AVC item 335 Flashcards
CVA’s are the ____ leading cause of death in the US and the ____ leading cause of disability in the US.
3rd leading cause of death 1st leading cause of disability
En cas d’infarctus cérébral il existe une ___ ou la nécrose s’installe rapidement et une __ dite ___ ou les perturbations tissulaires sont réversibles.
Zone Centrale Zone Périphérique Zone de pénombre
L’ischémie cérébrale peut être la conséquence de deux méchanismes différents, lesquels?
Oclusion arterielle par thrombose ou embolie. Chute de la perfusion cérébrale hémodynamique
Déficit neurologique, focal, d’apparition brutale, que vous évoque cela?
AVC
La ___ (perte/gain) de fonction correspond à la lésion d’une structure anatomique cérébrale donnée qu’on appel ___.
Perte Focal
Les manifestations productives telles que les clonies, les phosphènes combinés à des pertes de fonctions (motrices, sensibilités, vision etc) sont à prendre en compte dans le diagnostic de l’AVC.
Faux Seule les pertes de fonctions sont à prendre en compte. Logique: Si une zone crève elle ne fonctionne plus donc il n’y a plus aucun signe!
Lors d’apparition brutale, ___(rarement/souvent) le déficit neurologique focal apparait ___(Avec/Sans) prodromes et est d’emblée maximal
Souvent Sans
Souvent le déficit neurologique peut connaître des paliers d’aggravation successifs (sténose arterielle préocclusive).
Faux Rarement
Des céphalées, nausées, vomissements, troubles de la conscience vous signale quoi?
Hémorragie intraparenchymateuse Logique: Hémorragie compresse les tissus environnants provoquant ces symptômes.
Quels sont les risques d’un trouble de la coagulation?
Hémorragie intraparenchymateuse Logique: Ca saigne plus facilement
Une coronopathie, arteriopathie des membres inf (maladie athérosclereuse), des affection cardiaques emboligènes connue (valvulopathie, troubles du rythme) mènent souvent à une hémorragie intraparenchymateuse.
Faux Un infarctus cérébral qui correspondra à un territoire artériel Logique: La tuyauterie peut se boucher, donc provoquer l’infarctus.
Les infarctus cérébraux sylviens sont les ___(moins fréquents/plus fréquents).
On les différencie en infarctus___(…)/(…)/(…)
Plus fréquents
superficiel, Profond, total
Hémiplégie dominance brachiofaciale, Trouble sensitif dans le territoire paralysé, Hémianopsie latérale homonyme
Infarctus cérébral sylvien superficiel
Aphasie de comprehension (sensorielle) & fluente (___) en cas d’infarctus ___(superieur/inferieur/anterieur/posterieur).
Dans quel type d’infarctus?
Wernicke
Posterieur
Sylvien superciel
Aphasie de ___ (compréhension/d’expression) & (fluente/ non fluente) dans quel type d’‘aphasie?
Dans quel type d’infarctus?
D’expression
Broca
Cérébral sylvien superficiel
Concernant l’atteinte de l’hémisphère majeure, quels types de signes cliniques pouvons trouver?
Aphasie de Wernicke, Aphasie de Broca, apraxie idéomotrice
Rappel: Hemisphère majeur = celui du langage
Agnosie = ?
Anosognosie =?
Hémiasomatognosie = ?
Héminégligence = ?
Non reconnaisse des objets
Non reconnaissance du trouble
Non reconnaissance de l’hémicorps paralysé
Non reconnaissance du trouble spatial et visuel de l’hémichamp controlatéral
Qu’est-ce que le syndrome d’Anton-Babinski?
Dans quel contexte le retrouve-t-on?
Anosognosie + hémiasomatognosie + héminégligence
On le retrouve dans les atteintes de l’hémisphère mineur (souvent le droit lorsque le majeur est à gauche)
On peut le retrouver dans les AVC
En cas d’hémiplégie massive proportionnelle, à quoi peut correspondre l’atteinte?
Infarctus Sylvien PROFOND
Un patient est admis pour un trouble d’apparition brutal, il présente une hémiplégie massive proportionnelle + hémianesthésie. A coté de cela, on lui trouve une aphasie globale par atteinte de l’hémisphère majeur, une déviation conjugué de la tête et des yeux vers la lésion.
Quel est votre diagnostic et la zone touchée?
AVC par infarctus cérébral sylvien total
Dans quel type de lésion trouve-t-on une hémiplégie à prédominance crurale avec troubles sensitifs?
Infarctus cérébral dans le territoire de l’artère cérébrale anterieur
Qu’est-ce qu’un syndrome frontal?
Adynamie & syndrome disexecutif
L’association d’un infarctus cérébral ___(anterieur/posterieur ou sylvien) à une cécicté (binoculaire/monoculaire) ___(homolatérale/controlatérale) à l’hémiplégie par atteinte de l’artère ophtalmique définit le syndrome opticopyramidal et suggère une occlusion ___.
anterieur
monoculaire
controlatérale
carotidienne
Alexie = ?
Agnosie = ?
Prosopagnosie = ?
Incapacité à reconnaitre les mots à la lecture
Incapacité à reconnaitre les objets
Incapacité à reconnaitre les visages
En cas d’infarctus cérébral dans le territoire de l’artère cérébrale posterieur, si la lésion est superficielle, quels sont les troubles?
Hémianopsie latérale homonyme avec parfois:
Alexie/agnosie (hémisphère majeur)
Prosopagnosie (hémisphère mineur)
On trouve chez un patient un trouble sensitif à tous les modes de l’hémicorps controlatéral, parfois des douleurs intenses d’apparition secondaire et rarement des mouvements anormaux de la main.
Ou se situe l’infarctus ? Quel type de syndrome est-ce?
Infarctus cérébral de l’artère cérébrale posterieur en territoire profond.
Rappel: Le thalamus est un relais d’intégration d’afferences sensitive & sensorielles, et efference motices.
Dans un infarctus cérébral sous tentoriel quel artères sont touchées?
Artère perforante du tronc basilaire
Artères branches cérébelleuse
Dans le cadre d’un infarctus cérébral sous tentoriel, on retrouve souvent le syndrome de wallenberg.
Qu’est-ce?
Symptomatologie intiale dominée par sensation vertigineuse avec troubles de l’équilibre, parfois associé à des vertiges.
Conséquence d’un infarctus de la partie latérale de la moelle allongée.
Une occlusion du tronc basilaire se révèle par quoi?
Est-ce grave?
Un coma pouvant mener au décès
Atteinte motrice bilaterale
Locked-in Syndrome: Quadriplégie avec diplégie faciale (seul mouvement possible = verticalité des yeux)
Que provoque un infarctus cérébelleux?
Trouble de l’équilibre
Hémisyndrome cérébelleux ipsilateral à la lesion
Quels sont les risques en cas d’infarctus cerebelleux de grande taille?
Risque vital!
Compression du tronc cerebral par oedeme cerebelleux
Hydrocéphalie aiguë par compression du 4e Ventricule
A quoi correspond ces 2 images?
A quoi est-ce du?
A. Infarctus lacunaire récent (IRM séquence diffusion)
B.Infarctus lacunaire ancien (IRM séquence FLAIR)
C’est dû à un petit infarctus profond
Un mec arrive avec une hémiplégie pure et/ou une hémianesthésie pure d’un hémicorps ou à prédominance cheiro-orale.
Ca vous évoque quoi?
Petit infarctus profond ou “lacune”
Hémiplégie = ?
Hémiparésie = ?
Paraplégie = ?
Tétraplégie = ?
Hémiparésie est une hémiplégie mineure avec déficience motrice moindre que l’hémiplégie.
Un autre mec arrive avec cette fois ci une hémiparésie + hémihypoesthésie.
Qu’est-ce que ça vous évoque?
Un petit infarctus profond ou “lacune”
Un patient arrive avec une hémiparésie + hémi-ataxie (trouble de la coordination).
Qu’est-ce que ça vous évoque?
Quelle artère est touchée?
Petit infarctus profond ou “lacune”
Artériole perforante par lipohyalose
Un patient arrive avec un syndrome pseudo-bulbaire, c’est à dire, trouble de la déglutition et de la phonation, rire et pleurs spasmodique, marche à petits pas, trouble sphincteriens. Il présente également des détériorations de fonctions cognitive.
Qu’est-ce que ça vous évoque?
Petit infarctus profond ou “lacune”
Il existe 2 types d’AIT, lesquels?
Probable
Possible
Un patient se présente dans votre cabinet, il va bien, puis d’un coup en moins de 2 minute, il vous dit qu’il ne voit plus d’un oeil (cécité monoculaire), vous constatez qu’il présente des troubles du langage (aphasie) accompagné d’une incapacité de mobiliser les membres du coté droit(trouble moteur et/ou sensitif UNILATERAL). Sur son visage vous qu’il est paralysé que d’un seul coté.
Quel est votre diagnostic?
AIT carotidien!
Info: UNILATERAL évoque un seul coté, donc vu qu’il y a 2 carotides, ça sera soit l’un soit l’autre.
Un patient se présente à vous avec des troubles moteurs et sensitifs bilateraux apparus il y a moins de 2 min, il dit avoir perdu la vision d’un oeil durant ce laps de temps (héminanopsie latérale homolatérale).
Qu’est-ce que ça vous évoque?
AIT probable ou possible?
AIT vertébrobasilaire!
Probable
Info: la perte de vision peut également être dans les deux hémichamps visuels homonyme (cécité corticale).
Un patient se plaint de vertige, votre interne vous dit que ce patient vient de faire un AIT sur la base de ce symptôme.
Quel est votre diagnostic?
C’est un symptôme isolé, donc on ne peut pas conclure à quoi que ce soit, ni même un AIT sur la base de ce simple symptome. Un symptôme isolé n’a pas valeur diagnostic seul.
Il se trouve que le patient que votre interne avait diagnotiqué à tord un AIT sur la base d’un simple simptôme isolé de vertige présente autre chose:
- Diplopie
- Disarthrie
- Trouble de la déglutition
- Perte de l’équilibre
- Drop attack
AIT possible!
Infos: Si l’un de ces symptômes s’ajoute à un AIT probable, ça devient un AIT probable.
Votre interne vous ramène un patient qui présente des faiblesses transitoire généralisé et qui a perdu connaissance.
Il vous dit que ce patient a fait un AIT.
Est-ce vrai?
Non
50% des infarctus cérébraux sont précédés d’AIT
FAUX
30%
10% des patients victime d’AIT vont présenter un infarctus cérébral dans l’année qui suit s’ils ne sont pas traités.
Le risque est minimal dans les jours suivant l’AIT car le thrombus n’est plus à sa place.
FAUX
Dans le mois qui suit.
FAUX
Maximal
Citez ce qu’on trouve dans le score ABCD2, à quoi sert-il?
Son score maximal est de 8.
Evaluation du risque de recidive post-AIT
FAUX
7
Un patient vient vous voir car il dit avoir subit un AIT, il rapporte une migraine avec aura faisant suite à une hypoglycémie. Il a eu des vertiges paroxystiques bénins…
C’est pas un AIT, ->diagnostic differentiel
La symptomatologie des hémorragies intraparenchymateuse ne dépend pas de la localisation de l’hémorragie.
Faux
Ca dépend de la localisation!
Les céphalées sont moins fréquentes et plus sévères dans les hémorragies intraparenchymateuses par rapport aux infarctus cérébraux.
Faux
Elles sont plus fréquente et plus sévères
La symptomatologie clinique est l’une des seules façon de distinguer une hémorragie intraparenchymateuse d’un infarctus cérébral.
FAUX
L’imagerie est INDISPENSABLE!
La localisation est importante pour permettre de distinguer les hémorragies intraparenchymateuses.
VRAI
Profond
Superficiel
Sous tentoriels
Donnez les localisations et le type d’images que vous voyez.
A.Hématome profonds (noyaux gris) sous cortical de l’HTA en scanner
B.Hématome profond (noyaux gris) sous cortical de l’HTA en IRM T2*
C.Hématome superficiels( ou lobaires) de l’angiopathie amyloïde en scanner
D.Hématome superficiels (ou lobaires) de l’angiopathie amyloïde en IRM T2*
A quoi peuvent être dû les infarctus cérébraux?
Macroangiopathie (30%)
Microangiopathie (20%)
Cardiopathie emboligène (20%)
Etat prothrombotique
Causes métaboliques
Inconnue (25%)
Cette image est une des cause d’infarctus principale, laquelle?
Cardiopathie emboligène (20%)
Cette image est une des principales causes d’infarctus cérébraux. Laquelle?
Macro angiopathie (30%)
Cette image représente une des principales causes d’infarctus cérébraux. Laquelle?
Microangiopathie (20%)
Parmis les macroangipathies, citer les 3 principales causes de macroangiopathies.
Athérosclérose
Dissection des artères cervicoencéphaliques
Causes macroangiopathiques rares
De quelle manière une athérosclérose peut être dangereuse?
Thromboembolique
Thrombotique
Hémodynamique
Quels sont les localisations privilégiées des plaques d’atherosclérose dans les macroangiopathies ayant role dans les infarctus cérébraux?
Circulation anterieur: carotide interne, siphons carotidiens, origine artère sylvienne
Circulation postérieur: artères vertébrales & tronc basilaire
Quelle est la plus fréquente cause d’infarctus cérébral chez les sujet jeune?
Dissection des artères cervicoencéphaliques (20%)
En fait c’est quoi une dissection dans le cadre des macroangiopathies?
C’est un hématome qui se développe dans la parois de l’artère et qui provoque une sténose, voir même une occlusion.
Qu’est-ce qui est à l’origine de la dissection dans le cadre des macroangiopathies?
Mnemo: Pense aux boxeurs
Post-traumatique
Artère pathologique (Ehler Darlos)
Artère saine ( sans raison claire)
Hypertension artérielle chronique (Fréquent)
Un patient se présente à vous avec une triade comprenant des douleurs (cervicalgie ou céphalées), des signes locaux (paralysie paires craniennes basses IX,X, XI), il dit entendre des bruits de batement au niveau de sa carotide intrapétreuse (acouphène pulsatile), et présente un syndrome de Bernard-Horner.
Qu’est-ce que cela vous évoque?
Dissection des artères cervicoencéphalique, donc une Macroangiopathie.
Quel est le principal facteur de risque des microangipathie?
La lipohyalinose causée par HTA
Quel est la localisation préférentielle des infarctus lacunaires?
Noyaux gris centraux
Capsule interne
Pied de la protubérance
Cardiopathie à risque embolique élevé:
Prothèse valvulaire mécanique
Rétrécissement mitral avec fibrillation atriale
Bioprothèse valvulaire
Foramen oval perméable
Bioprothèse valvulaire & foramen oval perméable = risque modéré ou mal déterminé
Cardiopathies à risques embolique élevé:
Fibrilation atriale avec facteur de risque associé
Thrombus dans l’atrium ou le ventricule gauche
Anévrisme du septum interauriculaire
Rétrécissement aortique calcifié
Trouver les intrus
Rétrécissement aortique calcifié & Anevrisme du septum interauriculaire
Cardiopathie à risque embolique élevé:
Endocardite non bactérienne
Calcification annulaire mitrale
Rétrécissement mitral sans fibrillation atriale
Maladie de l’atrium
Akinésie segmentaire étendue du ventricule gauche
Trouver l’intru
Endocardite non bacterienne
Calcification mitrale
Recetrissement mitral sans fibrillation atriale
Cardiopathies à risque embolique élevé:
Infarctus du myocarde récent
Coagulation intravasc disséminé
hémopathie
Drépanocytose
Trouver l’intru.
Coagulation intravasc disséminé (rare)
Hémopathie (rare)
Drépanocytose (rare)
Quelle est la cause majoritaire des hémorragies intraparenchymateuse?
Dans 50% des cas HTA!
Par rupture des artérioles perforantes
Citer par ordre de fréquence décroissant, les 3 zones d’hémorragie intraparenchymateuse les plus profonde.
Hémorragie
Capsulothalamique
Capsulolenticulaire
Cérébelleuse
Quels sont en dehors de l’HTA les causes les plus rencontrés dans l’hémorragie intraparenchymateuse?
Rupture d’une malformation vasculaire (10%)
Trouble de l’hémostase (iatrogène AVK 10% ou hémophilie)
Tumeur cérébrale malignes
Infections (endocardites, artérites, méningo-encéphalites)
Quels types d’imageries utilise-t-on pour confirmer le diagnotic d’un AVC?
IRM & SCANNER
Au Scanner, que constate-t-on dans les 1ères heures en cas d’hémorragie intraparenchymateuse??
Hyperdensité spontanée
Au scanner dans les premières heures, que constate-t-on en cas d’infarctus cérébral?
Souvent normal
Signes précoces possibles:
- Hyperdensité arterielle
- Effacement des sillons corticaux
- Dédifférenciation substance blanche/grise
Au dela de 6h que constate-t-on au scanner pour un infarctus cérébral?
Hypodensité de l’infarctus
Hypodensité au niveau du territoire infarci
Après pls mois dilatation du ventricule et atrophie localisée
La sensibilité de l’IRM est meilleure que le scanner?
VRAI
Le protocole d’urgence IRM comporte 4 séquences ci jointe, décrire la A et B.
A.Diffusion (DWI), très précoce (qqs Secondes) = Hyperintensité
B.Coefficient de diffusion (ADC), Hypointensité des oedèmes cytotoxique
L’IRM en urgence pour la prise en charge de l’AVC comporte 4 séquences, décrire la C et la D.
C.T2/FLAIR infarctus récent (qqs heures) et AVC anciens + anomalies substance blanche
D.Absence d’anomalie en T2*
Quelle prise en charge en cas d’AVC ? (positionnement initial)
Alitement avec redressement tête 30°
Prévention attitude vicieuses
Mise au fauteuil après exclusion sténose sérrée cérébraleen cas d’ischémie cérébrale
Quelle prise en charge pour l’avc? (surveillance)
Rechercher systématique trouble déglutition
Surveiller pression arterielle (ni trop bas, ni trop haut)
Si hémorragie, réduire la TA
Lutte contre hyperthermie avec paracetamol si >37.5°
Oxygénothérapie si Sat <95% + aspiration bronch
Insulino thérapie ou gluco thérapie
Thrombolyse en cas d’avc avec quel médoc?
rt-PA (recombinant plasminogene) en IV dans les 4h et demi
ATTENTION: Risque hemorragie cérébrale et gastrique
Quel traitement antithrombotique en cas d’infarctus cérébral?
Dés l’arrivée (sous 24h)
Aspirine (160-300mg)/j (Prévention récidive précoce IC)
Clopidogrel (si contre-indication Aspirine)
Héparine à dose isocoagulante (prévention complication thromboembolique)->24h après début des symptômes
En cas d’hémorragie intraparenchymateuse quel traitement?
Antagonisation
Si Hémorragie sous AVK: Administration en urgence PPSB+Vit K
Si Hémorragie sous anticoagulant oraux direct (antithrombine, antiXa): Administration en urgence PPSB ou Feiba
Lutte contre hypercapnie
Craniectomie <60ans avec NIHSS >16
En cas d’infarctus cérébral:
Atteinte isolé de la motricité ou de la sensibilité d’un hémicorps évoque quoi?
Syndrome de Bernard-Horner ou cervicalgie évoque quoi?
Souffle cardiaque évoque quoi?
Souffle artériel évoque quoi?
Syndrome lacunaire
Dissection
Endocardite
Sténose athéromateuse
En cas d’infarctus cérébral (à l’imagerie) :
Infarctus corticaux-sous-corticaux évocateur de?
Infarctus sous cortical <15mm associé à leucoencéphalopathie vasculaire évoque?
Cardiopathie emboligène
Infarctus lacunaire
A l’admission d’un patient suspecté d’avoir une Macroangiopathie extra/intracranienne:
Quels sont les examens à réaliser?
Echo-Doppler des troncs supra aortique avec Doppler transcranien
Angioscanner
Angio-IRM
Logique: On recherche les coins ou il y aurait de l’athérome
Quels sont les examens à réaliser dans le cas d’une cardiopathie emboligène?
En cas d’altération fonctionnelle:
ECG + scope si ECG négatif
Holter ECG si cause non évidente
En cas d’altération morphologique:
Echo Transthoracique (valvulopathie, anevrisme etc)
Echo Transoesophagienne (Atrium gauche, crosse aorte etc)
Quel sont les examens à demander en cas d’hémorragie intraparenchymateuse?
IRM cérébrale
Bilan de coagulation (plaquettes, TP, TCA)
Angiographie artère intracraniennes (Angio-TDM/ Angio-IRM)
Dans la prévention primaire, quels sont les facteurs de risque d’AVC?
HTA
TABAC
HYPERCHOLESTEROLEMIE
DIABETE
MIGRAINE
CONTRACEPTION ORALE
OBESITE
Anticoagulant par AVK en cas de fibrillation atriale
La prévention secondaire ne dépend pas de la cause de l’infarctus cérébral.
FAUX
Si ça en dépend
Quel est la prise en charge des facteurs de risques vasculaire dans le cadre de la prévention secondaire de l’athérosclérose?
Anti Hypertenseur :
inhibiteur enzyme de conv et diurétiques thiazidiques
Garder une tension <140mmHg/90
Hypocholestérolémiants:
Statines & LDL-cholesterol < 1g/L
Antidiabetique:
Règles hygieno diet
Activité physique régulière
Toujours dans le cadre de la prévention secondaire de l’athérosclérose quels sont les traitements antiagrégants plaquéttaires qui réduisent le risque de récidive d’infarctus cérébral de 20%
L’association de ces traitements diminue fortement les risques de récidive hémorragique.
Aspirine (50-300mg/j)
Clopidogrel (75mg/j) ->Plavix 1cp/j
Association dipyridamole-Aspirine (400mg - 50mg/j)
FAUX
Augmente le risque
Dans quel cas recours-t-on à la chirurgie des sténoses carotidienne?
Quelle est la technique de référence à ce jour?
Lorsque la sténose>70%
Cas par cas pour sténose entre 50 et 70%
Endartériectomie
Dans le cadre d’infarctus cérébral sévère l’endartériectomie est recommandé en urgence.
FAUX
Pas indiqué dans ce cas
Quel sont les traitements dans la prévention secondaire des petits infarctus lacunaire?
Traitement de l’HTA
Medicament antiplaquettaire:
Aspirine
Clopidogrel
Association dipyridamole-aspirine
Les AVK réduisent d’1/3 le risque d’infarctus cérébral ulterieur dans le cadre de la prévention secondaire des petits infarctus lacunaires.
FAUX ARCHI FAUX
2/3
Cardiopathie emboligène
Dans quel cas utilise-t-on les anticoagulants oraux (AVK, antithrombine , antiXa)?
Fibrillation atriale dans le cadre de la prévention secondaire des cardiopathies emboligènes
Les Antithrombines et Anti-Xa ont une efficacicé démontrée superieur aux AVK oraux et un risque hémorragie supérieur à ces AVK.
Ils sont indiqués dans les fibrillations auriculaire valvulaire.
FAUX
Efficacité IDENTIQUE
Risque hémorragique moindre
FAUX!
Ils sont contre indiqué dans ces cas la!
Quelle est l’alternative aux anticoagulants?
Aspirine mais ne réduit le risque de récidive que de 20%
En cas de prothèse mécanique valvulaire les antithrombine et antiXa font largement l’affaire.
Faux!
AVK seuls autorisés
Comment prévient-on les risques secondaires d’hémorragie intraparenchymateuse?
Traitement de l’HTA
Traitement endovasculaire de la malformation vasculaire
Correction du trouble de la coagulation
