Arthropathies microcristallines (Item 194)

Question 1

Quels sont les types de critaux des athropathies microcristallines :

• Goutte ?
• Chondrocalcinose ?
• Apatite ?

Answer 1

• Goutte = Urate monosodique (UMS, acide urique)
• Chondrocalcinose : pyrophospate de calcium
• Apatite : Phosphate de calcium (surtt péri-articulaire)

Question 2

Quelle est l’expression clinique commune aux arthrites microcristallines ?

Answer 2

=˃ clinique commune :

• Début brutale
• Dlr forte intensité
• Infl locale
• Acmé rapide des sympt
• Résolution spont en qq j à qq semaine avec restauration ad integrum

Question 3

Goutte

Quel est la cible du ttt hypo-uricémiant ? a quoi correspond-elle ?

Answer 3

• Huricémie chronique ˃ 416 μmol/l (70mg/L) (seuil saturation plasma en urate de sodium à 37°C, ou 360 μmol/l (60mg/L) seuil saturation plasma en urate de sodium à 35°C = température extérmités et = cible ttt hypo-uricémiant)

Question 4

Quelle conséquence du pH neutre des tissus ?

Quelle conséquences d’un pH urinaire acide (<6) ?

Answer 4

- pH neutre des tissus =˃ déplacement équilibre en acide urique et son sel vers acide urique = ˃ formations cristaux =˃ tophus ou arthropathie

- pH urine ˂ 6 = acide =˃ formation lithiase =˃ colique néphrétique / néphropathie goutteuse si chronicisation

Question 5

Quels sont les 2 mécanismes de la goutte ?

Answer 5

2 mécanismes :

• Excès de production
• Défaut d’élimination rénale : 90% (augmentation clairance acide urique trop faible en rép à augmentation de l’uricémie : apports alimentaire en purine)

Question 6

Quelles sont les lésions goutteuses ? (3)

Answer 6

Conséquences = lésions goutteuses :

• Accès gouteux : dépôt intra-articulaire
• Tophus gouteux = dépôts intra-tissulaire (intra-arrticulaire, périarticulaire (tendons, brouse), osseux, cartilage extra-articulaire (oreille), cutanée)
• Arthropathie chronique = conséquences des tophus intra-articulaire et osseux

Question 7

Epidémiologie :

Sex-ratio ?

Answer 7

• Sex ratio : H ˃ F (x20)

= rhumatisme infl le + freq : pays indus
Prévalence moy = 1,3%, et 0,9 % en Fr

Question 8

Quels sont les FR de la goutte ? (9)

Answer 8

• Homme ˃ 35 ans, Femmes ménopausées
• ttt diurétiques lg cours
• IRénale
• Transplantés d’organe
• risque de goutte ↑ avec durée et intensité Huricémie
• Alimentation trop calorique, riche ptn animales
• Excès boissons alcoolisées (bière avec ou sans OH) ou riche en fructose (soda)
• ATCD familiaux
• Sd métabolique

Question 9

Quels sont les facteurs déclenchants d’une crise de goutte ?

Answer 9

• Trauma
• Contexte post-op
• Infarctus ou infection distance
• Prise ttt
• Absorption boissons ou aliments (goutte uniquement)

Question 10

Quelle est la clinique d’un accès goutteux :

• début brutal ou progressif ?
• touche +MI ou MS ?
• +svt monoarthrite ou polyarthrite ?
• Signes généraux ?

Answer 10

• Début brutale, infl intense, dlr
• MI ++ : Infl aigu métatarsophalangienne gros orteil ou autre articulation du pied ++, cheville, genou
  Après pls années : MS. Exceptionnellement : rachis, hanche, épaule
• Le plus svt : monoarthrite, existe polyarthrite (mime PR)
• Existe : tendinite achiléenne ou patte d’oie
• A ce stade : articulation N entre crises en Rx
• Signes généraux : fièvre, frissons
• Sensibilité rapide à la colchicine
• Présence de Tophus

Question 11

Quelle est la clinique d’une forme chronique ?
- quelles régions sont touchée par les tophus ? (5)

Answer 11

Forme chronique (arthropathie chro) =
- Mono/oligo arthrite asymétrique d’évolution chro
- Si la goutte n’est pas traitée =˃
- dlr mécanique chro (mixte ?) +
- tophus ss cut autour articulations atteintes + pavillon oreille, coudes (bursite olécrânienne), tendon d’achille, IPP ou pulpe digitale chez les sujets sous diurétique
→ aspect : concrétions dures, indolores, blanc-jaunâtre, peau amincie

Question 12

Biologie :

• Existe-t-il un sd biologique infl ?
• L’uricémie peut-elle normale lors d’un accès ? quand faut-il répéter le dosage ?
• Quelle analyse faut-il réaliser systématiquement ?++=

Answer 12

• CRP / VS, Hleucocytose ( /!\ diag différentiel ou facteur déclenchant : infection à distance)
• Uricémie svt ˃ 360 μmol/L mais peut être NORMAL lors des accès (PMZ)
  → Répéter dosage à 15j : uricémie basale si ttt huricémiant
  Toute personne ˃ 360 μmol/L est à risque MAIS seul 10% des sujets Huricémique dvpent une goutte =˃ pas de ttt si asympt

Analyse du liquide synovial : systématique ++ (PMZ)

Question 13

Quelles sont les caractéristiques du liquide articulaire :

• Quelle cellularité ?
• Caractéristiques des microcristaux ?

Answer 13

• Liquide artic infl : C ˃ 2000/mm3 : prédomine PNN
• Microcristaux d’UMS = examen le + contributif : fins allongés, pointus, fortement biréfringents lumière pol
• Bactério (-) : association possible

Question 14

Imagerie : Radio standard ++

Quels sont les signes à la radio standard ? (3) (interligne ?)

Sont-il précoces ou tardifs ?

Quel intérêt diag ?

Answer 14

Signes radiologiques :

• Géodes ou encoches épiphysaires
• Conservation prolongée interligne
• Ostéophytose marginale
• Signes très tardif++
• Intérêt Diag différentiel : chondrocalcinose, arthrite Inf

Question 15

Quand réalise-t-on une échographie ?

Quelles images ? (2)

Answer 15

• Utile si signes radiologiques spé absents

Signes écho :

• Aspect en double contour : dépôts uratique à la surface du cartilage
• Décèle tophus goutteux non visibles en clinique ou radio

Question 16

Quelles sont les complications de la goutte ? (3)

Answer 16

• Lithiase urique
• IRénale chronique
• Surmortalité cardiovasculaire

Question 17

La lithiase urique est-elle radiotransparent ou radio-opaque ?

Quels sont les facteurs favorisants de la lithiase urique ? (3)

IRénale chronique par quel mécanisme ? est-elle fréquente ?

Answer 17

Lithiase urique

• Radiotransparente =˃ colique néphrétique chez sujets Hexcréteurs
• Facteurs favorisants : pH U ↓, Uricurie 24h ↑, faible vol urinaire (voir item)

IRC tardive sur NTI chro par dépôts micro-cristaux : rare (goutte sévère et négligée, aggravée par AINS)

Question 18

Pourquoi y a-t-il une surmortalité cardiovasculaire ?

Answer 18

Car différents éléments du sd métabolique sont svt associés :

• Obésité avec ↑0 périmètre abdominal (˃ 102 cm homme et ˃ 88 cm femme)
• HTA
• Intolérance glucose ou DT
• Dyslipidémie : ↓° HDL-chol et HTG

Question 19

Quelles peuvent être les étiologies de la goutte ? (5)

Answer 19

Primitive : histoire familiale

Secondaire :
- IRénale chro =˃↓° excrétion acide urique → iono, urée, Créat, BU
- Médicaments réduisant l’excrétion urinaire d’acide urique sur pls années : → interrogatoire ++
* Diurétiques thiazidiques, furosémide, acide étacrinique, acétazolamide
* Ciclosporien, tacrolimus, aspirine ↓ dose, certaines chimioT, certains anti-tuberculeux
- Hémopathie chronique (polyglobulie, leucémie chronique) qui =˃ ↑° dégradation acides nucléiques des C tumorales en ac urique → NFS, plq
- Enzymopathie ˂ 1% ex : déficit hypoxanthine guanine phophoribosyl transférase :
* Déficit partiel =˃ goutte sévère, précoce, compliquée de lithiase rénale + Huricurie majeure
* Déficit complet =˃ association d’une encéphalopathie sévère (sd de Lesh et Nyhan)
- Alimentation riche en purine : OH, charcuterie, abats, poissons gras

Question 20

Quels sont les principaux diag différentiels ?

Answer 20

Diagnostic différentiel :

• Arthrite septique +++
• Chondrocalcinose
• Abcès / cellulite infectieuse
• PR / SpA si forme chronique

Question 21

Traitement :

Quelles mesures générales ? (3)

Quels ttt médicamenteux ? (2)

Answer 21

Mesures générales :

• Repos de l’articulation : orthèse poignet, repos MI
• Ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement (genou)
• Glaçage zone articulaire/périarticulaire : ↓ durée de l’accès

Prescription médicamenteuse :
- Colchicine ou AINS dose adaptée au terrain

Question 22

Colchicine :

Quelles poso le 1er jour ? quelle poso ne pas dépasser le 1er jour ? Faut-il adapter la dose à la fct° rénale ?

La réponse est-elle rapide ?

Quels sont les EI ?

Les intéractions médicamenteuses sont-elle nombreuses ? quels ttt CI ? (2)

Answer 22

Poso = (+ efficace si ttt rapide)
- 1er jour : 1mg, puis 0,5 mg 1h après +/- de nouveau 0,5 mg
* Ne pas dépasser 2 mg le 1er jour
- 2ème jour : 1mg/j ou 3x 0,5mg/j
- Dose entretien = 0,5/1 mg/j
- ↓° dose si IRénale +++

• Rép rapide en qq heures = argument diagnostique
• EI :
  * Digestif : les + freq, dose dépdt → 1er signes de surdosage =˃ ↓° voire ↕ ttt
  * Cutanés, musculaire
  * Neutropénie, thrombopénie, pancytopénie si surdosage

Interactions médicamenteuses nombreuses :

• Association : macrolide/pristinamycine contre-indiquée ++ (=˃↑° taux colchicine + EI)
• Potentialise AVK
• Emploi déconseillé : ciclosporine, inhibiteur protéase, ritonavir, télaprévir, vérapamil
• Précaution d’emploi avec statines : ↑° et potentialisation EI musculaire

Question 23

AINS :

Sont-ils indiqués seuls ou en association avec colchicine ?

Durée max de ttt ?

Quelles CI ? (3)

Answer 23

• Association avec colchicine ou seul (surtout si CI/intolérance colchicine)
• Durée : limitée à 2 semaines
• CI : transplanté rénal, IRénale, personne âgée
• • Précaution d’usage (cf chap) : IPP si FR digestif, surveillance TA, poids, créat*

Rq: Glucocorticoïdes : (uniquement cas particuliers, avis spécialisé)
- Ne doivent pas être utilisés sauf :
* Sujet âgé ↑ risque digestif ou rénal
* Injection corticoïde : très efficace, uniquement après élimination infection

Question 24

Traitement de fond :

Une hyperuricémie isolée justifie-t-elle un ttt médicamenteux ?

Quand considère-t-on qu’une goutte est guérie ?

Quel est le ttt de fond de 1ère intention ?

Quels sont les ttt de fond médicamenteux possibles ? (2+2)

Answer 24

• /!\ : HyperUricémie isolée : PAS une indication pour ttt pharmacologique, uniquement RHD

- Goutte guérie si uricémie ˂ 360μmo/L (60mg/L) = cible du ttt hypo-Uricémiant (=˃ dissolution dépôts articulaires)

• En 1ère intention : tous les patients : Education + RHD

Ttt de fond médicamenteux :
- Inhibiteurs de la xanthine oxydase : enz clé formation ac urique
* Allopurinol
* Fébuxostat
- Uricosuriques
* Probénécide
* Benzbromarone

Question 25

En quoi consiste l’éducation et les RHD ? (7)

Answer 25

• FR goutte/comorbidités (cardiovasc, rénaux, sd métabolique) à dépister + ttt systématique
• Amaigrissement progressif si obésité ou surcharge pondérale
• ↓° boissons alcoolisées : interdiction bière (très riche purine même sans OH) et spiritueux
• ↓° sodas, fruits riches en fructose
• conso lait écrémé encouragé
• Modération conso viande et produits de la mer
• ↕ ttt favorisant si possible : diurétique

Question 26

Quel est l’indication d’un ttt hypouricémiant ?

Quelle attitude si crises de goutte lors des 1er mois de ttt ?

Quelle poso pour l’allopurinol ? comment gérer l’introduction du ttt ?

Quel risque grave mais rare avec l’allopurinol ?

Quelles intéractions médicamenteuses de l’allopurinol ?

Answer 26

• Ttt si : gouttes récidivantes ou compliquées : rénale, tophus, arthropathies uratiques
• (PMZ) 1er accès goutteux ne justifie pas tjrs un ttt hypo-uricémiant, il se discute fct° terrain
• Introduction ttt : possible crises de goutte lors des 1er mois
  =˃ colchicine ↓dose ou AINS avec IPP si pas de CI → 6M

Poso allopurinol :
- Début 100 mg/j, vérifier uricémie après 1-2 semaines
- ↑° progressive par palier 50-100mg fct° âge/fct°rénale : vérifier uricémie/palier
- Adaptée à la fct° rénale :
˃ 80ml/min => 300mg/j
Entre 40-80ml/min => 200mg/j
Entre 20-40ml/min => 100mg/j
˂ 20ml/min => 100mg 1j/2

Bonne tolérance, mais allergies possibles :
Eruption : rare mais grave → toxidermie, sd Lyell, DRESS
=˃ ↕ ttt + avis médicale (à enseigner au patient)
Reprise ttt formellement CI

Interaction médicamenteuse :

• CI : Arathioprine, vidarbine, mercaptopurone, chlorpropamide
• Prudence : AVK, théophylline

Question 27

Fébuxostat : (puissant inhibiteur non purinique)

Poso initiale ? comment augmente-t-on le dosage ?

Quand faut-il adapter la poso à la fct° rénale ?

Quels sont les EI ? (4)

Quand ce ttt n’est-il pas recommandé ? (4)

Answer 27

Poso :

• initialement : 80mg/j
• ↑° à 120 mg/j après 4 semaines si taux cible non atteinte
• Pas d’adaptation tant que DFG ˃ 30ml/min

EI :

• Digestif, fct° dose : nausées, dyspepsie, diarrhée, constipation
• Anomalie BH
• Céphalées
• Allergies cutanées parfois grave =˃ même précaution que l’allopurinol

Non recommandé si : IDM, IC congestive, ttt par azathioprine, ou mercaptopurine

Question 28

Uricosuriques : (Probénécide ou Benzbromarone)
- Prescrit par des spécialistes de la goutte si échec, intolérance, impossibilité d’utilisation allopurinol ou fébuxostat
- Il faut :
* Uricurie soit ˂ 600mg/j en régime libre sous peine d’↑ le risque de lithiase urique et
* Pas d’ATCD de lithiase urinaire

Ne pas oublier le ttt étiologique : si origine secondaire

Question 29

Chondrocalcinose

Ou se fait les dépots ? (2)

Quels sont les critaux ?

Answer 29

• = dépôt dans tissus articulaires : cartilage hyalin et fibrocartilage ++
• Cristaux = pyrophospate de calcium

Question 30

Epidémiologie :

Comment évolue la prévalence avec l’âge ?

Sex-ratio ?

Answer 30

• Prévalence ↑ avec l’âge : 10-15% enter 65 – 75 ans, ˃ 30% si ˃ 75 ans
• Prédominance féminine : ↓avec âge

Question 31

Quel FR ?

Answer 31

• Sujet âgé

Question 32

Sur quels éléments se fait le diagnostic ? (2)

Answer 32

• Microcristaux + calcifications articulaires radiographiques caractéristiques

Question 33

La chondrocalcinose peut-elle être asymptomatique ?

Quelles sont les diverses manifestations articulaires ? (5)

Answer 33

• oui :asymptomatique =˃ découverte radiographique

Diverses manifestations articulaires : 25%
- Arthrite aiguë : diag à évoquer chez les ˃ 60ans
* genou ++, poignet, mono ou oligo-articulaire
* Svt récidivante
* Hémarthrose possible
- Polyarthrite sub-aigue ou chro : rare
* Touche successivement, et de façon additive ≠articulations =˃ à terme présentation bilat’ et symétrique évoquant PR avec pincement interlignes articulaires
- Mono-arthrite chro : =˃ arthrose secondaire évolutive freq : hanche/genou mais surtout articulations rarement touchées par arthrose primitive : poignet, métacarpophalangiennes, cheville, épaule
- Arthropathie destructrices : svt multiples, chez femme âgée++
=˃ destruction os sous-chondral
* Peuvent être rapides : surtout hanche et épaule (épaule Milwaukee)
- Atteintes rachidiennes :
Calcifications discales =˃
* Accès aigus, discopathies destructrices, arthrite interapophysaire aiguë
* Peuvent mimer rachialgie infectieuse / tumorale

Signes généraux : fièvre, frissons

Question 34

Biologie :

Quelles éléments à la NFS ? CRP ?

Quelle analyse fau-il réaliser systématiquement ? +++

Answer 34

• ↑CRP / VS, Hleucocytose
• Analyse du liquide synovial : systématique (PMZ)

Question 35

Quelles sont les caractéristiques du liquide de ponction :

• cellularité ? prédominant sur quelles cellules ?
• quels types de microcristaux ? quelles caractéristiques ?
• bactério ?

Answer 35

• Liquide artic infl : C ˃ 2000/mm3 : prédomine PNN
• Microcristaux d’PPC : courts, carré ou rectangulaires, faiblement ou négativement biréfringents à la lumière polarisée
• bactério (-) : association possible

Question 36

Radio standard :

Quels sont les 2 types de dépots observables ? quels sont leurs caractéristiques ?

Answer 36

• Dépôts dans cartilages articulaires :
  * Forme d’opacités linéaire à distance et // à la limite de l’os sous chondrale
• Dépôts fibrocartilagineux :
  * Genoux : 90% (+) dessine ménisques : opacités triangulaires à base tournée vers l’extérieur de l’articulation
  * Poignets : ligament triangulaire du carpe
  * Symphyse pubienne : calcification linéaire verticale
  * Moins svt autre articulations

Question 37

Echographie articulaire :

Comment peut-on observer les dépôts ? (3)

Answer 37

Echographie articulaire : dépôts PPC sous forme :

• Fine bande Héchogène dan scartilage ou
• Points scintillants dans fibrocartilages ou
• Calcifications méniscales Héchogènes

Question 38

Quelles sont les étiologies possibles de la chondrocalcinose ? (3++, ..)

Answer 38

• *Primitive :** en majorité (90%)
• Si ˂ 50 ans : recherche formes familiales : svt diffuses et sévères

Secondaire : rechercher systématiquement (PMZ)
- Hémochromatose :
* Surtout si arthropathie spécifique au 2ème et 3ème métacarpophalangiennes :
* Radio : pincement articulaire avec microgéodes, condensation osseuse sous-chondrale, ostéophytose en hameçon
* Diag = ↑° ferritinémie + ↑° coeff sat transferrine (˃45%, en pratique ˃ 60% homme et ˃50% femme) + mutation homozygote gène HFE (p.Cys282Tyr)
- Hyperparathyroïdie primitive :
* Diag = dosage Ca, PTH, phosphatémie

• + rarement chondrocalcinose accompagne :
• Hypomagnésémie (sous diurétique) = sd de Gitelman
• Alcaptonurie : Ochronose
• Hypophosphatasie*

Question 39

Quels peuvent être les diagnostics différentiels ? ( 3)

Answer 39

Diagnostic différentiels :

• Accès de goutte
• Arthrite septique
• PR/ goutte chronique… si forme chronique

Question 40

Traitement :

Mesures générales ? (3)

ttt médicamenteux ? (1ère eintention? alternative?)

+ ttt étiologique( +++)

Answer 40

Mise en condition / mesures générales :

• Repos de l’articulation : orthèse poignet, repos MI
• Ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement (genou)
• Glaçage zone articulaire/péri-articulaire : ↓ durée de l’accès

Prescription médicamenteuse :

• AINS (1ère intention) (cf supra pour précisions)
• Colchicine : moins efficace (cf supra pour précisions)

Question 41

Apatite

Quels types de dépots ?

Essentiellement dans quels types de structure ?

Quelles localisations (3++)

Answer 41

• Cristaux d’apatite = phosphate de Ca basique (naturellement présents dans os et dentine)
• Essentiellement dans structure péri-articulaires : tendons, tissus SC, bourses séreuses

Localisation des dépôts :

• Dépôts peuvent être multiples = maladie des calcifications tendineuses multiples
• Epaules ++ (tendon supra-épineux) : tendinite calcifiante des m de la coiffe
• Hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire)

Question 42

FR ?

Answer 42

Femme jeune (tendinite calcique apatitique)

Question 43

Apatite peut-elle être asymptomatique ?

Quelle expression clinique sinon ?

Answer 43

• Oui => découverte sur radio

Infl aiguë :
- Crises douloureuses = tentative de résorption aiguë spont avec migration calcique possible dans bourse au contact tendon ou en intra-osseux
- Epaule ++ (mais touche tte articulation)
- Dlr intense, au moindre mvt (idem trauma MS), réveil nocturne,
- Arthrite aiguë : exceptionnelle et diag difficile (cristaux trop petits pour être vus à l’examen du liquide articulaire. Nécessite coloration histochimique rouge alizarine)
Chronique : rarement
- Signes généraux : fièvre, frissons

Question 44

Biologie :

Quels éléments à la NFS ? CRP ?

Quel examen au moindre doute ?

Answer 44

• ↑CRP / VS, Hleucocytose
• Ponction articulaire : au moindre doute avec arthrite septique

Question 45

Quel examen fait le diag ?

Quelles caractéristiques ? peut-il être normal si tardif ?

Answer 45

• Radio => daig

Caractéristiques :

• Calcification tendon supra-épineux ou bourse sous-acromiodeltoïdienne
• Calcification peut se résorber complètement lors crise aiguë =˃ si cliché tardif : peut être N =˃ radio épaule controlatérale ou hanches : recherche autres calcifications
• Erosions osseuse au voisinage calcifications : exceptionnelle

Question 46

Traitement :

Mesures générales ? (3)

Ttt médicamenteux ? (3)

Quel ttt possible des tendinopathies chroniques ? quelle indication ?

Answer 46

Mise en condition / mesures générales :

• Repos de l’articulation : orthèse poignet, repos MI
• Ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement (genou)
• Glaçage zone articulaire/périarticulaire : ↓ durée de l’accès

Prescription médicamenteuse :

• AINS (1ère intention) (cf supra pour précisions) voire corticoT PO cure courte (3-5j)
• Colchicine : moins efficace (cf supra pour précisions)
• inj cortisonique efficace : mais éviter si crise aiguë Halgique car ↑transitoirement dlr

Ttt tendinopathie chronique :
- Retirer calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie :
* Si dlr chro + calcification supra-épineux + aucun signe rupture coiffe + résistance ttt usuels
- Fragmentation ondes choc (lithotritie) certaines indications