APENDICITIS AGUDA Flashcards
APENDICITIS AGUDA
¿CÓMO ES LA IRRIGACIÓN ARTERIAL DEL APÉNDICE?
- Arteria mesentérica superior
- Arteria ileobicecoapendiculocólica (ileocólica)
- Arteria apendicular
APENDICITIS AGUDA
¿CÓMO ES EL DRENAJE VENOSO DEL APÉNDICE?
- Vena apendicular
- Vena ileocólica
- Vena mesentérica superior
- Vena porta
APENDICITIS AGUDA
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE APENDICITIS AGUDA?
- Hiperplasia linfoide (Amígdalas de Roux)
- Fecalitos
Global
Hiperplasia linfoide más frecuente en niños y fecalitos en adultos.
APENDICITIS AGUDA
¿CUÁLES SON LAS LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES DEL APÉNDICE?
- Retrocecal (60-65%) –> 11’ clock
- Pélvica (30-35%) –> 5’ clock
- Subcecal (2%) –> 6’ clock
- Otros (paracecal, preileal, postileal) –> 10’ clock, 1’ o 2’ clock
Retrocecal más frecuente en autopsias y pélvica in vivo.
APENDICITIS AGUDA
¿CUÁLES SON LAS FASES DE LA APENDICITIS AGUDA?
- Apendicitis edematosa/congestiva/catarral
- Apendicitis flemonosa/supurada
- Apendicitis necrosada/gangrenosa
- Apendicitis perforada
¿EN QUÉ CONSISTE LA APENDICITIS EDEMATOSA/CONGESTIVA/CATARRAL?
- Efecto gatillo: Se produce una obstrucción de la base del apéndice, lo cual produce una sobredistensión e hipersecreción la cual compromete el drenaje venoso y linfático.
- El apéndice se vuelve edematosa produciendo un compromiso de la serosa (inervado por fibras simpáticas del plexo mesentérico superior T10-L1 en peritoneo visceral) produciendo un dolor inespecífico tipo cólico en mesogastrio (fibras tipo C amielinicas) e irritación simpática (náuseas y/o vómitos, ileo paralítico, anorexia/hiporexia)
Esta fase dura alrededor de las primeras 4-6 horas aunque puede variar en niños, ancianos y gestantes.
¿EN QUÉ CONSISTE LA APENDICITIS FLEMONOSA/SUPURADA?
- Existe un sobrecrecimiento bacteriano con predominio de E.Coli que invade la pared e irrita el peritoneo parietal la cual contiene fibras somáticas (fibras tipo A mielínicas) por lo que produce un dolor más localizado en fosa ilíaca derecha (Signo de McBurney).
Aparece a partir de las 6 horas.
¿EN QUÉ CONSISTE LA APENDICITIS GANGRENOSA?
- Aumenta la distensión y la infección con compromiso de la irrigación arterial lo cual lleva a la isquemia apendicular.
- Existe una proliferación de anaerobios con predominio de B. fragilis con signos sistémicos debido a las microperforaciones:
- PCR reactivo, LDH elevado
- Leucocitosis
- Fiebre
Aparece a partir de las 12 horas.
¿EN QUÉ CONSISTE LA APENDICITIS PERFORADA?
- La isquemia apendicular conlleva a una necrosis de la pared y una posterior perforación lo cual produce los clásicos signos de rebote abdominal (peritonitis focal o difusa):
- Signo de Blumberg (dolor al rebote en la FID tras palpación profunda)
- Signo de Gueneau de Mussy (dolor al rebote en el abdomen en general)
Aparece a partir de las 24 horas.
¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES DE LA APENDICITIS AGUDA?
- Perforación
- Peritonitis focal (más frecuente)
- Peritonitis generalizada
- Pileflebitis (más grave)
- Masas apendiculares
Las 4 “P” y las masas apendiculares como plastrón/absceso.
¿EN QUÉ CONSISTE LA SECUENCIA DE MURPHY?
- Dentro de las primeras 4-6 horas se produce un dolor abdominal inespecífico en mesogastrio o epigástrico tipo cólico asociado a irritación simpática (anorexia/hiporexia, náuseas/vómitos) y febrícula.
- Después de las 6 horas el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha de forma continua y positivo al signo de McBurney, además de fiebre.
¿CUÁLES SON LOS PUNTOS DOLOROSOS EN APENDICITIS AGUDA?
- Punto de McBurney: Se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca anterosuperior, se localiza en la unión del tercio externo y el medio (paracecal).
- Punto de Morris: Se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta ilíaca anterosuperior, se localiza en la unión del tercio medio y el interno (preileal-postileal).
- Punto de Lanz: Se traza una línea imaginaria entre ambas crestas ilíacas anterosuperiores, se localiza entre el tercio derecho y el tercio medio (pélvica).
- Punto de Lecene: Se localiza a 2 traveses de dedo por encima y detrás del punto de McBurney (retrocecal),
MENCIONA 6 SIGNOS DE APENDICITIS AGUDA
- Signo de Rovsing: Compresión de la FII lo cual produce dolor en la FID por el movimiento de gases.
- Signo del psoas: Se pide al paciente que se posicione en decúbito lateral izquierdo, se produce una hiperextensión de la cadera derecha con un punto de apoyo en la cresta iliaca posterior del mismo lado, si hay dolor es positivo a apendicitis retrocecal.
- Signo del obturador: El paciente en decúbito supíno, se realiza una flexión de la cadera y rodilla derecha con una mano en el 1/3 inferior del vasto externo y otro en el tobillo, se realiza una rotación interna y es positivo a apendicitis pélvica si hay dolor.
- Signo de Horn: Se produce una tracción del testículo derecho, es positivo si hay dolor por contracción del músculo cremaster.
- Signo de Dunphy: Dolor al toser (retrocecal)
- Tacto rectal o cervical: Positivo al palpar el fondo de saco de Douglas y producir dolor (apendicitis pélvica)
IMPORTANCIA DE LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EN APENDICITIS AGUDA
- Laboratorio: Sirve para detectar si es una apendicitis complicada (leucocitosis > 17 000, desviación a la izquierda, PCR reactiva)
- Rx abdominal: Sirve para la detección de un fecalito o coprolito e ileo paralítico focal por inflamación.
- Eco abdominal: De 1era elección en mujeres fértiles, gestantes y niños (radiación nula).
- Tem abdominal: Mayor sensibilidad y especificidad (buena opción en adultos mayores) .
- RMN abdominal: Si ecografía inconclusa en gestantes, la RMN es la opción siguiente
HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DE LA APENDICITIS AGUDA
- Pared > 2 mm
- Diámetro > 6 mm
- Coprolito o fecalito
- Aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular
- Líquido libre peritoneal
¿CUÁLES SON LOS PARÁMETROS DE LA ESCALA DE ALVARADO?
- Migración del dolor –> 1
- Anorexia/hiporexia –> 1
- Náuseas y/o vómitos –> 1
- Tenderness FID –> 2
- Rebote (Blumberg) –> 1
- Elevación de la temperatura > 38°C –> 1
- Leucocitos > 10.000 –> 2
- Shift to left –> 1
Acrónimo MANTRELS
¿CUÁL ES EL ABORDAJE SEGÚN EL PUNTAJE?
- 1 a 3 –> Pensar otros diagnósticos
- 4 a 6 –> Pedir exámenes complementarios según el caso concreto (TAC/US) + Observación
- 7 a 10 –> Apendicectomía abierta o laparoscópica
Ventajas: Alto valor predictivo negativo (sensibilidad alta). Desventajas: Baja especificidad (Alta tasa de apendicectomías negativas –> 15-20%)
La guía de Jerusalen recomienda el uso de escalas como: RIPASA, AAS, AIR por su mejor especificidad y sensibilidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE APENDICITIS AGUDA
- Niños Diverticulo de Meckel (muy parecido a la apendicitis), invaginación intestinal (lactantes)
- Mujeres: Patología ginecológica y obstetrica –> Folículo hemorrágico
- Varones: Torsión testicular, epididimitis
- Adultos mayores: Diverticulitis (apendicitis izquierda), isquemia intestinal
¿CUÁL ES UN POSIBLE TRATAMIENTO PARA UNA APENDICITIS NO COMPLICADA?
Manejo conservador con tratamiento antibiótico
¿QUÉ TIPOS DE ABORDAJE EXISTEN EN LA APENDICITIS AGUDA?
- Vía abierta
- Vía laparoscópica
EN LA VÍA ABIERTA ¿QUÉ TIPOS DE INCISIÓN EXISTE?
- No complicadas: Oblicua de McBurney o transversa de Rockey-Davis
- Complicadas: Mediana y paramediana infraumbilicales
- Otras: Kocher (subcostal derecha, Pfannestiel y pararrectal (Battle)
¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS Y DESVENTAJES DE LA VÍA LAPAROSCÓPICA?
- Ventajas: Menor estancia hospitalaria, menor dolor, menor ISO, ideal en embarazadas y obesos, duda diagnóstica.
- Desventajas: Mayor abceso residual
¿CÓMO ES EL ABORDAJE DE LA BASE DEL APÉNDICE?
- Base en buen estado: Ligar la base
- Base en mal estado: Jareta invaginante (bolsa de tabaco)
¿QUÉ TRATAMIENTO SE REALIZA EN UN PACIENTE CON PERITONITIS?
- Localizada: Apendicectomía + Drenaje + Antibióticos
- Generalizada: Apendicectomía + Lavado de cavidad peritoneal + Antibióticos
Antibióticos (anaerobios + gramnegativos) por 5 a 7 días, otro sugieren 4 días (STOP-IT)
