APA Flashcards
Exames pré-operatórios
Não existe protocolo universal. Checar como referência:
http://www.nice.org.uk/guidance/ng45
Cardiopatias ativas que contraindicam cirurgia eletiva
angina instável, IC descompensada, arritmia ou valvopatia grave
Algoritmo de decisão sobre cirurgia
colocar foto do intensivão
Condutas se usado o IRCR
0 ou 1 - Cirurgia
>1 - Pré-op: Avaliar capacidade funcional. Pós-op: Internação em UTI e solicitar troponina até D3.
ASA da obesidade
IMC<40 - ASA 2
IMC>40 - ASA 3
Pré-operatório
Os antiagregantes não devem ser suspensos se…
Uso por doença coronariana.
(risco de IAM > risco de sagramento)
Exceção: neurocirurgia (sempre suspender) e cirurgias oftalmológicas (avaliar risco benefício, não é indicação absooluta) .
Na noite que antecede a cirurgia deve-se administrar ________ (dois terços/metade) da dose habitual de insulina NPH e ________ (dois terços/metade) na manhã da cirurgia.
2/3 (noite); 1/2 (manhã).
Quanto tempo antes da cirurgia os AINEs devem ser suspensos?
2 dias (se realmente necessário suspender)
Quanto tempo antes da cirurgia os novos anticoagulantes devem ser suspensos?
2 dias (se realmente necessário suspender)
Quanto tempo antes da cirurgia os antidiabéticos orais devem ser suspensos?
Não tomar no dia da cirurgia, salvo:
Clorpropamida: suspender 48h antes;
Metformina: suspender 24-48h antes (*sem evidência, com exceção de ins. renal e contraste venoso).
iSGLT2: suspender 3-4 dias antes.
Ant-GLP1: Liraglutida 48h e Semaglutida 10 a 21d.
Risco de TEV pelo tipo de cirurgia
Colocar foto do intensivão
Risco modificado de Caprini
Colocar foto do escore
Conduta pelo risco de Caprini
Colocar foto do intensivão
Opções de profilaxia
Colocar foto do intensivão
Particularidade das cirurgias ortopédicas
Se possível, utilizar
profilaxia mecânica E medicamentosa (preferência para HBPM)
*Risco de TEV associado às grandes cirurgias
ortopédicas em não tratados gira em torno de 4,3%.
Profilaxia para baixo risco?
Não-farmacológica: compressor pneumático intermitente (CPI).
Profilaxia para risco moderado?
Heparina (preferencial) OU compressor pneumático intermitente (se alto risco hemorrágico).
Profilaxia para alto risco?
Heparina E compressor pneumático intermitente.
Quando repetir a dose de antibiótico profilático durante a cirurgia?
Cirurgias longas (> 4h);
Sangramento importante intraoperatório.
Em que momento deve-se administrar a primeira dose da antibioticoprofilaxia?
30 a 60 minutos antes da primeira incisão cirúrgica.
(corresponde à indução anestésica)
Exames para avaliação nutricional?
Transferrina;
Pré-albumina;
Albumina.
- Se suporte nutricional necessário, pode-se adiar a cirurgia por 10 a 14 dias.
Indicações de suporte nutricional?
1.Perda > 10-15% do peso em 6 meses;
2.Perda 5% do peso em 1 mês;
3.Albumina < 3,0;
4.Pacientes que não conseguirão suprir as necessidades calóricas nos primeiros 7-10 dias de perioperatório;
5.Doença catabólica (sepse, pancreatite, queimaduras ou trauma importantes).
Jejum no pré-operatório:
Líquidos claros: 2h
Leite materno: 4h
Leite não-humano: 6h
Alimentos sólidos: 6 a 8h
Situações nas quais a cicatrização estará prejudicada?
Infecção;
Idade avançada;
Diabetes descompensada;
Hipóxia;
Desnutrição com albumina < 2 g/dl.
Cirurgia de emergência é aquela em que a vida ou integridade está ameaçada se não for realizada em até __ (6/24) horas.
6
Protocolo ERAS/ACERTO
Protocolo ERAS/ACERTO. Nutrição ?
Protocolo ERAS/ACERTO. Abordagem da nutrição perioperatória.
- Fazer NRS em até 24h de internamento. Se triagem +, fazer a ASG.
- Se ASG com escore B(moderada)/C(grave) e cirurgia de médio/grande porte, iniciar INTERNUTI por 7 a 14 dias (no mínimo 5).
Protocolo ERAS/ACERTO. Especificidade da dieta em casos de câncer e cirurgia de grande porte.
Dieta imunomoduladora e anti-inflamatória (arginina, glutamina, nucleotídeos e ácidos graxos poli-insaturados do tipo ômega 3, vitaminas A, C e E e minerais).
*Não é específica para esse perfil de paciente, mas é sua principal indicação.
Protocolo ERAS/ACERTO. Vantagens da oferta de líquido enriquecido com carboidratos (maltodextrina 12%) .
- Maior satisfação
- Menor irritabilidade
- Menor número de vômitos
- Aumento do pH gástrico
- Menor resposta orgânica ao estresse cirúrgico.
*Em determinados casos, podem ser adicionados aminoácidos ao líquido.
* Baixo grau de recomendação para obesos e diabéticos.
Protocolo ERAS/ACERTO. Realimentação no pós-op.
- Colecistectomias, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e outras cirurgias do aparelho digestivo sem anastomoses - dieta oral branda no mesmo dia (3 a 12h após o procedimento)
- Anastomoses gastrintestinal, enteroentérica, enterocólica ou colorretal - dieta líquida até 24h.
- Anastomose esofágica - 12 a 24h, através de sonda nasoenteral ou jejunostomia.
Protocolo ERAS/ACERTO. Condutas para reduzir reposição de fluidos endovenosos.
- Evitar jejum > 6h.
- Não fazer preparo de colón rotineiro.
- Pequenas cirurgias - não prescrever. Médias - até 6 a 8h no pós-op. Grandes - Até reintrodução da dieta.
- Reiniciar dieta precoce
Protocolo ERAS/ACERTO. Drenos e sondas são indicados sempre que possível no pós-op. Verdadeiro ou falso ?
FALSO.
1. Uso rotineiro de drenos em operações envolvendo anastomoses não reduz a incidência de complicações nem a gravidade de deiscências de anastomoses.
2. Uso rotineiro de sonda nasogástrica após laparotomias pode causar desconforto e aumentar a incidência de complicações (febre, atelectasia, pneumonia e lesões nasofaríngeas).
Protocolo ERAS/ACERTO. Indicações de preparo de cólon.
- Operações colônicas convencionais - Não deve ser realizado rotineiramente.
- Cirurgia videolaparoscópica e colonoscopia intraoperatória - ACM para auxílio ma mobilização e visualização.
- Reto médio e baixo - Pode ser feito. Há dados mostrando que não fazer aumenta risco de fístula e peritonite.
Opções de classificaçãos de risco cirúrgico além do ASA.
- Johns Hopkins
- NSQIP - American College of Surgeons.
- Estudo VISION
4.
Escores de risco associados ao procedimento.
- EuroSCORE II
- Escore de risco da cirurgia torácica e cardíaca da STS
- Escore de risco da Mayo Clinic
- Escore de risco de delirium pós-op
Especificidades dos antihipertensivos no pré-op
- Diur. de alça em paciente com IC - manter com atenção à volemia.
- IECA ou BRA - suspender 12 a 24h antes da cirurgia em pacientes que não toleram hipotensão (podem causar hipotensão intra-op mal responsiva a vasopressores/volume).
Quando a metformina deve ser reintroduzida no pós-op? E as tiazolidinedionas ?
Metformina: 48 a 72h após a cirurgia, quando a função renal estiver normal.
Glitazonas: Após recuperação completa sem evidências de comprometimento cardiopulmonar ou sobrecarga de volume.
Rastreio e Controle da Hiperglicemia no Perioperatório
Checar diretriz da SBD
Tempo de suspensão dos anticoagulantes (principalmente se necessidade de bloqueio).
- clopidogrel – 7 dias; prasugrel – 7 a 10 dias; ticlopidina – 14 dias
- epitifibatide e tirofiban – 8 a 24h; abcximab - 2 a 5 dias.
- dabigatran – 4 a 5 dias; rivaroxaban – 3 dias; apixaban - 3 a 5 dias;
- fondaparinux - 4 dias
- aspirina - 7 dias
(profilaxia primária) - AINE: diclofenaco, cetorolaco,
ibuprofeno - 24h; piroxicam - 10 dias.
Medicações que devem ser evitadas em usuários de iMAO.
- Meperidina
- Vasopressores indiretos (ex: efedrina)
Exceções para protocolo de jejum.
1.Gestantes em trabalho de parto;
2. Obesidade mórbida;
3. Gastroparesia;
4. Suboclusão ou obstrução
intestinal;
5. Doença do refluxo gastresofágico moderado a grave
Tempo de jejum em pacientes com sonda nasogástrica e sem tubo
endotraqueal ou traqueostomia.
Controverso, mas em teoria 8h porque as fórmulas possuem carboidratos, proteínas e lipídios.
*Sem consenso para paciente intubados ou com sondas pós pilóricas em cirurgias não abdominais.
Mascar chiclete antes da cirurgia é critério para cancelar a cirurgia ?
Não. Apesar de aumentar o volume gástrico, não altera o pH gástrico e não tem relevância clínica.
Quais as opções de medicações pré-anestésicas, doses e vias de adm.
Procurar alguma referência
O que é considerado um procedimento de baixo risco cardiovascular ?
Risco de evento adverso cardíaco maior < 1% (paciente + procedimento cirúrgico juntos)
Se RCV > 1 %, por que não há necessidade de separar grupos de alto e moderado risco cardiovascular ?
Recomendações são semelhantes. Manter a divisão somente em alto e baixo risco simplifica sem perder fidelidade.
Fatores de RCV clínicos:
- Doença coronariana
- IC
- Miocardiopatia
- Doença valvar
- Arritmias
- Doença vascular pulmonar
- Doença cardíaca congênita no adulto
Quais os tempos para realização de procedimentos não cardíacos pós-IAM ?
- Sem intervenção coronariana - 60 dias
- Angioplastia com balão - 14 dias
- Stent metálico - 30 dias
- Stent farmacológico - 365 dias (Se stent de 2/3 geração, a dupla terapia pode ser abreviada para 6 meses).
*Caso necessário operar antes, sempre discutir com equipe clínica e cirúrgica.
Recomendações para doença valvar cardíaca.
- Deve ter ECO do último ano
- Se doença grave assintomática, pode ser feita, desde que tenha monitorização hemodinâmica intra e pós.
- EA grave - evitar taquicardia e hhipotensão
- EM grave - Fazer se a morfologia não for favorável à comissurotomia por balão. Monitorizar volume, evitar taquicardia e hipotensão.
- IM e IA - Manter pré-carga e evitar aumento de pós carga.
Conduta em caso de CDI/Marca-passo ?
Comunicar equipe clínica e cirúrgica antes do procedimento para avaliação.
Após quanto tempo de suspensão do AAS já poderemos aumentar o risco de eventos tromboembólicos ?
Embora o efeito perdure 7 a 10 dias, em 2 a 4 dias o retorno da função plaquetária já é
suficiente para produzir eventos tromboembólicos.
O que fazer em casos de paciente que necessitem de cirurgia e estão em vigência de dupla antiagregação?
1.Suspender clopidogrel e ticagrelor por 5 dias e prasugrel por 7 dias e retornar o mais cedo possível, se factível dentro de 48 horas.
- Se alto risco de trombose: Ponte com inibidores reversíveis IIb/IIIa.
- Se sangramento excessivo - considerar transfusão de plaquetas.
Tempo de reversão dos inibidores IIb/IIIa
- Eptifibatide - 8h
- Tirofiban - 24h
- Abciximabe - 36h
Quanto tempo aguardar após heparina para punção de neuroeixo e manipulação de cateter de peridural?
- HNF - 4h. Se em doses terapeuticas, recomenda-se nova dosagem de TTPa ou TCA.
(a próxima dose de HNF: 1h da anestesia ou da retirada do cateter) - HBPM - 10 a 12h. Se terapeutica, 24h.
(próxima dose 6 a 8h após. Se na posologia de duas doses, aguardar 24h. No caso da retirada de cateter, fazer antes da dose de retorno e aguardar 2h)
*A retirada do cateter também deve receber atenção porque metade dos casos de hematoma ocorrem nesse momento.
Conduta no casos dos Antagonistas de vitamina K.
- Procedimento é seguro se INR < 1,5.
- Suspender 3 a 5 dias antes e avaliar PTA com heparina.
- Reiniciar 1 a 2 dias depois com incremento de 50% da dose por dois dias.
Conduta para os ACODs.
- Suspender pelo tempo de 2 a 3 meias-vidas.
- Se alto risco de sangramento, 4 a 5 meias-vidas.
- Retorno em 1 a 2 dias.
Dose do sulfato de protamina se necessidade de reversão da heparina.
- HNF: 1UI para cada 1UI das últimas 2h.
- HBPM: só reverte, no máximo, 50% da ativididade.
Opções de escore pré-cirúrgicos e o que eles predizem.
Variáveis do calculador de risco cardiovascular.
1) tipo de cirurgia;
2) estado funcional dependente;
3) creatinina sérica anormal; 4) classificação da ASA;
5) idade avançada.
Quanto tempo antes da cirurgia, o álcool e tabagismo devem ser suspensos.
- Álcool: 4 semanas para reduzir risco. 8 a 12 semanas para voltar ao risco normal (se sem LOA).
* Baixo grau de recomendação - Tabagismo - 4 semanas antes.
Principais perguntas sobre AP e AF na APA.
- Hipertermia maligna
- Deficiência de pseudocolinesterase
Fatores de risco para complicações pulmonares pós-op.
- tabagismo (> 40 maços⋅ano−1);
- estado físico > P2;
- idade > 70 anos (>60 já aumenta);
- DPOC (Avaliar GOLD);
- cirurgias do pescoço, tórax, abdome superior, aórticas ou
neurológicas; - cirurgias com duração prevista > 2 horas;
- anestesia geral com
intubação traqueal; - albumina sérica < 3,5 g⋅dL−1;
- incapacidade de andar dois
quarteirões ou subir um lance de escada; - IMC > 30 kg⋅m−2.
- ICC
- Dependência funcional
- ASA
Quem deve fazer a APA?
Médico ou enfermeiro podem fazer, mas idealmente deve ser interpretada por um anestesiologista
Qual a utilidade do BNP?
Informações prognósticas
independentes sobre eventos cardíacos perioperatórios e tardios em pacientes de alto risco.
Quando considerar iniciar BB no pré-op?
- Cirurgia de alto risco e pelo menos dois fatores de risco clínicos ou uma classificação ASA de pelo menos 3
- Doença cardíaca isquêmica ou isquemia miocárdica diagnosticada.
*Bisoprolol e atenolol são as primeiras escolhas
Qual o melhor escore para avaliação de RCV?
Associar ICRC e NSQIP.
Peculiaridades do paciente com SAOS
- Sempre solicitar dispositivo para VPP
- Administrar ansiolíticos com cautela
STOP-BANG só deve ser utilizado em pacientes com alta suspeita de SAOS?
Falso. Sempre que possível realizar o quesionário.
Itens do STOP-BANG
- Snore
- Tired
- Observed
- Pressure
- BMI (>35)
- Age (>60)
- Neck (41 mulher e 43 hom)
- Gender (Masculino)
Interpretação do STOP-BANG
- Baixo risco: 0-2.
- Intermediário: 3-4.
- Alto risco: 5-8 ou:
- 2 das 4 iniciais + Masculino
- 2 das 4 iniciais + IMC
- 2 das 4 iniciais + pescoço
TMI e EI no pré-op ajudam a reduzir CPP
Falso
Somente o treinamento muscular inspiratório pode reduzir a incidência de atelectasia pós-operatória, pneumonia e a permanência hospitalar.
- Considerar testes de função pulmonar em OBESOS.
Marcadores laboratoriais relacionados a maior risco de IRA pós-op e aumento de permanência?
- Desidratação (nitrogênio ureico no sangue[BUN]/Cr >20)
- Hb pré-operatória baixa e até mesmo Hb pós-operatória ligeiramente reduzida.
*Usar a TGF calculada ao invés de creatinina sérica na avaliação da função renal e previsão de morbimortalidade pós-operatória em pacientes com função renal comprometida
Escore de risco para cirurgia bariátrica?
OS-MRS:
1. IMC
2. HAS
3. Masculino
4. Risco TEP
5. >45 anos
Cirurgia de catarata pode ser feita com segurança sem suspender a medicação anticoagulante contanto que seja usada anestesia tópica e que a incisão corneana seja feita por um cirurgião experiente.
Verdadeiro
cirurgia não-cardíaca pode ser feita com segurança em pacientes recebendo monoterapia antiplaquetária depois do implante de stent coronário
Verdadeiro
Se necessário fazer reversão de coagulopatia associada com varfarina, seja usado primariamente
CCP. Na falta de CCP, é possível usar uma combinação de vitamina K e PFC
Verdadeiro
Em cirurgia de quadril é necessário suspender os antiplaquetários
Falso
1. Se dupla, so suspender clopidogrel 3 dias antes
2. Se mono, manter qualquer que seja.
Condutas para anemia pré- op:
- Ferro - parenteral de preferência - (Programar tempo necessário)
- Implementar GSP
- Ácid. tranexamico em anemia e pacientes de artroplastia eletiva com risco de anemia pós-operatória.
- Recuperação de células se necessário
- Considerar com cuidado sangue autólogo.
