ARITMIE CARDIACHE NEL SOGGETTO ANZIANO

Question 1

GENESI NORMALE DELLO STIMOLO

Answer 1

Normalmente lo stimolo ha genesi in sede del nodo seno atriale dove cellule specifiche hanno fluttuazioni del potenziale di membrana differenti rispetto ai miocardiociti ai quali trasmettono lo stimolo nervoso che indurrà la contrazione.

Question 2

CONTROLLO NEI CENTRI DEL MIOCARDIO SPECIFICO , AZIONE SNA

Answer 2

Tali centri di miocardio specifico (nodo seno atriale, nodo atrioventicolare..) sono, nel soggetto normale, sotto il controllo del Sistema Nervoso Autonomo; in particolare le cellule del sistema ortosimpatico , secernenti adrenalina e noradrenalina, sono in grado di accelerare la frequenza cardiaca facendo insorgere più rapidamente lo stimolo contrattile inducendo una più rapida trasmissione dell’impulso lungo le vie di conduzione.

Question 3

AZIONE SISTEMA PARASIMPATICO

Answer 3

Di contro il sistema parasimpatico riduce la frequenza cardiaca tramite il rilascio di Acetilcolina che induce depressione della conduzione nervosa nelle cellule miocardio specifiche, questo avviene soprattutto nel soggetto giovane, specie se allenato

Question 4

COSA AVVIENE NEL CASO IN CUI SI ABBIA UNA PREVALENZA DEL TONO PARASIMPATICO SU QUELLO SIMPATICO

Answer 4

In tal caso avremo una prevalenza del tono parasimpatico su quello simpatico con conseguente tendenza alla bradicardia

Question 5

cosa avviene nel soggetto anziano a livello cardiaco nello stimolo

Answer 5

Inoltre, nel soggetto giovane è spiccata la capacità di adattamento della frequenza cardiaca in base anche alla posizione di ortostatismo o clinostatismo. Nel soggetto anziano avremo una perdita sia del tessuto miocardico contrattile sia del tessuto di conduzione con la presenza di tessuto adiposo che va a depositarsi nelle zone confinanti col nodo seno atriale e questo fa si che venga meno l’attività di regolazione dello stimolo per la contrattilità cardiaca.Tutto questo si configura nel soggetto anziano con una minor capacità di modificazione della frequenza cardiaca in risposta a sforzi ed attività fisica e anche della posizione dell’individuo.

Question 6

EFFETTI DELL’INVECCHIAMENTO SULL’ELETTROFISIOLOGIA

Answer 6

Nei soggetti anziani con cuore apparentemente sano assistiamo:
* A una perdita di miociti cardiaci
* Aumento della componente elastica e del tessuto collagene
* Accumulo del tessuto adiposo intorno al nodo seno atriale
* Riduzione delle cellule pacemaker
* Calcificazione dell’anulus aortico e mitralico con interessamento AV e del tessuto di conduzione

Question 7

PATOLOGIE CONSEGUENTI ALLE ALTERAZIONI CARDIACHE DA INVECCHIAMENTO

Answer 7

• Calcificazione dell’annulus , porta il paziente a delle patologie valvolari che sono di fatto malattie di tipo degenerativo.
• A livello elettrofisiologico con l’invecchiamento assisteremo ad una riduzione dell’effetto cronotropo ed dromotropo, maggior insorgenza di tachiaritmie ventricolare e sopraventricolari e la perdita di cellule di conduzione su base degenerativa indurrà a condizioni di blocco della conduzione (blocchi AV, blocchi branca dx e blocchi branca sx).
• Si verifica anche una perdita della capacità di variazione della frequenza in risposta a cambiamenti posturali a cui consegue aumento degli episodi di ipotensione ortostatica o di sincope e presincope e una riduzione dei meccanismi di adattamento respiratorio in risposta a cambiamenti della frequenza cardiaca.

Question 8

test possibili per individuare soggetti a rischio di cardiopatia

Answer 8

Metodiche per individuazione soggetti a rischio cardiovascolare di episodi di tipo sincopale.
* ECG 12 derivazioni: valutazione alterazioni di tipo ischemico, alterazioni di conduzione lungo il fascio atrioventricolare o lungo la branca dx o sx;
* Ecocardiogramma: individuazione di disfunzione ventricolare sx, possibile individuare regioni focali espressione di cardiopatia ischemica settoriale che comparta una riduzione o alterazione della motilità cardiaca;
* Valutazione dell’intervallo QT: reperto elettrocardiografico contenente il complesso QRS e la fase di ripolarizzazione descritta dall’onda T. La valutazione di questo intervallo è fondamentale per la ricerca di condizioni che posso predisporre ad uno stato di aritmia. E’ possibile, inoltre, presupporre la presenza di uno squilibrio elettrolitico che modifica questa fase dell’elettrocardiogramma come alterazione della calcemia e della potassiemia.
* Studio elettrofisiologico non invasivo (poco chiaro, non lo nomina ed inizia a parlare dello studio invasivo)
* Studio elettrofisiologico invasivo: non è una procedura particolarmente pericolosa ed in mani esperte è una metodica routinaria

Question 9

come si esegue studio elettrofisiologico invasivo, cosa valutare

Answer 9

Ha però la necessità di definire prima dello studio il rapporto rischio-beneficio perché in alcuni soggetti le manovre che prevede possono comunque risultare dannose. Viene eseguito con un accesso in arteria femorale, l’utilizzo di cateteri e la stimolazione di alcuni tratti di tessuto miocardico particolarmente sensibili essendo quelli che determinano il ritmo cardiaco e la conduzione di esso. E’, ad esempio, possibile incorrere in complicanze legate all’eccesiva stimolazione del tessuto di conduzione andando a causare una fibrillazione atriale dove si ha una frequenza davvero elevata (140-150 bpm) e tale evenienza può risultare pericolosa per un soggetto anemico o uno con una storia di cardiopatia ischemica o vasculopatia cerebrale. Questo per farci capire che questo studio deve esser condotto dopo valutazioni specialistiche e di non dimenticare che i soggetti anziani spesso sono soggetti molto delicati nei quali è sempre fondamentale valutare il rapporto rischio beneficio

Question 10

CONDIZIONI PER LE QUALI E’ INDICATO UNO STUDIO ELETTROFISIOLOGICO

Answer 10

• Sincope ricorrente non spiegata
• Sospetta malattia del nodo del seno per la quale si vuole stabilire una relazione tra aritmia e sintomi
• Blocco av
• Ritardo IV
• Tachicardia a complessi stretti
• Tachicardia a complessi larghi
• Candidati per impianto di ICD
• Candidati per procedure di ablazione

Question 11

bradiaritmie nell’anziano, definizione

Answer 11

Condizioni dovute a fibrosi del nodo del SA e del nodo AV e spesso accompagnate da comorbidità ed accentuate da alcuni farmaci

Question 12

incidenza bradiaritmie nell’anziano

Answer 12

L’80% dei portatori di Pacemaker di età superiore i 65 anni è dovuta a questa patologia e questo dato è destinato a crescere in correlazione all’aumento delle aspettative di vita nella popolazione generale.

Question 13

INDICAZIONI ALL’USO DI PM NELLA POPOLAZIONE ANZIANA

Answer 13

• Blocchi av acquisiti ed avanzati
• Patologie caratterizzati da disturbi, conduzione AV ed IV, blocchi bifascicolari e trifascicolari con sincope
• Disfunzione del nodo seno atriale

Question 14

tipi di ARITMIE

Answer 14

BLOCCHI AV 1 , 2 3 GRADO , BLOCCHI BI TRI FASCICOLARI CON SINCOPI, MALATTIA DEL NODO DEL SENO

Question 15

BLOCCO AV PRIMO GRADO

Answer 15

1° grado: tutte le onde P sinusali sono seguite da un complesso QRS, ma l’intervallo PR è più lungo del normale (> 200 millisecondi)

Question 16

BLOCCHI AV 2 GRADO

Answer 16

alcune onde P sinusali sono seguite da complessi QRS, ma altre no. Ne esistono due tipi: Mobitz di tipo I e Mobitz di tipo II.

Question 17

TIPI DI BLOCCHI DI 2 GRADO

Answer 17

mobitz 1 e 2

Question 18

BLOCCO DI TIPO MOBITZ 1

Answer 18

l’intervallo PR si allunga progressivamente a ogni battito fino a che l’impulso atriale non viene condotto e il complesso QRS salta (fenomeno di Wenckebach); la conduzione nodale atrioventricolare riprende con il battito successivo e la sequenza si ripete.

Question 19

BLOCCO DI MOBITZ 2, TIPO

Answer 19

, l’intervallo PR rimane costante. I battiti sono non-condotti in maniera intermittente e un complesso QRS salta in genere secondo cicli ripetitivi ogni 3 (blocco 3:1) o 4 (blocco 4:1) onde P.

Question 20

MOBITZ 3 GRADO, CARATTERISTICHE

Answer 20

Il blocco cardiaco è completo nel blocco atrioventricolare di 3o grado. Non c’è comunicazione elettrica tra gli atri e i ventricoli e nessun rapporto tra onde P e complessi QRS (dissociazione atrioventricolare). La funzione cardiaca viene mantenuta da un focus di scappamento giunzionale o ventricolare.

Question 21

ESEMPI BLOCCHI BIFASCICOLARI E TRIFASCICOLARI CON SINCOPI

Answer 21

Blocco tri fascicolare è un episodio da un BAV 1° grado con blocco di branca sx (a sx è presente un fascio anteriore sx e un fascio posteriore sx). In questa condizione quindi si avrà un episodio sincopale con alterazione della conduzione su tre fasci, l’atrioventricolare e i due fascio sx. In tale circostanza avremo un dato clinico, come l’episodio sincopale, e un dato elettrocardiografico, blocco tri fascicolare, che mi daranno indicazione all’uso di pacemaker.

Question 22

MALATTIA DEL NODO DEL SENO, CARATTERISTICHE

Answer 22

Condizione clinica tipica dell’anziano caratterizzata da bradicardia sintomatica (<60 bpm).

Question 23

SINTOMI MALATTIA DEL NODO DEL SENO

Answer 23

Definita sintomatica perché una frequenza cardiaca così bassa induce segni clinici soprattutto di ipoperfusione cerebrale inducendo spesso episodi di sincope, presincope e dispnea.

Question 24

ASSOCIAZIONE CLINICA MALATTIA DEL NODO DEL SENO

Answer 24

E’ frequente inoltre l’associazione a tachiaritmie sopra ventricolari inclusa la fibrillazione atriale. Insieme alle condizioni patologiche prima riportate si configura come una delle prime cause di impianto di pacemaker nell’anziano.

Question 25

DI CHE COSA SONO RISCONTRO EVENTI DI FIBRILLAZIONE ATRIALE LENTA

Answer 25

Il Prof aggiunge che è possibile riscontrare anche eventi di fibrillazione atriale lenta con fase di esordio caratterizzata da bradiaritmia, indice del fatto che il nodo SA è malato e non è più in grado di produrre un ritmo sinusale ma andrà a dare un ritmo caotico atriale che giunge al ventricolo con una frequenza insufficiente a mantenere una adeguata perfusione.

Question 26

TUTTE LE ALTERAZIONI DEL SENO ATRIALE SONO INDICAZIONI ASSOLUTE ALLìIMPIANTO DI PACEMAKERS

Answer 26

Si aggiunge poi che non tutte le alterazioni del seno atriale rappresentano indicazioni assolute all’impianto di pacemaker ma è necessario si verifichi almeno un’asistolia di durata uguale o superiore ai 3 secondi e manifestazioni cliniche associate a questi eventi. In questi casi allora è indicato l’impianto di un pacemaker bicamerale, in grado di cogliere l’attività elettrica e contrattile sia di atri che di ventricoli e di intervenire qualora ci fosse un’alterazione dell’attività elettrica cardiaca