Angst_D Flashcards
Hvilke angsttyper ser man?
Fobiske angsttilstande:
agorafobi, socialfobi, enkelfobi,
Andre angsttilstande:
OCD, panikangst og generaliseret angst
Akut og posttraumatisk belastningsreaktion:
Akut belastningsreaktion og PTSD
Hvilke behandlingstyper er der til behandling af angst?
Non-farmakologisk behandling:
Psykoterapi (1. eller 2. valg)
Farmakologisk behandling:
Medicin ( 1. eller 2. valg)
- OBS : kan evt anvendes i kombination - dvs både psykoterapi + medicin
Hvilke lægemidler kan man benytte sig af hvis man skal benytte sig af medicinsk behandling?
De vigtigste grupper af lægemidler til farmakologisk angstbehandling er følgende:
Antidepressiva betragtes i dag som førstevalgspræparater ved behandling af angsttilstande. Effekten af SSRI og SNRI på angsttilstande er formentligt en klasseeffekt. Effekten indtræder i løbet af 2-3 uger. Mange patienter med angsttilstande er generelt meget følsomme for medicinbivirkninger. Af hensyn til compliance er det hensigtsmæssigt at begynde med en lav medicindosis og langsomt øge dosis.
Benzodiazepiner har god angstdæmpende og hurtigt indsættende virkning, også over for normale former for situationsbetinget angst (fx forestående operation). På grund af risiko for udvikling af afhængighed og tolerans bør behandlingen være tidsbegrænset. Efter 4-8 ugers behandling kan der optræde seponeringssymptomer, der kan være så udtalte, at de vanskeliggør ophør med behandlingen. Behandling ud over 4 uger anses i almindelighed som uhensigtsmæssig, og allerede ved starten af behandlingen bør man træffe aftale om varighed og aftrapning. Hvis det ved mere kronisk forløbende angsttilstande skulle vise sig nødvendigt at fortsætte behandlingen ud over 4 uger, tilrådes det, at behandlingen vurderes med jævne mellemrum (1969) (5413).
Antiepilepsimidlet Pregabalin er et GABA-derivat, der anvendes ved behandlingsrefraktære fokale epileptiske anfald og perifere neuropatiske smerter. Indikationen er generaliseret angst. Virkningen indsætter i løbet af 1 uge med effekt på nøglesymptomer som anspændthed, bekymringstendens og somatiske angstsymptomer.
Azapironer. Buspiron har langsommere indsættende anxiolytisk effekt end benzodiazepinerne, men medfører ikke sedation, amnesi, abstinenssymptomer eller misbrugsrisiko. Anvendes især ved generaliseret angst.
Antipsykotika har i lave doser nogen anxiolytisk effekt over for ikke-psykotisk angst og kan anvendes til patienter med risiko for udvikling af misbrug af benzodiazepiner, men herudover har de kun begrænset anvendelse ved angsttilstande. Kan eventuelt anvendes som augmentationsbehandling. I psykiatrien foretrækkes quetiapin ofte.
Antihistaminet hydroxyzin har en vis anxiolytisk effekt ved generaliseret angst. Sammenlignet med øvrige anxiolytika er hydroxyzin kun begrænset undersøgt.
Adrenerge β-receptorblokerende midler (β-blokkere) kan anvendes over for nogle af angstens somatiske og kognitive symptomer (fx ved svær eksamensangst). Effekten er begrænset til somatiske angstsymptomer, men er dårligt dokumentret.
Angiv behandlingsvejledningen ved angsttilstande generelt set
Ved lette til moderate angsttilstande bør patienten tilbydes non-medikamentel behandling i form af kognitiv adfærdsterapi. Dette kan foregå i almen praksis eller ved henvisning til psykolog.
Ved sværere symptomer er der god dokumentation for effekt ved supplering med medikamentel behandling, for mange lægemidler både symptombedring, opnåelse af remission og undgåelse af tilbagefald.
Angiv behandlingsvejledningen ved panikangst og agorafobi
Behandling med SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) eller SNRI (Serotonin and Noradrenaline Reuptake Inhibitor) bør starte i lav dosis for at undgå bivirkninger, som disse patienter er meget følsomme overfor. Effekten indtræder gradvist for at nå et maksimum efter 6-8 uger. Det er ikke afklaret, hvor længe en behandling skal fortsættes, men forløbsstudier tyder på, at en betydelig del af patienterne har spontan bedring i løbet af 1-2 år.
Det er derfor rimeligt at gennemføre behandlingen over en 6-12 måneders periode og herefter forsøge gradvis aftrapning under hensyn til principperne for aftrapning af antidepressiv behandling.
Hos nogle har panikangst et mere kronisk forløb, hvorfor længerevarende behandling kan komme på tale. Effekten af SSRI og SNRI på angsttilstande er formentligt en klasseeffekt, men der er for SSRI bedst dokumentation for effekt af, citalopram, escitalopram, paroxetin og sertralin.
For SNRI har Venlafaxin indikationerne generaliseret angst, panikangst og socialfobi, mens duloxetin kun har for førstnævnte (5414). Effekten af medicinsk behandling er mindre for agorafobiske symptomer end for panikanfald. Benzodiazepiner kan anvendes som supplering i de første 4-6 uger af behandlingen.
Angiv behandlingsvejledningen ved social fobi
Social fobi
Placebokontrollerede undersøgelser af social fobi har vist en signifikant bedre effekt af antidepressiva end af placebo over for både fobisk frygt og undvigelsesadfærd. Effekt på længere sigt er også påvist.
Behandlingen følger retningslinjerne for panikangst. Effekten af SSRI og SNRI på socialangst er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der er især erfaring med følgende midler: escitalopram, paroxetin, sertralin og venlafaxin .
Angiv behandlingsvejledningen v. generaliseret angst
Generaliseret angst
Effekten af SSRI og SNRI på generaliseret angst er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der bedst dokumentation for effekt af: duloxetin, escitalopram, paroxetin, og venlafaxin. Herudover dokumenteret effekt af pregabalin og sertralin (effekt vist i mindre studier) samt en vis effekt af buspiron.
Effekten af pregabalin er dosisafhængig og størst ved 450 mg daglig dosering. Korttids- og langtidsstudier (op til 6 måneder) har vist effekt af venlafaxin i løbet af 4 uger med tiltagende effekt i op til 6 måneder. Ved 6 måneder havde 70 % opnået bedring. Dosisforhold er ikke helt afklaret, idet bedring blev påvist over et stort dosisområde (37-250 mg/dag).
I placebokontrollerede forsøg er der påvist effekt af antihistaminet hydroxyzin, men de kliniske erfaringer er begrænsede. Der er ikke dokumenteret effekt af β-receptorblokerende farmaka
Angiv behandlingsvejledningen ved OCD
Obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD)
Der er klinisk betydningsfuld effekt, både i den initiale behandling og i vedligeholdelsesbehandlingen, af serotonerge antidepressiva som, clomipramin ( TCA), SSRI og venlafaxin ( SNRI).
Bedst effekt ses ved clomipramin og SSRI. Antidepressiva har en specifik virkning på nøglesymptomerne obsessioner og kompulsioner. Antipsykotika ( risperidon og quetiapin) kan have en virkning i augmentationsbehandling af OCD.
Bør ikke anvendes sammen med serontonerge antidepressiva ved påvist QT-interval forlængelse.
Det anbefales at påbegynde behandlingen med gradvis stigning i dosis svarende til rekommandationerne for stoffet ved behandling af depressive tilstande. Efter 4-8 uger må yderligere dosisstigning overvejes afhængig af effekt og bivirkninger. Behandlingen skal gennemføres i mindst 12 uger, for at man kan vurdere effekten. Nogle patienter får markant, andre kun en vis bedring, men fuld remission er undtagelsen. Som ved andre angsttilstande bør den medicinske behandling suppleres med kognitiv adfærdsterapi.
Behandlingsvejledningen ved PTSD?
Posttraumatisk stresstilstand (PTSD)
Behandlingen følger retningslinjerne for panikangst. Forløbet er ofte kronisk med betydelige handicap.
Effekten af SSRI på PTSD er en klasseeffekt og gælder formentlig alle midlerne, men der er bedst dokumentation for effekt af: paroxetin, fluoxetin og sertralin.
Angiv lægemiddelvalg ud fra Basislisten
Lægemiddelvalg ( Basislisten)
SSRI
Sertralin / Citalopram / Escitalopram
Kommentarer
Overvej altid først henvisning til psykolog.
SSRI har veldokumenteret effekt på forskellige former for angst. Vurdering af effekt efter 6-8 uger. Der kan være risiko for opblussen af angst i den første periode af behandlingen
OBS under afsnittet om SSRI (pro.medicin);
Præparatvalg
Med hensyn til effekt er præparaterne formentlig ligeværdige. Ved valg af præparat bør man tage hensyn til anamnestiske oplysninger om tidligere gunstigt behandlingsresultat med et bestemt præparat. Har patienten ikke tidligere fået antidepressiv medicin, vælges først og fremmest præparater uden interaktioner, idet der herudover tages hensyn til ovennævnte farmakokinetiske forhold samt prisen på præparatet.
Lægemiddel: sertralin (Serotoningenoptagshæmmer; SSRI)
Til hvilke anvendelsesområder bruges sertralin ?
Moderate til svære depressioner
Obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD) hos voksne samt børn og unge (6-17 år)
Socialfobi
Panikangst
Post-traumatisk stresstilstand (PTSD)
Lægemiddel: sertralin
Angiv doseringen af sertralin ved brug til behandling af angsttilstande
Panikangst, PTSD og socialfobi
Voksne. Initialt 25 mg 1 gang dgl. Dosis kan øges til 50 mg efter én uge og derefter med 50 mg ad gangen i intervaller på mindst en uge. Maksimal døgndosis er 200 mg.
OCD
Voksne og børn over 13 år. Initialt 50 mg 1 gang dgl. Efter en uge kan dosis øges med 50 mg ad gangen i intervaller på mindst en uge. Maksimal anbefalet døgndosis i de godkendte produktresumeer er 200 mg., men ved manglende respons kan højere doser være nødvendige - effekt og sikkerhed er vist ved op til 400 mg dgl. (4532).
Børn 6-13 år. Initialt 25 mg 1 gang dgl. Efter 1 uge kan dosis øges til 50 mg 1 gang dgl. og derefter med 50 mg ad gangen i intervaller på mindst en uge. Maksimal døgndosis er 200 mg. Erfaring savnes vedr. børn under 6 år.
Bemærk:
Bør kun anvendes til børn og unge under 18 år på indikationen OCD, hvor behandlingen skal varetages af en speciallæge i børne- og ungdomspsykiatri.
Lægemiddel: sertralin
Ved samtidig brug af sertralin og patienten så har nedsat leverfunktion - hvad skal man så være opmærksom på?
Nedsat leverfunktion
Sertralin metaboliseres hovedsageligt gennem leveren. Ved mild levercirrose er set forlænget halveringstid, højere plasmakoncentration og ca. 3 gange øget AUC.
Forsigtighed ved let til moderat nedsat leverfunktion, hvor nedsat dosis eller forlænget dosisinterval bør overvejes. Behandling bør undgås ved stærkt nedsat leverfunktion pga. manglende erfaring.
Lægemiddel: Sertralin
Såfremt man ønsker at seponere sertralin, hvad skal man så være opmærksom på ?
Hint: kom ind på typisk varighed af forløb - dvs. hvordan nedtrapningen skal ske og alternative ved problemer med at aftrappe
Seponering
På grund af risiko for seponeringssymptomer som fx svimmelhed, tremor, kvalme, søvnløshed og asteni bør seponering foretages gradvis.
Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger eller længere.
Aftrapningsplanen skal løbende tilpasses individuelt til den enkelte patient.
I udgangspunktet kan der forsøges med en halvering af dosis med 1-2 ugers mellemrum (ved evt. symptomer forlænges intervallet med mindst 1 uge).
Når den lavest mulige dosis er nået, seponeres behandlingen efter nogle uger. Opstår der herefter symptomer, kan man forsøge at give mindst mulig dosis hver anden dag eller skifte til escitalopram dråber, som kan gives i passende fortynding.
Bemærk, at der typisk opstår problemer når sidste dosis seponeres, ikke ved de initiale halveringer af dosis. Desuden skal man omhyggeligt monitorere for om depressionen eller angsttilstanden vender tilbage med hyppige samtaler.
Hvis sidste del af aftrapningen ikke lader sig gøre, kan der evt. forsøges med skift til fluoxetin (fx 10-20 mg dgl.), der så seponeres uden aftrapning efter 1-2 ugers behandling.
Lægemiddel: Sertralin
Hvilke kontraindikationer skal man være opmærksom på ved brug af sertralin?
Kontraindikationer
Behandling med MAO-hæmmere (isocarboxazid, linezolid, moclobemid, rasagilin, selegilin). Behandling med en irreversibel MAO-hæmmer (fx isocarboxazid) inden for de sidste 14 dage eller en reversibel MAO-hæmmer (fx linezolid, moclobemid) inden for det sidste døgn. Det antibiotiske middel linezolid kan i enkeltstående tilfælde gives under tæt observation.
Kombinationerne kan give alvorlige og i nogle tilfælde fatale reaktioner. Risikoen er mindst ved antiparkinsonmidlet selegilin, mens risikoen for rasagilin ikke er undersøgt.
En evt. behandling med MAO-hæmmere må først indledes 2 uger efter seponering af sertralin.
Samtidig behandling med pimozid.
