APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE ANZIANO CON SINCOPE Flashcards
EZIOLOGIA SINCOPE
- Ipersensitività del seno carotideo, pausa superiore od uguale ai 3 secondi, ipotensione arteriosa superiore a 50 mmhg, riportata nel 35% dei casi, con indicazione a PM dubbia, dual chamber pacing trattamento di scelta
- Sincope vasovagale più frequente nel giovane pacing in pazienti con documentati episodi ricorrenti ed episodi di sincope inspiegati
- Pazienti anziani con sincope inspiegata, causa comune di caduta a terra , ospedalizzazione e ferimento
COME CI SI APPROCCIA AL PAZIENTE ANZIANO CON SINCOPE
È il medesimo approccio del paziente giovane con piccole differenze per quanto riguarda l’attenzione e il tempo dedicato allo studio e all’approfondimento degli esiti di esami sull’attività elettrica cardiaca. Sottolinea che spesso nell’anziano è difficile definire la causa di una sincope e una buona raccolta anamnestica seguita dalla descrizione dei momenti precedenti e seguenti l’evento e delle sue caratteristiche può essere suggestiva per la diagnosi.
FATTORI DI RISCHIO PER LA SINCOPE CARDIOGENA NELL’ANZIANO
- Storia di cardiopatia ischemica
- Storia di scompenso cardiaco cronico
- Rapida insorgenza (assenza di prodromi)
- Sincope in posizione supina
- Età avanzata
- Anomalie all’esame obbiettivo cardiologico
COSA DA FARE CON PRESNEZA DI SINCOPE NELL’ANZIANO
Risulta spesso fondamentale per l’indagine diagnostica l’utilizzo del loop recorder che è un dispositivo sottocutaneo utilizzato per diagnosticare i disturbi del ritmo cardiaco. Il motivo del suo utilizzo è il medesimo del Holter ma in questo caso la misurazione può durare qualche mese fino addirittura anni.
Nei pazienti con sincope inspiegabile si è dimostrato essere lo strumento con la più alta efficacia diagnostica, dato che consente di rivelare la relazione tra eventi e aritmie cardiache, in particolare la presenza di rallentamenti del ritmo cardiaco, o bradiaritmie, o di accelerazione patologica del ritmo cardiaco (tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari).
ALTRA MANOVRA DIAGNOSTICA POSSIBILE NELLA SINCOPE DELL’ANZIANO OLTRE AL LOOP RECORDER
Altra manovra importante ma che si accompagna a maggiori rischi è il massaggio del seno carotideo: manovra di stimolazione vagale e riducente la frequenza cardiaca da eseguirsi in ambiente protetto e con la possibilità di eseguire una rianimazione cardiorespiratoria. È infatti possibile durante la stimolazione incorrere in condizioni ad alto rischio come l’arresto cardiaco
FATTORI DI RISCHIO PER SINCOPE CARDIOGENA NELL’ANZIANO
- Storia di cardiopatia ischemica
- Storia di scompenso cardiaco cronico
- Rapida insorgenza (assenza di prodromi)
- Sincope in posizione supina
- Età avanzata
- Anomalie all’esame obbiettivo cardiologico
EPIDEMIOLOGIA FIBRILLAZIONE ATRIALE COME CAUSA DI SINCOPE
La fibrillazione atriale è la più frequente aritmia riscontrata in questo ambito, ha una età media di insorgenza a circa 75 anni e risultano over 65 almeno l’84% dei pz
FATTORI DI RISCHIO PER FIBRILLAZIONE ATRIALE, COME CAUSA DI SINCOPE
- Precedente evento cardiovascolare
- Ipertensione arteriosa
- Diabete mellito
- Scompenso cardiaco
- Età avanzata
A CHE COSA ESPONE LA PRESENZA DI FIBRILLAZIONE ATRIALE
La fibrillazione atriale è una condizione che espone il soggetto ad un aumentato rischio ictus cardioembolico dato il fatto che in queste condizioni la contrazione della muscolatura atriale non risponde ad una stimolazione elettrica canonica avente genesi nel nodo seno atriale e propagazione lungo le vie fisiologiche di conduzione ma l’atrio assume un’attività elettrica propria col risultato di contrarsi in modo vermicolare e quindi senza un meccanismo efficace di contrazione.
CHE COSA CAUSA FIBRILLAZIONE ATRIALE A LIVELLO EMODINAMICO
A tale condizione consegue la perdita dell’attività meccanica efficace degli atri, a sostegno di questo evento fisiopatologico viene riportato l’esempio del soggetto con scompenso cardiaco, indotto da FA data l’inefficienza della propria contrazione atriale. Altro aspetto emodinamico è l’’impatto che ha una fibrillazione atriale persistente sull’irrorazione cardiaca di competenza del sistema coronarico. Le arterie coronarie hanno un riempimento che avviene durante la fase diastolica e perciò tutte le condizioni di elevata frequenza cardiaca che riducono la fase diastolica possono compromettere la circolazione coronarica e quindi l’irrorazione cardiaca. Questi eventi nel soggetto anziano che per definizione è un paziente polipatologico può precipitare in una condizione di cardiopatia ischemica
complicanze fa
La mancata coordinazione ed inefficace contrazione (il prof li definisce praticamente fermi) delle camere atriali predispone inoltre ad un aumento della coagulazione in sede atriale a cui conseguiranno manifestazioni di tipo trombotico. Il destino del trombo che si verrà a creare è sostanzialmente di due tipi: qualora prevalgano meccanismi di fibrinolisi si andrà in contro alla dissoluzione del trombo (evenienza difficile per trombi di grosse dimensioni), oppure può andare incontro a fenomeni di embolizzazione.
prevenzione ictus in fa
LA terapia che si è dimostrata essere più efficace nel ridurre il rischio tromboembolico nei soggetti con FA è quella basata sull’uso di anticoagulanti. Si rileva da studi eseguiti sulla prevenzione dell’ictus mediante trombofilassi che questi farmaci risultano maggiormente convincenti rispetto a nuove terapie farmacologiche. L’incidenza di ictus in pazienti affetti da NVFA (fibrillazione atriale non valvolare) si attesta intorno al 5%.
È sempre bene ricordare che gli anticoagulanti orali( cita Warfarin) sono dei farmaci che possono portare a complicanze di tipo emorragico, specie nelle donne
warfarin , definizione
anticoagulante orale che agisce sul meccanismo di produzione epatica dei fattori della coagulazione Vitamina K-dipendenti (II, VII, IX, X). Tra questi fattori quello con l’emivita più breve è il fattore VII e quindi è il primo ad esser ‘colpito’ dall’azione del Warfarin. L’azione di questo fattore è tra i più determinanti nel definire il Tempo di Protrombina (PT; valori normali 10-13 secondi
ESEMPIO USO WARFARIN
Pz con embolia polmonare, condizione di rischio di vita del soggetto che viene sottoposto a terapia anticoagulante. Il prof ora ci interroga su quale sia il momento adatto per passare da una terapia composta da eparina a basso peso molecolare ad una a base di Warfarin. Nel tentativo di fare un esempio con tanto di dati però fa una confusione assoluta tra PTT, PT ed INR che rende l’esempio impossibile da riportare perciò seguirà il concetto che voleva farci arrivare.
axione warfarin e uso complementare con eparina
Partendo dal fatto che il Warfarin agisce precocemente sul fatto VII della coagulazione e che quest’ultimo sia tra i fattori più determinanti nella definizione del PT, bisogna prestare attenzione al fatto che talora si è ingannati dal PT quando invece gli altri fattori della coagulazione Vit. K dipendenti sono ancora presenti ed in azione. A questo aspetto si unisce anche il fatto che il Warfarin inibisce non solo fattori coagulanti ma può intaccare la quota di fattori anticoagulanti come la proteina S o la proteina C, lasciando dunque il soggetto in una condizione di ipercoagulabilità, nonostante sia sotto terapia anticoagulante. Queste nozioni occorrono per spiegare il fatto di non esser precipitosi nel passaggio dalla terapia con Eparina ad una terapia con Warfarin anche se a volte i valori di laboratorio possono essere rassicuranti.
In definitiva è NECESSARIO che i miei dati riguardanti la coagulazione sia in range da almeno 2 giorni prima di sospendere l’eparina
