AUSCULTA Flashcards
B1 (primeira bulha)
Produzida pelo fechamento das valvas atrioventriculares , marcando o início da sístole
B2 (segunda bulha)
Produzida pelo fechamento das valvas ventrículo-arteriais, marcando o início da diástole
Focos de ausculta
Mitral (ponta), Tricúspide (BEE baixa), aórtico acessório (BEE média), pulmonar (BEE alta) e aórtico (BED alta)
Focos pulmonar e aórtico são os focos da base
Primeira Bulha (B1)
É devido às vibrações decorrentes do fechamento das valvas mitral e tricúspide
Primeira Bulha (B1)
Som de média frequência, mais audível com o diafragma no foco tricúspide e em segundo lugar no foco mitral
Primeira Bulha (B1)
Componente mitral (M1) ocorre um pouco antes do componente tricúspide (T1) e tem a maior fonese
Desdobramento de B1
Audível quando dois componentes - mitral (M1) e tricúspide (T1) - se afastam, geralmente pelo atraso de T1
Desdobramento de B1
Pode ocorrer em pessoas normais
Pode ser bastante amplo no bloqueio de ramo direito, quando há um atraso na contração do VD
Desdobramento de B1
Mais audível no foco tricúspide, podendo irradiar-se amplamente
Causas de hiperfonese de B1
1) Indivíduos magros ou com diâmetro anteroposterior torácico pequeno
2) Síndromes hiperdinâmicas (pelo aumento da força contrátil dos ventrículos)
3) Estenose mitral
4) Intervalo PR curto
Pq a estenose mitral gera hiperfonese de B1 ?
Como a pressão atrial esquerda está alta e a valva está tensa, ela só fecha no momento em que a pressão ventricular está mais alta, fechando-se com mais força
Pq intervalo PR curto gera hiperfonese de B1 ?
Contração atrial aproxima-se mais da contração ventricular
No momento da contração atrial, a abertura valvar é máxima, portanto, com uma contra- ção ventricular precoce, a incursão dos folhetos é maior, intensificando a força de fechamento valvar
Ex: Dissociação AV (ex.: BAVT), quando a fonese de B1 é variável, pela variação dos intervalos PR
Causas de hipofonese de B1
1) indivíduos obesos, musculosos ou com diâmetro anteroposterior aumentado (ex.: DPOC, cifose)
2) processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico),
3) valva mitral com folhetos calcificados (estenose mitral com degeneração valvar acentuada)
3) regurgitação mitral
4) intervalo PR longo (BAV de 1o grau)
5) estados de hipocontratilidade miocárdica (insuficiência cardíaca de baixo débito).
Segunda Bulha (B2)
som de média frequência, mais audível com o diafragma e nos focos da base
Segunda Bulha (B2)
origem está na vibração produzida pelo fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar) = marca o início da diástole
Segunda Bulha (B2)
Constituída do componente aórtico (A2) e do componente pulmonar (P2), que ocorre com um pequeno atraso
Desdobramento fisiológico de B2
Durante a inspiração, aumenta retorno venoso para o coração direito, devido à redução da pressão intratorácica = volume do coração direito aumenta, havendo prolongamento de sua ejeção e no fechamento da pulmonar (P2)
Desdobramento fisiológico de B2
Mais comum em crianças e adolescentes
Desdobramento fisiológico de B2
Mais audível no foco pulmonar
Desdobramento amplo ou fixo de B2
Atraso da ejeção ventricular direita, havendo desdobramento tanto na inspiração quanto na expiração (amplo), é ainda maior em condições:
1) bloqueio de ramo direito
2) disfunção ventricular direita
3) CIA - transmissão de pressão entre os átrios na CIA ampla pode manter fixo o desdobramento de B2
4) estenose pulmonar
Desdobramento paradoxal de B2
Paradoxal significa que o desdobramento se dá na expiração e desaparece na inspiração
Desdobramento paradoxal de B2
Ocorre quando há um atraso no início da sístole do VE ou o seu prolongamento, atrasando A2
Causas de desdobramento paradoxal de B2 ?
1) bloqueio de ramo esquerdo
2) estenose aórtica
3) disfunção ventricular esquerda
Desdobramento paradoxal de B2
A inspiração, como atrasa P2, corrige o desdobramento que, portanto, só está presente na expiração
Causas de hiperfonese de B2
1) Indivíduos magros ou com diâmetro anteroposterior torácico pequeno
2) Síndromes hiperdinâmicas (componente A2)
3) Hipertensão arterial sistêmica (componente A2)
4) Dilatação da aorta ascendente, comum em idosos e hipertensos (componente A2)
5) Hipertensão arterial pulmonar (componente P2)
6) Dilatação da artéria pulmonar (componente P2)
Hiperfonese de B2
hiperfonese de A2 é mais audível no foco aórtico, enquanto que a hiperfonese de P2 o é no foco pulmonar
Hiperfonese de B2
Dilatações das grandes artérias causam hiperfonese de B2 devido à ressonância na parede do vaso
Som fica semelhante ao de um tambor
Hipertensão arterial pulmonar, além de hiperfonética, a B2 fica única, devido à aproximação da P2 ao componente A2
Causas de hipofonese de B2
1) Indivíduos obesos, musculosos ou com diâmetro anteroposterior aumentado (ex.: DPOC, cifose)
2) Processos pericárdicos (principalmente derrame pericárdico)
3) Hipotensão arterial (componente A2)
4) Estenose aórtica ou calcificação dos folhetos aórticos (componente A2)
5) Estenose pulmonar (componente P2).
hipofonese de B2
fonese de A2 é importante para a diferenciação entre estenose valvar aórtica e “esclerose” do anel aórtico (comum em idosos hipertensos), ambos associados a sopro sistólico de ejeção.
estenose valvar aórtica leva à hipofonese, enquanto “esclerose” do anel aórtico cursa com hiperfonese de A2.
Terceira Bulha (B3)
bulha protodiastólica (ocorre após a B2)
Terceira Bulha (B3)
som de baixa frequência, mais audível com a campânula
Terceira Bulha (B3)
1) Se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação
2) Se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico acessório, aumentando com a inspiração (manobra de Rivero-Carvalho).
Gênese da B3
Está na vibração da parede ventricular, decorrente da brusca transição da fase de enchimento rápido para fase de enchimento lento ventricular
Significado da B3 audível
Significa uma sobrecarga volumétrica ventricular
Quando B3 pode ocorrer de forma fisiológica ?
1) crianças, adolescentes
2) atletas de atividades isotônicas (ex.: corrida)
3) síndromes hiperdinâmicas (ex.: anemia, tireotoxicose, febre etc.)
Quando B3 pode ocorrer de forma patológica ?
1) sobrecarga de volume crônica (ex.: insuficiência mitral crônica, insuficiência aórtica crônica, CIV, CIA)
2) redução da complacência ventricular (ex.: cardiomiopatias dilatadas, restritivas e hipertrófica)
3) descompensação da insuficiência cardíaca sistólica. B3 é um sinal de mau prognóstico neste caso
Quarta Bulha (B4)
1) se for de VE, é audível no foco mitral, sem irradiação
2) se for de VD, é audível nos focos tricúspide e aórtico acessório e aumenta com a inspiração
Gênese da Quarta Bulha (B4)
Está na vibração da parede ventricular, produzida por uma vigorosa contração atrial
Gênese da B4
Para contração atrial ser vigorosa, a ponto de produzir uma B4 audível, é necessário :
1) complacência ventricular esteja baixa, ou
2) que haja proeminente deficit de relaxamento ventricular, comum na Hipertrofia Ventricular Esquerda concêntrica (HVE)
fibrilação atrial perde-se a contração atrial, portanto não pode haver B4
V ou F
Verdade
B4 “fisiológica”
é bem menos comum que B3 fisiológica, discutindo- se até a sua existência
Pode ocorrer em atletas de atividade isométrica (ex.: remo, halterofilismo), que geralmente possuem uma leve a moderada hipertrofia ventricular concêntrica
Causas de B4
1) HVE concêntrica (relacionada ao idoso, à hipertensão arterial, à estenose aórtica ou à cardiomiopatia hipertrófica)
2) doença isquêmica do miocárdio
3) cardiomiopatias dilatadas e restritivas
B4
som de baixa frequência, mais audível com a campânula
B4
bulha pré-sistólica (ocorre logo antes da B1 - final da diástole ou pré-sístole)
Ruídos de Ejeção
1) Sons de alta frequência (mais audíveis com o diafragma) que ocorrem logo após B1, no início da abertura das valvas semilunares (ejeção)
Ruídos de Ejeção
1) Origem vem da vibração da estrutura valvar e às vezes da parede arterial, em geral, nas condições patológicas.
2) Estenoses valvares (aórtica ou pulmonar) com a valva ainda móvel levam a uma abertura em forma de “cúpula”, que é frenada de forma brusca, gerando as vibrações do ruído.
3) Outro mecanismo é o da dilatação arterial (aorta ou pulmonar), aumentando as vibrações de suas paredes na ejeção.
Ruídos de Ejeção
1) São mais audíveis nos focos da base, diferenciando-os do desdobramento de B1 e de B4.
2) Ruído de ejeção aórtico é mais audível no foco aórtico, podendo irradiar para a carótida;
3) Ruído de ejeção pulmonar é mais audível no foco pulmonar, irradiando-se para a BEE baixa.
Ruídos de Ejeção
Ruído de ejeção pulmonar é o único som derivado do coração direito que não aumenta com a inspiração (e pode até se reduzir) =
o aumento da pressão diastólica final do VD, decorrente da inspiração, faz com que a valva pulmonar fique semiaberta no fim da diástole, reduzindo a incursão sistólica dos folhetos.
Ruídos de Ejeção
Causas de ruído de ejeção aórtico:
1) valva aórtica bicúspide (principal causa)
2) estenose aórtica congênita
3) síndromes hiperdinâmicas
4) dilatação da aorta ascendente (HAS, aneurisma, ectasia, IA crônica, PCA, coartação da aorta)
Ruídos de Ejeção
Causas de ruído de ejeção pulmonar:
1) estenose valvar pulmonar (congênita)
2) dilatação da artéria pulmonar (HAP, insuficiência pulmonar, ectasia)
3) síndromes hiperdinâmicas, incluindo CIA
Clicks Sistólicos
1) Característicos do prolapso da valva mitral, alteração estrutural presente em 3-6% das mulheres e em alguns homens, caracterizada pela redundância dos folhetos mitrais
Clicks Sistólicos
2) Sons provêm das vibrações produzidas pelos folhetos da mitral no momento em que eles prolapsam, isto é, abaulam-se para o interior do átrio esquerdo
3) Sons de média à alta frequência, mais audíveis com diafragma, no foco mitral
Clicks Sistólicos
4) Característica marcante desses filhos (e o que os diferencias do desdobramento de B1 e de B4) é a alteração de sua posição dentro da sístole com manobras que alteram o retorno venoso ou o tamanho do coração.
5) A influência do volume ventricular no tempo do prolapso talvez seja a alteração do tamanho do anel valvar, alterando a mecânica do prolapso dos folhetos redundantes.
Clicks Sistólicos
Quando o indivíduo se agacha ou vai da posição ortostática para a supina, há um rápido aumento do retorno venoso, aumentando o volume diastólico ventricular e atrasando o prolapso na sístole – o click se aproxima de B2, podendo até sumir
Clicks Sistólicos
Quando o indivíduo fica de pé rapidamente, reduzindo o retorno venoso, ou faz a manobra de Valsalva, reduzindo o volume ventricular, o click se aproxima de B1 ou fica exatamente na posição mesossistólica, pois o prolapso ocorre precocemente
Anomalia de Ebstein (implantação anômala da valva tricúspide):
1) pode produzir click sistólico com som característico de uma “vela de barco”
2) origem é o fechamento do folheto septal da tricúspide, que é redundante nesta doença
3) som pode também ser devido ao desdobramento das duas bulhas e da associação com B3 e B4, produzindo múltiplos ruídos à ausculta
Estalido de Abertura
Som protodiastólico, devendo ser diferenciado do B3 e do desdobramento de B2
Estalido de Abertura
1) Abertura das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide) não costuma produzir som.
2) Porém, em condições de estenose valvar, a sua abertura, além de restrita, termina de forma brusca, gerando vibrações suficientes para produzir um som de alta frequência – o estalido.
Estalido de Abertura
3) É mais audível com o diafragma e nos focos tricúspide e mitral, diferente do local de melhor ausculta do desdobramento de B2
4) Podemos observar o aparecimento de três sons na inspiração (A2, P2 e o estalido)
Estalido de Abertura
5) A causa de estalido mitral é a estenose mitral; do estalido tricúspide, a estenose tricúspide.
6) Presença do estalido em pacientes com estenose dessas valvas significa que elas apresentam pouca calcificação e deformidade, sendo mais adequadas para os procedimentos terapêuticos de correção.
7) Para todos os fins práticos, o estalido de abertura num paciente com estenose mitral indica de forma patognomônica a etiologia reumática.
Sons Pericárdicos e do Mixoma Atrial
São o Atrito pericárdico, o “Crunch” pericárdico e o “Knock” pericárdico.
Atrito pericárdico:
1) Causado por pericardite aguda, mais bem auscultado na BEE, intensidade bastante variável no tempo e com manobras
2) Som pode ser sistólico ou sistodiastólico e é mais audível com o diafragma (alta frequência)
3) É confundido com sopro sistólico
“Crunch” pericárdico:
1) Causado por pneumo-pericárdio ou pneumomediastino
2) Som é sistodiastólico, em geral é muito intenso e se parece com o “ruído da roda do moinho”
“Knock” pericárdico:
1) Ocorre exatamente onde seria a B3, porém é um som de alta frequência, com um caráter diferente de B3
2) É causado pela pericardite constritiva, pela vibração do pericárdio endurecido
“Plop” do mixoma:
1) É muito parecido com a B3
2) Ocorre pela movimentação intracavitária do tumor, encostando na parede atrial
