ANTIDIABÉTICOS

Question 1

QUAL O PAPEL DA INSULINA?

Answer 1

Sintetizada pelas células beta das ilhotas pancreáticas, atuar como “maestro” do anabolismo - conjunto de reações de síntese

Por isso, pós-prandial observamos elevados níveis séricos (diferente do jejum, que predomina o catabolismo)

Logo, vemos que a glucose estimula diretamente a liberação da insulina, através dos canais GLT 1 e 2

Resposta insulínica promove dois efeitos básicos: anabolismo (glicogenogênese, lipogênese e síntese proteica) e utilização da glucose como principal substrato energético (glicólise -> formação de ATP)

Question 2

O QUE SÃO INCRETINAS?

Answer 2

Peptídeos secretados pelo turbo digestiva durante a absorção de nutriente, visando aumentam a secreção pancreáticas de insulina

“INCREMENTAM” A SECREÇÃO DE INSULINA NA PRESENÇA DE GLICOSE APÓS REFEIÇÃO

Quem são elas: GLP-1 e GIP

Quem as degrada: DPP-IV

Question 3

RESUMO DM1

Answer 3

Hiperglicemia crônica causada por ausência complete de insulina devido destruição das células beta devido processo autoimune

Autoimunidade é uma condição imunológica que ocorrem devido falta de tolerância central ou periférica

Geralmente desencadeada após os 5 anos (antes = fase lua-de-mel), devido mimetismo molecular com certos vírus OU outras toxinas
Tautoreatico ativado = insensível ao Treg

Tratamento dependente de insulina exógena

Question 4

RESUMO DM2

Answer 4

90% dos casos

Resistência periférica à insulina - falta de sensibilidade dos órgãos-alvo

estágios:
I. aumento da insulina e sem alteração na glicemia
II. diminuição da insulina e aumento da glicemia
III. falência pancreática

Question 5

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS DA DM2

Answer 5

1. Diminuição da secreção de insulina
2. Aumento da produção hepática de glicose
3. Resistência insulínica
4. Aumento da lipólise
5. Diminuição da ação das incretinas
6. Aumento da secreção de glucagon
7. Aumento da secreção renal de glicose
8. Disfunção hipotalâmica

Question 6

METAS DE TRATAMENTO

Answer 6

HbA1c < 7%

Glicemia capilar pré-prandial 80 - 130
OBS: segundo SBD, < 100

Glicemia capilar pós-prandial < 180
OBS: segundo SBD, < 160

Question 7

SULFONIUREIAS

Answer 7

SECRETAGOGOS

REPRESENTANTES:
Glibenclamida SUS
Gliclazida SUS
Glimepirida
Clorpropramida
Glipizida
*1-2x/dia

MECANISMO DE AÇÃO:
Ligação no receptor SUR-1 -> bloqueio dos canais de K+ sensíveis ao ATP -> despolarização -> influxo de Ca++ -> exocitose da insulina

VANTAGENS:
Redução da GJ em 60-70 e da HBA1C em 1,5-2,0

EFEITOS ADVERSOS:
Hipoglicemia (independente de glicose) e ganho de peso

CONTRAINDICAÇÕES:
Gravidez
Insuficiência hepática e renal

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Aumenta

RISCO DE HIPOGLICEMIA: SIMM

COMENTÁRIOS:
Histórico de eficacia bem conhecido
Atualmente, prescritos como segunda classe ou add-on no tratamento da DM2
Fármacos que podem potencializar o efeito levando a hipoglicemia incluem beta-bloqueadores, sulfonamidas, IMAO, salicilatos, entre outros

Question 8

GLINIDAS

Answer 8

SECRETAGOGOS

Reguladores glicêmicos pós-prandiais de ação de início rápido e duração mais curta

REPRESENTANTES:
Repaglinida
Nateglinida
*3x/dia (antes das 3 principais refeições)

MECANISMO DE AÇÃO:
Igual das sulfoniureias porém com ligação em receptor SUR diferente

VANTAGENS:
Redução da GJ em 20-30 e da HBA1C em 1,0-1,5
Redução da variabilidade da glicose pós-prandial
Flexibilidade da dose

EFEITOS ADVERSOS:
Ganho de peso discreto

CONTRAINDICAÇÕES:
Gravidez

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Aumenta

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Sim (raro)

COMENTÁRIOS:
Não devem ser utilizado junto com as sulfoniuréias

Question 9

INIBIDORES DA DPP-IV

Answer 9

INCRETINOMIMÉTICOS

REPRESENTANTES:
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
Alogliptina
*1x/dia

MECANISMO DE AÇÃO:
Bloqueiam a inativação das incretinas -> Aumenta a liberação de insulina em resposta a refeições e a redução na secreção imprópria de glucagon

VANTAGENS:
Redução da GJ em 20 e da HBA1C em 0,6-0,8
Dosagem diária única
Bem tolerada

EFEITOS ADVERSOS:
Em geral são bem tolerados, pode ocorrer nasofaringite, cefaleia e, raramente, pancreatite aguda

CONTRAINDICAÇÕES:
Hipersensibilidade aos componentes da fórmula

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Aumenta

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Não

COMENTÁRIOS:
Podem ser utilizado como monoterapia OU em associação com sulfa, metformina, TZDs OU insulina
Boa para o DRC (só necessitam de ajuste da droga)

Question 10

ANÁLOGOS GLP-1

Answer 10

INCRETINOMIMÉTICOS

REPRESENTANTES:
Liraglutida
Dulaglutida
Semaglutida oral ou injetável

MECANISMO DE AÇÃO:
Atuam como agonistas de GLP-1 nos receptores incretínicos pelo corpo -> melhoram a secreção de insulina dependente de glicose, retardam o esvaziamento gástrico, diminuem a ingesta o de alimentos aumentado a saciedade (no SNC), diminuem a secreção pós-prandial de glucagon e promovem a proliferação de células beta

VANTAGENS:
Redução da GJ em 30 e da HBA1C em 0,8-1,5
Redução do peso corporal e da variabilidade da glicose e triglicerídes pós-prandiais
Redução de eventos cardiovasculares

EFEITOS ADVERSOS:
Náuseas, êmese, diarreia e constipação
Alguns forma associados a pancreatite

CONTRAINDICAÇÕES:
TGF < 15 ml/min

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Aumenta

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Não

COMENTÁRIOS:
TIRZEPATIDA (aprovada somente pela FDA) => agonista dual com maior potência na redução da glicemia e do peso

Question 11

INIBIDORES DAS ALFAGLICOSIDASES

Answer 11

REPRESENTANTES:
Acarbose
*3x/dia

MECANISMO DE AÇÃO:
Inibidores reversíveis dessas enzimas que hidrolisam carboidratos em glicose e outros açucares -> retardam a digestão de carboidratos -> níveis mais baixos de glicose pós-prandial

VANTAGENS:
Redução da GJ em 20-30 e da HBA1C em 0,5-0,8

EFEITOS ADVERSOS:
Flatulência e diarreia

CONTRAINDICAÇÕES:
Gravidez e Creat >2,0
Doença inflamatória ou de má absorção intestinal

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Sem alteração

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Não

COMENTÁRIOS:
Ingerida com refeições

Question 12

BIGUANIDAS

Answer 12

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

REPRESENTANTES:
METFORMINA 1000-2550 mg/dia
SUS

MECANISMO DE AÇÃO:
Redução da gliconeogênese hepática e Aumenta a concentração de GLUT4

VANTAGENS:
Redução da GJ em 60-70 e da HBA1C em 1,5-2,0

EFEITOS ADVERSOS:
Desconforto abdominal
Diarreia
Deficiência de B12
Acidose lática

CONTRAINDICAÇÕES:
Gravidez**
Insuficiências renal, hepática, cardíaca OU pulmonar
Acidose grave
TGF <30

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Diminui

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Não

COMENTÁRIOS:
Primeira escolha
Monitorar função renal
Benefício CV

Question 13

GLITAZONAS OU TIAZOLIDINADIONAS (TZDs)

Answer 13

SENSIBILIZADORES DE INSULINA

REPRESENTANTES:
Pioglitazona
*1x/dia

MECANISMO DE AÇÃO:
Agonista para o receptor PPARy -> regula vários genes que resultam no aumento da sensibilidade à insulina no tec adiposo, no fígado e no músculo esquelético
Gera retenção hídrica

VANTAGENS:
Redução da GJ em 35-65 e da HBA1C em 0,5-1,4
Reduz resistência a insulina
Melhora o perfil lipídico e reduz gordura hepática

EFEITOS ADVERSOS:
Edema
Anemia
Ganho ponderal (“bom” = em locais sonde a captação de glicose é melhor - glúteo, coxa, etc)
CA bexiga?
Fraturas atípicas

CONTRAINDICAÇÕES:
ICC CF III/IV
Insuficiência hepática
Gravidez

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Diminui

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Não

COMENTÁRIOS:
Avaliar a função hepática e medir a circunferência abdominal antes de começar
Potencial efeito “protetor” das células beta desempenhado por esta classe
Pode ser utilizada em DRC

Question 14

INIBIDORES SGLT2

Answer 14

REPRESENTANTES:
Dapaglifozina (Forxiga)
Empagliflozina
Canagliflozina

MECANISMO DE AÇÃO:
Diminuem a reabsorção de glicose, aumentam sua excreção urinaria e diminuem a glicemia

VANTAGENS:
Redução da GJ em 30 e da HBA1C em 0,5-1,0
Redução de eventos cardiovasculares e renal

EFEITOS ADVERSOS:
Infecções genitais em mulheres por fungos
ITU
Hipotensao em idosos OU pcts sob tratamento com diuréticos
Cetoacidose euglicêmica

CONTRAINDICAÇÕES:
TFG - cada medicação terá um parâmetro
Insuficiência renal grave

EFEITO NA INSULINA PLASMÁTICA: Sem alteração

RISCO DE HIPOGLICEMIA: Não

COMENTÁRIOS:
A dapaglifosina é possível de obter pelo SUS caso o pct tenha:
* >40 anos com histórico de IAM, DAC, AVCi, revascularização, …
* homem com >/= 55 anos com alto RCV
* mulher >/= 60 anos com alto RCV

Question 15

ORGANIZANDO O TRATAMENTO

Answer 15

*SEMPRE associar a MEV

> Assintomático
* HbA1c < 7,5% => Metformina
* Dç cardíaca ou renal = aGLP-1 ou iSGLT2
˜Sem melhora em 3 meses (HbA1c > 7%) = ir para o próximo passo

• HbA1c 7,5% - 9% => Metformina + segunda droga
  ˜Sem melhora em 3 meses (HbA1c > 7%) = ir para o próximo passo
• HbA1c > 9% => Metformina + 2 outras drogas OU insulina (NPH bedtime ou basal-bolus)

> Sintomático (HbA1c > 9-10% ou glicemia > 250-300)
*Insulina
* Basal-bolus
* +/- metformina

Question 16

INSULINA

Answer 16

Hormônio polipeptídico que consiste em duas cadeias peptidicas unidas por pontes de dissufeto

Sintetizada a partir de um precursor - pró-insulina - que sofre hidrólise em insulina e peptídeo C

Secreção regulada pela glicemia (aumento)
Glicose é captada pelo transportador -> fosforilada pela glicocinase -> produtos entram na cadeia respiratória mitocondrial -> síntese de ATP -> bloqueio dos canais de K -> despolarização -> influxo Cá -> exocitose pulsátil da insulina

Exógena é produzida por técnica de DNA recombinante usando cepas especiais de Escherichia coli ou fungos alterados geneticamente
As preparações variam primordialmente no inicio e duração da ação
Degradada no TGI caso adm oral -> por isso se adm SC
Principal reação adversa = hipoglicemia

Question 17

PREPARAÇÕES DAS INSULINAS

Answer 17

Ação curta

INSULINA REGULAR
Início da ação: 30 min
Duração: 5-8h
Prandial
SUS

Ação rapida

LISPRO
ASPART
GLULISINA

Início da ação: 5-10 min
Duração: 3-5h
Prandial
Derivadas de modificações sequenciais de aminoácidos da IR
Menor risco de hipoglicemia

Ação intermediaria

NPH
(Insulina neutra com protamina Hagedorn ou insulina isofana)

Início da ação: 2 h
Duração: 10-18h
Basal
Derivada da adição de zinco à IR -> menos solúvel e com absorção retardada
Somente por via SC - NUNCA POR VIA IV
SUS

Ação prolongada

GLARGINA
DEGLUDECA (>40h de duração)

Início da ação: 2h
Duração: 20-24h / 18-22h
Basal
Gera um precipitado no local da injeção que permite uma liberação prolongada
Somente via SC
Menor risco de hipoglicemia

Associação de insulinas

> pré-misturadas
NPH/REGULAR 70/30
NPL/LISPO 75/25
NPL/LISPO 50/50
NPA/ASPARTE 70/30

Atenção:
1. Em uma mesma seringa posso misturar regular ou ultra-rápidas com NPH - quem SEMPRE deve ser aspirado no final
2. Nenhuma insulina de longa ação deve ser misturada na mesma seringa com outras insulinas

Question 18

INSULINOTERAPIA

Answer 18

0,5 - 1,0 Ui/Kg/dia (equivalente a produção endógena)
50% basal + 50% prandial

SC da barriga - absorção mais rápida - e das coxas/nádegas - absorção mais lenta

Tempo de ação de cada uma das prandiais permite entender o quanto antes da refeição precisa ser aplicada

Question 19

MÚLTIPLAS DOSES DE INSULINA (ESQUEMA BASAL-BOLUS)

Answer 19

● NPH (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar ou ceia (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
● NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
● Glargina/degludec antes do café da manhã (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus);
● Glargina (ou detemir) antes do café da manhã e antes do jantar (insulina basal) + insulina regular (ou, de preferência, lispro, aspart ou glulisina) antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus).

• Alguns pcts podem precisar de doses de insulina ultra-rápida antes de outras refeições

Question 20

INFUSÃO SUBCUTÂNEA CONTÍNUA OU BOMBAS DE INSULINA

Answer 20

Uma bomba de infusão injeta de maneira constante a insulina através de um cateter, substituído a cada três dias.

Libera uma dose basal de insulina e, atraves de um toque antes das refeições, libera um bolus

Método recomendado: utilizado por profissionais com experiência, com equipe multiprofissional treinada e em pacientes motivados e que estejam dispostos a seguir as recomendações do tratamento

Vantagens:
* Elimina a necessidade de múltiplas aplicações
* Melhora os níveis de HbA1c
* Menores variações na glicemia
* Reduz pés de hipoglicemia grave
* Elimina os efeitos imprevisíveis das insulinas de ação intermediária ou longa
* Permite a prática de exercícios físicos sem ingerir grandes quantidades de carboidratos

Desvantagens:
* Custo elevado
* Risco de infecção
* Risco de obstrução do cateter

Question 21

NPH bedtime

Answer 21

MOTIVO
&raquo_space; Reduzir produção hepática noturna de glicose
&raquo_space; Amanhecer com glicemia melhor
* NPH bed time = NPH na hora de se deitar (por volta das 22h) - no qual seu pico irá coincidir com a liberação de hormônios

FISIOLOGIA
&raquo_space; Período final do sono e início do amanhecer é marcado pelo pico circadiano do GH (hormônio hiperglicemiante) aumentando a produção hepática de glicose

FENÔMENO DO ALVORECER ou DAWN PHENOMENON
&raquo_space;Hiperglicemia matinal no paciente que tomou NPH antes do jantar ou no bar time porém com dose diminuída

EFEITO SOMOGYI
&raquo_space; Hiperglicemia matinal de rebote provocada por picos de hormônios contra reguladores em resposta a hipoglicemia da madrugada (devido efeito do NPH)
&raquo_space; Controle ocorre através da redução da insulina NPH noturna (do jantar) ou passar a tomada para antes de dormir (antes de dormir).