Angina Instavel E IAMSSST

Question 1

Cono realizar o diagnóstico de angina instavel?

Answer 1

Se da a partir da realização de eng em 10 minutos, e medicação de marcadores bioquimicos:
Creatinoquinase MB e troponina I e C

Question 2

Como manejar paciente com angina instavel?

Answer 2

Todo paciente deve ser mandado pra a uti de um hospital para monitorização multiparametrica e manejo medicamentoso

Question 3

Qual a terapia farmacologica?

Answer 3

Iniciar com uso de AAS e associar a outras drogas como inibidor p2y12(ticagrelor). Associado a isso, é fundamental a realização de uma anticoagulação plena com uso de heparina. Manejo da dor também é fundamental para diminuir a resposta simpatica e a necessidade de O2 por parte do coração. Para isso, a utilização de opioides é recomendada. Ainda, ja se foi provada a importância das estatinas para redução de risco cardiovascular. Por fim, utilizacao de ieca e bbq nas primeiras 24h

Question 4

O que é mais importante na anamnese do paciente com angina?

Answer 4

Perguntar o tipo da dor, a duração da dor, fator de melhora ou piora e os sintomas associados.
Dito isso, o paciente costuma apresentar dor em aperto associado a palidez, sudorese e dispneia

Question 5

O que mais se enckntra no exame físico?

Answer 5

Os sinais que sugiram comprometimento de função miocárdica: estase de jugular, reflexo hepatojugular, B3, entre outros

Question 6

Clínica e diagnostico

Answer 6

1)Anamnese
É importante determinar o característica da dor, a localização,intensidade,nitrato,irradiação, curso no tempo e associados(sudorese,dispneia,hipotensão)
Classificação da dor:
Definitivamente anginosa:
Constritiva(peso ou aperto) ou queimação de localização subesternal,intensa, com melhora com uso de nitrato,irradiando para MMSS ou mandíbula

Provavelmente anginosa:
Características contra e a favor de dor anginosa,ex: desconforto precordial maldefinido, forte intensidade e melhora com uso de nitrato

Provavelmente não anginosa:dor atípica

Definitivamente não anginosa: dor sugestiva de outras etiologias
e

exame fisico:
Sinais de falencia de ve: b3,congestão pulmonar,palidez,hipotensão,sudorese

2)ECG(alterados em 30-50% dos casos)
•Sub oclusao
Onda T apiculada e simetrica
Com ST retificado
(2) onda T invertida e simétrica
-Inversao T
-Infra st
Possíveis diagnosticas: angina instável ou iam sem supra
•Oclusao
-Elevacao ST
3)Marcador de necrose

Question 7

Como diferenciar o paciente que tem inversao de t ou inversao de st se tem amgina ou iam sem supra?

Answer 7

Troponina positiva:iam sem supra
Troponina negativa: angina instável

Question 8

Qual a conduta inicial?

Answer 8

Internar:
Monitorizar, oxigenar, garantir os acessos e reforcei o desfibrilador

Mnemonico
MONOBICHA
M:morfina-caso de dor refrataria ou contraindicação para nitrato
O:O2:sat<=90%
N:Nitrato SL(IV se dor refrataria,EAP,HAS)
A:AAS
B:betabloquador reduz chance de infarto(contraindicado em pacientes com edema agudo de pulmão) mas todo paciente acaba recebemdo depois de estabilizar
I:ieca: iam anterior+-iC+- DRC
C:clopidogrel
H:Heparina
Atorvastatina: assim que estavel

Question 9

Quais os detalhes do monobicha?

Answer 9

Clopidogrel:melhor no iam c/st+ trombolitico
Nau usar prasugrel se avc previo
Nao usar morfina,nitrato e beta bloq em infarto de vd
Nao usar Betabloq em pacientes com uso de cocaina
Nao usar nitrato em paciente em tratamento de disfunção eretilm

Question 10

O que é o escore heart e para que serve?

Answer 10

O escore HEART é capaz de ajudar na alta hospitalar do paciente. Um escore <=3 +troponinas negativas+ecg negativo+ ausência de historia de DAC=reavaliacao ambulatorial
Também é utilizado para estratificação de risco:

H:Historia
E:ECG
A:anos(idade)
R:Risco(fatores)
T:troponina
OBS: nesse score vc da noras que variam de 0-2 em cada uma das letras
<=3 baixo risco
4 a 6 médio
>6 alto risco

Question 11

Quando devo fazer o cateterismo no paciente com sca?

Answer 11

Cateterismo imediato(em 2h)
-instabilidadehemodinamica(chowue,ive) ou elétrica(TV ou FV)
-irresponsivo(angina refrataria) complicações mecânicas

Cateterismo precoce(2-24h)
-troponinas,infra de ST
-GRACE>140

Question 12

Pode prescrever trombolíticos em pacientes com suboclusao?

Answer 12

NUNCA

Question 13

Qual a diferença dessa dor para a da angina estavel?

Answer 13

•Surge em repouso,
•tem uma duração mais prolongada (10-20 minutos)
•caráter mais intenso(deixa de ser desconforto)
•Padrão em crescendo
•inicio(4-6 semanas)

Question 14

Como funciona o escore time?

Answer 14

0-2:baixo risco
3-4:médio risco
5-7:alto risco
•idade >=65 anos
•AAS a 7 ate 7 dias
•Troponinas elevadas
• infra de st>0,5mm
•dor anginosa pelo menos 2 vezes nas ultimas 24h
•fatores de risco para coronariopatia
•estenose coronariana>=50%

Question 15

O que o paciente de precisa receber antes de realizar uma angioplastia?

Answer 15

Dupla ante agregação(AAS e outro)

Question 16

Fisiopatologia

Answer 16

Aterotrombose:Lesão de placa de ateroma que leva a formação de trombo suboclusivo de plaquetas.

Aterosclerose acelerada:
Aumento rapidamente progressivo no volume da placa, sem ruptura

Inflamação:edema de parede coronariana(vasculite)

Obstrução dinâmica:
Espasmos decorrentes de disfunção de fatores vasodilatadores ou drogas como cocaina.

Question 17

O que são os termos minoca e tinoca?

Answer 17

Minoca: refere-se a aqueles pacientes que apresentam sinais de lesão miocárdica(troponinas aumentadas) com sintomas de isquemia miocardica(dor torácica, alterações eletrocardiograficas e exames de inagem com padrao isquemico) sem sinais de obstrução de coronarias na angiografia.

Tinoca: quando o quadro não é acompanhado de sintomas e sinais de isquemia miocárdica, recebe o nome de tinoca

Question 18

Estratificações de risco

Answer 18

Após diagnóstico da SCA sem supra de st o próximo passo é classificar o risco desse paciente para tomar uma conduta:

Pacientes alto e médio risco:estratégia invasiva precoce:coronariografia e revascularização por angioplastia ou cirurgia)

Question 19

Algoritmo para pacientes na emergencial com sca suspeita

Answer 19

Colher historia+exame fisico+ecg+troponinas+escore heart

Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração maior que 6h+escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial

Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração < 6h—>troponina em 1h +escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial

Ecg anormal e/ou troponina anormal—> medir em 1h denovo. Normal? Heart menor que 3? Libera. Herat maior que 3? Estratificaçao invasiva

Elevaçao de troponina 1h após chegada na unidade? Internaçao hospitalar

Angina refrataria ou instabilidade hemodinâmica ou instabilidade elétrica ou supradesnível de st ou EAP—abkrdagem invasiva imediata

Question 20

Algoritmo para pacientes na emergencial com sca suspeita

Answer 20

Colher historia+exame fisico+ecg+troponinas+escore heart

Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração maior que 6h+escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial

Ecg normal+troponinas normais+ dor de duração < 6h—>troponina em 1h +escorr heart<=3:reavaliação ambulatorial

Ecg anormal e/ou troponina anormal—> medir em 1h denovo. Normal? Heart menor que 3? Libera. Herat maior que 3? Estratificaçao invasiva

Elevaçao de troponina 1h após chegada na unidade? Internaçao hospitalar

Angina refrataria ou instabilidade hemodinâmica ou instabilidade elétrica ou supradesnível de st ou EAP—abkrdagem invasiva imediata

Question 21

Tratamento

Answer 21

Pacientes baixo risco: AAS+clopidogrel+ heparina+nitrato(se necessário+BB+morfina(se refratário a dor)

Nitratos: 5/5 min entre cada dose com até 3 doses sublingual(isordil ou sustrate). A via venosa é usada em pacientes com dor refrataria e pra isso usa o tridil. Paciente desenvolve tolerância em 48 a via venosa, sendo necessário voltar a via oral.

BB: sempre indicado pois reduz a chance de infarto nos pacientes.

ACC: usado para tratamento da dor apenas nos pacientes refratários mesmo em uso de nitrato e BB

AAS: dose de ataque 300mg e dose basal:100mg/dia

Clopidogrel: dose de ataque 300mg e manutenção:75mg
Pacientes medio alto risco:
Internados em unidade coronariana com monitorizaçao+ oxigenoterapia(sat<90% ou sinais de desconforto respiratório)

Prasugrel: tienopitidina moderna, dez vezes mais potente que o clopidogrel,demonstrando superioridade ao diminuir mais a morbimortalidade
Contraindicado em pacientes com avc prévio

Ticagrelor: também se mostra superior ao clopidogrel em termos de eficacia. Tem como vantagem o fato de: al ser suspenso em até 72h antes da cirurgia, não aumenta risco de sangramento

Inibidores de glicolroteina IIb/IIIa:
Indicados em pacientes que já se encontram com dupla antiagregação e anticoagulante e mesmo assim tem recorrência de sintomas isquemicos.
Exemplos:tirofibana e abciximabe

Enoxielarina: heparina de baixo peso molecular,sendo o anticoagulante de escolha no tratamento da SCA sem supra de st, exceto se tiver CRVM nas próximas 24h, em que deve-se escolher a não fracionada por ter o reversor(protamina)
Dose:1mg/kg de 12/12. Enoxielarina
Dose hnf:60U/kg em boulos IV,ssguido de 12U/kg/h continua

Estatina: recomendada para todos os pacientes. Preferencialmente uma de amta potencia(rosuva ou atorva).Caso não alcance a meta, ezetimiba. Caso não alcance, inibidor PCSK9

Ieca: indicado mesmo que o paciente não tenha HAS. Caso não tolere, trocar por BRA