Anestesia regional (raq e epi) Flashcards
Ordem de ligamentos da coluna vertebral de post para anterior
Lig supraespinhal; interespinhal; amarelo; longitudinal posterior; longitudinal anterior
Espaço epidural
Entre lig amarelo e dura-máter
Espaço subaracnoideo
Entre aracnoide e pia-máter, contendo LCR
Altura do final da medula (cone medular) espinhal no adulto
L1
Ordem de bloqueio de fibras (modalidades bloqueadas)
Autonômicas > calor > dor > propriocepção > pressão > tato > motor
AL mais utilizados na raq
Lidocaína, bupivacaína e ropivacaína
Na raq, pode-se utilizar adjuvantes na infiltração?
Sim. Opioides e clonidina, por exemplo.
Riscos e benefícios do uso de opioides hidrofílicos na raq
Hidrofílicos > morfina
Benefícios > boa analgesia
Riscos (pela hidrofilia) > demora para entrada no LCR, com lento início de ação (1h-1,5h); permanência prolongada com risco de depressão respiratória tardia
Opioides lipofílicos na raq
Fentanila e sufentanila
Início de ação: 3-5min
Duração: 3-9h
Pouco risco de depressão respiratória imediata ou tardia
Efeitos colaterais de opioides são mais fortes na raq ou na peri?
Na raq
Efeitos colaterais de opioides na raq/peri
Prurido (tratar com difenidramina)
Depressão respiratória (tratar com naloxona)
Sonolência, náuseas, vômitos
Retenção urinária
Altura de punção na raq
L2-L3; L3-L4; L4-L5, por via mediana
Posições do paciente para punção na raq
Sentado, decúbito lateral ou decúbito ventral
O que é baricidade de uma solução com AL?
é uma característica diretamente relacionada com a [solutos] em relação ao LCR. Solução hiperbárias, por exemplo, são mais osmolares, fazendo com que “desçam” pelo LCR
Exemplo de uso de solução hiperbárica
Necessidade de bloqueio unilateral > paciente é colocado em decúbito lateral ao lado que necessita ser anestesiado
Agulhas para raq
Ponta cortante (quincke) ou ponta de lápis (whitacre)
Vias de acesso para raq
Mediana (mais usada) ou paramediana
Como confirmar que se está no espaço subaracnoideo?
Refluxo de LCR através da agulha de acesso
Peculiaridades da raq na gestante
Aumento da lordose lombar (dificuldade de execução)
Elevação lombossacral > facilita dispersão cefálica do AL, elevando nível de bloqueio
Relaxamento abdominal mais intenso: raq ou epi?
Raq
Há bloqueio ao estresse cirúrgico na raq?
Sim
Contraindicação absoluta de raq e epi
Recusa do paciente
Qual sistema encontra-se em risco de colapso na raquianestesia e por quê?
Cardiovascular. O bloqueio da raq é, inclusive, vasoplégico, levando a diminuição da RVP - e, logo, da PA
Afecção craniana para se tomar cuidado na raq e possível complicação
Hipertensão intracraniana > herniação
Contraindicações relativas da raq e da epi
Hipovolemia grave; hipertensão craniana; coagulopatias/trombocitopenias graves; sepse; infecção no sítio de punção; sepse; deformidade da coluna
Complicações infecciosas da raq
Meningite [que também pode ser asséptica]; abscesso peridural e epinal
Principal complicação relacionada diretamente com a raq
Cefaleia pós-punção
Arritmias relacionadas a raq
Bradicardia e bloqueios atrioventriculares (diminuição do tônus simpático)
Tratamento da hipotensão na raq
Volume e vasoaivos s/n
Sexo, idade e condição clínica mais atingidos por cefaleia pós-raq
Feminino / jovens / gestação
Quais características próprias da técnica (e modificável) tem relação com aumento da incidência de cefaleia pós-raq?
Calibre da agulha (quanto maior, maior a incidência); tentativas de punção
Características da cefaleia na cefaleia pós-raq: intensidade; limitação; fatores de melhora ou piora; localização; irradiações; sintomas associados
Alta intensidade; autolimitação; melhora ao decúbito; piora sentada ou de pé; bifrontal e occiptal, podendo ter irradiação para ombros ou pescoço; pode estar associada a outros sintomas (náuseas, vertigens, fotofobia, depressão do humor, visão borrada, etc)
Tratamento da cefaleia pós-raq
Repouso em decúbito dorsal; hidratação; analgésicos; AINEs; cafeína; tampão sanguíneo peridural se refratária
Quanto tempo de refratariedade esperar para fazer tampão sanguíneo peridural?
2-3 dias
Duração de peri com lidocaína
1,5h-2h
Duração da peri com bupivacaína
3-5h, porém com latência maior
A pressão no espaço peridural é ____ (atmosférica/subatmosférica/supratmosférica), o que permite facilidade na identificação através do teste de Dogliotti
Subatmosférica; teste de Dogliotti é a perda da resistência do êmbolo
Nível de bloqueio na raq vs epi
Imprevisível e se estende craniocaudalmente; segmentar
Ordem de perda neurológica na epi
Dor > tato > motor
Nível de bloqueio na epi é mais alto na função autonômica, sensitiva ou motora?
Autonômica > sensitiva > motor
Local de punção da epi
Qualquer local da coluna (geralmente lombar)
Característica de epi que representa vantagem no manejo da dor pós-operatória
Possibilidade de inserção de cateter de infusão contínua; possibilidade de Patint-Controlled Analgesia (PCA)
Qual região é bem afetada pela epi mas nao pela raq, o que favorece o uso da primeira técnica nesse caso?
Tórax!
Vasoplegia (e, logo, hipotensão) maior na epi ou na raq?
Raq
Pode-se usar adjuvantes na epi?
Sim
Critérios para realizar epi na anticoagulação com orais?
Suspensão com pelo menos 5 dias OU iniciado há menos de 2 dias E
INR < 1,5
Critérios para realizar epi no uso de AINEs e AAS?
Não estar associado a heparina, cumarínicos ou trombolíticos
Critérios para realizar epi após uso de fibrinolíticos?
10 dias de diferença entre uso e punção
O paciente com cateter peridural pode utilizar fibrinolítico?
Sim, mas deve ser avaliado neurologicamente a cada 2 horas
Qual a melhor técnica a ser utilizada na vigência do uso de heparina de BPM?
Raq
Critérios para realizar epi na anticoagulação com heparina de BPM?
Se dose profilática: há + de 12h
Se dose plena: há + de 24h
Particularidades anatômicas que favorecem o uso da epi nas cirurgias torácicas
Maior profundidade da membrana epidural
Maior espessura da dura
Particularidades da epi que favorecem seu uso em cirurgias cardíacas
Referentes ao acometimento do SNA > queda de excitação cardiovascular, diminuição da FC, redução do consumo miocárdico de O2
O que fazer se o cateter contínuo não avançar na punção peridural?
Avançar agulha 1-2mm movendo a 180º
Pode-se retrair o cateter sem retrair a agulha da punção da raq?
Não! Ele vai quebrar dentro do espaço aí ferrou
Quantos cm de cateter introduzir?
3-5cm
Objetivo da dose-teste peridural
Verificar se houve punção do espaço peridural ou do espaço subaracnoideo/veias do plexo peridural.
Caso punção no subaracnoideo, qual resultado da dose-teste peridural?
Anestesia (a dose necessária na raq é menor)
Caso punção nas veias do plexo epidural, qual resultado da dose-teste peridural?
Aumento da FC em 30bpm por 20-40s
EXCEÇÃO: uso de beta-blocks, em que pode haver diminuição
Como identificar punção de veias do plexo epidural na dose-teste peridural em paciente que usam beta-block?
Aumento da pressão sistólica maior ou igual a 20mmHg
Dose de medicação na dose-teste peridural
3mL de lidocaína com 5mcg/mL de adrenalina em 1:200000
Fatores que influenciam dose e extensão do bloqueio peridural
Idade (reduz dose com idade); altura; velocidade (alta velocidade aumenta difusão); nível da punção; volume e [ ] da solução
Complicações da epidural
Intoxicação por AL (lembrar que tem veia no lugar da punção!); alergia (rara com aminoamidas); raqui total; cefaleia por perfuração da dura; hipotensão; depressão respiratória; infecção; náusea e vômito; sanramento e hematoma epidural
Conduta frente a hematoma epidural com compressão medular por peridural
Cirurgia em até 8h
Volume de anestésico é maior na raq ou na peri?
Peri
Surgimento de hipotensão na raq é ___ (lenta/rápida) e na epi é ___ (lenta/rápida)
Rápida; lenta
Melhor técnica para controle de analgesia pós-op
Epi com ateter de infusão contínua
Tempo para início da anestesia na epi
15-20min
