Anémie

Question 1

Définition et physiopathologie des anémies

Answer 1

Définition : < 13g/dL pour tous < 12 g/dL chez les femmes et les enfants

Physiopathologie :

• Erythropoïèse : Dans la MO
  
  • Lignée érythroblastique (MO) → réticulocytes (circulent dans le sang 48h) → GR matures
  • Durée de l’érythropoïèse = 1S / durée de vie du GR = 120 j
  • 2 processus en parallèle : mitose (donc synthèse d’ADN) + synthèse de l’Hb
  • Régulée par : EPO +++ (synthétisé par rein) / H° thyroïdiennes / androgènes / GH
  • Facteurs nécessaires : fer pour l’Hb / Vit B12 et B9 (folates) pour l’ADN
• Hémolyse
  
  • Normale = intra-tissulaire : MO +++ et rate + foie (<10% est intra-vasculaire)
  • Fer → circuit de réutilisation pour la synthèse de l’hème
  • Hème → bilirubine libre (puis conjugaison dans hépatocytes par BUGT1)
• Physiopathologie des anémies carentielles +++
  
  • Si déficit en fer → anémie microcytaire car ↑ mitoses pour une même CCMH
  • Si déficit en B9/B12 → anémie macrocytaire car ↓ mitoses pour autant d’ADN

Question 2

Etiologies des anémies

Answer 2

Anémies périphériques = Perte des hématies → anémie normo/macrocytaires REGENERATIVES

• Hémorragies : Déglobulisation puis carence martiale si chronique (!! réticulocytose retardée de 6-7J)
• Anémies hémolytiques
  
  • Corpusculaires (anomalie du GR) = congénitales +++ (sauf HPN)
    
    • Anomalie membranaire : sphérocytose / elliptocytose
    • Déficit enzymatiques : en G6PD +++ / en pyruvate kinase
    • Hémoglobinopathie : thalassémie / drépanocytose
    • HPN : hémoglobinurie paroxystique nocturne (Marchiafava-Michelli)
  • Extra-corpusculaires (pas d’anomalie du GR) = toutes acquises
    
    • AH immunologiques : Auto ou allo-immun (Ac chaud ou froid) / ALG médicamenteuse  AH infectieuses : paludisme ++ / bactériémie
    • AH mécaniques : valves cardiaques / MAT (SHU et PTT)
    • AH toxiques : médicaments (sulfamides) / plomb (saturnisme)

Anémies centrales = par défaut de production médullaire → anémies micro/normo/macrocytaire AREGENERATIVES

• Déficit quantitatif → anémie normocytaire
  
  • Insuffisance globale : toxicité médullaire (alcool, chimio…), envahissement tumoral, myélofibrose
  • Erythroblastopénie isolée : auto-immune, infection à Parvovirus B19, toxique, congénitale
  • Stimulation hormonale insuffisante : déficit en EPO (IRC), en hormone thyroïdienne, en cortisol
• Déficit qualitatif (réticulocytes produits mais inefficaces)
  
  • Défaut de synthèse de l’Hb → anémie microcytaire
    
    • Anémie par carence martiale
    • Anémieinflammatoire
    • Anémie sidéroblastique (syndrome myélodysplasique / rare)
    • Thalassémie = déficit en globine (mais principalement hémolytique)
  • Défaut de synthèse de l’ADN → anémie macrocytaire
    
    • Carence en B9 (Folates) ou Vit B12 = anémie mégaloblastique
    • Iatrogène : inhibiteurs nucléotidiques, méthotrexate…

Question 3

Quels bilan étiologique faire dans les anémies ?

Answer 3

• Si anémie normo/macrocytaire régénérative
  
  • Eliminer une étiologie évidente
    
    • Hémorragie aiguë : diagnostic clinique → TR-TV / SNG / extériorisée
    • Anémie carentielle en cours de ttt (carence en fer / en folate / en B12)
  • Puis en 1ère intention : bilan d’hémolyse + frottis
    
    • Haptoglobine / bilirubine libre / LDH / fer sérique : intra-vasculaire ou intra-tissulaire ?
    • Frottis sanguin pour étude morphologique +++ (+/- Goutte épaisse)
    • Test de Coombs direct (Ac sur GR) +/- dosage G6PD / enquête familiale…
• Si anémie normo/macrocytaire arégénérative
  
  • Eliminer une étiologie évidente
    
    • Alcool-cirrhose (terrain-GGT-CDT) / hypothyroïdie (TSH)
    • IRC (créatinine) / inflammation (VS-CRP-EPP) / hémodilution (Ht)
  • Puis en 1ère intention = myélogramme
    
    • Les autres lignées sont normales = érythroblastopénie isolée (EB < 10%)
    • Présence de mégaloblastes = carence en B9/B12
    • MO riche : cellules tumorales / dysplasiques = envahissement médullaire / myélodysplasies
    • MO pauvre : aplasie / myélofibrose
  • En 2nde intention
    
    • Dosage B9 et B12 (+ EOGD si carence en B12) ssi mégaloblastose au myélogramme
    • BOM seulement si MO pauvre ou envahissement
• Si anémie microcytaire hypochrome arégénérative
  
  • En 1ère intention = bilan martial + bilan inflammatoire
    
    • Bilan martial = ferritine seule (!! RMO) → carence martiale
    • Bilan inflammatoire = VS-CRP → anémie inflammatoire chronique
  • En 2nde intention : électrophorèse de l’Hb +/- myélogramme
    
    • Electrophorèse de l’Hb → β-thalassémie (HbA2 > 3.5%) (!! α = N)
    • Si EP normale : myélogramme et coloration de Perls → anémie sidéroblastique (SMD)
    • Si suspicion clinique seulement : plombémie / plomburie pour saturnisme

Question 4

Définition et physiopathologie des carences martiales

Answer 4

Définition de la carence martiale :

• Carence martiale absolu : Ferritine < 100 ùg/L +/- CST < 20%
• Carence martiale fonctionnelle : Ferritine 100-300ùG/L et CST < 20%

Physiopathologie

1. Mobilisation des réserves = ferritine ↓, transferrine ↑ et CST ↑ (passage en plasmatique)
2. ↓ [fer] sérique = ↓ CST (car épuisement des réserves mobilisées)
3. VGM ↓ (car plus de mitoses nécessaires pour même CCMH) puis CCMH ↓
4. Anémie arégénérative centrale (car insuffisance médullaire qualitative)
   
   • Remarque : lors du ttt, la normalisation se fait en sens inverse (= ferritine en dernier)

Question 5

Bilan étiologique devant une anémie par carence martiale

Answer 5

• Etiologies :
  
  • ↑ des pertes : hémorragies chroniques
    
    • Hémorragies digestives
      
      • Œsophagite peptique ulcérée / UGD / gastrite
      • Cancers : œsophage / estomac / grêle / colorectal
      • MICI : maladie de Crohn (grêle) ou RCH (colon/rectum)
      • !! pas d’anémie dans les hémorroïdes (en général)
    • Hémorragies gynécologiques
      
      • Méno-métrorragies / dispositif intra-utérin (stérilet) / grossesses trop rapprochées
      • Fibrome / cancer de l’utérus / endométriose…
    • Autres étiologies hémorragiques
      
      • Néphrologiques : hématurie macroscopique +/- SN (fuite de transferrine)
      • Epistaxis répétées (Rendu Osler ++)
      • Dons du sang répétés (règle = 5x/an max pour les H et 3x/an max pour les F)
      • Psychiatrique : Sd de Lasthénie-Ferjol (hémorragies volontaires et cachées)
  • ↓ des apports ou ↑ des besoins
    
    • Malabsorption : Crohn / maladie cœliaque / résection / buveurs de thé / géophagie…
    • Carence d’apport : rare en France (végétarien strict) / fréquent si PVD
    • Majoration des besoins : nourrisson, l’adolescent (croissance ++) / pendant la grossesse
• Diagnostics différentiels = ceux d’anémie microcytaire
  
  • Anémie inflammatoire : Rechercher inflammation clinique + VS/CRP systématiques
  • Thalassémie hétérozygote (β thalassémie mineure) : Faire EP de l’Hb : HbF↑/HbA2 >3.5%
  • Anémies sidéroblastiques : [Fer] sérique ↑, myélo : > 15% de sidéroblastes
  • Saturnisme : intoxication au plomb
• Pour diagnostic étiologique :
  
  • Bilan inflammatoire : CRP-fibrinogène (éliminer une anémie inflammatoire)
  • Si femme = Cs gynéco : en 1ère intention si menstruations ou suspicion
  • Puis si normaux : faire dans l’ordre :
    
    • EOGD + biopsies: recherche UGD / œsophagite / défaut d’absorption
    • Coloscopie + biopsies : Si EOGD négative / recherche MICI et CCR
    • Exploration du grêle : transit ou entéroscanner ou vidéo-capsule (++)

Question 6

Physiopathologie des anémies inflammatoires

Answer 6

Tous les sd inflammatoires peuvent donner une anémie. En pratique évoquer :

• Maladie inflammatoire chronique : tuberculose / SIDA / abcès profond
• Maladie de système : LED / PR / M. de Crohn / RCH / sarcoïdose…
• Etiologie tumorale : cancers solides / Lymphomes / M de Hodgkin

Physiopathologie :

• Dysérythropoïèse : excès de cytokines inhibe la production médullaire => NORMOCYTAIRE
• Troubles du métabolisme du fer : car fer séquestré par macrophages => MICROCYTAIRE
• Diminution de la durée de vie des GR : par hémolyse inflammatoire => NORMOCYTAIRE

Question 7

Physiopathologie des anémies mégaloblastiques

Answer 7

• ​Vitamine B12
  
  • CoE de la synthèse de l’ADN / besoins : 2 μg/j / sources : viande / foie / poisson
  • Absorption : iléon terminal / complexée avec facteur intrinsèque (FI) synthétisé par estomac
  • Transporteur dans le sang : transcobalamines / stockage hépatique / réserves importantes (3-4ans)
• Vitamine B9
  
  • = Folates (= acide folique et dérivés) / donneurs de CH3 pour synthèse de l’ADN
  • Absorption : jéjunum / besoins : 50 μg/j / sources : légumes / fruits
  • Transformation en acide trétrahydrofolique (=acide folinique) pour pouvoir jouer son rôle
  • Réserves hépatiques faibles (3-4M) = carence rapide : plus fréquente que B12
• Mécanisme de l’anémie mégalobastique
  
  • Vitamines B9 et B12 nécessaires pour la synthèse de l’ADN
  • donc si carence = ↓ du nombre de mitoses → macrocytose (VGM > 100μm3)
  • Avortement intra-médullaire des mégaloblastes (apoptose pour éviter une transformation maligne)
  • !! Atteintes associées : autres lignées (GB + Plq) / épithélium buccal et intestinal

Answer 8

Carences en vitamine B9

o Augmentation des besoins : anémies hémolytiques chroniques / grossesse / cancer / psoriasis o Défaut d’apport alimentaire : dénutrition : éthylisme +++ / pas de légumes verts
o Défaut d’absorption : résection jéjunale ou gastrique / MICI, maladie cœliaque
o Médicaments : méthotrexate +++ / Bactrim® / Tienam®, Pyriméthamine, Hydantoïnes

Carences en vitamine B12
o Maladie de Biermer +++ : gastrite auto-immune atrophique chronique
o Augmentation des besoins : anémies hémolytiques chroniques / grossesse / cancer / psoriasis o Défaut d’apports alimentaire : régime végétarien strict
o Défaut d’absorption : résection iléale ou gastrique / insuffisance pancréatique exocrine / MICI /

maladie cœliaque, anse borgne avec pullulation bactérienne / Bothriocéphale (cestode intestinal) o Médicaments : néomycine (aminoside) / biguanides / colchicine / anti-H2…