Anticoagulants Flashcards
Quels sont les inhibiteurs indirects de la thrombine (2)?
- Héparines (parentéral)
- Danaparoïde/Orgaran (parentéral)
Quels sont les inhibiteurs directs de la thrombine (3)?
- Argatroban/Novastan (parentéral)
- Bivalirudine/Angiomax (parentéral)
- Dabigatran/Pradaxa (entéral)
Quels sont les inhibiteurs directs entéraux du facteur Xa (3)?
- Edoxaxaban/Lixiana
- Rivaroxaban/Xarelto
- Apixaban/Eliquis
Quel est l’inhibiteurs indirect parentéral du facteur Xa (1)?
-Fondaparinux/Arixtra
Quels sont les antagonistes de la vitK (2)?
- Warfarine/Coumadin
- Nicoumalone/Sintrom
Quel est le mécanisme d’action de l’héparine NF?
- Se lie à l’antithrombine (AT) -> donc effet indirect sur la thrombine (IIa)
• Prévient la formation de fibrine
• Inhibe l’activation des facteurs V et VIII
par la thrombine
• Inhibe l’activation plaquettaire induite
par la thrombine - Inhibition irréversible de l’activité
procoagulante des facteurs de
coagulation - accélère la vitesse à laquelle l’AT inhibe les facteurs de coagulation
activés
• IIa (thrombine), IXa, Xa, XIa, XIIa,
• Ratio IIa:Xa 1:1
L’héparine non fractionné a-t-elle des propriétés fibrinolytiques?
Non, elle ne peut pas lyser le caillot, elle sert uniquement à stabiliser le caillot.
Outre son effet sur l’antithrombine, quels sont les autres effets de l’héparine?
• ↑ perméabilité vasculaire
• ↓ prolifération des cellules musculaires lisses
• ↓ Formation des ostéoblastes
• ↑ Activation des ostéoclastes
• ↑ Lipoprotéine lipase (LPL)
• Peut induire une activation plaquettaire médiée
par le système immunitaire qui peut entraîner
une thrombocytopénie
Quels sont les voies d’administration de l’HNF?
SC: doses prophylactiques
IV : doses thérapeutiques
PO: impossible, car trop grosse molécule
Vrai ou faux: l’héparine NF peut réagir avec d’autres protéines plasmatiques et ainsi avoir une efficacité variable.
Vrai, la partie autre que le pentasaccharide responsable de l'activité anti-coagulante peut se lier à autre chose que l'antithrombine. Cela peut entraîner: • Réduction activité anticoagulante • Variabilité réponse anticoagulante • Résistance à l’héparine • Liaison facteur vWb diminue fonction plaquettaire dépendante de celui-ci
En embolie pulmonaire, quelle est la particularité a/n du t1/2 de l’héparine?
T1/2 ↓ car ↑ élimination
Avec quels tests (2) monitore-t-on l’HNF et quels facteurs sont mesurés?
- Avec le temps de céphaline activé (TCA) qui mesure l’effet de l’héparine sur les facteurs de coagulation
IIa, IXa et Xa. - Avec le temps de saignement activé (ACT) à haute dose d’héparine.
Nommer les HBPM (4).
daltéarine/Fragmin
énoxaparine/Lovenox
nadroparine/Fraxiparine
tinzaparine/Innohep
Les HFPM sont obtenues par dépolymérisation enzymatique ou chimique de l’héparine. Quels avantages cela leur confère-t-il (5)?
• chaîne de polysaccharides plus courte
• ↓ liaison non-spécifique aux protéines
plasmatiques
• effet plus prévisible
• Risque hémorragique inférieur (absence du 2/3 de la molécule qui se lie aux protéines plasmatiques et cellules
endothéliales)
• Ratio anti Xa/anti IIa plus élevé 2,0 à 3,6 vs 1 pour l’héparine)
Quels sont les voies d’administration de l’HFPM?
SC: doses prophylactiques et thérapeutiques
IV: en hémodynamie
Quelle est la principale voie d’élimination des HBPM?
Rénale
Chez quelles clientèles particulières doit-on faire un monitorage pour les HFPM (5)?
Que monitore-t-on (2)?
- Femme enceinte, bébé <2 mois
- Poids > 150kg ou <45kg
- > 80 ans
- Cl créatinine < 30ml/min
- Si surdose suspectée
On monitore:
- Anti-Xa au pic soit 4h post administration
- Plaquettes (jour 1-3 et q1sem) devraient être mesurés à l’introduction du traitement chez tous les patients.
Vrai ou faux: la cible anti-Xa est la même chez tous les HBPM.
Faux, pour la tinxaparine, la cible est différence tant en prophylaxie qu’en traitement.
Quels sont les EIs des HFN et HFPM (6)?
- Complications hémorragiques (rares)
- Ostéoporose
- ↑ AST/ALT
- Inhibition de la synthèse d’aldostérone entrainant une hyperkaliémie
- Alopécie
- Thrombocytopénie
Quel inhibiteur indirect sur la thrombine est beaucoup plus spécifique pour le facteur Xa que l’héparine?
La danaparoïde/Orgaran se lie à l’antithrombine et est très spécifique pour le facteur Xa (ratio Xa : IIa = 20 : 1)
Quels sont les EIs de la danaparoïde/Orgaran (3)?
- Saignements sévères
- Thrombocytopénies récurrentes ou persistantes
- Rash
Expliquer les caractéristiques des thrombopénies induites à l’héparine.
TIH: 1-3%
• Type I (légère et assez fréquente (HNF > HFPM))
• baisse graduelle et transitoire des plaquettes (>50% vs base)
• survient après 3 à 5 jours de Tx
• pas nécessaire de cesser l’héparine
• Type II (sévère et rare)
• ↓ plq via un mécanisme immunologique (allergie)
• survient après 5 à 15 jours OU en quelques heures si
exposition antérieure récente (30-90 jours)
• risque de complication thromboemboliques (30-90%)
• cesser l’héparine STAT et utiliser une autre molécule
• éviter HFPM
• effet réversible après 4 jours
L’argatroban/Novastan est une molécule synthétique qui s’administre IV. Expliquer le mécanisme d’action (3).
• Inhibiteur direct et réversible de la thrombine • cofacteur (AT) non nécessaire à son action • inhibe à la fois la thrombine libre et liée
Quel monitorage doit-on faire avec l’argatroban/Novastan?
TCA:
• 1.5 à 3 fois le témoin, max 100 sec
• TCA avant tx et 2 hres après le début puis après un changement de débit
• TCA die minimum ensuite
• FSC die ad résolution de la TIH ou si risque de saignement élevé puis 2 fois/semaine ensuite
Quels sont les médicaments indiqués en cas de thrombocytopénie secondaire à l’héparine?
- argatroban/Novastan
- danaparoïde/Orgaran
- bivaluridine/Angiomax
Quels sont les EI de l’argatroban/Novastan (6)?
- Hémorragie
- Dyspnée (8,1%)
- Hypotension (7,2%)
- Fièvre (6.9%)
- Réaction allergique (14%)
- difficulté respiratoire et rash
La bivaluridine/Angiomax est une hirudine synthétique qui s’administre IV. Quel est son mécanisme d’action?
• Inhibiteur compétitif et direct de la thrombine
• cofacteur (AT) non nécessaire à son
action
• inhibe à la fois la thrombine libre et liée
• liaison réversible
• site catalytique et exosite
• très spécifique pour la thrombine (ne lie pas les autres protéines plasmatiques)
Quel sont les temps de demi-vie de la danaparoïde/Orgaran et de la bivaluridine/Angiomax?
25h
vs
25 min
Quel est le monitorage de la bivaluridine/Angiomax?
TCA = 1.5 à 3 fois le témoin
max 100 secondes
Quel est EI le plus fréquent pour la bivaluridine/Angiomax?
Saignements
c’est aussi d’ailleurs une contre-indication (présence d’un saignement majeur actif)
Nommer quelques caractéristiques du fondaparinux/Arixtra (7)?
- Analogue synthétique des pentasaccharides liant l’antithrombine
- Affinité plus grande pour l’antithrombine que l’héparine
- Activité anti Xa 700u/mg (100u/mg HFPM)
- Aucune liaison avec les protéines plasmatiques autres que l’AT (très grande spécificité)
- Anticoagulation prévisible
- Pharmacocinétique linéaire
- Administration SC
Quel est le mécanisme d’action du fondaparinux/Arixtra (2)?
- se lie à l’AT et produit un changement de conformation du site réactif de l’AT ce qui augmente sa réactivité avec le facteur Xa (indirect)
- Activité anti-xa fondaparinux = 700u/mg
- Activité anti-xa HFPM = 100u/mg
- très faible effet sur la thrombine (IIa)
Quel est le monitorage nécessaire avec le fondaparinux/Arixtra?
Aucun de routine
Le fondaparinux/Arixtra est utilisé dans quelle indication (3)?
• Thromboprophylaxie
• Traitement thrombose veineuse et embolies
pulmonaires
• Syndrome coronarien aigu
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes de la vitamine K (warfarine et nicoumalone)?
• Inhibent la synthèse au foie des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K : II, VII, IX, X
• Inhibent la synthèse au foie des protéines: C (présente une action anticoagulante et
fibrinolytique, T ½ = 9h)
S (potentialise l’action de la protéine C, T ½ = 60 h)
Pourquoi doit-on souvent utiliser l’héparine en début de traitement à la warfarine?
- À cause de son effet sur la protéine C; au début, petit effet pro-coagulant de la warfarine. On utilise l’héparine ad l’effet
max de la warfarine pour éviter l’effet coagulant/thrombogénique causé par l’inhibition de la protéine C. - Parce que l’inhibition des différents facteurs de coagulation peut prendre du temps. le facteur II a un temps de demi-vie de 60h donc il est très long à éliminer.
Quelles caractéristiques rendent la warfarine plus propice aux interx médicamenteuses (2)?
- métabolisée aux cytochromes (1A2, 3A4, 2C9, 2C19…)
2. présente une forte liaison aux protéines plasmatiques (99%)
Comment se fait le monitorage de la warfarine?
On mesure le temps de pro-thrombine (temps de Quick ou TP). Le RNI est le rapport normalisé international qui permet de standardiser le test. On vise entre 2 et 3 ou 2,5 et 3,5 selon l’indication. On doit aussi prendre en compte les polymorphismes génétiques.
Nommer des facteurs qui influencent l’effet des anti-coagulants oraux (6)?
- Fonction hépatique
- Âge
- Apport alimentaire en vit K
- Altération de la synthèse de la vit K
- Conditions cliniques comme : Insuffisance cardiaque sévères, Diarrhée, Syndrome néphrotique (Hypoprotéinémie: augmentation du Vd et diminution du T1/2 de la warfarine
- Médicaments (plusieurs interactions)
Expliquer l’effet de l’hypothyroïdie sur la warfarine.
• Ralentissement = Diminution du catabolisme des facteurs II, VII, IX et X
• Augmentation des ces facteurs
• Warfarine inhibe synthèse de II, VII, IX et X
• Si sujet déjà sous warfarine :
augmenter la dose, résistance à la warfarine, diminution de l’INR probable si aucune modification dose
• Si sujet débute warfarine : dose ajustée avec la condition, mais lors de la correction de l’hypothyroïdie, diminution des doses de warfarine nécessaires pour atteindre anticoagulation thérapeutique
Expliquer l’effet de l’hyperthyroïdie sur la warfarine.
État hypermétabolique= augmentation du catabolisme des facteurs II, VII, IX et X.
• Augmentation du turnover des facteurs de coagulation
• Moins de facteurs de coagulation présents
• Warfarine inhibe la synthèse des nouveaux facteurs II, VII, IX et X.
• Diminution ou ajustement de a dose nécessaire sinon l’INR augmentera et le patient sera à risque de saignements.
Quels sont les EI de la warfarine?
- Hémorragies
- Nécrose cutanée (rare)
- Syndrome de l’orteil pourpre
