Anestesicos Venosos

Question 1

De onde derivam os opiáceos?

Answer 1

Opiacios naturais: Papaver somniferum (morfina e codeína)

Derivados semi-sintéticos:
Heroína buprenorfina

Derivados sinteticos:
Butorfanol, metadona
Grupo das fenilpiperedinas: meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil e remifentanil

Question 2

Opioides, definições gerais

Answer 2

São bases fracas
Fração ligada: albumina e alfa1 glicoproteína ácida
Fração não ligada:
Base livre: atravessa a membrana lipídica - latência
Protonada: ação no receptor

Question 3

Como funcionam os opioides?

Answer 3

Ativam receptores acoplados a proteína Gi. Ao ativar o opioide bloqueia o canal de cálcio, impedindo a ativação neuronal (fosforilação).
Inibe adenilato ciclase.
Ativa canais de potássio (hiperpolarizando a célula)
Via da arrestina beta2: suprime a ação do opioide e diminui sua disponibilidade (tolerância e dependência)

Question 4

Quais são os receptores opioides?

Answer 4

Mi, delta e kappa

Tem outro: orfanina FQ (receptor de nociceptina), sabe-se a depender do local pode ter ação pro algesica ou analgésica

Question 5

Características dos receptores mi, delta e kappa

Answer 5

Os 3 promovem analgesia supraespinhal e espinhal

Depressao respiratoria: primariamente relacionada ao agonismo do tipo Mi (e menos kappa3). Decora Mi

Sedação: agonismo Mi e Kappa

Psicotomimese: kappa

Question 6

Em relação a modulação e percepção da dor dos opioides

Answer 6

Os opioides são moduladores, tem efeito analgésico, não anestésico (a dor não sumiu, mas deixou de incomodar)

Dor nociveptiva: os opioides são mais efetivos aqui (terminações de fibras C e fibras A tipo delta)

Dor neuropatica: lesão do sistema de percepção da dor (respondem mas são mais resistentes, necessitam de doses mais altas)

Question 7

Como agem os opioides para inibir a dor. Quais características gerais?

Answer 7

Na medula espinhal eles suprimem a transmissão ascendente da dor. No corno dorsal da medula tem as lâminas de rexed (lâminas I, II e V), destaca-se a substância gelatinosa localizada na lâmina 1 - ali abundam substância P e glutamato. Tem receptores opioides que suprimem a liberação desses neurotransmissores.

Na transmissão descendente: entre 3 e 4 ventrículo existe a substância cinzenta periaquedural (abraça o aqueduto de silvius (comunica os ventrículos). Emitem neurônios que conversam com o núcleo bulbar chamado núcleo ventromedial do bulbo. Este por sua vez comanda a transmissão doloroso na medula espinhal. Os opioides inibem essa transmissão.

Tem ação de sedação diminuindo atividade encefalografica (diminui ondas de alta frequência e substitui por os de baixa frequência)

Reduz CAM ( com efeito teto) e reduz dose de propofol para induzir inconsciência (dormem com valores de BIS mais altos que doses com propofol puro)

Psicose induzida por opioide: raro e mais comum em pessoas com distúrbios (esquizofrenia). Associado ao receptor kappa. Responde a naloxona e buprenorfina

Redução do diâmetro pupilar (agonismo mi e kappa). Secundário a liberação de um núcleo parassimpático no mesencéfalo chamado núcleo de Edinger westphal. O neurônio pré-ganglionar parassimpático que vai pro gânglio ciliar e o gânglio ciliar manda fibras parassimpaticas pro esfíncter da íris produzindo miose.

Question 8

Pupillary unrest (agitação pupilar)

Answer 8

Variabilidade normal do diâmetro pupilar. Essa variabilidade é suprimida em maior magnitude do que a perda de diâmetro em si.
A constrição pupilar é máxima com doses pequenas de opioides (longnecker).
Entretanto, ausência de miose sugere fortemente a ausência de efeito opioide

Question 9

Efeitos cardiovasculares dos opioides

Answer 9

Modulação do SNA (supressão do simpático com predomínio do parassimpático). Instabiliza quem precisa do simpático pra manter PA. Provoca bradicardia, mas não costuma cursar com instabilidade hemodinâmica nem hipotensão.
Exceção: Meperidina provoca aumento da FC (semelhança estrutural com o antagonista muscarinico - atropina).

Capacidade de induzir pré-condicionamento cardíaco (pequenos momentos de isquemia seguidos por momentos de reperfusao ele se torna mais resistente a isquemia prolongada. Os opioides simulam essa situação.

Question 10

Efeitos da função respiratória no contexto dos opioides

Answer 10

Depressao respiratória depende dos receptores MI e um pouquinho k3.
Doses equianalgesicas de opioides agonistas plenos produzirão igual depressao respiratória (depressao equipotente).
Opioides com pico de ação mais lento da tempo do paciente reter CO2, que é um potente gatilho estimulante da respiração.
Se usar alfenta, remifenta de efeitos rápidos não dá tempo de reter CO2 e faz depressao mais assustadora q se segurar ele volta e segue o mesmo caminho que o fentanil)

Broncoconstricao secundario a liberação de histamina (morfina, codeína, meperidina)

Wooden chest syndrome (rigidez torácica). Em qualquer seguimento da musculatura esquelética. Mas não é a principal causa de dificuldade de ventilação induzida por opioide. A principal causa é fechamento de corda vocal (laringoespasmo).

Opioide é bom pra tosse? Dois potentes supressores de tosse Codeína e dextrometorfano (derivado levordanol tem pouco agonismo mi e antagonisa receptores NMDA. Morfina tbm é bom com tosse crônica, porém nem sempre.
Alfenta, fenta e sufenta induzem tosse (bolus rápido e dose alta metade induzem tosse). Lento não induz. Manobra clínica (expiração forçada com glote aberta suprime tosse tbm.

Tosse na indução aumenta chances de NVPO

Question 11

SHIVERING - tremor, definições gerais

Answer 11

Aumenta consumo de O2, podendo induzir até isquemia miocárdica vulneráveis, além do desconforto.
Associado a hipotermia, mas nem sempre.
Meperidina e tramadol são eficazes na supressão desses tremores
Opioide associado ao tremor: remifentanil, agonismo NMDA (culpa do excipiente glicina que agoniza o NMDA). Pode associar cetamina pra reduzir isso.

Question 12

Prurido - relação com opioide

Answer 12

Não tem relação com histamina. Dramin não ajuda.
Associado a agonismo opioide no neuroeixo (predomina em tronco superior e face e controlado com antagonismo de certos receptores)
MI = prurido
Kappa: antiprurido

Profiláticos:
Ondasetrona: não reduz incidência mas reduz intensidade do prurido
Gabapentina

Tratamento:
Droperidol 1,25mg
Propofol 20mg
Alizaprida 100mg

O prurido não é antagonizado por anti-histaminicos
Pode usar antagonista global pra inibir prurido (naloxona), ou agonista-antagonista (agonista kappa e antagonista MI - nalbufina e butorfanol). Reverte o prurido sem tirar a analgesia.

Question 13

Nauseas e vômitos pós operatórias, o que agem na zona quimiorreceptora do gatilho?

Answer 13

Está localizada no assoalho do quarto ventrículo.
Tem receptores para diversos tipos de ligantes:
Serotonina (5-HT3) - antagoniza com ondasetrona
Histamina - anti-histaminico
Muscarinico - anti muscarinico (Buscopam transdermico)
Dopamina (D2) - droperidol (ant D2)
Opioide - antagonista opioides

2 a 3 classes é o suficiente

Mas pode associar propofol
Pode se valer de outros receptores : receptores canabinoides CB1

Droga de mecanismo de ação não elucidado: dexametasona

Question 14

Onde agem os opioides?

Answer 14

Diminuem a motilidade e esvaziamento gástrico - paciente usuário de opioide para dor crônica -metadona, risco de broncoaspiracao, estômago parado com esfíncter pilórico incompetente (aumenta retorno)
Dismotilidade colonica - TGI distendido, dor, fecaloma
Supressão da micção - desenvolvimento de bexigoma (morfina é importante nesse processo, faz retenção urinária)

Question 15

Hiperalgesia induzida por opioide

Answer 15

Quando se usa opioide potente ou ultraporente (sufenta, alfenta, remifenta), até morfina. Relacionado a agonismo NMDA.
Remifenta na bomba com alvo acima de 2ng/ml
Desligou tudo: aumenta o risco
Baixou o alvo 0,5 a cada 6min: menor incidência de hiperalgesia pós op

Prevenção: antagonizar o receptor NMDA (cetamina, sulf. De magnésio, metadona, ox. Nitroso)

Question 16

Fentanil, conceitos gerais

Answer 16

• Agonista Mi
• 100x mais potente que a morfina
• o segundo mais lipossolúvel (atravessa as membranas q tem início de ação precoce)
• TTPE (time to pic efect): 3.6min (o pico de efeito é medido através a resposta eletroencefalografica aos opioides) - pico de analgesia é subjetivo.
• tem o maior volume de distribuição (acumula)
• Meia vida contexto-sensível: quanto tempo demora, uma vez interrompido a infusão continua pra que a concentração plasmática caia pela metade
• do menor para o maior em relação a depuração: fentanil, alfentanil, sulfentanil e remifentanil (remi depura rápido)

Question 17

Alfentanil, contextos gerais

Answer 17

Alfenta: 1/10 da potência do fentanil
PKA: PH no qual 50% dos fármaco fica dissociado e 50% não. Opioides são bases.
O PKA do alfenta é 6,5 (90% de fração não ionizado) - chega rápido no cérebro - o início de ação mais rápido pico de ação <90seg

Question 18

Sufentanil, contextos gerais

Answer 18

Super fentanil: 10x mais potente que fentanil
- mais que o dobro de lipossolubilidade que o fentanil.
- o fenilpiperidinico com maior propensão a ligação proteica (93% de ligação proteica). Em segundo alfentanil com 92%, dps fentanil e dps remifentanil.
- se tem muita ligação proteica fica muito no plasma (volume de distribuição menor)
- PKA do sufenta é 8 ( apenas 20% é não ionizado, logo é mais lento) - início de efeito quase 5min

Ordem de velocidade: alfenta, remi, fenta e sufenta

Question 19

Remifentanil, conceitos gerais

Answer 19

Efeito de ação e eliminação muito rápidos
Não depende de metabolismo hepático. É feito por esterases plasmáticas e tissulares. No sangue ocorre eliminação eritrocitaria.
Meia vida de eliminação 5-8min.
PKA 7.07: não dissocia (67% de moléculas não ionizadas) - tempo de ação 1’48”.
É uma droga quase q totalmente de compartimento central, se calcular a infusão continua pelo peso (msm altura e o dobro o peso não tem o dobro de compartimento central: risco de overdose). Tem q usar o peso de massa magra (pode usar o peso predito pela altura)

Question 20

Diferença entre potência x eficácia em relação aos opioides

Answer 20

Mais potente pro menos:
1- Sufenta
2- fenta
3- remi
4- alfenta

Porém todos conseguem 100% de efeito (agonistas plenos - possuem msm eficácia)

Question 21

Morfina, conceitos gerais

Answer 21

Pouco lipossolúvel, metabolismo hepático pela glicuronidacao (conjugação com glucoronidios e gera 2 metabolitos - morfinas M3G e M6G)
A M6G é um agente farmacologicamente ativo que requer eliminação renal e que tem pico dps do pico da morfina - pode fazer depressao respiratória tardia
- rim ruim com doses repetidas de morfina gera acúmulo de M6G e risco de depressao respiratória
A morfina é um opioide lento - não repicar com intervalo menor q 15min. Ou pelo menos 60min antes.
DEPODUR (morfina de duração lenta) - faz pouco pico (menos depressao) e dura muito
- dura a partir de 14min até 292min.
Lembrar q libera histamina

Question 22

Função renal, cenários clínicos com opioide

Answer 22

Deve-se evitar:
Morfina
Meperidina: metabólito normeperidina (neuroexcitatorio) - risco de convulsões, e até em doentes não renais.
Hidromorfona: sofre glicuronidacao, forma a H3G e neuroexcitatoria (ansiedade, agitação)

O que pode fazer: as drogas do anestesista (não tem metabólicos e eliminação hepática). Eles tem alta taxa de ligação proteica, o renal crônico msm sem diminuição das proteínas, aumenta a fração não ligada, é seguro mas use doses menores e titula pra efeito clínico

Fentanil
Sufenta
Alfenta
Remifenta

Question 23

Função hepática, cenário clínico com opioide

Answer 23

O fígado tem uma reserva enzimática muito grande, então msm no paciente cirrotico lida muito bem com opioides, exceto quando ele tá na situação de pré-transplante (nesse momento abra mão das drogas e prefira remifentanil)
- o remifentanil é um opioide cuja fármacocinética é completamente inalterada pela doença hepática.
E o remi sua cinética não muda durante a fase anepatica do transplante hepático ortotopico

Question 24

Choque hemorrágico, conceitos gerais com opioides

Answer 24

Pacientes que tem forte dependência do SN simpático pra manter PA podem ser prejudicados do ponto de vista hemodinâmico.
Gera concentrações elevadas com doses habituais (compartimento central reduzido, paciente sangrou).
Clearence central reduzido (perfusão hepática tá menor).
Débito cardíaco diminuído (distribuição reduzida para compartimentos perifericos).
Acidose - que desloca fármaco de proteína - fármaco opioide ativo (livre) com pouca dose injetada

Question 25

Codeína, características gerais

Answer 25

Opioide fraco
Supressor de tosse potente
Analgesia fraca
Polimorfismo genético
Depende de metabolismo pelo CYP 450 (CYP2D6) em morfina

Question 26

Tramadol, características gerais

Answer 26

Opioide fraco, potencial analgésico limitado
Pro-droga de baixa potência
Mistura racêmica (forma dextrogera é responsável por um grau de agonismo opioide) - metabolismo hepático pelo CYP2D6 em desmetiltramadol
O outro componente do tramadol é inibidor da recaptacao de serotonina e noradrenalina (componente a mais de analgesia)
Perfil de segurança maior por causa disso

Por depender de CYP2D6 assim como a codeína tem gente que metaboliza pouco e tem os supermetabolizadores

Síndrome serotoninergica: decorre da interação do tramadol com outros fármacos que aumenta serotonina no plasma (inibidores da MAO)

Tramadol tem efeito bacteriostático e bactericida (E. Coli, pseudomonas e estafilococo)

Os vômitos do tramadol é decorrente do agonismo mi e do excesso de serotonina (inibe recaptacao de serotonina)

Question 27

Sobre o tapentadol e o cebranopadol

Answer 27

Tapentadol é um tramadol melhorado - ação dupla agonista MI e inibe recaptacao de noradrenalina (não é uma mistura racemica) - bom pra dor melhorada. A recaptacao de serotonina é baixa e da menos náuseas e vômitos

Cebranopadol- age nos receptores de nociceptina - orfanina FQ

Question 28

Metadona, características gerais

Answer 28

Bom potencial analgésico
Mistura racemica- agonismo MI e antagonismo NMDA (dupla analgesia)
1/2 vida imprevisível
Usada em dor crônica
Aumento de intervalo QT

Question 29

Meperidina, características gerais

Answer 29

Taquicardia
Normeperidina
Tratamento do shivering - Agonismo do alfa2b
Síndrome serotoninergica

Question 30

Buprenorfina

Answer 30

Agonista MI parcial com antagonismo kappa
Existe um efeito teto, seja pra analgesia e depressao respiratória

Extrema afinidade pelo receptor mi, logo difícil de reverter

Usada no tratamento de depressao refratária e dependência de opioide

Buprenorfina com naloxona: uso oral (evita abstinência pelo agonismo mi e protege contra os agonistas totais). Associado com a naloxona da q se usa VO nao tem efeito, se injeta na corrente sanguínea a naloxona age

Question 31

Nalbufina

Answer 31

Antagonista MI com agonismo kappa completo
Proporciona analgesia e sedação com pouco risco de depressao respiratória (paciente q recebeu muito opioide e faz depressao respiratória, vc reverte o MI e mantém a analgesia)

Question 32

Butorfanol

Answer 32

Agonista parcial mi e agonista total kappa

Pode provocar disforia
Mi: aumenta sensação de bem estar : euforia
Kappa: reduz a sensação de bem estar: disforia

Question 33

Naloxona

Answer 33

Antagonista dos 3 receptores opioide
Mi delta e kappa
Maior antagonista pelo receptor mi, segundo kappa e terceiro afinidade delta
Útil do tratamento dos efeitos adversos do opioides : náuseas, prurido, retenção urinária, rigidez

Perda da analgesia do paciente e descarga simpática ( taquicardia, hipertensão consumo de O2 e edema agudo de pulmão )

Renarcotizacao: meia vida de eliminação 30-60 min. O efeito passa e volta a fazer depressao respiratória

Question 34

Antagonista opioide naltrexona

Answer 34

Antagonismo nos 3 receptores opioides mi delta e kappa ( principalmente mi e kappa)
Meia vida de 8-12h
Existe formulação prolongada pra tratamento de dependência de opioide, mas tem q tirar ele da fase aguda pra não fazer abstinência

Metilnaptrexona: antagonista opioide, amina quaternária que não atravessa a barreira hematoencefalica (reverte efeitos adversos na periferia sem tirar efeitos centrais
(Trata distúrbio de dismotilidade gastrointestinal sem tirar analgesia do paciente)

Question 35

Propofol, conceitos gerais

Answer 35

Pertence a classe dos alquilfenois, muito lipossoluveis
Acomodados em misturas (emulsão lipídica):
Intralipid 1%
Óleo de soja 10%
Glicerol 2,25%
Lecitina do ovo 1,2%

Sobre alergias a ovo e a soja:
Não existe impeditivo, são seguros
Quem é alérgico é a:
Proteína da soja
Albumina do ovo

São ricos em nutrientes, logo foi incorporado bacteriostático: 1 dos 3
Metabissulfito
EDTA
álcool benzilico

Todo frasco de propofol deve ser descartado após 6h de aberto (longnecker)

Question 36

Como funciona o propofol?

Answer 36

Ele age em receptores do ácido gama aminobutirico (2alfa 1beta 1 gama): receptor GABA. Este nada mais é do que um canal de cloreto. Ao ativado pelo agonista endógeno permite a passagem do cloreto pro intracelular.
O papel do propofol em concentrações iniciais ele facilita o processo (intensifica a resposta)
Em concentrações crescentes ele ativa diretamente o canal.
O intra se enche de cloreto e o citoplasma fica hiperpolarizado, deprimindo a transmissão neuronal.

Existe outro canal (canal de glicina), é um canal de cloreto que tbm é acionado pelo propofol.

Alta lipossolubilidade, atravessam com facilidade a barreira hematoencefalica e a barreira celular do neurônio, logo menor latência (ação em 30seg e hipnótica em 90-100seg).

Exceção: paciente com tempo de circulação e de distribuição no cérebro mais atrasado (cardiopata) baixo DC. Pico de ação mais lento

Alta ligação proteica: 98% (baixa proteína pra ligação ou afinidade, desnutrido grave, hepatopata, renal crônico ou hemorrágico manejado com cristaloide), fração livre elevada precisa de doses menores

Metabolismo: primariamente no fígado 60%. Renal 30-40%. Terceiro sítio pulmonar

Meia vida beta (1/2vida de eliminação): 4-6h

Meia vida alfa (1/2vida de redistribuição): 1-2 min (4 meias vidas não tem mais propofol circulando, logo em 8min termina a ação)
Um bolus típico dura 3-4 1/2 vidas

Question 37

Propofol, efeitos farmacodinâmicos

Answer 37

Alvo: SNC
Efeito: depressao do neurônio e depressao do metabolismo neuronal, logo diminuição da taxa metabólica cerebral de oxigênio.
O metabolismo neuronal está acorrentado ao fluxo sanguíneo cerebral -acoplamento neurovascular. Se diminui o fluxo, diminui tbm a PIC, bom pra neurocritico.
PPC = PAM - PIC, melhora perfusão
Age como anticonvulsivante
Tbm induz mioclonias devido componente excitatorio

metabolismo cerebral depende de:
Metabolismo basal e execução de atividade (transmissão de informação). Isso se traduz nas ondas do EEG (sai de ondas rápidas para médias e lentas).
BIS: 40-60 (45-60): doses elevadas de propofol podem zerar o BIS (isoeletrico). Logo vc diminui o metabolismo basal e consumo sanguíneo cerebral em 50%, neuroprotetor.
Assinatura do propofol no espectograma no BIS: hiperssincronizacao alfa com slow delta

Question 38

Propofol, efeitos

Answer 38

Neuroprotetor
Maior poder de depressao respiratória (e barbitúricos). Tem efeito redutor da resistência das vidas aéreas (broncodilatacao), e varia de acordo com o bacteriostático do fabricante, bom pra asma e DPOC. Porém se for o Merabissulfito vc perde isso pq ele tem um componente irritante

Depressor cardiocirculatório: reduz pre-carga, pos-carga, tônus simpático (barorreceptores) e depressao miocárdica (debate se direta ou indireta)

Causa hipotensão: seu efeito máximo acontece no dobro de tempo do efeito anestésico

Efeito: supressão de náuseas e vômitos, e supressão de prurido: em doses menores q a necessária pra hipnose (10-20mg)

Question 39

Onde age o propofol no SNC

Answer 39

Hipocampo: relacionado a memória e ao aprendizado
Ricos em receptores GABA, e sua ativação pelo propofol diminui a liberação de acetilcolina no córtex pré-frontal e no hipocampo

Atua nos receptores de glicina e GABA localizados nos corno dorsal da medula

O propofol tem a capacidade de estimular o núcleo acumbens que nada mais é que o centro liberador de dopamina, aumentando sua concentração (sensação de bem estar e sono reparador associado ao propofol)

O propofol é antiemético e está associado a um antagonismo da serotonina na zona pós trena (centro do vômito)

Question 40

Propofol, efeitos adversos

Answer 40

Pacientes referem dor na injeção: usar veia proximal calibrosa, pode usar lidocaína para reduzir dor ou usar torniquete, fazer lidocaína e dps propofol
Propofol lipuro (tiraram a lecitina do ovo e colocaram triglicerídeos de cadeia média): a dor estar relacionada a fase aquosa do propofol, e substituir pra esses triglicerídeos diminui frequência e intensidade da dor

Relacionado a hiperlipidemia e progredir para pancreatite

Síndrome de infusão do propofol: infusão de propofol em doses superiores a 4mg/kg/h por mais de 48h
Achado clínico: bradicardia refratária com evolução pra assistolia
A chance disso acontecer aumenta ainda mais com oferta inadequada de oxigênio, num paciente com sepse e o paciente com lesão cerebral grave.
Outros achados: esteatose hepática (falha na regulação hepática dos lipídios). Muito acreditam q a fisiopatologia estar relacionada a essa falha de metabolismo lipídico. Hiperlipidemia que precede a síndrome pode ser sinal premonitório.
Acidose metabólica: déficits de bases >10
Falência cardíaca aguda
Rabdomiolise

Anestesia pediátrica: acidose lática,
75mcg/kg/min

Question 41

Fospropofol

Answer 41

Hidrossolúvel, sem emulsão lipídica
Sem dor
Pro-droga que vai ser metabolizada no fígado e convertida em propofol (ação em 3-4min)

Efeito adverso: prurido genital semelhante a dexametasona)

Question 42

Etomidato, de maneira geral

Answer 42

Derivado imidazolico
Alta hidrofobicidade, acondiciona em emulsão lipídica ou se utiliza de propilenoglicol (solubiliza em meio aquoso e uso clínico, mais usado no Brasil)
O propilenoglicol é irritante pro paciente (dor e flebite). Pode-se utilizar da lidocaína

Question 43

Como funciona o etomidato?

Answer 43

O alvo é o receptor GABA (poro de cloreto, ele se abre e hiperpolariza a célula).
Age mais como um facilitador (melhora a resposta ao estímulo GABA, do q por uma ação direta).
Vantagem: o hipnótico é o mais cardio estável do hipnóticos utilizados em anestesio. Pode ter uma pequena elevação da PA por estímulo alfa 2.
Etomidato age em receptor alfa 2b, subtipo presente na musculatura lisa vascular (vasoconstrição).

Efeitos no SNC: capacidade de diminuir a taxa metabólica cerebral de O2 em 45%, ou seja diminui metabolismo e consumo de O2 (proteje neurônio).
Diminui FSC 34%, PIC, porém a taxa metabólica cerebral diminui mais que o fluxo sanguíneo cerebral, ou seja a perfusão cerebral tem de a estar preservada.
Como não reduz PA, a perfusão cerebral está preservada, podendo até aumentar pela redução da PIC

Efeitos: mioclonias, soluços (estímulo neuroexcitatorio). Aplicação prática: mapeamento intraoperatorio em neurocirurgias (de foco epiléptico)

Efeito adverso: forte relação no Pós-op com delirium
O fármaco mais associado com náuseas e vômitos no pós op

Menos depressor respiratório que propofol e barbitúricos

Preocupação: ADRENAIS (usinas de processamento e metabolização de colesterol). Transformam em glicocorticoides e aldosterona.
Enzimas fundamentais nesse processo e vulneráveis ao etomidato: 17 alfa-hidroxilase e 11 beta-hidroxilase (está a mais afetada em doses clínicas).
Ao suprimir. O paciente fica privado de cortisol e aldosterona
Em pct com choque séptico uma crise adrenal pode agravar o estado clínico.
Uma dose de indução pode suprimir a atividade adrenal por até 12h.

Foram criados novas formas de etomidato:
1. Metoxicarbonil etomidato: vantagem teórica de não supressão adrenal
2. Carboetomidato: supressão adrenal 3x menor que o etomidato e ação antisserotoninergica
3. Metomidatos: mais potentes e 1/2 vida contexto-sensível menor

Question 44

Fenilciclidinas, conceitos gerais da ketamina?

Answer 44

Receptor de NMDA, é um canal de cálcio, receptor excitatorio.
É um receptor de coincidência, ou seja pra que ele funcione são necessários várias ações: agonista do receptor (GLUTAMATO), juntamente com o seu co-agonista (GLICINA), e precisa q o neurônio se despolarize. Só assim é possível inibir o bloqueio do magnésio do receptor e permitir o influxo de cálcio. Ao entra ele desencadeia diversos processos intracelulares, dentre eles hiperalgesia pós op e a tolerância aguda aos opioides no pós op.
A ketamina é um antagonista que dentro do canal do receptor NMDA (ligante de PCP, sítio de ligação da fenilciclidina) e ela interrompe a função do canal.
Outra função: ativação dos receptores opioides diretamente
Fármaco de baixo peso molecular (muito pequeno), extremamente lipossolúvel e PKA próximo do fisiológico 7.5. Logo metade tá na forma não ionizada.
Taxa de ligação proteica de apenas 12%, muita keta livre. Logo latência curta, atravessa rapidamente a barreira hematoencefalica, efeito em 30-60seg.
Mais rápidos: propofol, barbitúricos, etomidato
Uma mistura racêmico de isomeros:
S(+) cetamina: dextrocetamina, vantagens: analgesia 3 a 4x mais potente, clearance e recuperação mais rápidos e menos efeitos psicomimeticos.
R(-) cetamina: ruim

Question 45

Outras associações da ketamina?

Answer 45

Anestesia dissociativa: inconsciência e analgesia, olhos abertos, pisca, lacrimeja e movimentos oculares (nistagmo), movimentos coordenados, reflexos de córnea, tosse e deglutição.
Porém o paciente esta sob efeitos de anestesia, logo não protegem via aérea
Analgesia: associado ao NMDA e agonismo opioide, que pode persistir no pós op. Doses baixas fornecem analgesia.
SNC: aumenta o metabolismo cerebral e aumenta o fluxo sanguíneo cerebral. Existe potencial pra aumento da PIC. Aumenta ondas EEG.
Aumenta a PIC, mas existem atenuantes: quando associa diazepam ou tiopental a PIC não aumenta.
A reatividade da vasculatura cerebral as concentrações de CO2 está preservada, logo se mantém ou aumenta a ventilação do pct, pode induzir vasoconstrição cerebral e diminuir o fluxo sanguíneo cerebral e evitar aumento de PIC.
Droga emetogenica: induz náuseas e vômitos

Question 46

Outros efeitos da ketamina

Answer 46

Perturbações neurológicas (distúrbios de despertar).
Relatos de experiências extra corpóreas.
Depressao dos centros relê, que são centros de retransmissão auditivos e visuais, o que justifica as ilusões associados ao uso de cetamina.
Pra diminuir a ocorrência desses efeitos adversos só associar outros hipnóticos como propofol e MIDAZOLAM. Mais comuns em mulheres, menos comuns em crianças e mais relatados em pessoas q sonham muito a noite
Ketamina: pode tirar uma pessoa de um episódio depressivo pra bem humorada, que dura de 3-12 dias (0,5mg/kg em infusão de 40min)
Induz aumento de secreção (salivação excessiva), pode associar atropina.
Faz broncodilatacao

Question 47

Ketamina no sistema cardiovascular

Answer 47

Ação dual: ativação do SN simpático e supressão vagal. Logo aumento da FC, PA e DC.
Ação cardiodepressora direta: pct depletado de catecolaminas (choque de evolução prolongada) pode inadvertidamente piorar a situação hemodinâmica do pct.

Question 48

Atividades desconfortáveis associado a ketamina

Answer 48

Contraindicações relativas: perfuração ocular (aumenta a PIO)
Esquizofrenia: ilusões e perturbações mentais em cérebro vulnerável
Aneurisma: aumento da descarga simpática
Coronariopata: coração batendo rápido e aumento de consumo miocárdico, risco de evento isquêmico
HIC + ventilação espontânea: aumento da HIC
O uso abusivo e recorrente está associado a hepatotoxicidade e nefrotoxicidade.

Estudos em recém nascidos animais mostrou que a ketamina pode induzir neuroapoptose.

Question 49

Sobre os benzodiazepinicos, definições gerais

Answer 49

Atuam no receptor GABA, são moduladores alostericos, ou seja interagem com o receptor, o tornando mais propenso a reagir mediante estimulacao endógena pelo GABA.
Por ser ajudando e não efetor, margem de segurança alta quando usado isoladamente.

Question 50

Onde ligam os benzodiazepinicos?

Answer 50

Em alfa 1, alfa 2, alfa 3, alfa 5 e gama 2
Cada receptor pode elencar um efeito terapêutico diferente.
Alfa 1: fenômenos cardinais dos benzo: sedação, amnésia anterograda, anticonvulsivante
Alfa 2: efeitos adjuvantes ansiolise e relaxamento muscular
Os benzo tbm agem em receptores de glicina (corno dorsal da medula) no neuroeixo (canal de cloreto, hiperpolarizacao neuronal). Isso q promove o relaxamento muscular.

Question 51

Sobre o Midazolam

Answer 51

Excelente para hipnose, indução anestésica (<1min), lento quanto ao tempo de despertar (15-30min).
Pico de efeito: meia vida de equilíbrio 5-8min.
Repetir dose com 5min

Question 52

Midazolam sobre depressao resporatoria

Answer 52

Deprime muito pouco por ser agonista alosterico.
Existe relação de sinergismo e potencial depressao respiratoria quando associa com um opioide, (ou benzo e álcool).
Relaxamento muscular, perda de tônus das estruturas faringeas com potencial obstrução.
Hipnótico que deprime pouco a contratilidade miocárdica, mas diminui os vasos de capacitância (diminui retorno venoso) e pode fazer hipotensão.

Question 53

Midazolam em NVPO

Answer 53

Protege contra NVPO (profilaxia eficaz de náuseas e vômitos) em:
Ouvido médio: 0,075mg/kg
Cirurgia ginecológica: 2mg
Cirurgia urológica: 2mg
Estrabismo em crianças: 0,05mg/kg

Question 54

Midazolam quanto a seus efeitos

Answer 54

Amnesia anterograda
Sedação e ansiolise
Anticonvulsivante

<1%: agitação paradoxal (combativos, logorreicos, pouco cooperativos e se movimentam). Tto: flumazenil

Question 55

Comparação diazepam x Midazolam

Answer 55

Diazepam: meia vida prolongada q aumenta com a idade (20 anos meia vida 20h, 80 anos mais de 70h de meia vida).
Taxa de extração hepática: porcentagem de fármaco que uma vez entregue ao fígado será metabolizada pelo fígado. O Midazolam tem taxa de extração intermediária com meia vida intermediária.
O diazepam tem baixa taxa de extração hepática: TE 0.01-0.025
Diazepam: meia vida 20-80h
Midazolam: meia vida 2-3h

O diazepam tem um metabólito ativo importante: nordiazepam (desmetildiazepam): meia vida de 100-200h

Em bolus único, os efeitos do diazepam e Midazolam são semelhantes e de mesma duração

Midazolam é hidrossolúvel em PH ácido
Já o diazepam precisa de um artifício (polipropilenoglicol), o mesmo do etomidato droga que dói, irrita veia e flebite

Midazolam: alta taxa de ligação proteica: nefropata, cirrotico e desnutrido use doses menores pq fração livre aumenta
Midazolam: metabólito ativo hidroximidazolam. Este não cria problemas mas no renal crônico esse metabólico se acumula e gera sedação inadvertidamente prolongada

Question 56

Em relação a taxa de extração hepática

Answer 56

Baixa taxa: diazepam e tiopental
Intermediária taxa: Midazolam e metoesital
Alta taxa: propofol, etomidato e cetamina

Question 57

Sobre o flumazenil

Answer 57

Grande afinidade e grande especificidade pelo mesmo receptor que o Midazolam e diazepam (que é o receptor GABA), porém desprovido de atividade intrínseca mínima (sem efeito).
Realiza antagonismo competitivo

Efeito titulavel, consegue recuperar o drive respiratório ou hipnose sem tirar sedação.
1/2 vida curta (1h), mais curta q Midazolam e diazepam (com exceção do remimazolam tem depuração mais rápida e meia-vida mais curta). Ou seja numa intoxicação o flumazenil acaba e o agonista volta pra circulação e volta a rebaixar novamente (observar por 2-3h).

Flumazenil atira pra todo lado, reverte tbm:
Hidrato de coral
Cannabis
Carbamazepina
Álcool
Anti-histaminicos
Encefalopatia hepática

Vantagem farmacocinetica: age em 1-3min
Começa com 0,1-0,2mg e titula até 2mg

Question 58

Remimazolam

Answer 58

Metabolizado por esterases plasmáticas e tissulares (como remifentanil)

Question 59

Sobre a dexmedetomidina

Answer 59

Age nos receptores alfa2 pré-sinápticos
Alfa 2 agonista supersseletivo:
Alfa2:alfa1- 1600:1
Alfa2 A: feedback negativo no neurônio na liberação de nora, resulta em sedação, analgesia, supressão de crises convulsivas e hipotensão

Alfa2 B: músculo liso vascular em concentrações mais altas gera vasoconstrição e hipertensão. Presente na circulação cerebral e promove vasoconstrição cerebral e evita aumento da PIC.
Diminui incidência de tremores

Alfa2 C: age na suprarrenal e inibe a liberação de catecolamina: adrena e nora

Question 60

Conceitos básicos da dexmedetomidina

Answer 60

É uma droga hidrossolúvel, indolor, metabolismo hepático
Alta taxa de ligação proteica
Meia-vida contexto sensível ruim (pior q Midazolam), porém tem alta margem de segurança e efeito residual positivo pela analgesia

Question 61

Ação da dexmedetomidina no SNC

Answer 61

Ciclo sono-vigilha: lembrar que locus ceruleus acorda com vc.
Locus Ceruleus: conversa com várias estruturas do cérebro (centro liberador de noraepinefrina do cérebro)
Hipotálamo e dentro dele duas estruturas:
1. Núcleo pré-óptico ventrolateral: num paciente dormindo este suprime o núcleo tuberomamilar através de neurotransmissores inibitórios (GABA e galanina). Quando o paciente acorda o locus ceruleus libera nora e inibe a liberação de gaba e galanina no núcleo pré-óptico.
2. Núcleo tuberomamilar: principal centro histaminergico do cérebro libera histamina e faz o cérebro despertar

O precedex age no locus ceruleus que tá cheio de receptor alfa 2 e o faz desligar e a cascata do sono inicia. É o único hipnotico que age através das vias endógenas fisiológicas do sono. Gera padrões naturais do sono, acorda, coopera e obedece comandos. Toleram o tubo

Question 62

Sobre a analgesia do precedex

Answer 62

Age em receptores alfa 2 na medula espinhal no corno dorsal (especializado na transmissão de dor, tem glutamato e substância P. O precedex age em receptores alfa2A e alfa2C e diminui a neurotransmissao através desses neurotransmissores, hiperpolariza o neurônio e para de passar informação de dor. Polpa no pós op o uso de opioides em 50%, e com isso depressao respiratória e NVPO.
Diminui a CAM pelo efeito hipnótico

Question 63

Efeitos respiratórios do precedex

Answer 63

São virtualmente desprezíveis. Reduz volume minuto, porém preserva oxigenação e PH.
Preserva resposta ao CO2 (co2 subiu respira mais, se caiu respira menos)

Question 64

Efeitos hemodinâmicos do precedex

Answer 64

Hipotensão em doses baixas (alfa2A)
Aumento de doses pega alfa2B( músculo liso vascular e hipertensão)
Com o aumento da dose pode fazer bradicardia por barorreflexo

Pra fazer: ataque 0,5 a 1,5mg/kg em 10min e manutenção 0,5 a 1 mcg/kg/h

Pra evitar a hipertensão e hipotensão:
Omitir dose de ataque
Limitar bolus a 0,4mcg/kg
Bolus de 20min

Question 65

Análise de extubação do precedex

Answer 65

Dose de 1mcg/kg pré extubação e tiveram MENOS:
Tosse
Agitação
Hipertensão
Taquicardia
Tremores
E a vantagem: o tempo de extubação não aumentou

Outro uso: IOT com paciente acordado
Reduz salivação
Redução da PIO
Incidência menor de delirium pós op quando comparado com propofol e benzo