AUSCULTA

Question 1

B1 (primeira bulha)

Answer 1

Produzida pelo fechamento das valvas atrioventriculares , marcando o início da sístole

Question 2

B2 (segunda bulha)

Answer 2

Produzida pelo fechamento das valvas ventrículo-arteriais, marcando o início da diástole

Question 3

Focos de ausculta

Answer 3

Mitral (ponta), Tricúspide (BEE baixa), aórtico acessório (BEE média), pulmonar (BEE alta) e aórtico (BED alta)

Focos pulmonar e aórtico são os focos da base

Question 4

Primeira Bulha (B1)

Answer 4

É devido às vibrações decorrentes do fechamento das valvas mitral e tricúspide

Question 5

Primeira Bulha (B1)

Answer 5

Som de média frequência, mais audível com o diafragma no foco tricúspide e em segundo lugar no foco mitral

Question 6

Primeira Bulha (B1)

Answer 6

Componente mitral (M1) ocorre um pouco antes do componente tricúspide (T1) e tem a maior fonese

Question 7

Desdobramento de B1

Answer 7

Audível quando dois componentes - mitral (M1) e tricúspide (T1) - se afastam, geralmente pelo atraso de T1

Question 8

Desdobramento de B1

Answer 8

Pode ocorrer em pessoas normais

Pode ser bastante amplo no bloqueio de ramo direito, quando há um atraso na contração do VD

Question 9

Desdobramento de B1

Answer 9

Mais audível no foco tricúspide, podendo irradiar-se amplamente

Question 10

Causas de hiperfonese de B1

Answer 10

1) Indivíduos magros ou com diâmetro anteroposterior torácico pequeno
2) Síndromes hiperdinâmicas (pelo aumento da força contrátil dos ventrículos)
3) Estenose mitral
4) Intervalo PR curto

Question 11

Pq a estenose mitral gera hiperfonese de B1 ?

Answer 11

Como a pressão atrial esquerda está alta e a valva está tensa, ela só fecha no momento em que a pressão ventricular está mais alta, fechando-se com mais força

Question 12

Pq intervalo PR curto gera hiperfonese de B1 ?

Answer 12

Contração atrial aproxima-se mais da contração ventricular

No momento da contração atrial, a abertura valvar é máxima, portanto, com uma contra- ção ventricular precoce, a incursão dos folhetos é maior, intensificando a força de fechamento valvar

Ex: Dissociação AV (ex.: BAVT), quando a fonese de B1 é variável, pela variação dos intervalos PR

Question 13

Causas de hipofonese de B1

Answer 13

1) indivíduos obesos, musculosos ou com diâmetro anteroposterior aumentado (ex.: DPOC, cifose)
2) processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico),
3) valva mitral com folhetos calcificados (estenose mitral com degeneração valvar acentuada)
3) regurgitação mitral
4) intervalo PR longo (BAV de 1o grau)
5) estados de hipocontratilidade miocárdica (insuficiência cardíaca de baixo débito).

Question 14

Segunda Bulha (B2)

Answer 14

som de média frequência, mais audível com o diafragma e nos focos da base

Question 15

Segunda Bulha (B2)

Answer 15

origem está na vibração produzida pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) = marca o início da diástole

Question 16

Segunda Bulha (B2)

Answer 16

Constituída do componente aórtico (A2) e do componente pulmonar (P2), que ocorre com um pequeno atraso

Question 17

Desdobramento fisiológico de B2

Answer 17

Durante a inspiração, aumenta retorno venoso para o coração direito, devido à redução da pressão intratorácica = volume do coração direito aumenta, havendo prolongamento de sua ejeção e no fechamento da pulmonar (P2)

Question 18

Desdobramento fisiológico de B2

Answer 18

Mais comum em crianças e adolescentes

Question 19

Desdobramento fisiológico de B2

Answer 19

Mais audível no foco pulmonar

Question 20

Desdobramento amplo ou fixo de B2

Answer 20

Atraso da ejeção ventricular direita, havendo desdobramento tanto na inspiração quanto na expiração (amplo), é ainda maior em condições:

1) bloqueio de ramo direito
2) disfunção ventricular direita
3) CIA - transmissão de pressão entre os átrios na CIA ampla pode manter fixo o desdobramento de B2
4) estenose pulmonar

Question 21

Desdobramento paradoxal de B2

Answer 21

Paradoxal significa que o desdobramento se dá na expiração e desaparece na inspiração

Question 22

Desdobramento paradoxal de B2

Answer 22

Ocorre quando há um atraso no início da sístole do VE ou o seu prolongamento, atrasando A2

Question 23

Causas de desdobramento paradoxal de B2 ?

Answer 23

1) bloqueio de ramo esquerdo
2) estenose aórtica
3) disfunção ventricular esquerda

Question 24

Desdobramento paradoxal de B2

Answer 24

A inspiração, como atrasa P2, corrige o desdobramento que, portanto, só está presente na expiração

Question 25

Causas de hiperfonese de B2

Answer 25

1) Indivíduos magros ou com diâmetro anteroposterior torácico pequeno
2) Síndromes hiperdinâmicas (componente A2)
3) Hipertensão arterial sistêmica (componente A2)
4) Dilatação da aorta ascendente, comum em idosos e hipertensos (componente A2)
5) Hipertensão arterial pulmonar (componente P2)
6) Dilatação da artéria pulmonar (componente P2)

Question 26

Hiperfonese de B2

Answer 26

hiperfonese de A2 é mais audível no foco aórtico, enquanto que a hiperfonese de P2 o é no foco pulmonar

Question 27

Hiperfonese de B2

Answer 27

Dilatações das grandes artérias causam hiperfonese de B2 devido à ressonância na parede do vaso

Som fica semelhante ao de um tambor

Hipertensão arterial pulmonar, além de hiperfonética, a B2 fica única, devido à aproximação da P2 ao componente A2

Question 28

Causas de hipofonese de B2

Answer 28

1) Indivíduos obesos, musculosos ou com diâmetro anteroposterior aumentado (ex.: DPOC, cifose)
2) Processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico)
3) Hipotensão arterial (componente A2)
4) Estenose aórtica ou calcificação dos folhetos aórticos (componente A2)
5) Estenose pulmonar (componente P2).

Question 29

hipofonese de B2

Answer 29

fonese de A2 é importante para a diferenciação entre estenose valvar aórtica e “esclerose” do anel aórtico (comum em idosos hipertensos), ambos associados a sopro sistólico de ejeção.

estenose valvar aórtica leva à hipofonese, enquanto “esclerose” do anel aórtico cursa com hiperfonese de A2.

Question 30

Terceira Bulha (B3)

Answer 30

bulha protodiastólica (ocorre após a B2)

Question 31

Terceira Bulha (B3)

Answer 31

som de baixa frequência, mais audível com a campânula

Question 32

Terceira Bulha (B3)

Answer 32

1) Se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação
2) Se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico acessório, aumentando com a inspiração (manobra de Rivero-Carvalho).

Question 33

Gênese da B3

Answer 33

Está na vibração da parede ventricular, decorrente da brusca transição da fase de enchimento rápido para fase de enchimento lento ventricular

Question 34

Significado da B3 audível

Answer 34

Significa uma sobrecarga volumétrica ventricular

Question 35

Quando B3 pode ocorrer de forma fisiológica ?

Answer 35

1) crianças, adolescentes
2) atletas de atividades isotônicas (ex.: corrida)
3) síndromes hiperdinâmicas (ex.: anemia, tireotoxicose, febre etc.)

Question 36

Quando B3 pode ocorrer de forma patológica ?

Answer 36

1) sobrecarga de volume crônica (ex.: insuficiência mitral crônica, insuficiência aórtica crônica, CIV, CIA)
2) redução da complacência ventricular (ex.: cardiomiopatias dilatadas, restritivas e hipertrófica)
3) descompensação da insuficiência cardíaca sistólica. B3 é um sinal de mau prognóstico neste caso

Question 37

Quarta Bulha (B4)

Answer 37

1) se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação
2) se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico acessório e aumenta com a inspiração

Question 38

Gênese da Quarta Bulha (B4)

Answer 38

Está na vibração da parede ventricular, produzida por uma vigorosa contração atrial

Question 39

Gênese da B4

Answer 39

Para contração atrial ser vigorosa, a ponto de produzir uma B4 audível, é necessário :

1) complacência ventricular esteja baixa, ou
2) que haja proeminente deficit de relaxamento ventricular, comum na Hipertrofia Ventricular Esquerda concêntrica (HVE)

Question 40

fibrilação atrial perde-se a contração atrial, portanto não pode haver B4

V ou F

Answer 40

Verdade

Question 41

B4 “fisiológica”

Answer 41

é bem menos comum que B3 fisiológica, discutindo- se até a sua existência

Pode ocorrer em atletas de atividade isométrica (ex.: remo, halterofilismo), que geralmente possuem uma leve a moderada hipertrofia ventricular concêntrica

Question 42

Causas de B4

Answer 42

1) HVE concêntrica (relacionada ao idoso, à hipertensão arterial, à estenose aórtica ou à cardiomiopatia hipertrófica)
2) doença isquêmica do miocárdio
3) cardiomiopatias dilatadas e restritivas

Question 43

B4

Answer 43

som de baixa frequência, mais audível com a campânula

Question 44

B4

Answer 44

bulha pré-sistólica (ocorre logo antes da B1 - final da diástole ou pré-sístole)

Question 45

Ruídos de Ejeção

Answer 45

1) Sons de alta frequência (mais audíveis com o diafragma) que ocorrem logo após B1, no início da abertura das valvas semilunares (ejeção)

Question 46

Ruídos de Ejeção

Answer 46

1) Origem vem da vibração da estrutura valvar e às vezes da parede arterial, em geral, nas condições patológicas.
2) Estenoses valvares (aórtica ou pulmonar) com a valva ainda móvel levam a uma abertura em forma de “cúpula”, que é frenada de forma brusca, gerando as vibrações do ruído.
3) Outro mecanismo é o da dilatação arterial (aorta ou pulmonar), aumentando as vibrações de suas paredes na ejeção.

Question 47

Ruídos de Ejeção

Answer 47

1) São mais audíveis nos focos da base, diferenciando-os do desdobramento de B1 e de B4.
2) Ruído de ejeção aórtico é mais audível no foco aórtico, podendo irradiar para a carótida;
3) Ruído de ejeção pulmonar é mais audível no foco pulmonar, irradiando-se para a BEE baixa.

Question 48

Ruídos de Ejeção

Answer 48

Ruído de ejeção pulmonar é o único som derivado do coração direito que não aumenta com a inspiração (e pode até se reduzir) =

o aumento da pressão diastólica final do VD, decorrente da inspiração, faz com que a valva pulmonar fique semiaberta no fim da diástole, reduzindo a incursão sistólica dos folhetos.

Question 49

Ruídos de Ejeção

Answer 49

Causas de ruído de ejeção aórtico:

1) valva aórtica bicúspide (principal causa)
2) estenose aórtica congênita
3) síndromes hiperdinâmicas
4) dilatação da aorta ascendente (HAS, aneurisma, ectasia, IA crônica, PCA, coartação da aorta)

Question 50

Ruídos de Ejeção

Answer 50

Causas de ruído de ejeção pulmonar:

1) estenose valvar pulmonar (congênita)
2) dilatação da artéria pulmonar (HAP, insuficiência pulmonar, ectasia)
3) síndromes hiperdinâmicas, incluindo CIA

Question 51

Clicks Sistólicos

Answer 51

1) Característicos do prolapso da valva mitral, alteração estrutural presente em 3-6% das mulheres e em alguns homens, caracterizada pela redundância dos folhetos mitrais

Question 52

Clicks Sistólicos

Answer 52

2) Sons provêm das vibrações produzidas pelos folhetos da mitral no momento em que eles prolapsam, isto é, abaulam-se para o interior do átrio esquerdo
3) Sons de média à alta frequência, mais audíveis com diafragma, no foco mitral

Question 53

Clicks Sistólicos

Answer 53

4) Característica marcante desses filhos (e o que os diferencias do desdobramento de B1 e de B4) é a alteração de sua posição dentro da sístole com manobras que alteram o retorno venoso ou o tamanho do coração.
5) A influência do volume ventricular no tempo do prolapso talvez seja a alteração do tamanho do anel valvar, alterando a mecânica do prolapso dos folhetos redundantes.

Question 54

Clicks Sistólicos

Answer 54

Quando o indivíduo se agacha ou vai da posição ortostática para a supina, há um rápido aumento do retorno venoso, aumentando o volume diastólico ventricular e atrasando o prolapso na sístole – o click se aproxima de B2, podendo até sumir

Question 55

Clicks Sistólicos

Answer 55

Quando o indivíduo fica de pé rapidamente, reduzindo o retorno venoso, ou faz a manobra de Valsalva, reduzindo o volume ventricular, o click se aproxima de B1 ou fica exatamente na posição mesossistólica, pois o prolapso ocorre precocemente

Question 56

Anomalia de Ebstein (implantação anômala da valva tricúspide):

Answer 56

1) pode produzir click sistólico com som característico de uma “vela de barco”
2) origem é o fechamento do folheto septal da tricúspide, que é redundante nesta doença
3) som pode também ser devido ao desdobramento das duas bulhas e da associação com B3 e B4, produzindo múltiplos ruídos à ausculta

Question 57

Estalido de Abertura

Answer 57

Som protodiastólico, devendo ser diferenciado do B3 e do desdobramento de B2

Question 58

Estalido de Abertura

Answer 58

1) Abertura das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) não costuma produzir som.
2) Porém, em condições de estenose valvar, a sua abertura, além de restrita, termina de forma brusca, gerando vibrações suficientes para produzir um som de alta frequência – o estalido.

Question 59

Estalido de Abertura

Answer 59

3) É mais audível com o diafragma e nos focos tricúspide e mitral, diferente do local de melhor ausculta do desdobramento de B2
4) Podemos observar o aparecimento de três sons na inspiração (A2, P2 e o estalido)

Question 60

Estalido de Abertura

Answer 60

5) A causa de estalido mitral é a estenose mitral; do estalido tricúspide, a estenose tricúspide.
6) Presença do estalido em pacientes com estenose dessas valvas significa que elas apresentam pouca calcificação e deformidade, sendo mais adequadas para os procedimentos terapêuticos de correção.
7) Para todos os fins práticos, o estalido de abertura num paciente com estenose mitral indica de forma patognomônica a etiologia reumática.

Question 61

Sons Pericárdicos e do Mixoma Atrial

Answer 61

São o Atrito pericárdico, o “Crunch” pericárdico e o “Knock” pericárdico.

Question 62

Atrito pericárdico:

Answer 62

1) Causado por pericardite aguda, mais bem auscultado na BEE, intensidade bastante variável no tempo e com manobras
2) Som pode ser sistólico ou sistodiastólico e é mais audível com o diafragma (alta frequência)
3) É confundido com sopro sistólico

Question 63

“Crunch” pericárdico:

Answer 63

1) Causado por pneumo-pericárdio ou pneumomediastino
2) Som é sistodiastólico, em geral é muito intenso e se parece com o “ruído da roda do moinho”

Question 64

“Knock” pericárdico:

Answer 64

1) Ocorre exatamente onde seria a B3, porém é um som de alta frequência, com um caráter diferente de B3
2) É causado pela pericardite constritiva, pela vibração do pericárdio endurecido

Question 65

“Plop” do mixoma:

Answer 65

1) É muito parecido com a B3
2) Ocorre pela movimentação intracavitária do tumor, encostando na parede atrial