APP phalange thermie Flashcards
Liquide intracellulaire (LIC)
présent à l’intérieur des cellules
Liquide extracellulaire (LEC)
présent à l’extérieur des cellules
Apport quotidien total
environ 2,5L/jour
organes qui sont responsables des pertes liquidiennes (4)
peau
poumon
tractus gastro-intestinal
reins
Perte sensible
peut être perçu par la personne et perte d’élecrolyte
Perte insensible
ne peut pas être perçu par la personne et il n’y a pas de perte d’électrolyte
Fonctions du Sodium (Na+)
contribue au mouvement et à la rétention du liquide dans l’organisme
à la tonicité et à l’osmoalité extracellulaire
au mécanisme de transport actif
Fonction du Potassium (K+)
régule de nombreuse activitées métabolique et contribue:
transsmition impulsion nerveuses
tonicité intracellulaires
réactions enzymatiques
équilibre acidobasique
conduction cardiaque normale
contraction des muscles lisses et squelettique
maintien le potentiel de repos membranaires des cellules musculaires squelettiques, lisses et cardiaques assure aussi le fonctionnement normal des muscles
Fonction du Chlorure (Cl-)
contribue au maintien de la tonicité plasmatique
équilibre hydrique
équilibre acidobasique
acidité de liquides organiques
oxygénation des globules rouges
transport du CO2
manifestations de la déshydratation
Faiblesse
-Étourdissements
-↓ Poids
-Soif
-Ingesta ˂ excreta
-↓ l’élasticité de la peau
-Peau sèche
-Sécheresse des muqueuses, yeux creux, -diminution de la production de larmes
-T° inférieure à la normale
-↑ FC et diminution de l’amplitude
-↑ FR
-↓ PA
-Hypotension orthostatique
-Jugulaires affaissées
-Remplissage capillaire allongé
-Urines concentrées
-augmentation de densité urinaire
manifestations de la surcharge liquidienne
Gain pondéral rapide
-Ingesta > excreta
-Polyurie
-Muqueuses humides
-Tachycardie et pouls bondissant
-↑ PA
-↑ pression de la veine jugulaire
-Distension des jugulaires et des veines périphériques
-Crépitants (râles)
-Dyspnée
-Essoufflement
Moyens pour évaluer la déshydratation
-Peser la personne (à jeun).
-Prendre ses signes vitaux.
-Évaluer l’élasticité de la peau.
-Mesurer les ingesta et les excreta -Surveiller le bilan ionique
- Surveiller les résultats du sommaire microscopique des urines (SMU)
Moyens pour évaluer la surcharge liquidienne
-Peser la personne (à jeun).
-Prendre ses signes vitaux.
-Dépister la présence d’œdème.
-Ausculter les poumons.
-Mesurer les ingesta et les excreta.
Interventions infirmière et justification (surcharge liquidienne)
Peser la personne (à jeun).
Prendre ses signes vitaux.
Dépister la présence d’œdème.
Ausculter les poumons.
Mesurer les ingesta et les excreta.
Réduire l’apport liquidien si possible.
Placer la personne en position de Fowler (tête de lit élevée à plus de 45°).
Limiter l’apport alimentaire de sodium
↑ rapide du poids.
Présence d’une ↑ de la PA et de la tachycardie.
Démontre une augmentation des liquides dans les tissus.
Présence possible de crépitants.
Ingesta supérieurs aux excreta.
↓ les ingesta par rapport aux excreta et ainsi permettre une ↓ des liquides intravasculaires.
Facilite l’expansion de la cage thoracique → ↑ échanges gazeux en présence de dyspnée.
Favorise la rétention des liquides par osmose.
Interventions infirmière et justification (déshydratation)
Peser la personne (à jeun).
Prendre ses signes vitaux.
Évaluer l’élasticité de la peau.
Mesurer les ingesta et les excreta
Surveiller les résultats du bilan ionique
Surveiller les résultats du sommaire microscopique des urines (SMU)
Administrer des liquides par voie orale (2000 à 3000 mL die) s’il n’y a pas de contreindication.
Administrer des liquides isotoniques ou hypertoniques (concentrés en électrolytes tels que le NaCl) par voie intraveineuse si prescrit.
Prodiguer des soins de la bouche.
Aider la personne à se mobiliser PRN (assurer la sécurité pour les risques de chute).
↓ rapide du poids.
Présence d’hypotension, de tachycardie, de tachypnée et d’une ↓ de la température.
Présence de la persistance du pli cutané.
Ingesta inférieurs aux excreta.
↑ du taux de sodium (Na+) sanguin
↑ de la densité urinaire.
↑ les ingesta par rapport aux excreta et ainsi permettre une ↑ des liquides intravasculaires.
Assurer un équilibre en électrolytes et les électrolytes favorisent la rétention des liquides ce qui ↑ le volume sanguin
Éviter la sécheresse des muqueuses buccales et les lésions à la muqueuse buccale.
Assurer la sécurité et ainsi éviter les risques de chutes.
Fonction de la peau
protection
sensibilité
thermoregulation
excrétion et sécrétion
écart de température normal chez l’adulte
36 à 38°C
température moyenne buccale
37,0°C
température moyenne rectale
37,5°C
température moyenne axillaire
36,5°C
température moyenne tympanique
37,0°C
ingesta/excreta
ingesta: ce qu’on ingère
excréta: urine, vomissement, selles liquides
rôle de l’infirmière en lien avec les soins d’hygiène
évalue situation et la pertinance des soins d’hygiène
identifie type de soins d’hygyène approprié
donne directives aux préposés concernant le type de soins et les particuliarités du patient
s’assure de la qualité des soins recus
faire un suivi et une évaluation en lien avec les données recueillies par le préposé
consigne au dossier toutes informations pertinentes
intervention infirmière non pharmacologique peau sèche
prendre des bains moins souvent et bien rincer le corps de tout résidu de savon pcq peut provoquer des lésions
utilisé un humidificateur pour augmenter le taux d’humidité de l’air (à la maison)
s’hydrater d’avantage lorsque la peau est sèche
utiliser une crème hydratante sans parfum pour aider à la guérison
utiliser des crèmes nettoyantes si la peau est sèche ou s’il y a allergie au savons ou au détergents
xérostomie
sécheresse buccale causée par la diminution ou l’absence de sécrétion salivaire
ectropion
trouble dans lequel la paupière se tourne vers l’extérieur et son bord ne touche pas le globe oculaire.
entropion
trouble dans lequel la paupière se tourne vers l’intérieur, provoquant le frottement des cils contre le globe oculaire.
mydriase
dilatation de la pupille
myosis
contraction de la pupille
orgelet
infection bénigne de la glande sébacée, qu’on retrouve à la base d’un poil
photophobie
sensibilité à la lumière
photosensibilité
réaction du système immunitaire déclenchée par la lumière solaire
ptose
chute de la paupière
DCA
décompte, culture et antibiogramme
SMU
sommaire microscopique des urines
physiologie de la régulation de la température corporelle (production et perte de chaleur) ???
thermorégulation conserve la température a un niveau constant
évaporation: transfert d’énergie liquide se change en gaz transpiratiom
convection: perte de chaleur par mouvement d’air ex. vantilateur
convection: transmission de chaleur ex.
rayonnement: chaleur transmise pas les ondes ex. sentir la chaleur de qqun qui fait de la fièvre
principaux lieux de perte de chaleur
tête mains pieds
expliquer facteur influent de la température corporelle (âge)
ainé:
variation de température corporelle plus faible que celle d’un jeune adulte pcq ralentissement du métabolisme baisse de 1°C de moins
moins capable d’évacuer la chaleur
diminution des tissus sous-cutané
vaisseaux moins capacité de vasodilatation et vasoconstriction
fièvre augmente métabolisme basal
expliquer facteur influant de la température corporelle (l’exercice physique)
exige plus grand apport sanguin
dégradation des glucide, lipide et protéines
accélération métabolique entaine augmentation de production de chaleur
expliquer facteur influant de la température corporelle (variations hormonales) ?????
plus grande chez les femmes (cycle manstruel)que chez les hommes
periode de chaleur et de transpiration intense durant la ménopause
expliquer facteur influent de la température corporelle (rythme circadien)
température corporelle varie de 0,5 à 1,0°C
augmente de façon constante jusqu’aux alentour de 16h
commence ensuite à descendre
au plus bas le matin
expliquer facteur influent de la température corporelle (stress)
augmente la chaleur corporelle
accelere le metabolisme=production de chaleur
expliquer facteur influent de la température corporelle (environnement)
si on prend tempéraature dans piece chaude: corps pas en mesure de controler sa température corporelle par prossesus de perte de chaleur=température +élevé
si la personne porte pas de vetementt adequat a l’extérieur et il fait froid=sa température va etre basse pcq grande perte de chaleur par rayonnement et conduction
phases de l’hyperthermie (3)
apparition
évolution
régression
Éléments à observer lors de l’inspection et de la palpation de la peau
coloration
humidité
température
texture
élasticité
Vascularisation
Lésion
oedème à godet
Oedème
infiltration séreuse de divers tissus, et en particulier des tissus sous-cutanés et sous-muqueux, se révélant par un gonflement indolore de la peau
Oedème à godet:
trace de doit qui reste visible sur la peau
perte hydrique insensible
n”est pas percu par la personne
pas de perte d’électrolytes, renvoie à l’évaporation de l’eau par la peau et les voies respiratoires
perte hydrique sensible
peut être percu par la personne
est engendré par la sudation. la sueur excessive peux donner lieux à des pertes importante de d’eau et d’électrolytes
polydipsie
soif excessive avec un volume de liquide ingéré quotidiennement supérieur à trois litres
natrémie
concentration en sodium dans le sang
kaliémie
concentration potassium dans le sang
3 phases de l’hyperthermie
apparition
évolution
régression
manifestation clinique de l’hyperthermie (apparition)
Frissons
↑FC et de l’amplitude
↑FR et de l’amplitude
Peau froide et pâle
Sensation de froid
Lits unguéaux cyanosés
Piloérection (chair de poule)
Arrêt de la diaphorèse
Tremblements
manifestation clinique de l’hyperthermie (évolution)
Arrêt ou diminution des frissons
Peau chaude au toucher et rouge (vasodilatation)
Photosensibilité Yeux vitreux
↑ FC et ↑ FR
Soif accrue
Déshydratation, légère ou grave
Somnolence, agitation, délire ou convulsions
Lésions herpétiques de la bouche (si présence du virus)
Perte d’appétit (si t° se prolonge)
Malaises, faiblesse et courbatures
manifestation clinique de l’hyperthermie (régression)
Peau rouge et chaude au toucher
Transpiratio, diaphorèse
↓ frissons
Déshydratation possible
moyen pour évaluer l’hyperthermie
Mesurer les signes vitaux.
Évaluer la coloration et la température de la peau.
Mesurer les ingesta et les excreta.
manifestation clinique de l’hypothermie
↓ T° corporelle < 36°C
↓ FC et FR
↓ PA
Frissons marqués (début)
Sensation de froid, tremblements
Peau cyanosée
Peau pâle, fraîche et cireuse
Perte de coordination musculaire Désorientation
Somnolence évoluant vers le coma
moyen pour évaluer l’hypothermie
Mesurer les signes vitaux.
Évaluer la coloration et la température de la peau.
intervention infirmière et justifications de l’hyperthermie (apparition)
Mesurer les signes vitaux.=↑ FC et de l’amplitude du pouls et ↑ FR
Évaluer la coloration et la température de la peau.=Se manifeste par une peau pâle et froide.
Fournir des couvertures.=Si elle a froid pour éviter les frissons.
Réduire l’activité physique. = Limiter la production de chaleur
intervention infirmière et justifications de l’hyperthermie (évolution)
Mesurer les signes vitaux. = ↑ de la température > 38°C
↑ FC et amplitude
↑ FR et amplitude
Évaluer la coloration et la température de la peau. = Se manifeste par une peau rouge et chaude au toucher.
Mesurer les ingesta et les excreta. = Si manifeste de la déshydratation légère ou grave.
Retirer les couvertures si la personne ne frissonne pas = Favorise la perte de chaleur par rayonnement.
Assurer un apport liquidien de 2000 mL à 3000 mL die (sauf si contre-indication). = Pallie à la soif accrue et évite la déshydratation.
Utiliser un ventilateur = Augmente la circulation de l’air et favorise la perte de chaleur par convection.
Maintenir une bonne hygiène buccale. = Garder les muqueuses humides pour éviter les lésions buccales.
Donner un bain à l’eau tiède. = Favorise la perte de chaleur par conduction.
Réduire l’activité physique. = Limite la production de chaleur.
intervention infirmière et justifications de l’hyperthermie (régression)
Mesurer les signes vitaux. = Pour évaluer si les SV se rapprochent de la normalité.
Évaluer la coloration et la température de la peau. = Se manifeste par une peau rouge et chaude au toucher.
Mesurer les ingesta et les excreta. = Déshydratation possible
Assurer un apport liquidien de 2000 mL à 3000 mL die (sauf si contre-indication) = Pallie à la soif accrue et évite la déshydratation.
Maintenir une bonne hygiène buccale = Garder les muqueuses humides pour éviter les lésions buccales.
Retirer les couvertures si la personne ne frissonne pas. = Favorise la perte de chaleur par rayonnement.
Réduire l’activité physique = Limite la production de chaleur.
Veiller à garder les vêtements et la literie sèche. = Favorise le confort en raison de la présence de transpiration ou de diaphorèse.
intervention infirmière et justifications de l’hypothermie
Mesurer les signes vitaux. = Se manifeste par une ↓ de la T° corporelle < 36°C, ↓ FC, ↓ FR et ↓ PA.
installer la personne dans un milieu ambiant chaud. = Permet de conserver et d’↑ la T° corporelle.
Couvrir de vêtements secs. = Permet d’éviter la perte de chaleur par conduction.
Couvrir de couvertures chaudes.= Permet de conserver et d’↑ la T° corporelle.
Lui garder les membres près de son corps.= Permet d’éviter la perte de chaleur par conduction.
Couvrir sa tête avec un bonnet. = Permet d’éviter la perte de chaleur par conduction.
Lui administrer des liquides chauds par voie orale (ou si prescrit, par voie intraveineuse). = Permet d’↑ la T° corporelle.
cause de déséquilibre
Maladie aiguë:
intervention chirurgical
brûlure
trauma craniocérébral
maladie chronique:
insuffisance rénale
trouble gastro-intestinaux
cancer
nommer et expliquer les facteurs à risque de déséquilibre liquidien
age
l’age est l’un des premiers éléments important à considérer, puisque les liquides dans l’organisme varie selon l’age et le sexe.
personne age resente moins la soif
tres jeune
tres agée
Régime alimentaire
riche en sodium: sel absorbe plus l’eau=surcharge liquidienne
pauvre en électrolytes
mange très peu
abu d’alcool
Environnement
climat chaud, température élevées, canicule
accès à de l’eau potable
Maladies chroniques
cancer
inssufisance cardiaque
cirrhose
maladie pulmonaire obstructive chronique
insufisance rénale chronique
dépression du système nerveux central
diabète déséquilibré
Traumatismes (maladie aigu)
lésion musculaire par écrasement
trauma craniocérébral
brûlure avec hémorragie
Traitement
diurétiques
stéroide
therapie
allimentation parentérale totale
Pertes par voies digestives
gastroentérite
aspiration nasogastrique
fistules avec vomissements
Facteur de perturbation liquidien chez l’ainée
plusieurs facteurs sont associés au vieillisement normal et à certaines pathologie
l’environnement
conditions de santé:
composition de l’organisme
certains ainée limitent leur consomation de liquides en raison d’une mobilité ou d’une dextérité réduite
diminution de l’elasticité de la peau pertube la turgescence cutanée, meme en présence d’un équilibre normal
barorecepteurs deviennent moins efficaces avec l’âge, cause fréquante d’hypotension orthostatique
le vieillisement cardiovasculaire réduit la capacité d’adaptation
les changements du systeme renal
les effets conjugés du vieillsement normal
Éléments à observer lors de l’inspection des yeux et de la bouche
Paupière (inspection):
position
coloration
état de la surface des paupières
direction de cils
capacité e la personne à ouvrir et fermer les yeux
Pupilles et iris (inspection):
Pupille:
si contracté en permanence et fixe=myosis
taille
forme
symétrie
accommodation
réflexe puppière:
réaction à la lumière
les pupilles normal: PERRLA (pupilles égale, ronde, réactives à la lumière et à l’accommodation)
Iris:
nettement visible
Bouche et pharynx (inspection):
Bouche:
Lèvre: normalement rose, humide, symétrique et lisse
couleur
texture
hydratation
contour
lésion
Muqueuse buccal: gensives et dents
sèche ou humide
sècheresse des muqueuse buccale=xérostomie
Langue et plancher buccal
déviation
tramblemment
limitation des mouvement qui permettent d’évaluer le nerf hypoglosse
Palais
blachatre en forme de dome
Pharynx:
expliquer procédure avant examen
pencher tete legerement vers l’arriere et dit “ah”
avec un abaisse langue, appuie la pointe vers le millieu de la langue
avec lampe stylo, inspecte luette et palais mou
phsrynx comporte amygdales, de forme ovale
