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Rhumatologie > Arthropathies microcristallines (Item 194) > Flashcards

Arthropathies microcristallines (Item 194) Flashcards

1
Q

Quels sont les types de critaux des athropathies microcristallines :

  • Goutte ?
  • Chondrocalcinose ?
  • Apatite ?
A
  • Goutte = Urate monosodique (UMS, acide urique)
  • Chondrocalcinose : pyrophospate de calcium
  • Apatite : Phosphate de calcium (surtt péri-articulaire)
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Q

Quelle est l’expression clinique commune aux arthrites microcristallines ?

A

=˃ clinique commune :

  • Début brutale
  • Dlr forte intensité
  • Infl locale
  • Acmé rapide des sympt
  • Résolution spont en qq j à qq semaine avec restauration ad integrum
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3
Q

Goutte

Quel est la cible du ttt hypo-uricémiant ? a quoi correspond-elle ?

A
  • Huricémie chronique ˃ 416 μmol/l (70mg/L) (seuil saturation plasma en urate de sodium à 37°C, ou 360 μmol/l (60mg/L) seuil saturation plasma en urate de sodium à 35°C = température extérmités et = cible ttt hypo-uricémiant)
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4
Q

Quelle conséquence du pH neutre des tissus ?

Quelle conséquences d’un pH urinaire acide (<6) ?

A

- pH neutre des tissus =˃ déplacement équilibre en acide urique et son sel vers acide urique = ˃ formations cristaux =˃ tophus ou arthropathie

- pH urine ˂ 6 = acide =˃ formation lithiase =˃ colique néphrétique / néphropathie goutteuse si chronicisation

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5
Q

Quels sont les 2 mécanismes de la goutte ?

A

2 mécanismes :

  • Excès de production
  • Défaut d’élimination rénale : 90% (augmentation clairance acide urique trop faible en rép à augmentation de l’uricémie : apports alimentaire en purine)
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6
Q

Quelles sont les lésions goutteuses ? (3)

A

Conséquences = lésions goutteuses :

  • Accès gouteux : dépôt intra-articulaire
  • Tophus gouteux = dépôts intra-tissulaire (intra-arrticulaire, périarticulaire (tendons, brouse), osseux, cartilage extra-articulaire (oreille), cutanée)
  • Arthropathie chronique = conséquences des tophus intra-articulaire et osseux
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7
Q

Epidémiologie :

Sex-ratio ?

A
  • Sex ratio : H ˃ F (x20)

= rhumatisme infl le + freq : pays indus
Prévalence moy = 1,3%, et 0,9 % en Fr

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8
Q

Quels sont les FR de la goutte ? (9)

A
  • Homme ˃ 35 ans, Femmes ménopausées
  • ttt diurétiques lg cours
  • IRénale
  • Transplantés d’organe
  • risque de goutte ↑ avec durée et intensité Huricémie
  • Alimentation trop calorique, riche ptn animales
  • Excès boissons alcoolisées (bière avec ou sans OH) ou riche en fructose (soda)
  • ATCD familiaux
  • Sd métabolique
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9
Q

Quels sont les facteurs déclenchants d’une crise de goutte ?

A
  • Trauma
  • Contexte post-op
  • Infarctus ou infection distance
  • Prise ttt
  • Absorption boissons ou aliments (goutte uniquement)
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10
Q

Quelle est la clinique d’un accès goutteux :

  • début brutal ou progressif ?
  • touche +MI ou MS ?
  • +svt monoarthrite ou polyarthrite ?
  • Signes généraux ?
A
  • Début brutale, infl intense, dlr
  • MI ++ : Infl aigu métatarsophalangienne gros orteil ou autre articulation du pied ++, cheville, genou
    Après pls années : MS. Exceptionnellement : rachis, hanche, épaule
  • Le plus svt : monoarthrite, existe polyarthrite (mime PR)
  • Existe : tendinite achiléenne ou patte d’oie
  • A ce stade : articulation N entre crises en Rx
  • Signes généraux : fièvre, frissons
  • Sensibilité rapide à la colchicine
  • Présence de Tophus
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11
Q

Quelle est la clinique d’une forme chronique ?
- quelles régions sont touchée par les tophus ? (5)

A

Forme chronique (arthropathie chro) =
- Mono/oligo arthrite asymétrique d’évolution chro
- Si la goutte n’est pas traitée =˃
- dlr mécanique chro (mixte ?) +
- tophus ss cut autour articulations atteintes + pavillon oreille, coudes (bursite olécrânienne), tendon d’achille, IPP ou pulpe digitale chez les sujets sous diurétique
→ aspect : concrétions dures, indolores, blanc-jaunâtre, peau amincie

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12
Q

Biologie :

  • Existe-t-il un sd biologique infl ?
  • L’uricémie peut-elle normale lors d’un accès ? quand faut-il répéter le dosage ?
  • Quelle analyse faut-il réaliser systématiquement ?++=
A
  • CRP / VS, Hleucocytose ( /!\ diag différentiel ou facteur déclenchant : infection à distance)
  • Uricémie svt ˃ 360 μmol/L mais peut être NORMAL lors des accès (PMZ)
    → Répéter dosage à 15j : uricémie basale si ttt huricémiant
    Toute personne ˃ 360 μmol/L est à risque MAIS seul 10% des sujets Huricémique dvpent une goutte =˃ pas de ttt si asympt

Analyse du liquide synovial : systématique ++ (PMZ)

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13
Q

Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire :

  • Quelle cellularité ?
  • Caractéristiques des microcristaux ?
A
  • Liquide artic infl : C ˃ 2000/mm3 : prédomine PNN
  • Microcristaux d’UMS = examen le + contributif : fins allongés, pointus, fortement biréfringents lumière pol
  • Bactério (-) : association possible
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14
Q

Imagerie : Radio standard ++

Quels sont les signes à la radio standard ? (3) (interligne ?)

Sont-il précoces ou tardifs ?

Quel intérêt diag ?

A

Signes radiologiques :

  • Géodes ou encoches épiphysaires
  • Conservation prolongée interligne
  • Ostéophytose marginale
  • Signes très tardif++
  • Intérêt Diag différentiel : chondrocalcinose, arthrite Inf
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15
Q

Quand réalise-t-on une échographie ?

Quelles images ? (2)

A
  • Utile si signes radiologiques spé absents

Signes écho :

  • Aspect en double contour : dépôts uratique à la surface du cartilage
  • Décèle tophus goutteux non visibles en clinique ou radio
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16
Q

Quelles sont les complications de la goutte ? (3)

A
  • Lithiase urique
  • IRénale chronique
  • Surmortalité cardiovasculaire
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17
Q

La lithiase urique est-elle radiotransparent ou radio-opaque ?

Quels sont les facteurs favorisants de la lithiase urique ? (3)

IRénale chronique par quel mécanisme ? est-elle fréquente ?

A

Lithiase urique

  • Radiotransparente =˃ colique néphrétique chez sujets Hexcréteurs
  • Facteurs favorisants : pH U ↓, Uricurie 24h ↑, faible vol urinaire (voir item)

IRC tardive sur NTI chro par dépôts micro-cristaux : rare (goutte sévère et négligée, aggravée par AINS)

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18
Q

Pourquoi y a-t-il une surmortalité cardiovasculaire ?

A

Car différents éléments du sd métabolique sont svt associés :

  • Obésité avec ↑0 périmètre abdominal (˃ 102 cm homme et ˃ 88 cm femme)
  • HTA
  • Intolérance glucose ou DT
  • Dyslipidémie : ↓° HDL-chol et HTG
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19
Q

Quelles peuvent être les étiologies de la goutte ? (5)

A

Primitive : histoire familiale

Secondaire :
- IRénale chro =˃↓° excrétion acide urique → iono, urée, Créat, BU
- Médicaments réduisant l’excrétion urinaire d’acide urique sur pls années : → interrogatoire ++
* Diurétiques thiazidiques, furosémide, acide étacrinique, acétazolamide
* Ciclosporien, tacrolimus, aspirine ↓ dose, certaines chimioT, certains anti-tuberculeux
- Hémopathie chronique (polyglobulie, leucémie chronique) qui =˃ ↑° dégradation acides nucléiques des C tumorales en ac urique → NFS, plq
- Enzymopathie ˂ 1% ex : déficit hypoxanthine guanine phophoribosyl transférase :
* Déficit partiel =˃ goutte sévère, précoce, compliquée de lithiase rénale + Huricurie majeure
* Déficit complet =˃ association d’une encéphalopathie sévère (sd de Lesh et Nyhan)
- Alimentation riche en purine : OH, charcuterie, abats, poissons gras

20
Q

Quels sont les principaux diag différentiels ?

A

Diagnostic différentiel :

  • Arthrite septique +++
  • Chondrocalcinose
  • Abcès / cellulite infectieuse
  • PR / SpA si forme chronique
21
Q

Traitement :

Quelles mesures générales ? (3)

Quels ttt médicamenteux ? (2)

A

Mesures générales :

  • Repos de l’articulation : orthèse poignet, repos MI
  • Ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement (genou)
  • Glaçage zone articulaire/périarticulaire : ↓ durée de l’accès

Prescription médicamenteuse :
- Colchicine ou AINS dose adaptée au terrain

22
Q

Colchicine :

Quelles poso le 1er jour ? quelle poso ne pas dépasser le 1er jour ? Faut-il adapter la dose à la fct° rénale ?

La réponse est-elle rapide ?

Quels sont les EI ?

Les intéractions médicamenteuses sont-elle nombreuses ? quels ttt CI ? (2)

A

Poso = (+ efficace si ttt rapide)
- 1er jour : 1mg, puis 0,5 mg 1h après +/- de nouveau 0,5 mg
* Ne pas dépasser 2 mg le 1er jour
- 2ème jour : 1mg/j ou 3x 0,5mg/j
- Dose entretien = 0,5/1 mg/j
- ↓° dose si IRénale +++

  • Rép rapide en qq heures = argument diagnostique
  • EI :
    * Digestif : les + freq, dose dépdt → 1er signes de surdosage =˃ ↓° voire ↕ ttt
    * Cutanés, musculaire
    * Neutropénie, thrombopénie, pancytopénie si surdosage

Interactions médicamenteuses nombreuses :

  • Association : macrolide/pristinamycine contre-indiquée ++ (=˃↑° taux colchicine + EI)
  • Potentialise AVK
  • Emploi déconseillé : ciclosporine, inhibiteur protéase, ritonavir, télaprévir, vérapamil
  • Précaution d’emploi avec statines : ↑° et potentialisation EI musculaire
23
Q

AINS :

Sont-ils indiqués seuls ou en association avec colchicine ?

Durée max de ttt ?

Quelles CI ? (3)

A
  • Association avec colchicine ou seul (surtout si CI/intolérance colchicine)
  • Durée : limitée à 2 semaines
  • CI : transplanté rénal, IRénale, personne âgée
    • Précaution d’usage (cf chap) : IPP si FR digestif, surveillance TA, poids, créat*

Rq: Glucocorticoïdes : (uniquement cas particuliers, avis spécialisé)
- Ne doivent pas être utilisés sauf :
* Sujet âgé ↑ risque digestif ou rénal
* Injection corticoïde : très efficace, uniquement après élimination infection

24
Q

Traitement de fond :

Une hyperuricémie isolée justifie-t-elle un ttt médicamenteux ?

Quand considère-t-on qu’une goutte est guérie ?

Quel est le ttt de fond de 1ère intention ?

Quels sont les ttt de fond médicamenteux possibles ? (2+2)

A
  • /!\ : HyperUricémie isolée : PAS une indication pour ttt pharmacologique, uniquement RHD

- Goutte guérie si uricémie ˂ 360μmo/L (60mg/L) = cible du ttt hypo-Uricémiant (=˃ dissolution dépôts articulaires)

  • En 1ère intention : tous les patients : Education + RHD

Ttt de fond médicamenteux :
- Inhibiteurs de la xanthine oxydase : enz clé formation ac urique
* Allopurinol
* Fébuxostat
- Uricosuriques
* Probénécide
* Benzbromarone

25
En quoi consiste l'éducation et les RHD ? (7)
- **FR goutte/comorbidités** (cardiovasc, rénaux, sd métabolique) à **dépister + ttt systématique** - Amaigrissement progressif si obésité ou surcharge pondérale - ↓° boissons alcoolisées : interdiction bière (très riche purine même sans OH) et spiritueux - ↓° sodas, fruits riches en fructose - conso lait écrémé encouragé - Modération conso viande et produits de la mer - ↕ ttt favorisant si possible : diurétique
26
Quel est l'indication d'un ttt hypouricémiant ? Quelle attitude si crises de goutte lors des 1er mois de ttt ? Quelle poso pour l'allopurinol ? comment gérer l'introduction du ttt ? Quel risque grave mais rare avec l'allopurinol ? Quelles intéractions médicamenteuses de l'allopurinol ?
- Ttt si : **gouttes récidivantes ou compliquées** : rénale, tophus, arthropathies uratiques - (PMZ) **1er accès goutteux ne justifie pas tjrs** un **ttt** hypo-uricémiant, il se discute fct° terrain - Introduction ttt : possible crises de goutte lors des 1er mois =˃ c**olchicine ↓dose ou AINS avec IPP si pas de CI → 6M** _Poso allopurinol :_ - Début **100 mg/j**, vérifier **uricémie** après **1-2 semaines** - ↑° progressive par **palier 50-100mg** fct° âge/fct°rénale : **vérifier uricémie/palier** *- Adaptée à la fct° rénale : ˃ 80ml/min =\> 300mg/j Entre 40-80ml/min =\> 200mg/j Entre 20-40ml/min =\> 100mg/j ˂ 20ml/min =\> 100mg 1j/2* _Bonne tolérance, mais allergies possibles :_ Eruption : rare mais grave → **toxidermie, sd Lyell, DRESS** =˃ ↕ ttt + avis médicale (à enseigner au patient) **Reprise ttt formellement CI** _Interaction médicamenteuse :_ - CI : Arathioprine, vidarbine, mercaptopurone, chlorpropamide - Prudence : AVK, théophylline
27
_Fébuxostat :_ (puissant inhibiteur non purinique) Poso initiale ? comment augmente-t-on le dosage ? Quand faut-il adapter la poso à la fct° rénale ? Quels sont les EI ? (4) Quand ce ttt n'est-il pas recommandé ? (4)
_Poso :_ - initialement : 80mg/j - ↑° à 120 mg/j après 4 semaines si taux cible non atteinte - Pas d’adaptation tant que DFG ˃ 30ml/min _EI :_ - Digestif, fct° dose : nausées, dyspepsie, diarrhée, constipation - Anomalie BH - Céphalées - Allergies cutanées parfois grave =˃ même précaution que l’allopurinol _Non recommandé si :_ IDM, IC congestive, ttt par azathioprine, ou mercaptopurine
28
_Uricosuriques : (Probénécide ou Benzbromarone)_ - Prescrit par des spécialistes de la goutte si échec, intolérance, impossibilité d’utilisation allopurinol ou fébuxostat - Il faut : \* Uricurie soit ˂ 600mg/j en régime libre sous peine d’↑ le risque de lithiase urique et \* Pas d’ATCD de lithiase urinaire Ne pas oublier le ttt étiologique : si origine secondaire
29
Chondrocalcinose ## Footnote Ou se fait les dépots ? (2) Quels sont les critaux ?
- = dépôt dans tissus articulaires : **cartilage hyalin** et **fibrocartilage ++** - Cristaux = **pyrophospate de calcium**
30
_Epidémiologie :_ Comment évolue la prévalence avec l'âge ? Sex-ratio ?
- Prévalence ↑ avec l’âge : 10-15% enter 65 – 75 ans, ˃ 30% si ˃ 75 ans - Prédominance féminine : ↓avec âge
31
Quel FR ?
- Sujet âgé
32
Sur quels éléments se fait le diagnostic ? (2)
- **Microcristaux** + **calcifications articulaires** radiographiques caractéristiques
33
La chondrocalcinose peut-elle être asymptomatique ? Quelles sont les diverses manifestations articulaires ? (5)
- oui :asymptomatique =˃ découverte radiographique _Diverses manifestations articulaires :_ 25% - **Arthrite aiguë** : diag à évoquer chez les **˃ 60ans** \* genou ++, poignet, mono ou oligo-articulaire \* Svt récidivante \* **Hémarthrose possible** - **Polyarthrite sub-aigue ou chro** : rare \* Touche successivement, et de façon additive ≠articulations =˃ à terme présentation bilat’ et symétrique évoquant PR avec pincement interlignes articulaires - **Mono-arthrite chro** : =˃ **arthrose secondaire évolutive freq** : hanche/genou mais surtout articulations rarement touchées par arthrose primitive : poignet, métacarpophalangiennes, cheville, épaule - **Arthropathie destructrices** : svt multiples, chez **femme âgée++** =˃ destruction os sous-chondral \* Peuvent être rapides : surtout hanche et épaule (épaule Milwaukee) - **Atteintes rachidiennes** : Calcifications discales =˃ \* Accès aigus, discopathies destructrices, arthrite interapophysaire aiguë \* Peuvent mimer rachialgie infectieuse / tumorale Signes généraux : **fièvre, frissons**
34
_Biologie :_ Quelles éléments à la NFS ? CRP ? Quelle analyse fau-il réaliser systématiquement ? +++
- ↑CRP / VS, Hleucocytose - Analyse du liquide synovial : systématique (PMZ)
35
Quelles sont les caractéristiques du liquide de ponction : - cellularité ? prédominant sur quelles cellules ? - quels types de microcristaux ? quelles caractéristiques ? - bactério ?
- Liquide artic infl : **C ˃ 2000/mm3** : prédomine **PNN** - Microcristaux d’**PPC : courts**, **carré** ou **rectangulaires**, **faiblement** ou négativement **biréfringents** à la lumière polarisée - bactério (-) : association possible
36
_Radio standard :_ Quels sont les 2 types de dépots observables ? quels sont leurs caractéristiques ?
- Dépôts dans **cartilages articulaires** : \* Forme d’opacités linéaire à distance et // à la limite de l’os sous chondrale - Dépôts **fibrocartilagineux :** \* Genoux : 90% (+) dessine ménisques : opacités triangulaires à base tournée vers l’extérieur de l’articulation \* Poignets : ligament triangulaire du carpe \* Symphyse pubienne : calcification linéaire verticale \* Moins svt autre articulations
37
Echographie articulaire : Comment peut-on observer les dépôts ? (3)
_Echographie articulaire :_ dépôts PPC sous forme : - Fine bande Héchogène dan scartilage ou - Points scintillants dans fibrocartilages ou - Calcifications méniscales Héchogènes
38
Quelles sont les étiologies possibles de la chondrocalcinose ? (3++, ..)
* *_Primitive :_** en majorité (90%) - Si **˂ 50 ans** : recherche **formes familiales** : svt diffuses et sévères _Secondaire :_ **rechercher systématiquement (PMZ)** - **Hémochromatose :** \* Surtout si arthropathie spécifique au 2ème et 3ème **métacarpophalangiennes** : \* Radio : pincement articulaire avec microgéodes, condensation osseuse sous-chondrale, ostéophytose en hameçon \* Diag = ↑° ferritinémie + ↑° coeff sat transferrine (˃45%, en pratique ˃ 60% homme et ˃50% femme) + mutation homozygote gène HFE (p.Cys282Tyr) **- Hyperparathyroïdie primitive :** \* Diag = dosage Ca, PTH, phosphatémie * _+ rarement chondrocalcinose accompagne :_ - Hypomagnésémie (sous diurétique) = sd de Gitelman - Alcaptonurie : Ochronose - Hypophosphatasie*
39
Quels peuvent être les diagnostics différentiels ? ( 3)
_Diagnostic différentiels :_ - Accès de goutte - Arthrite septique - PR/ goutte chronique… si forme chronique
40
_Traitement :_ Mesures générales ? (3) ttt médicamenteux ? (1ère eintention? alternative?) + ttt étiologique( +++)
_Mise en condition / mesures générales :_ - **Repos de l’articulation :** orthèse poignet, repos MI - Ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement (genou) - **Glaçage** zone articulaire/péri-articulaire : ↓ durée de l’accès _Prescription médicamenteuse :_ - **AINS** (1ère intention) (cf supra pour précisions) - **Colchicine** : moins efficace (cf supra pour précisions)
41
Apatite ## Footnote Quels types de dépots ? Essentiellement dans quels types de structure ? Quelles localisations (3++)
- Cristaux d’apatite = **phosphate de Ca** basique (naturellement présents dans os et dentine) - Essentiellement dans **structure péri-articulaires** : tendons, tissus SC, bourses séreuses _Localisation des dépôts :_ - Dépôts peuvent être **multiples** = maladie des **calcifications tendineuses multiples** - **Epaules ++** (tendon supra-épineux) : tendinite calcifiante des m de la coiffe - **Hanche** (région trochantérienne ou para-acétabulaire)
42
FR ?
Femme jeune (tendinite calcique apatitique)
43
Apatite peut-elle être asymptomatique ? Quelle expression clinique sinon ?
- Oui =\> découverte sur radio _Infl aiguë :_ - **Crises douloureuses** = tentative de résorption aiguë spont avec migration calcique possible dans bourse au contact tendon ou en intra-osseux - Epaule ++ (mais touche tte articulation) - **Dlr intense**, au **moindre mvt** (idem trauma MS), **réveil nocturne**, - **Arthrite aiguë : exceptionnelle** et diag difficile (cristaux trop petits pour être vus à l’examen du liquide articulaire. Nécessite coloration histochimique **rouge alizarine**) _Chronique :_ rarement - Signes généraux : **fièvre, frissons**
44
_Biologie :_ Quels éléments à la NFS ? CRP ? Quel examen au moindre doute ?
- ↑CRP / VS, Hleucocytose - Ponction articulaire : au moindre doute avec arthrite septique
45
Quel examen fait le diag ? Quelles caractéristiques ? peut-il être normal si tardif ?
- Radio =\> daig _Caractéristiques :_ - Calcification **tendon supra-épineux** ou **bourse sous-acromiodeltoïdienne** - Calcification peut se résorber complètement lors crise aiguë =˃ si **cliché tardif : peut être N** =˃ radio épaule controlatérale ou hanches : recherche autres calcifications - Erosions osseuse au voisinage calcifications : **exceptionnelle**
46
_Traitement :_ Mesures générales ? (3) Ttt médicamenteux ? (3) Quel ttt possible des tendinopathies chroniques ? quelle indication ?
_Mise en condition / mesures générales :_ - Repos de l’articulation : orthèse poignet, repos MI - Ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement (genou) - Glaçage zone articulaire/périarticulaire : ↓ durée de l’accès _Prescription médicamenteuse :_ - **AINS** (1ère intention) (cf supra pour précisions) voire corticoT PO cure courte (3-5j) - **Colchicine** : moins efficace (cf supra pour précisions) - **inj cortisonique efficace** : mais éviter si crise aiguë Halgique car ↑transitoirement dlr _Ttt tendinopathie chronique :_ - Retirer calcification par **ponction-aspiration** radioguidée ou arthroscopie : \* Si dlr chro + calcification supra-épineux + aucun signe rupture coiffe + résistance ttt usuels - Fragmentation ondes choc (lithotritie) certaines indications
47

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