APP7 - Coma, acidose métabolique, OMI, hypothyroïdie, apnée du sommeil Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que la stupeur ou le coma?
A
États cliniques dans lesquels les patients ont une capacité de réponse altérée (ou ne répondent pas) à une stimulation externe et sont soit difficiles/impossibles à susciter
2
Q
Comment est définie la conscience?
A
Contact entre soi-même et l’environnement. Composé de 2 éléments :
* L’état d’éveil
* Le contact avec l’environnement
3
Q
Qu’est-ce que le contact avec l’environnement? Ça prend quoi pour qu’un impact de ça engendre un coma?
A
- Contrôlé par les hémisphères cérébraux et caractérisé par la fonction motrice intentionnelle et l’utilisation du langage
- À cause des grandes réserves du cortex, il faut une dysfonction diffuse et bilatérale pour produire un coma. Toute forme de parole, même des grognements incompréhensibles, indique un certain degré de préservation corticale
4
Q
Pour atteindre le cortex de façon diffuse et biltérale, il faut en généréral, une étiologie …
A
métabolique
5
Q
Qu’est-ce que l’état d’éveil? Par quoi est-ce contrôlé?
A
Contrôlé par le système réticulé ascendant (SRA), situé dans le tronc cérébral qui reçoit des influx afférents multiples et envoie des influx multiples aux hémisphères cérébraux
6
Q
À quoi sont liées les atteintes de la réticulée?
A
- Les atteintes de la réticulée sont le plus souvent liées à des atteintes structurelles, destructives ou compressives
- La réticulée est plus résistante aux insultes métaboliques, mais, si cette dernière est sévère, elle peut alors affecter à la fois le cortex, puis le tronc cérébral
7
Q
Un coma ne peut être produit que par 3 mécanismes. Lesquels?
A
- Atteinte corticale diffuse
- Atteinte de la réticulée
- Les deux ensemble
8
Q
Plusieurs réflexes du tronc cérébral peuvent être présents lors du coma, mais ceux médiés par le cortex ou ayant un sens psychologique sont absents.
Alors quels mouvements fonctionnels peut-on observer en coma?
A
- Mouvements réflexes des yeux (réflexe vestibulo-oculaire ou oculocéphalique)
- Mouvements respiratoires
- Mouvements posturaux
9
Q
Plusieurs réflexes du tronc cérébral peuvent être présents lors du coma, mais ceux médiés par le cortex ou ayant un sens psychologique sont absents.
Alors que qu’est-ce qu’on ne peut pas observer en coma?
A
- Rétraction du membre ayant expérimenté un stimulus douloureux
- Localisation du site de la douleur en utilisant un autre membre pour tenter d’arrêter le stimulus
- Tout autre stimulus traduisant la volonté
10
Q
On considère un état comateux pour un GCS (Glasgow Coma Scale) <= … points.
A
8
11
Q
Qu’est-ce que la torpeur?
A
Ralentissement, trouble de la concentration
12
Q
Qu’est-ce que la somnolence?
A
Le patient dort ou est endormi, mais facilement éveillable. À l’appel, il donne une réponse dirigée et l’exam neuro est normal
13
Q
Qu’est-ce que la stupeur?
A
Le patient est difficilement réveillable, uniquement par de fortes stimulations et ceci de manière temporaire. La réponse est retardée et ralentie. Les réactions par rapport aux stimulations douloureuses sont encore dirigées
14
Q
Différencier brièvement un coma léger de profond.
A
- Léger : lors de stimulations douloureuses, le patient a des réactions non dirigées (agitation, se tourne “aller-retour”)
- Profond : inclination-extension ou synergisme d’extension ou pas de réponse aux stimulations douloureuses
15
Q
Qu’est-ce que l’échelle de coma de Glasgow (GCS)?
A
Échelle utilisée pour grader l’atteinte de l’état de conscience. Elle grade la réponse verbale, la réponse motrice et l’ouverture des yeux
16
Q
Comment varie la sévérité du coma selon le résultats du GCS?
A
GCS 8 = coma léger
GCS 6-7 = coma moyen
GCS < 6 = coma sévère
17
Q
Quels sont les pointages à donner du GCS?
A
Réponse oculaire (ouverture des yeux)
* Spontanée = 4
* À l’appel = 3
* À la douleur = 2
* Absente = 1
Réponse verbale
* Normalement orientée = 5
* Confuse = 4
* Quelques mots = 3
* Sons = 2
* Absente = 1
Réponse motrice (du meilleure côté du corps)
* Suit les ordres = 6
* Défense dirigée après stimulation douloureuse = 5
* Retrait non dirigé après stimulation douloureuse = 4
* Mouvements de flexion stéréotypés = 3
* Mouvements d’extension = 2
* Absente = 1
18
Q
Les lésions qui provoquent le coma sont à l’un des 3 niveaux le long de l’axe neural : le …, le … ou le …
A
cortex cérébral bilatéral
thalamus
tronc cérébral supérieur
19
Q
Qu’est-ce que le concept classique d’hernie et de coma?
A
Produit par les lésions de la masse cérébrale
Se rapporte à un processus hémisphérique qui provoque finalement une détérioration “rostrocaudale” de la fonction, descendant progressivement les hémisphères dans la moelle
20
Q
Qu’est-ce que l’herniation subfalcine? Quel en est le danger principal?
A
Survient lorsqu’une lésion expansive hémisphérique s’étend latéralement, forçant le gyrus cingulaire en-dessous de la faux du cerveau, comprimant la veine cérébrale interne, et parfois l’artère cérébrale antérieure
* Danger principal : résulte de la compression vasculaire et tissulaire, causant de l’ischémie et oedème, aggravant ainsi le processus expansif
21
Q
À quel moment survient l’hernie de l’uncus (transtentorielle)?
A
Survient surtout avec des lésions expansives de la fosse moyenne latérale, ou du lobe temporal, qui déplacent l’uncus et l’hypocampe vers la ligne médiane, et par-dessus le rebord latéral de la tente du cervelet. Ceci comprime le NC III, l’artère cérébrale postérieure, et le mésencéphale adjacent
22
Q
Quelles seront les atteintes lors d’hernie de l’uncus?
A
- Atteinte progressive du NC III, avec mydriase initiale, suivie d’atteinte de la motricité de l’oeil
- Ischémie du lobe occipital ipsilatéral
- Compression du tronc avec atteinte progressive de l’état de conscience, et plégie controlatérale
23
Q
De quoi résulte l’hernie centrale?
A
Résultat final du déplacement vers le bas des hémisphères et des noyaux gris centraux, comprimant et éventuellement déplaçant le diencéphale puis le mésencéphale, de façon rostro-caudale, au travers de la tente du cervelet
* Causée par une lésion associée à une pression intra-crânienne élevée, y compris l’hydrocéphalie et l’oedème cérébral diffus
24
Q
Si on a une atteinte a/n du diencéphale haut, comment seront les éléments suivants :
1. Pupilles
2. Respiration
3. Réflexes du tronc
4. Motricité
A
- Petites, réactives
- Eupnée, bâillements
- diminution possible de la phase rapide du nystagmus
- Hémiparésie controlatérale
25
Si on a une atteinte a/n du diencéphale bas, comment seront les éléments suivants :
1. Pupilles
2. Respiration
3. Réflexes du tronc
4. Motricité
1. Petites, réactives
2. Cheynes-Stokes
3. Normaux (ou déviation tonique, sans nystagmus)
4. Décortication
26
Si on a une atteinte a/n du mésencéphale, comment seront les éléments suivants :
1. Pupilles
2. Respiration
3. Réflexes du tronc
4. Motricité
1. Moyennes, fixes
2. Hyperventilation neurogénique centrale
3. Doll's eyes et épreuves caloriques anormales. Pas de mvnts conjugués des yeux
4. Décérébration
27
Si on a une atteinte a/n de la protubérance, comment seront les éléments suivants :
1. Pupilles
2. Respiration
3. Réflexes du tronc
4. Motricité
1. Pinpoint
2. Apneustique
3. Doll's eyes et épreuves caloriques anormales. Pas de mvnts conjugués des yeux
4. Décérébration
28
Si on a une atteinte a/n du bulbe, comment seront les éléments suivants :
1. Pupilles
2. Respiration
3. Réflexes du tronc
4. Motricité
1. Fixes
2. Ataxique
3. Doll's eyes et épreuves caloriques anormales. Pas de mvnts conjugués des yeux
4. Flasque
29
Quelles sont les causes métaboliques/toxiques de coma? Ça représente quelle proportion des comas?
Près de 2/3 des comas!
Acronyme METABOLIC
* **M**ajor organ failure
* **E**lectrolyte/endocrinopathie
* **T**oxines/température
* **A**cid disorders
* **B**ase disorders
* **O**xygen level decreased
* **L**actate
* **I**nsulin/infection (sepsis)
* **C**ardiac/hyperCa
30
Quel sont les 3 types d'atteinte de la réticulée ascendante et des causes possibles pour chacune?
Pression supra-tentorielle (sur le tronc cérébral)
* Hématome sous-dural, hématome épidural, abcès, tumeurs, hémorragies intra-parenchymateuses
Pression infra-tentorielle (sur le tronc cérébral)
* Tumeurs ou hémorragies cérébelleuses
Lésions intrinsèques du tronc
* Hémorragies, tumeurs, maladies dégénératives
31
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport à la **symétrie**.
Symétrie VS asymétrie
32
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport aux **structures neuro touchées**.
Diffuse VS atteinte focale, surtout a/n de la formation réticulée
33
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport à la **latéralisation**.
Non VS oui
34
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport au **pattern des respirations**.
M : Hyperventilation, dépression respiratoire
S : respiration ataxique, apneustique
35
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport à la **réactivité des pupilles**.
M : rarement atteinte, symétrique, réactivité à la lumière
S : atteinte, réactivité ou non-réactivité asymétrique à la lumière, dilatée
36
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport aux **réflexes du tronc**.
M : plus tare, tardif
S : oui et mvnts oculaires dysconjugués
37
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport à l'**atteinte du niveau de conscience**.
M : après l''atteinte des pupilles (s'il y en a une), atteinte progressive de l'état de conscience avant toute atteinte motrice
S : avant l'atteinte des pupilles
38
Différencier une atteinte métabolique VS structurale par rapport à l'**évolution**.
M : les signes fluctuent
S : souvent progression rostro-caudale
39
Retrouve-t-on des tremblements, astérix, myoclonies multifocales en atteinte métabolique ou structuale?
Métabolique!
40
Nommer des causes possibles d'atteinte structurale.
HED, HSD, HIC, infarctus (cérébral, cervelet, tronc) embolie, tumeur, abcès, trauma
41
Brièvement, quelles sont les étapes de l'approche clinique initiale du patient en coma?
1. S'assurer que le patient est stable a/n de la colonne cervicale si nécessaire
2. Procéder à l'ABC.
3. En cas d'hypoglycémie ou si on la suspecte, on administre du glucose
4. Pupilles
5. Court examen pour identifier les signes d'hypertension intracrânienne
6. Agir rapidement si le patient a convulsion ou épilepsie évidente
7. Vérifier s'il y a une raideur de la nuque (ou céphalée)
8. Identifier rapidement les causes réversibles du coma qui demandent un traitement urgent et donner rapidement le traitement approprié
9. Finalement, on tente de contrôler l'agitation du patient
42
Qu'est-ce que l'ABC?
**Airways** (voies aériennes) : il faut s'assurer de...
* La perméabilité des voies aériennes
* Que la ventilation est adéquate et efficace
* La capacité du patient à protéger ses voies aériennes
**Breathing** :
* On évalue par la suite le type de respiration et la saturation
* Si la ventilation est adéqaute et que le patient est capable de protéger sa voie aérienne, il suffit de lui administrer de l'O2. Si non, une intubation trachéale est nécessaire
**Circulation** :
* On vérifie ensuite rapidement l'état circulatoire du patient. L'administration de vasopresseurs ou l'établissement d'un accès veineux peut être indiqué en cas de choc
43
Que vérifie-t-on avec les pupilles?
Si elles sont égales, de grandeurs normales et réactives à la lumière (PEARL : pupilles égales et réactives à la lumière)
* Une inégalité suggère un problème local de l'oeil ou une latéralisation d'une lésion du SNC
* Des pupilles réactives et une baisse de l'état de conscience suggère une cause métabolique ou structurale
* Des pupilles non réactives et une diminution de l'état de conscience suggèrent une cause strucutrale surtout si c'est asymétrique
44
Nommer des signes d'hypertension intracranienne.
Céphalée
No/Vo
Troubles au niveau des yeux (flou papillaire)
Triade de cushing : hypertension, bradycardie, respiration irrégulière
45
Que va-t-on administrer si le patient présente une convulsion ou épilepsie évidente?
Un benzodiazépine (lorazépam)
46
Comment est le cou lors de rigidité nuccale?
Les muscles du cou se contractent involontairement, ce qui entraîne une résistance à la flexion active ou passive du cou, accompagnée de douleurs au cou
47
Qu'est-ce que la formation réticulaire?
C'est un noyau central de noyaux qui traverse toute la longueur du tronc cérébral. Il continue rostralement avec certains noyaux diencéphaliques et caudalement avec la zone intermédiaire de la moelle épinière
48
Quelles sont les 2 principales fonctions de la formation réticulaire?
1. La formation réticulaire rostrale du mésencéphale et pont supérieur fonctionne ensemble avec des noyaux diencéphaliques pour **maintenir un état conscient alerte dans le cerveau antérieur**
2. La formation réticulaire caudale de la protubérance et médullaire travaille avec les noyaux des nerfs crâniens et la moelle épinière pour **effectuer une variété de fonctions motrices, réflexes et autonomes**
49
Une atteinte diffuse du cortex est d'origine ... sauf rare exception (dont ...)
métabolique
infectieux (méningite, encéphalite), hémorragique (HSA subite qui affecte les 2 hémisphères par augmentation de la pression intracrânienne ---- hypoperfusion des 2 hémisphères)
mais RARE (diffuse = généralement métabolique)
50
Est-il possible d'avoir de la latéralisation avec une origine métabolique?
Oui! Par exemple, l'hypoglycémie et même l'hyperglycémie ou le coma hépatique, peuvent donner des signes focaux, **mais il faut néanmoins considérer qu'il y a une lésion focale structurelle sous-jacente, jusqu'à preuve du contraire**
51
Nommer 4 catégories de causes d'OMI?
Augmentation de la pression hydrostatique veineuse ou lymphatique
Baisse de la pression oncotique
Augmentation de la perméabilité capillaire
Infection et trauma local
52
Quelles sont des causes d'OMI bilatéral AVEC godet?
Augmentation de la pression hydrostatique
* Hausse pression cardiaque D : IC droite, péricardite, hypertension pulmonaire
* IRA ou IRC
* Cirrhose hépatique (par HTP)
* Obstruction veineuse centrale
* Médicaments
Baisse de la pression oncotique (hypoalbuminémie)
* Syndrome néphrotique
* Cirrhose hépatique
* Malnutrition
53
Quelles sont des causes d'OMI bilatéral SANS godet?
= problème hormonal
* Hypothyroïdie (myxoedème)
* Grossesse
54
Quelles sont des causes d'OMI unilatéral?
Inflammation/infection (par hausse de perméabilité capillaire)
* Cellulite, fasciite nécrosante, abcès
Diminution du drainage :
* Veineux : thromboplébite, insuffisance veineuse chronique
* Lymphoedème : infection, chirurgical (disruption), néoplasie (obstruction)
Hématome
Traumatisme
* Claquage, étirement musculaire
* Rupture kyste de Baker
Néoplasie : tumeur des tissus mous pouvant causer inflammation locale ou comprimer les structures vasculaires ou lymphatiques
55
La présence de godet suggère quelle étiologie d'OMI?
Hypoalbuminémie, insuffisance rénale ou cardiaque
56
En présence d'OMI bilatéral, si la TVC est élevée, que fait-on comme tests et vers quel ddx ça mène?
Radiographie thoracique
* Soit cardiomégalie, soit coeur de taille normale
Si cardiomégalie, on fait un echocardiogramme
* Si effusion péricardique = péricardite/tamponnade
* Si contractilité diminuée = insuffisance cardiaque
Si coeur de taille normal, on évalue les poumons
* Si pattern d'hypertension pulmonaire : évaluer pour le coeur pulmonaire
* Si poumons N : évaluer pour une constriction péricardique
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En présence d'OMI bilatéral, si la TVC est normale, on vérifie l'albuminémie et les protéines dans l'urine.
Si l'albuminémie est normale, que fait-on comme tests par la suite et vers quel ddx ça mène?
Si analyse d'urine anormale (avec sédiment)
* Vérifier urée et créat, puis évaluer pour une pathologie rénale
Si analyse d'urine normale, on fait la TSH
* Si TSH anormal = myxoedème
* Si TSH normal = drug-induced OMI ou idiopathique
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En présence d'OMI bilatéral, si la TVC est normale, on vérifie l'albuminémie et les protéines dans l'urine.
Si l'albuminémie est diminuée, que fait-on comme tests par la suite et vers quel ddx ça mène?
Si à l'analyse d'urine il y a protéinurie, on vérifie la protéinurie 24h
* Si > 3.5g = syndrome néphrotique
Si la protéinurie 24h est < 3.5g ou que l'analyse d'urine est normale, on vérifie la fonction hépatique
* Si anormal : évaluer pour pathologie hépatique
* Si normal, mais cholestérol diminué et préalbumine < 20 = malnutrition
* Si normal, mais cholestérol N et préalbumine > 20 = fuite capillaire, synthèse protéique anormale, entéropathie exsudative
59
Quelles sont des manifestations cliniques de l'hypothyroïdie sévère?
* Fatigue, somnolence
* Ralentissement psychomoteur
* Asthénie
* Faiblesse musculaire (chaise roulante, difficulté mains au volant)
* Frilosité, hypothermie
* Prise pondérale
* Oedème faciale (périoculaire +)
* Myxoedème : visage bouffi, oedème sans formation de godet
* Peau : écailleuse, sèche et froide (vieux) pâle/jaunâtre
* Pilosité : perte cheveux, cheveux secs, clairsemés et rugueux,
* Macroglossie
* Enrouement de la gorge
* Dyspnée
* Hypoacousie
* État dépressif
* Goitre
* HTA (diastolique vs hyperthyroidie systolique)
* IC
* Hypercholestérolémie (surtout LDL ++)
* Bradycardie
* Constipation
* Syndrome canal carpien
* ROT avec retour lent
* Anémie normocytaire, hypoNa, CK augmenté (myopathie)
* Ménorragie
* Libido diminuée, infertilité
* Voix rauque, grave, souvent masculine
* ECG : bradycardie, onde T aplatit ou négative
60
Qu'est-ce que le coma myxoedémateux? Chez qui ça survient surtout?
Manifestation rare, mais sévère de l'hypothyroïdie qui survient le plus souvent chez les femmes plus âgées avec histoire d'hypothyroïdie primaire
* Changements incluent léthargie, dysfonction cognitive et hypothermie
* Aussi possibilité d'hyponatrémie, hypoventilation et bradycardie
61
Quel est le traitement de l'hypothyroïdie?
Levothyroxine
62
Qu'a de particulier le traitement de l'hypothyroïdie chez les patients > 50 ans et/ou patients avec maladie cardiaque ischémique connue ou soupçonnée?
Commencer le traitement avec petites doses
* Les hormones thyroidiennes augmentent la fréquence cardiaque et la contractilité, ce qui augmente la demande du myocarde en oxygène. Donc si on commence à hautes doses, ça pourrait précipiter un syndrome coronarien aigu ou une arythmie
63
Qu'a de particulier le traitement de l'hypothyroïdie chez les patientes enceintes?
Il est recommandé d'ajouter 2 doses par semaine de plus, en raison des besoins augmentés en hormones thyroïdiennes pendant la grossesse
9 doses au lieu de 7
64
Qu'a de particulier le traitement de l'hypothyroïdie chez les patients avec coma myxoedémateux?
Urgence médicale, haut taux de mortalité, donc doit être pris en charge au soins intensifs avec ventilation adéquate, électrolytes et support hémodynamique. Des corticostéroïdes peuvent être nécessaires
Faire une recherche de facteur précipitant : infection, maladie cardiaque, troubles métaboliques ou usage de drogues
65
Différencier apnée et hypopnée.
Apnée : absence de flux aérien pendant >= 10 secondes
Hypopnée : >= 50% de réduction du flux aérien durant > 10 secondes
66
Quels sont les troubles respiratoires du sommeil?
Apnée obstructive du sommeil (lorsqu'il y a présence d'efforts respiratoires)
Apnée centrale du sommeil
Apnée du sommeil mixte (obstructive et centrale)
67
Quelle est la définition du syndrome d'apnée obstructive du sommeil?
Il s'agit d'une fermeture des voies respiratoires nécessitant un effort respiratoire de plus en plus important. L'effort respiratoire reste conservé (les mouvements du thorax et abdomen augmentent lors des tentatives de respiration)
Il n'y a **pas de flux respiratoire** au niveau du nez et de la bouche
Les apnées sont généralement suivies de moments de réveils qui induisent une augmentation de la pression artérielle et du tonus sympathique
68
Quels sont des FDR de l'apnée du sommeil?
* Obésité à prédominance tronculaire
* Cou large (tour plus que 40 cm) ou court, tête arrondie
* Obstruction nasale
* Hypertrophie des amygdales
* Macroglossie
* Anomalies vélo-paryngées (voile du palais; évaluer avec Mallampati)
* Hypoplasie mandibulaire/rétrognatie
* ATCD familiaux
* Faiblesse musculaire pharyngés
* Parois latérales du pharynx épaisses
* Coussinets adipeux parapharyngés latéraux
* Consommation d'alcool ou de sédatifs
* HTA
* Sexe masculin
* Âge avancé
* IC
* AVC
* Acromégalie
* Hypothyroïdie
69
Comment faire le diagnostic du syndrome d'apnée/hypopnée du sommeil obstructif (SAHOS)?
Le diagnostic repose sur le critère 1 ou 2, alors que le critère 3 est obligatoire
1. Somnolence diurne excessive
2. Au moins 2 des sx suivants : étouffement pendant sommeil, réveils répétés, sommeil non réparateur, fatigue diurne, troubles de la concentration
3. Au moins 5 évènements respiratoires par heure de sommeil documenté par polygraphie respiratoire (apnées, hypopnées, micro éveils)
si SAHOS asx il faut plus que 15 évenements
70
Qu'est-ce que l'apnée centrale du sommeil?
Groupe hétérogène de maladies caractérisés par des modifications de la commande ventilatoire ou une diminution de la capacité à respirer sans obstruction des voies respiratoires
* Il n'y a pas de flux respiratoire au niveau du nez ou bouche
* Pas de mouvements respiratoires transitoires du thorax ou abdomen
71
Quelles sont les étiologies d'apnée centrale?
IC, opiacés, pathologies du tronc cérébral, dystrophie myotonique
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Quels sont les symptômes diurnes de l'apnée du sommeil?
Fatigue au réveil/**fatigue diurne**
* Se dit plus fatigué qu'au coucher
* La fatigue devient un problème lorsqu'elle survient sans que la personne fasse d'excès physique/intellectuel
Bouche et gorge sèches au réveil
Céphalée matinale
* Patients ventilent mal la nuit et se réveillent avec PCO2 plus élevée, mais avec un surplus de PCO2, il va y avoir vasodilatation des vaisseaux cérébraux et donc céphalée
Atteinte cognitive (mémoire/**concentration**)
Humeur irritable/anxieuse/dépressive
**Hypersomnolence diurne** (Epworth)
73
Quels sont les symptômes nocturnes de l'apnée du sommeil?
**Ronflements** irréguliers
**Pauses respiratoires observées** par les proches
**Étouffements**, suffocations
Sommeil agité, cauchemars
Sudations
**Éveils fréquents** (insomnie)
Polyurie, nycturie
Pyrosis
Angor nocturne
Baisse libido/impuissance
Écoulement buccal
Bruxisme
74
Quels sont les symptômes cardinaux de l'apnée du sommeil?
Somnolence diurne excessive
Sentiments d'étouffement nocturne
Ronflements
Pauses respiratoires observés par les proches
75
Que voit-on à l'examen physique chez quelqu'un qui fait de l'apnée du sommeil?
Tour du cou (FDR si > 40 cm)
HTA
Anomalie nasale, pharyngienne, crânio-faciale (macroglossie, anomalie uvule ou amygdales palais mou du)
Overjet, rétro/micrognathie, dentition, bruxisme, broches dentaires
