AVCi Flashcards
Como é definido o AVC?
O acidente vascular cerebral (AVC) compreende um grupo heterogêneo de doenças cerebrovasculares. De forma geral, pode-se dividir o AVC em isquêmico ou hemorrágico, sendo o primeiro subtipo responsável por 87% dos casos.
O infarto agudo do sistema nervoso central (SNC) é definido como um episódio agudo de disfunção focal do encéfalo, retina e/ou medula espinal com duração maior que 24 h, ou de qualquer duração, se houver evidência radiológica ou patológica de isquemia focal que justifique os sintomas. Quando o infarto acomete estruturas encefálicas, considera-se o evento como um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). Por outro lado, quando os sintomas do paciente persistem por menos de 24 h e não há evidência radiológica de infarto encefálico, denomina-se o quadro de ataque isquêmico transitório (AIT).
As classes de recomendação (CR) e níveis de evidência (NE) apresentados neste capítulo estão de acordo com a atualização de 2019 das diretrizes para manejo inicial do AVCi agudo da American Stroke Association (ASA).
Qual a epidemiologia do AVC?
O AVC é a quinta maior causa de mortalidade nos Estados Unidos e a terceira maior causa de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (disability-adjusted life years) no mundo.
Como será abordado adiante, o AVCi pode ser provocado por múltiplos mecanismos. Dessa forma, os fatores que aumentam o risco de sua ocorrência podem variar de acordo com o mecanismo subjacente. No entanto, os fatores de risco mais importantes para a maioria dos AVCi são: hipertensão arterial crônica, hipercolesterolemia, aterosclerose carotídea e fibrilação atrial. Outros fatores predisponentes relevantes incluem: tabagismo, abuso de álcool, diabetes mellitus, doença renal crônica, obesidade, doença arterial periférica, antecedente familiar ou pessoal de infarto agudo do miocárdio e/ou acidente vascular cerebral isquêmico, e antecedente familiar de morte súbita.
Principais metas de tempo sugeridas para a abordagem inicial do acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico agudo
Um dos pontos fundamentais que o clínico deve ter em mente no atendimento do paciente com AVCi agudo é que a sua avaliação e a tomada de condutas devem ser ágeis e objetivas. A razão para isso está no comportamento do tecido cerebral submetido à isquemia.
A redução do aporte sanguíneo para uma determinada região encefálica leva à formação de uma área menor de tecido infartado (cuja função é comprometida de forma irreversível), e uma área maior de penumbra isquêmica adjacente (cuja função pode ser recuperada caso seja obtida a reperfusão tecidual). A cada minuto que passa, a área de isquemia cresce sobre a área de penumbra e a probabilidade de recuperação funcional do paciente diminui. Estima-se que a cada minuto que se passa o paciente perde 1,9 milhão de neurônios. Ou seja, tempo é cérebro.
Consequentemente, a eficácia terapêutica das estratégias de reperfusão do AVCi agudo diminui progressivamente com o tempo, e, quanto antes elas forem instituídas, maior a chance de recuperação funcional do paciente. Tendo isso em mente, a ASA recomenda que a avaliação do paciente com suspeita de AVC respeite metas de tempo preestabelecidas (Tabela 1).
Como é a suspeita clínica do AVC?
A suspeita de AVCi deve ser levantada quando da ocorrência de qualquer déficit neurológico de início súbito. O quadro clínico é muito variável e dependente fundamentalmente da região do encéfalo acometida. É importante enfatizar que nas fases iniciais do AVCi a tomografia computadorizada de crânio pode não evidenciar sinais de isquemia. A Tabela 2 descreve as apresentações clínicas mais comumente encontradas no AVCi, de acordo com as principais artérias encefálicas comprometidas. Deve-se lembrar que quadros clínicos menos típicos podem ocorrer em situações mais raras, como no comprometimento bilateral dessas artérias ou de múltiplos territórios cerebrovasculares concomitantes.
Apesar de a instalação súbita de um déficit neurológico, compatível com o comprometimento de um território cerebrovascular, ser fortemente sugestiva da hipótese de um AVC, nem sempre o diagnóstico é simples. A eventual indisponibilidade de dados quanto ao início e evolução dos sintomas, a ocorrência de rebaixamento do nível de consciência que comprometa o exame físico e a presença de déficits sutis podem representar um desafio para o diagnóstico de AVC na prática clínica do dia a dia. De fato, 20 a 25% das suspeitas clínicas iniciais de AVC não se confirmam após a investigação. A Tabela 3 resume os principais diagnósticos diferenciais para a suspeita de AVC.
Por outro lado, a demanda por uma avaliação e diagnóstico rápido ocasionalmente pode dificultar a identificação do AVCi. Em particular**, deve-se ressaltar que a vertigem e/ou tontura, **mesmo quando isolados, podem ser provocados pelo AVCi. Apesar de menos de 5% desses casos serem de fato causados por isquemia encefálica, essa queixa clínica é a mais frequentemente associada à falha no diagnóstico adequado de AVCi. A transitoriedade dos sintomas, a ausência de alterações evidentes no exame físico e a dificuldade na pesquisa e interpretação dos achados de exame físico sugestivos de vertigem de origem central justificam, em parte, essa dificuldade diagnóstica.
Ademais, a tomografia computadorizada de crânio é pouco sensível para identificação de lesões de fossa posterior (que são as principais relacionadas aos sintomas de tontura e vertigem no AVC) e mesmo a ressonância magnética de encéfalo nas primeiras 24h a 48 h pode não identificar a isquemia nessa região. As particularidades da avaliação da tontura e/ou vertigem no âmbito do pronto-socorro fogem ao escopo deste capítulo. No entanto, para melhor estudo desse tema, recomendamos a leitura da revisão Diagnosing Stroke in Acute Dizziness and Vertigo: Pitfalls and Pearls, de Saber Tehrani et al. (2018).
Como é o quadro clínico do AVCI de acordo com as artérias acometidas?
Principais diagnósticos diferenciais ao acidente vascular cerebral
Como é a avaliação inicial do pct com AVCi?
Na abordagem inicial do paciente, os três pontos principais a serem questionados são:
Um ponto fundamental inicial do atendimento do paciente com suspeita de AVC é a coleta de informações. Ela deve ser dirigida e objetiva, sem deixar de obter os dados que serão mais importantes para a tomada de decisões. Dessa forma, é sempre importante realizar a anamnese do paciente na presença de familiares e acompanhantes que preferencialmente tenham presenciado o ictus. Na abordagem inicial do paciente, os três pontos principais a serem questionados são:
Quando foi o último momento em que o paciente estava assintomático. Nos casos em que o doente desperta pela manhã com déficits (wake-up stroke), é importante não apenas questionar quando ele adormeceu, mas também se ele teve despertares durante a noite, nos quais ainda estava assintomático, e quando esses despertares ocorreram. Caso tenham se transcorrido mais de 4,5 h desde o último momento assintomático, deve-se precisar também o momento em que o déficit neurológico foi percebido pelo paciente, ou reconhecido por outros (caso o paciente não seja capaz de prover essa informação). Deve-se enfatizar que a decisão por indicar ou não terapias agudas de reperfusão encefálica depende dessas informações, que devem ser as mais precisas possíveis.
Obter dados sobre antecedentes mórbidos e medicações em uso. Se o paciente fizer uso de anticoagulantes, questionar quando ele fez uso da última dose.
Avaliar a presença de contraindicações para trombólise endovenosa (TEV).
Enquanto os dados supracitados são colhidos, um exame físico direcionado deve ser realizado, incluindo principalmente:
**Monitorização de sinais vitais e coleta da glicemia capilar.
Aferição da pressão arterial (PA) em quatro membros. A assimetria significativa da PA entre membros superiores, ou entre membros superiores e inferiores, pode sugerir dissecção aórtica.
Realizar exame neurológico sucinto e calcular o National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), apresentado na Tabela 4 **(CR I; NE B-NR).
Pontuação do National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
Estabilização clínica inicial do AVCi
Da mesma forma que para qualquer emergência clínica, a avaliação do paciente deve obedecer à sequência ABC (A – via aérea, B – breathing/respiração, C – cardiovascular e hemodinâmico).
Se, durante a avaliação, for observada escala de coma de Glasgow ≤ 8 ou risco de aspiração significativo (p. ex., por disfagia), deve-se considerar a intubação orotraqueal (CR I; NE C). Ademais, a saturação de oxigênio deve ser mantida > 94% (CR I; NE C-LD). Porém, não há benefício em suplementar oxigênio se a saturação de oxigênio em ar ambiente for ≥ 95% (CR III; NE B-R).
A estratégia de controle de pressão arterial (PA) depende do contexto clínico do paciente. Caso o paciente** tenha indicação de trombólise endovenosa (Tabela 6), recomenda-se manter a PA < 185 × 110 mmHg até a infusão do trombolítico (CR IIa, NE B-NR), e mantê-la ≤ 180 × 105 mmHg durante e por até 24 h após a sua infusão (CR I; NE B-R). Também, entre pacientes com indicação de trombectomia mecânica (Tabelas 8 e 9), recomenda-se manter a PA < 185 × 110 mmHg (CR IIa; NE B-NR) até o procedimento e ≤ 180 × 105 mmHg por até 24 h** (CR IIa; NE B-NR) após a sua realização. As medicações endovenosas e doses recomendadas para controle de PA no contexto de AVC com indicação de terapia aguda de reperfusão encefálica são apresentadas na Tabela 5.
Por outro lado, caso não haja indicação de trombólise e/ou trombectomia mecânica, não é necessário controle pressórico agressivo, desde que não haja condição comórbida que assim o demande (p. ex., dissecção aguda de aorta, eclâmpsia/pré-eclâmpsia, infarto agudo do miocárdio). Reduções muito agressivas da PA nessas circunstâncias, em teoria, podem comprometer ainda mais a área de penumbra isquêmica e a recuperação a longo prazo do paciente. Por essa razão, nesse contexto, apenas se a PA for ≥ 220 × 110 mmHg, é razoável a redução dos níveis pressóricos iniciais em 15% durante as primeiras 24 h do ictus (CR IIb; NE C-Eo).
Por outro lado, a hipotensão não é um achado frequente no paciente com AVCi. Sempre quando presente, deve-se investigar ativamente a presença de situações comórbidas potencialmente graves que a justifiquem, como sepse, infarto agudo do miocárdio, dissecção da aorta, entre outros. Além do mais, a hipotensão e a hipovolemia devem ser corrigidas de modo a manter a perfusão sistêmica necessária à função dos órgãos (CR I, NE C-Eo). Como já mencionado, a hipotensão excessiva pode favorecer o estabelecimento do infarto definitivo na área de penumbra e comprometer o prognóstico funcional do paciente.
Outros cuidados importantes na avaliação inicial do paciente incluem: corrigir hipoglicemia em caso de glicemia capilar < 60 mg/dL (CR I; NE C-LD) e obter ao menos um acesso venoso periférico adequado (que será fundamental para infusão de contraste radiológico, trombolíticos e drogas vasoativas, caso se façam necessários).
Exames complementares iniciais solicitados no AVCi
Apesar de os exames laboratoriais serem relevantes na investigação do mecanismo do AVCi e na escolha pela melhor estratégia de profilaxia secundária, são poucos aqueles que efetivamente levam a mudanças de conduta na fase aguda. Dessa maneira, a coleta desses e o aguardo pelo seu resultado não devem atrasar a infusão de trombolítico, caso haja indicação. De fato, os únicos exames que devem preceder a TEV são apresentados na Tabela 6.
Outros exames importantes que devem ser realizados o quanto antes, mas que não devem atrasar a infusão de trombolíticos,** são: troponina (CR I; NE C-LD), eletrocardiograma (CR I; NE B-NR), hemograma, ureia e creatinina, eletrólitos e radiografia simples de tórax **(CR IIb, NE B-NR).
Exame de imagem do encéfalo
**O exame de imagem do encéfalo é recomendado em toda suspeita de AVCi agudo (CR I; NE A) e tem como objetivos: excluir diagnósticos diferenciais (em particular o AVC hemorrágico); identificar complicações do AVCi; e em casos selecionados, identificar os pacientes que poderiam se beneficiar de terapias agudas de reperfusão encefálica específicas e/ou da craniectomia descompressiva. **Ele deve ser realizado obrigatoriamente antes de a TEV ou a trombectomia mecânica serem consideradas.
A escolha do exame a ser realizado depende do contexto clínico em questão, e particularmente da terapia aguda de reperfusão encefálica que estiver sendo considerada (Tabela 7). Por outro lado, deve-se lembrar que o resultado das terapias de reperfusão encefálica é tempo-dependente. Dessa forma, quando indicadas, elas deverão ser instituídas o quanto antes, e não atrasadas por exames complementares que não sejam necessários (CR I; NE B-NR).
Tomografia computadorizada do crânio
A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste em geral é suficiente para a exclusão dos diagnósticos diferenciais principais, incluindo a hemorragia intracraniana (CR I, NE A) e identificação de complicações. Ademais, a grande disponibilidade, o menor custo e a agilidade desse exame o tornam uma opção interessante em detrimento de outras modalidades de neuroimagem. No entanto, é importante lembrar que no AVCi agudo a TC pode ser normal ou evidenciar apenas sinais discretos de isquemia encefálica (p. ex., a perda de diferenciação da atenuação entre as substâncias branca e cinzenta, edema cortical leve, hipoatenuação discreta no local do infarto). Outro sinal que pode estar presente na fase aguda do AVCi é o da artéria cerebral média hiperdensa. Esse sinal é caracterizado pela hiperatenuação da artéria cerebral média ipsilateral ao suposto infarto cerebral e sugere a presença de um coágulo nesse vaso. Trata-se de um sinal com alta especificidade, porém de baixa sensibilidade para o diagnóstico de AVCi.
Alberta Stroke Programme Early CT Score (ASPECTS)
É possível quantificar a extensão das alterações isquêmicas encefálicas iniciais na TC de crânio sem contraste por meio do Alberta Stoke Programme Early CT Score (ASPECTS). Esse escore é aplicável apenas aos AVCi no território da artéria cerebral média. A sua pontuação máxima é de 10, e quanto menor a pontuação, mais extensa a área de isquemia. A cada decremento de 1 ponto do ASPECTS, a probabilidade de independência funcional a longo prazo é reduzida (OR 0,81; intervalo de confiança de 95% 0,75 a 0,87; para cada 1 ponto de decremento). Por outro lado, é importante enfatizar-se que pontuações menores do ASPECTS não anulam o benefício da trombólise endovenosa.
Para se avaliar a pontuação desse escore, utilizam-se dois cortes tomográficos: um no nível dos núcleos da base e outro logo acima desses. São então identificadas nesses cortes 10 regiões do território de irrigação da artéria cerebral média (Figura 2). A cada região acometida por sinais radiológicos precoces de isquemia encefálica reduz-se 1 ponto do ASPECTS. Esses sinais são, em geral, mais facilmente reconhecidos na janela aproximada de 50 × 30.
Para maiores informações sobre o ASPECTS e sua aplicação, acesse o link http://www.aspectsinstroke.com/.
Ressonância magnética do encéfalo
A ressonância magnética (RM) de encéfalo é significativamente mais sensível que a TC de crânio para identificação da isquemia encefálica aguda. A sequência de difusão (DWI) da RM altera-se em apenas poucos minutos do ictus, e** permite identificar a isquemia encefálica com ictus há < 6 horas com sensibilidade de 91 a 97%. Em comparação, a TC de crânio nesse contexto tem sensibilidade de apenas 42 a 73%**. A RM de encéfalo também permite avaliar com maior detalhe sinais de complicações relacionados a isquemia encefálica, bem como diagnósticos diferenciais. Inclusive, o uso de sequências de suscetibilidade magnética (p. ex., GRE, T2*) torna o exame eficaz para excluir sangramentos intracranianos (CR I, NE A).
Por outro lado, a RM é um exame mais caro, exige maior colaboração do paciente, e é menos disponível no contexto dos prontos-socorros. O exame também requer mais tempo do que a TC para ser realizado. Para agilizar o exame, recomenda-se a realização de protocolos reduzidos, mas que devem incluir as seguintes quatro sequências: T2, difusão (DWI), fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) e uma sequência de suscetibilidade magnética (p. ex., GRE, T2*). Com esses protocolos, o exame requer cerca de 15 minutos para ser concluído.
A RM de encéfalo em geral representa uma alternativa à TC de crânio. No entanto, ela é obrigatória na seleção do paciente para a trombólise endovenosa, quando o último momento em que ele estava sabidamente assintomático ocorreu há mais de 4,5 horas e o reconhecimento do déficit ocorreu há menos de 4,5 horas. Nesse caso, a RM é necessária para a identificação do mismatch DWI positivo e FLAIR negativo (CR IIa, NE B-R), que indica benefício da intervenção.
Ela também é importante para a seleção, pelos critérios do estudo DAWN (Tabela 10A), de pacientes com AVCi por oclusão da artéria carótida interna ou do segmento M1 da artéria cerebral média para trombectomia mecânica, quando o último momento em que eles estavam sabidamente assintomáticos ocorreu nas últimas 6 a 24 horas. Por outro lado, caso o último momento assintomático tenha ocorrido nas últimas 6 a 16 horas, e sejam utilizados os critérios do estudo DEFUSE-3 (Tabela 10B), a RM pode ser substituída pela TC de crânio com sequência de perfusão. Essas modalidades de neuroimagem são necessárias para analisar-se os volumes de isquemia e de penumbra, os quais são parâmetros importantes para indicação de trombectomia mecânica após 6 horas do ictus (CR I; NE A).
Estudos não invasivos de artérias cervicais e intracranianas
A ângio-TC ou ângio-RM de artérias intracranianas (CR I; NE A) e cervicais (CR IIb; NE C-EO) devem ser realizadas para os pacientes potencialmente elegíveis para trombectomia mecânica, ou seja, que preencham os seguintes critérios:
Se ictus ≤ 6 h: NIHSS ≥ 6 e ASPECTS ≥ 6.
Se ictus entre 6 h e 16 h: preencher os critérios de inclusão do estudo DAWN (Tabela 10A) e/ou DEFUSE 3 (Tabela 10B).
Se ictus entre 16h e 24 h: preencher os critérios de inclusão do estudo DAWN (Tabela 10A).
É importante enfatizar que a realização desse exame NÃO deve atrasar a administração de TEV, caso haja indicação. Esse exame pode ser realizado durante a infusão da alteplase, caso seja viável. Outra consideração relevante é que, nas circunstâncias supracitadas, pode ser razoável realizar a injeção de contraste iodado para ângio-TC antes do resultado da creatinina sérica, desde que o paciente não tenha antecedente de nefropatia (CR IIa; NE B-NR).
