A. Pijnmedicatie Flashcards
Wat is de oorzaak van pijn bij ziekteprocessen
Weefselbeschadiging
Welke 3 stoffen stimuleren (in)direct de nociceptoren?
Histamine, serotonine en bradykinine
Wat doen prostaglandinen bij pijn?
Verhogen de gevoeligheid van de sensorische uiteinden voor histamine, serotonine en bradykinine
Wat is de indeling van analgetica?
A. Niet opioïden
A.1 Paracetamol
A.2 Prostaglandinesynthetaseremmers
B. Opioïden
Wat zijn de 5 stappen van de WHO pijnladder?
- Paracetamol
- NSAID (icm paracetamol)
- Zwakwerkend opioïd
- Sterkwerkend opioïd
- Sterkwerkend opioïd subcutaan of intraveneus
Wat is de dosering van paracetamol (tablet)?
3-4dd 500-1000mg gedurende max. 1 maand
Wanneer moet de dosering van paracetamol aangepast worden?
Bij levercirrose of bij gebruik >1 maand
Welke werking heeft paracetamol? (2)
Analgetisch en antipyretisch (pijnstillend en koortsverlagend)
Wat is de dosering van Naproxen (tablet, zetpil)?
2dd 250-500mg
Wat is de dosering van Ibuprofen (tablet)?
3-4dd 400-600mg
Wat is de dosering van Diclofenac (tablet)?
2-3dd 25-50mg
Wat is de dosering van Tramadol (tablet)?
1-2dd 50mg, zo nodig elke 3-5 dagen verhogen tot max. 1-4dd 100mg.
Onder welke stap in de WHO pijnladder valt Tramadol?
Dit is stap 3, een zwak werkend opioïd.
Welke stap wordt bij kanker meestal overgeslagen en waarom?
Stap 3, Tramadol, wordt vaak overgeslagen omdat de pijnafname gering is bij nociceptieve pijn bij kanker en de bijwerkingen (misselijkheid, duizeligheid en obstipatie) groot zijn
Wat zijn 4 bijwerkingen van Tramadol?
Afhankelijkheid, misselijkheid, duizeligheid en obstipatie
Wat is de dosering van Morfine (tablet MGA)?
Start met 2dd 10-30mg.
Bij >70j of <50kg start met 2dd 10mg
Wat moet je altijd proberen na te streven bij gebruik van morfine?
De laagst mogelijke effectieve dosering te geven waarbij de maximale dosering wordt bepaald door gewicht leeftijd en eventuele bijwerkingen
Waardoor wordt de maximale dosis van morfine bepaald?
Leeftijd, gewicht en eventuele bijwerkingen
Waar combineer je morfine (stap 4) mee en waarom?
Wordt vaak gecombineerd met een middel uit stap 1 of 2 vanwege de verschillende aangrijpingspunten in het pijnmechanisme.
Wat is de dosering voor fentanyl (pleister)?
Start met 12 microgr/uur, na 3 dagen pleister vervangen
Wanneer wordt er gekozen voor fentanyl (pleister) boven morfine (tablet MGA)?
Bij patiënten met een stabiele opioïdbehoefte en slikproblemen/braken.
Wat is het nadeel van een fentanylpleister?
Het heeft een trage inwerktreding
Wat is opioïdrotatie? Wanneer pas je het toe?
het wisselen van morfinepreparaat als de pijnstilling onvoldoende is of de bijwerkingen onacceptabel als gevolg van tolerantie of zodat er op andere opioïd-receptoren kan worden aangegrepen.
Wat is de belangrijkste bijwerking van paracetamol en bij welke dosis treedt dit op?
Leverbeschadiging bij een dosis van 150mg/kg/dag (=verwerkingscapaciteit van de lever).
Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van leverbeschadiging bij paracetamolgebruik? (3) Wat is de maximale dosering dan?
Preexistente leverbeschadiging, alcoholisme of een slechte voedingstoestand. De maximale dosering is dan 2g/dag
Wat is het antidotum voor een paracetamolintoxicatie?
N-acetylcysteïne
Waarop berust het werkingsmechanisme van NSAIDs?
De remming van prostaglandinesynthese door remming van COX (cyclo-oxygenase).
Wat is de werking van NSAIDs (3)
Pijnstillend, koortsverlagend en ontstekingsremmend.
Welke metaboliet van paracetamol is gevaarlijk bij leverbeschadiging en door welk enzym wordt paracetamol hiernaar omgezet en door welke antioxidant conjugeert deze metaboliet?
Metaboliet: NAPQI
Enzym: CYP2E1
Antioxidant: Glutathion
Noem 3 klassieke NSAIDs en 1 selectieve COX-2 remmers.
Klassiek: ibuprofen, naproxen en diclofenac
Specifiek: celecoxib
Wat is de functie van COX (cyclo-oxygenase)
Het is het centrale enzym in de prostaglandinesynthese
Wat is de rol van COX-1? (3)
De productie van prostaglandines voor weefselhomeostase: autoregulatie voor het onderhouden van renale perfusie, gastroprotectie en trombocytenaggregatie.
Wat is de rol van COX-2? (8)
Autoregulatie voor renale perfusie, inflammatie, ovulatie, sluiting van de ductus Botalli in neonaten en diverse functies van het CZS (koortsinductie, pijnwaarneming en cognitieve functies).
Wat is het grootste voordeel van selectieve COX-2 remmers?
Geven minder gastro-intestinale bijwerkingen.
Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van NSAIDs? (4)
Ulcus pepticum, nierfalen, trombocytopathie en verergering van hartfalen door water en zout retentie.
Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van een ulcus pepticum onder NSAIDs? (6)
Een ulcus pepticum in de VG, Reumatoïde artritis (RA), hartfalen en diabetes mellitus, leeftijd >60 jaar, H. pylori infectie.
Wat zijn risicofactoren voor het ontwikkelen van nierfalen onder NSAIDs? (4)
Hartfalen, dehydratie, sepsis en pre-existent nierfalen.
Hoe voorkom je een ulcus pepticum?
PPI gebruiken naast NSAID
In combinatie met welke medicijnen geven NSAIDs een vergrootte kans op gastro-intestinale bijwerkingen? (4)
Corticosteroïden, SSRI’s, orale anticoagulantia (coumarines) en TARs (acetylsalicylzuur)
Wanneer word er aanbevolen om een PPI voor te schrijven naast een NSAID? (3)
VG van ulcus pepticum/complicatie ervan
Leeftijd >70 jaar
Onbehandelde H. pylori infectie
Wanneer moet een PPI overwogen worden naast een NSAID? (8)
Leeftijd >60 jaar
Gebruik anticoagulantia/acetylsalicylzuur
Ernstige invaliderende RA
Hartfalen/DM
Hoge dosering NSAID
Gebruik corticosteroïden
Gebruik Spironolacton
Gebruik SSRI
Deze risicofactoren werken cumulatief, hoe meer risicofactoren hoe groter het risico.
Waarvoor zorgen PG in de nier? Wat gebeurt er door NSAIDs in de nier?
Bij een verminderd circulerend volume zorgt PG voor dilatatie van de afferente arteriole van de glomerulus waardoor de nier-doorbloeding constant blijft (en dus ook de GFR). Door NSAIDs (prostaglandinesyntheseremmers) zal er minder/geen dilatatie plaatsvinden waardoor de nierfunctie daalt.
Wanneer wordt de nier meer PG afhankelijk en geven NSAIDs dus een hoger risico op het ontwikkelen van nierinsufficiëntie? (3)
Wanneer de intraglomerulaire druk af neemt dus bij:
Verminder circulerend volume (hartfalen, dehydratie en sepsis)
RAS-remmers
Pre-existent nierfalen (gfr<30/min)
Wat zijn de risico’s van nierfunctiestoornissen (ihkv NSAIDs)? (2)
Elektrolytstoornissen (mn hyperkaliëmie)
Verhoogde kans op geneesmiddelenintoxicatie bij medicijnen met een smalle therapeutische index die renaal geklaard worden (nierfunctie lager –> minder goede klaring –> stapelen medicatie –> intox)
Wat zijn voorbeelden van renaal-geklaarde medicijnen met een smalle therapeutische index? (5)
Sotalol, digoxine, lithium, nitrofuantoïne en metformine
Waarom veroorzaken NSAIDs een verergering van hartfalen?
Door water- en zoutretentie ontstaat er perifeer oedeem –> toename cardiale decompensatie + hypertensie
In combinatie met welke medicijnen geven NSAIDs een vergrootte kans op nierfalen? (2)
RAAS-remmers (gfr daalt en risico hyperkaliëmie)
Diuretica (lager circulerend volume)
In combinatie met welke medicijnen geven NSAIDs een vergrootte kans op hypertensie?
Antihypertensiva hebben door zoutretentie minder effect op de bloeddruk.
Op welke receptoren kunnen opiaten binden? (3)
Mu-, kappa- en delta-receptoren. Alle opiaten activeren mu-receptoren > kappa-receptoren > delta-receptoren
Wat zijn de effecten van opioïden? (8)
Analgesie, ademdepressie, miosis (pin point pupillen), obstipatie, euforie, dysforie, sedatie en afhankelijkheid
In welke toedieningsvormen bestaat fentanyl? (3)
Nasaal (neusspray), transdermaal (pleister) en buccaal ((zuig)tablet/lolly).
Wat is het antidotum bij een opioïdenintoxicatie?
Naloxon, het is een competitieve antagonist voor alle opiaatreceptoren.
Waarop heeft tramadol nog meer effect? (2)
Remming re-uptake noradrenaline
Remming re-uptake serotonine
Waardoor is het effect van codeïne niet goed te voorspellen?
De werkzaamheid is onder andere afhankelijk van activering door CYP2D6 naar morfine (~10%). De activiteit van dit enzym wisselt per individu sterk. Om deze reden heeft het een zwak analgetisch effect en wordt het ook niet vaak voorgeschreven. Daarnaast sterk obstiperend effect.
Welke opiaten kunnen afhankelijkheid veroorzaken?
Alle opiaten
Waardoor wordt het risico op opiaatafhankelijkheid vergroot? (2)
VG van middelen misbruik (bv roken, alcohol, canabis)
Gebruik van snelwerkende opiaten (bv fentanyl neusspray/lolly)
Waarop hebben mu-receptoren een effect? (5)
Analgesie
Supraspinale analgesie
Ademhalingsdepressie
Euforie
Fysieke afhankelijkheid
Waarop hebben kappa-receptoren een effect? ()
Analgesie
Miosis
Sedatie
Dysforie
Psychotomimetische effecten (hallucinaties/delier)
Waardoor is morfine zo effectief?
De analgetische functie komt mn door de bezetting van mu-receptoren in het CZS
Op welke receptoren werkt morfine voornamelijk?
Het is voor alle receptoren (u, k en d) een agonist
Waardoor is fentanyl zo effectief?
Het heeft een sterker analgerisch effect dan morfine
Op welke receptoren werkt fentanyl voornamelijk?
Het heeft een sterk selectieve affiniteit voor mu-receptoren
Waardoor is fentanyl geschikt voor transdermale toediening?
Door de hoge lipofiliteit
Hoeveel procent van de fentanyl wordt opgenomen en komt in de circulatie bij oromucosale toediening?
25%
Wanneer is fentanyl geindiceerd?
Bij onvoorspelbare acuut optredende doorbraakpijnen/heftige pijnen
Wat is de Tmax en T1/2 van fentanyl bij nasale toediening?
Tmax: 12-20 min
T1/2: 3-4 uur
Wat is de Tmax en T1/2 van fentanyl bij transdermale (MGA) toediening?
Tmax: 6-12 uur, werkzaam gedurende 72 uur
T1/2: 17 uur
Wat is het verschil tussen OxyNorm en OxyContin?
OxyNorm = kortwerkend
OxyContin = langwerkend (MGA)
Wat zijn de belangrijkste bijwerkingen van opiaten? (3)
Obstipatie, ademdepressie en afhankelijkheid
Wat is een risicofactor voor het ontwikkelen van een ademdepressie bij opiaten gebruik?
COPD
Wat zijn de effecten/bijwerkingen van opiaten op het centraal zenuwstelsel? (4)
Delier, sedatie, remming van ademhaling (ademdepressie) en miosis (pinpoint pupillen)
Waardoor komen de gastro-intestinale bijwerkingen van opiaten en welke bijwerkingen kunnen dit zijn? (4)
Er is toename van tonus van de gladde spieren in het maag-darm stelsel en afname van motiliteit. Hierdoor ontstaat obstipatie, misselijkheid, braken en constrictie van de sfincter van Oddi (–> galsteen kolieken).
Wat zijn risicofactoren voor obstipatie? (3)
Bedlegerigheid/immobiliteit, slechte intake (water, voedsel, vezels) en medicatie (ondansetron, tricyclische antidepressiva, verapamil, anticholinerge middelen (oxybutynine) en diuretica)
Wat zijn laxantia die voorgeschreven kunnen worden bij opiaten gebruik?
- Middelen die de feces zacht maken: Movicolon, Lactulose (kan krampen uitlokken) en Magnesiumhydroxide (MgOH)
- Middelen die darm prikkelen: bisacodyl
- Klysma bij fecesprop aan het einde van de darm
Met welke medicatie kan Magnesiumhydroxide interfereren? (6)
Tetracycline, digoxine, ijzer, cerfuroxim, bisfosfonaten en chinolonen. Raadpleek het FK om het interval tussen inname van MgOH en deze medicijnen te bepalen.
Waar moet je op letten bij iemand met Magnesiumhydroxide?
Hypermagnesiëmie bij nierinsufficiëntie
Waartoe leiden opiaten wat tot een ademdepressie leidt? (3)
Afname ademdiepte
Afname ademfrequentie
Bronchoconstrictie
Waarom komt een ademdepressie morfine vooral bij mensen met COPD voor?
Patiënten met COPD is er sprake van chronische respiratoire insufficiëntie wat leidt tot een hypercapie (te veel pCO2) waardoor de respiratoire drive bij deze mensen door de pO2 bepaald wordt.
Als door morfine (minder ademdiepte/-frequentie en bronchoconstrictie) patiënten benauwd worden, zullen ze hun O2-supletie hoger zetten. Door de verhoogde pO2 zal de respiratoire drive minder worden en zullen zij stoppen met ademhalen.
Welke bijwerkingen hebben opiaten op de huid?
Jeuk
Welke maatregelen kunnen getroffen worden om de kans op afhankelijkheid van opiaten kleiner te maken? (2)
Geen snelwerkende opiaten voorschrijven bij pijnen met een benigne oorzaak
Na een operatieve ingreep alleen voor een zo kort mogelijke periode opiaten meegeven (als de pijn langer aanhoudt moet er gekeken komen of dat door slechte genezing is, afhankelijkheid/tolerantie of een ander probleem)
Waar moet men op letten bij opiaten gebruik bij nierinsufficiëntie?
Het actieve metaboliet van morfine (morfin-6-glucuronide) kan dan gaan stapelen.
