Angina Instavel E IAMSSST Flashcards
Cono realizar o diagnóstico de angina instavel?
Se da a partir da realização de eng em 10 minutos, e medicação de marcadores bioquimicos:
Creatinoquinase MB e troponina I e C
Como manejar paciente com angina instavel?
Todo paciente deve ser mandado pra a uti de um hospital para monitorização multiparametrica e manejo medicamentoso
Qual a terapia farmacologica?
Iniciar com uso de AAS e associar a outras drogas como inibidor p2y12(ticagrelor). Associado a isso, é fundamental a realização de uma anticoagulação plena com uso de heparina. Manejo da dor também é fundamental para diminuir a resposta simpatica e a necessidade de O2 por parte do coração. Para isso, a utilização de opioides é recomendada. Ainda, ja se foi provada a importância das estatinas para redução de risco cardiovascular. Por fim, utilizacao de ieca e bbq nas primeiras 24h
O que é mais importante na anamnese do paciente com angina?
Perguntar o tipo da dor, a duração da dor, fator de melhora ou piora e os sintomas associados.
Dito isso, o paciente costuma apresentar dor em aperto associado a palidez, sudorese e dispneia
O que mais se enckntra no exame físico?
Os sinais que sugiram comprometimento de função miocárdica: estase de jugular, reflexo hepatojugular, B3, entre outros
Clínica e diagnostico
1)Anamnese
É importante determinar o característica da dor, a localização,intensidade,nitrato,irradiação, curso no tempo e associados(sudorese,dispneia,hipotensão)
Classificação da dor:
Definitivamente anginosa:
Constritiva(peso ou aperto) ou queimação de localização subesternal,intensa, com melhora com uso de nitrato,irradiando para MMSS ou mandíbula
Provavelmente anginosa:
Características contra e a favor de dor anginosa,ex: desconforto precordial maldefinido, forte intensidade e melhora com uso de nitrato
Provavelmente não anginosa:dor atípica
Definitivamente não anginosa: dor sugestiva de outras etiologias
e
exame fisico:
Sinais de falencia de ve: b3,congestão pulmonar,palidez,hipotensão,sudorese
2)ECG(alterados em 30-50% dos casos)
•Sub oclusao
Onda T apiculada e simetrica
Com ST retificado
(2) onda T invertida e simétrica
-Inversao T
-Infra st
Possíveis diagnosticas: angina instável ou iam sem supra
•Oclusao
-Elevacao ST
3)Marcador de necrose
Como diferenciar o paciente que tem inversao de t ou inversao de st se tem amgina ou iam sem supra?
Troponina positiva:iam sem supra
Troponina negativa: angina instável
Qual a conduta inicial?
Internar:
Monitorizar, oxigenar, garantir os acessos e reforcei o desfibrilador
Mnemonico
MONOBICHA
M:morfina-caso de dor refrataria ou contraindicação para nitrato
O:O2:sat<=90%
N:Nitrato SL(IV se dor refrataria,EAP,HAS)
A:AAS
B:betabloquador reduz chance de infarto(contraindicado em pacientes com edema agudo de pulmão) mas todo paciente acaba recebemdo depois de estabilizar
I:ieca: iam anterior+-iC+- DRC
C:clopidogrel
H:Heparina
Atorvastatina: assim que estavel
Quais os detalhes do monobicha?
Clopidogrel:melhor no iam c/st+ trombolitico
Nau usar prasugrel se avc previo
Nao usar morfina,nitrato e beta bloq em infarto de vd
Nao usar Betabloq em pacientes com uso de cocaina
Nao usar nitrato em paciente em tratamento de disfunção eretilm
O que é o escore heart e para que serve?
O escore HEART é capaz de ajudar na alta hospitalar do paciente. Um escore <=3 +troponinas negativas+ecg negativo+ ausência de historia de DAC=reavaliacao ambulatorial
Também é utilizado para estratificação de risco:
H:Historia
E:ECG
A:anos(idade)
R:Risco(fatores)
T:troponina
OBS: nesse score vc da noras que variam de 0-2 em cada uma das letras
<=3 baixo risco
4 a 6 médio
>6 alto risco
Quando devo fazer o cateterismo no paciente com sca?
Cateterismo imediato(em 2h)
-instabilidadehemodinamica(chowue,ive) ou elétrica(TV ou FV)
-irresponsivo(angina refrataria) complicações mecânicas
Cateterismo precoce(2-24h)
-troponinas,infra de ST
-GRACE>140
Pode prescrever trombolíticos em pacientes com suboclusao?
NUNCA
Qual a diferença dessa dor para a da angina estavel?
•Surge em repouso,
•tem uma duração mais prolongada (10-20 minutos)
•caráter mais intenso(deixa de ser desconforto)
•Padrão em crescendo
•inicio(4-6 semanas)
Como funciona o escore time?
0-2:baixo risco
3-4:médio risco
5-7:alto risco
•idade >=65 anos
•AAS a 7 ate 7 dias
•Troponinas elevadas
• infra de st>0,5mm
•dor anginosa pelo menos 2 vezes nas ultimas 24h
•fatores de risco para coronariopatia
•estenose coronariana>=50%
O que o paciente de precisa receber antes de realizar uma angioplastia?
Dupla ante agregação(AAS e outro)
Fisiopatologia
Aterotrombose:Lesão de placa de ateroma que leva a formação de trombo suboclusivo de plaquetas.
Aterosclerose acelerada:
Aumento rapidamente progressivo no volume da placa, sem ruptura
Inflamação:edema de parede coronariana(vasculite)
Obstrução dinâmica:
Espasmos decorrentes de disfunção de fatores vasodilatadores ou drogas como cocaina.
O que são os termos minoca e tinoca?
Minoca: refere-se a aqueles pacientes que apresentam sinais de lesão miocárdica(troponinas aumentadas) com sintomas de isquemia miocardica(dor torácica, alterações eletrocardiograficas e exames de inagem com padrao isquemico) sem sinais de obstrução de coronarias na angiografia.
Tinoca: quando o quadro não é acompanhado de sintomas e sinais de isquemia miocárdica, recebe o nome de tinoca
Estratificações de risco
Após diagnóstico da SCA sem supra de st o próximo passo é classificar o risco desse paciente para tomar uma conduta:
Pacientes alto e médio risco:estratégia invasiva precoce:coronariografia e revascularização por angioplastia ou cirurgia)
Algoritmo para pacientes na emergencial com sca suspeita
Colher historia+exame fisico+ecg+troponinas+escore heart
Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração maior que 6h+escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial
Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração < 6h—>troponina em 1h +escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial
Ecg anormal e/ou troponina anormal—> medir em 1h denovo. Normal? Heart menor que 3? Libera. Herat maior que 3? Estratificaçao invasiva
Elevaçao de troponina 1h após chegada na unidade? Internaçao hospitalar
Angina refrataria ou instabilidade hemodinâmica ou instabilidade elétrica ou supradesnível de st ou EAP—abkrdagem invasiva imediata
Algoritmo para pacientes na emergencial com sca suspeita
Colher historia+exame fisico+ecg+troponinas+escore heart
Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração maior que 6h+escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial
Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração < 6h—>troponina em 1h +escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial
Ecg anormal e/ou troponina anormal—> medir em 1h denovo. Normal? Heart menor que 3? Libera. Herat maior que 3? Estratificaçao invasiva
Elevaçao de troponina 1h após chegada na unidade? Internaçao hospitalar
Angina refrataria ou instabilidade hemodinâmica ou instabilidade elétrica ou supradesnível de st ou EAP—abkrdagem invasiva imediata
Tratamento
Pacientes baixo risco: AAS+clopidogrel+ heparina+nitrato(se necessário+BB+morfina(se refratário a dor)
Nitratos: 5/5 min entre cada dose com até 3 doses sublingual(isordil ou sustrate). A via venosa é usada em pacientes com dor refrataria e pra isso usa o tridil. Paciente desenvolve tolerância em 48 a via venosa, sendo necessário voltar a via oral.
BB: sempre indicado pois reduz a chance de infarto nos pacientes.
ACC: usado para tratamento da dor apenas nos pacientes refratários mesmo em uso de nitrato e BB
AAS: dose de ataque 300mg e dose basal:100mg/dia
Clopidogrel: dose de ataque 300mg e manutenção:75mg
Pacientes medio alto risco:
Internados em unidade coronariana com monitorizaçao+ oxigenoterapia(sat<90% ou sinais de desconforto respiratório)
Prasugrel: tienopitidina moderna, dez vezes mais potente que o clopidogrel,demonstrando superioridade ao diminuir mais a morbimortalidade
Contraindicado em pacientes com avc prévio
Ticagrelor: também se mostra superior ao clopidogrel em termos de eficacia. Tem como vantagem o fato de: al ser suspenso em até 72h antes da cirurgia, não aumenta risco de sangramento
Inibidores de glicolroteina IIb/IIIa:
Indicados em pacientes que já se encontram com dupla antiagregação e anticoagulante e mesmo assim tem recorrência de sintomas isquemicos.
Exemplos:tirofibana e abciximabe
Enoxielarina: heparina de baixo peso molecular,sendo o anticoagulante de escolha no tratamento da SCA sem supra de st, exceto se tiver CRVM nas próximas 24h, em que deve-se escolher a não fracionada por ter o reversor(protamina)
Dose:1mg/kg de 12/12. Enoxielarina
Dose hnf:60U/kg em boulos IV,ssguido de 12U/kg/h continua
Estatina: recomendada para todos os pacientes. Preferencialmente uma de amta potencia(rosuva ou atorva).Caso não alcance a meta, ezetimiba. Caso não alcance, inibidor PCSK9
Ieca: indicado mesmo que o paciente não tenha HAS. Caso não tolere, trocar por BRA
