Anemias Flashcards
Dois grandes mecanismos que dao origem as anemias
1- Hipoproliferativas (MO nao produz - ret 2%)
Indice de reticulocitos corrigido
Ht/40 x %de reticulocitos
Causas de anemia hipoproliferativas (5)
- Anemias carenciais
- Desordens da medula
- Mielossupressao
- Baixos niveis de hormonios (EPO, horm. tireoideanos, androgenios)
- Anemia de doenca cronica / anemia inflamatoria
Causas de anemias hiperproliferativas (2)
- Anemias hemoliticas congenitas e adquiridas (esferocitose hereditaria, anemia falciforme, talassemia major, anemia hemolitica autoimune, PTT-SHU, malaria, hiperesplenismo)
- Sangramento agudo evidente ou induzido
Em que local do TGI ocorre a absorcao de Ferro?
A acidez gastrica emulsifica a comida ingerida para liberar o ferro, que entao eh absorvido no intestino delgado (principalmente duodeno e jejuno proximal)
Qual o papel da hepcidina na homeostase do ferro?
Funciona como um termostato do organismo. Tem 2 funcoes principais: diminuir a absorcao de ferro pelo intestino e diminuir a liberacao de ferro do sistema reticuloendotelial (macrofagos).
Situacoes que estimulam a sintese de hepcidina: inflamacao e sobrecarga de ferro.
A deficiencia de ferro diminui producao de hepcidina, o que leva ao aumento da disponibilidade de ferro para eritropoiese.
3 estagios de evolucao da deficiencia de ferro ate a anemia ferropriva (citar principais achados laboratoriais)
1- Balanco negativo: Fe serrico, TIBC, protoporfirinas e indices hematimetricos normais. Ferritina e ferro na MO baixos.
2- Eritropoiese deficiente de ferro: Fe serico comeca a cair, TIBC e protoporfirinas aumentados, queda de Hb/Ht (anemia normo/normo ainda)
3- Anemia ferropriva: hipocromia e microcitose mais evidentes. Na anemia mais grave, Fe serico <15%, RDW aumentado.
Quais os achados laboratoriais da anemia ferropriva (6)
1- Ferritina 360 (nl: 250-360)
3- Ferro serico 14%
7- Trombocitose (por incentivo de um progenitor comum com as hemacias)
Qual a principal causa de anemia ferropriva em criancas e adolescentes?
Necessidade aumentada pelo crescimento ou sangramento gastrointestinal por infestacao parasitaria
Qual a principal causa de anemia ferropriva em mulheres pre-menopausa?
Hipermenorreia
Qual a principal causa de anemia ferropriva em homens e mulheres pos-menopausa?
Sangramento gastrointestinal (sempre descartar a possibilidade de cancer de colon!)
Quando deve ser feita investigacao de causas menos comuns de anemia ferropriva, como doenca celiaca, gastrite atrofica autoimune e infeccao por H.pylori?
Em homens e mulheres pos-menopausa com anemia ferropriva em quem os estudos de causas gastrintestinais tiverem sido negativos, e em mulheres feteis e criancas/adolescentes refratarios a administracao oral de ferro, nos quais ha maior suspeita de absorcao anormal.
Achados clinicos da anemia ferropriva
Glossite atrofica, queiite angular, unhas quebradicas e coiloniquia, esplenomegalia de pequena monta, esclera azul, pica, sd de Plummer Vinson, anorexia e irritabilidade em criancas, sd das pernas inquietas.
Como deve ser feita a reposicao oral de ferro na anemia ferropriva?
- 200mg de ferro elementar por dia (5mg de sulfato ferroso = 1mg de ferro elementar), portanto:
300mg de sulfato ferroso (60mg de ferro elementar) 3 a 4 vezes ao dia! - Em criancas: 3-5mg/kg de ferro elementar por dia, dividido em 3 tomadas.
- A reposicao deve durar de 6-12 meses apos a normalizacao do HMG. Os valores da ferritina podem guiar este tempo de reposicao: a terapeutica pode ser suspensa quando o valor de ferritina ultrapassar 50ng/ml.
Como avaliar a resposta terapeutica da reposicao de ferro na anemia ferropriva?
Espera-se:
- Melhora dos sintomas de fadiga na primeira semana
- Reticulocitose (aumenta com 4-5dias e faz pico reticulocitario por volta de 7-10 dias)
- Hemoglobina: aumento com 1 semana e normalizacao com 6 semanas.
O que fazer se a reposicao de ferro na anemia ferropriva nao surtir o efeito esperado?
Descartar ma aderencia ao tto e outras causas de aneemia. Deve ser feita investigacao por metodos de screening nao invasivos de causas como doenca celiaca, gastrite atrofica autoimune e infeccao por H.pylori. Alem disso, a reposicao deve ser passada da via oral para via parenteral.
Quais as indicacoes de reposicao de ferro parenteral? (2)
1- Intolerancia oral
2- Incapacidade de atender as necessidades de ferro por VO
Como amenizar sintomas gastrointestinais no uso de sulfato ferroso VO?
Administracao de sulfato ferroso junto com as refeicoes.
Qual a fisiopatologia da anemia de doenca cronica?
A liberacao de citocinas presentes em doencas imunes cronicas levam a producao de HEPCIDINA pelo figado, que tem as seguintes acoes no organismo:
1- Diminui absorcao intestinal de ferro
2- Aumenta a captacao e retencao de ferro no SRE, diminuindo a liberacao de ferro para a circulacao
3- Inibem a producao da EPO e a formacao de precursores eritroides
Quais os achados laboratoriais da anemia de doenca cronica?
- Anemia leve a moderada (Hb raramente <8,0)
- Contagem de reticulocitos baixa (MO hipoproliferativa)
- Normocitica e normocromica em 60-70% dos casos
- Pode ser micro/hipo
- Proteinas de fase aguda elevadas
- Fe serico baixo ou nl
- IST baixo
- Ferritina alta
- TIBIC baixo ou nl
Quais os marcadores da cinetica de ferro que diferenciam a anemia de doenca cronica da anemia ferropriva?
- Ferritina: ferropriva esta baixa / ADC esta alta
- TIBIC: ferropriva esta alta / ADC esta baixa ou normal
Qual o melhor exame para diferenciar a anemia ferropriva da anemia de doenca cronica?
Ferritina
Quais os genotipos possiveis na betatalassemia?
1- beta/beta: pessoa normal
2- beta0/beta0 e beta+/beta0: talassemia Major
3- beta+/beta+: talassemia intermedia
4- beta0/beta e beta+/beta: talassemia minor
Explique a eritropoiese ineficaz que ocorre na betatalassemia
Os agregados de cadeia alfa que ficam sobrando precipitam e formam corpos de inclusao, o que leva a destruicao dos precursores eritropoieticos ainda na MO (eritropoiese ineficaz).
Como as hemacias circulantes tambem podem conter esses corpusculos, sao destruidas precocemente pelo baco.
Quais as manifestacoes clinicas da betatalassemia major (Anemia de Cooley)?
- Sintomas evidentes apos 6m de vida
- Anemia grave (Hb entre 3 e 5)
- Ictericia
- ICC de alto debito
- Deformidades osseas pela hipertrofia da MO secundaria a eritropoiese ineficaz (fascies talassemica)
- Baixa estatura, retardo do crescimento, disfuncao endocrina
- Susceptibilidade a infeccoes (pela asplenia)
- Litiase biliar
- Hepatoesplenomegalia pela hemolise cronica
- Hemocromatose por transfusao e aumento da absorcao intestinal de ferro
- Infeccoes por Yersinia enterocolitica (sobrecarga de ferro)
Qual o exame de escolha para Dx de talassemia?
Eletroforese de hemoglobina
HbA diminuida / HbA2 aumentada / HbF aumentada
Quais as alteracoes laboratoriais da talassemia?
- Anemia microcitica e hipocromica com RDW normal
- Hiperbilirrubinemia indireta, aumento de DHL, reducao da haptoglobina, reticulocitose
- Sangue periferico com anisopoiquilocitose, henacias em alvo, hipocromia, pontilhado basofilico.
Qual o tratamento indicado para a betatalassemia Major?
1- Hipertransfusao cronica
2- Quelacao de ferro com deferoxamina (quando ferritina >1000)
3- Acido folico
4- Esplenectomia se necessidades transfusionais aumentarem >50% em um ano (apos os 5 anos)
5- Transplante de MO alogenico (unico curativo)
O que saber da alfatalassemia?
Apenas os genotipos com 3 ou 4 delecoes tem manifestcoes clinicas:
- Hidropsia fetal (4 delecoes): incompativel com a vida extrauterina. Eletroforese com 80% de Hb Bart e ausencia de HbA.
- Dc da hemoglobina H (3 delecoes): anemia hemolitica moderada a severa. Eletroforese com 5 1 40% de HbH
- Alfatalassemia minor: assintomatico, com eletroforese normal!
Qual a fisiopatologia da anemia sideroblastica?
Ocorre uma producao inadequada da porcao heme (ferro + protoporfirina) da hemoglobina, em que ha falha na producao de protoporfirina e consequente acumulo de Ferro.
O Ferro acumulado leva a formacao do Sideroblasto em anel na medula ossea e ocorre eritropoiese ineficaz, que pode ser o responsavel pelo aumento do ferro serico e a hemocromatose erotropoietica.
Quais os achados caracteristicos de anemia sideroblastica no mielograma e na hematoscopia?
- Mielograma: sideroblastos em anel (>15%)
- Sangue periferico: corpusculos de Pappenheimer
Como pode ocorrer hemocromatose na anemia sideroblastica?
O acumulo de ferro no eritroblasto ainda dentro da MO leva a eritropoiese ineficaz, que pode estimular a absorcao de ferro, levando a sobrecarga de ferro no organismo, que pode ser responsavel por gerar hemocromatose eritropoietica (lesao de orgaos como coracao e figado por acumulo de ferro nos tecidos).
Quais as causas de anemia sideroblastica?
- Hereditarias
- Adquiridas idiopaticas
- Adquiridas secundarias (reversiveis): induzidas por drogas ou agentes toxicos.
Quais os achados laboratoriais da anemia sideroblastica?
- Anemia hipo-micro, que tende a ser grave (4-10)
- RDW elevado
- Fe serico e ferritina elevados
- Perfil hemolitico (pela eritropoiese ineficaz): BbI levemente elevada, LDH pouco elevado, haptoglobina baixa e numero de reticulocitos normais ou levemente aumentado.
Quais doencas endocrinas podem levar a anemia?
- Hipopituitarismo
- Hipotireoidismo
- Hipertireoidismo
- Doenca de Addison
- Hipogonadismo
- Hiperparatireoidismo
- DM
Duas causas de anemias hiperproliferativas?
Hemolise
Sangramentos agudos
Quais os marcadores laboratoriais de hemolise? (5)
- Reticulocitose
- Hiperbilirrubinemia indireta
- DHL elevado
- Hemossiderina e Hb na urina (hemolise intravascular)
- Haptoglobina diminuida
Quais os achados de hematoscopia e do aspirado de MO na hemolise?
- Sg periferico: policromatofilia
- MO: hiperplasia eritroide
Clinica sugestiva de hemolise
- Anemia
- Ictericia
- Esplenomegalia
- Litiase biliar com calculos de bilirrubinato de calcio
Quais as diferencas entre hemolise intra e extravascular?
- Intravascular: trauma mecanico, destruicao imunologica pelo complemento ou exposicao a fatores toxicos. Hb eh liberada no plasma e filtrada e reabsorvida nos rins (pode entao ser excretada pelo rim)
- Extra: baco e figado! Mecanismos envolvem o revestimento da membrana por anticorpos, defeitos no citoesqueleto, membrana ou forma das hemacias.
Como diferenciar anemia hemolitica imune de nao-imune?
Teste de Coombs direto: se positivo=anemia hemolitica imune!
Qual a diferenca entre coombs direto e indireto?
- Coombs Direto: detecta a presenca de anticorpoos na superficia da hemacia.
- Coombs Indireto: identifica a presenca de anticorpos no soro contra antigenos da hemacia.
Causas de anemia hemolitica imune (3)
- Anemia hemolitica auto-imune
- Induzida por drogas
- Reacoes transfusionais hemoliticas
Causas de anemia hemolitica nao imune (3)
- Defeitos de membrana (esferocitose, eliptocitose)
- Defeitos da hemoglobina (AF e variantes, talassemias, Hb instaveis)
- Defeitos enzimaticos (deficiencia de G6PD, piruvatoquinase)
Quais os tipos de Anemia Hemolitica Autoimune?
- Anticorpos IgG (quentes): ocorre hemolise extravascular com formacao de esferocitos
- Anticorpos IgM (frios): ocorre hemolise intravascular, pode ser induzida por infeccao por Mycoplasma e EBV
Qual tipo de AHAI pode ser induzida por infeccao por Mycoplasma?
AHAI por anticorpos frios (IgM)
Quais as causas de AHAI por anticorpos quentes (IgG)?
- Idiopatica
- Secundaria a:
doencas autoimunes (LES, AR, RCU, HAI), imunodeficiencias, dc linfoproliferaticas, malignidades, infeccoes, farmacos.
Quais as causas de AHAI por anticorpos frios (IgM)?
- Secundaria a infeccoes por Mycoplasma, EBC, CMV, Caxumba
- Doencas linfoproliferativas
- Malignidades
Qual o tratamento indicado para AHAI por anticorpos quentes?
1- Glicocorticoides (prednisona 1-1,5mg/kg/dia)
2- Anticorpos monoclonais e imunossupressores (nos pctes refratarios a corticoterapia e que nao possam fazer esplenectomia) - Rituximab
3- Esplenectomia: ultimo caso
4- Suporte transfusional se necessario
O que eh a doenca da crioaglutinina?
AHAI por anticorpos frios (IgM)
cursa com hemolise intravascular
Qual o principal Dx diferencial da esferocitose hereditaria e como diferenciar a causa?
Anemia Hemolitica Imune
Para diferenciar:
- Esferocitose tem CD negativo
- AHAI tem CD positivo
Quais os achados laboratoriais da esferocitose?
- Marcadores de hemolise
- Presenca de esferocitos em sangue periferico
- CHCM aumentado
- CD negativo
- Teste de fragilidade osmotica confirma o diagnostico (aumento gradativo de hemolise com solucoes mais hipotonicas)
Qual o quadro clinico da esferocitose hereditaria?
Varia muito: desde assintomaticos ate anemia hemolitica intensa!
Pode haver:
litiase biliar por calculos pigmentados, esplenomegalia sintomatica, crise aplastica (Parvovirus B19), crise hiper-hemolitica, crise megaloblastica, hematopoiese extramedular
Qual o tratamento da esferocitose hereditaria?
Nao ha cura para a alteracao hematologica!
Cura para o quadro clinico: Esplenectomia!
Quais as indicacoes de esplenectomia na esferocitose hereditaria?
Apos os 5 anos de idade, opera-se os pctes que possuam anemia significativa:
Hb10%
Anemia limitante (baixo crescimento, intolerancia ao exercicio)
Litiase biliar
Quais os cuidados que devem ser tomados antes da esplenectomia?
Vacina contra pneumococo e H. influenzae B
Avaliar com USG abdominal a presenca de calculos biliares associados (se presentes, realizar colecistectomia tambem)
Profilaxia com Penicilia via oral apos a esplenectomia
Qual o melhor exame para Dx de Esferocitose hereditaria?
Prova de fragilidade osmotica
Qual o disturbio hematologico em que a esplenectomia traz maior beneficio terapeutico?
Esferocitose hereditaria
O que leva a hemolise na deficiencia de G6PD?
A G6PD eh a principal enzima responsavel pela protecao da hemacia contra o estresse oxidativo. Se deficiente, ocorre hemolise por formacao dos chamados corpusculos de Heinz, que sao formados na celula desnaturada.
Como eh o quadro clinico da deficiencia de G6PD?
Ocorrem crises de hemolise desencadeadas por infeccoes ou uso de drogas (principais: primaquina, dapsona, sulfa)
Qual o mecanismo da hemolise (intra ou extravascular) na deficiencia de G6PD?
Intravascular (hemoglobinemia + hemoglobinuria)
Qual o tratamento da deficiencia de G6PD?
Nao ha tratamento especifico!
Suporte clinico, hidratacao, transfusao se necessario e profilaxia das crises
Qual a alteracao presente na anemia falciforme decorrente de mutacao genetica e que leva a doenca?
Troca do aminoacido acido glutamico por valina
Nome do quadro: primeira manifestacao de dor na crianca com anemia falciforme, por volta dos 5 a 6 meses de idade ate os 3 anos, com isquemia aguda dos ossos das maos e dos pes
Dactilite falcemica (Sd mao-pe)
Quais as formas de manifestacao das crises vaso-oclusivas da anemia falciforme? (4)
- Factilite falcemica
- Crise algica: ossea, abdominal, hepatica, priapismo
- Sd torarica aguda
- AVE
O que eh a Sd toracica aguda?
Sd caracterizada por febre alta, taquipneia, dor toracica, leucocitose e infiltrado pulmonar. Pcte evolui de forma grave, com hipoxemia e insuficiencia respiratoria. Eh multifatorial: infeccao pulmonar, embolia gordurosa secundaria (pelo infarto osseo), TEP e infarto costal.
Qual a causa mais comum de obito em pacientes com anemia falciforme?
Insuficiencia respiratoria durante crise toracica aguda.
Por que que ate aproximadamente 6 meses de idade o pcte esta “protegido” das crises vaso-oclusivas da anemia falciforme?
Pela HbF elevada!
Diagnostico diferencial da dactilite na anemia falciforme
Osteomielite por Salmonella
Pensou em infeccao no paciente falcemico pensou em…
Pneumococo!
*Exceto na osteomielite que eh Salmonella!
Qual a causa mais comum de obito nas criancas falcemicas com menos de 5 anos de idade?
Sepse pneumococica
Como eh o baco do paciente com anemia falciforme?
Ate os 6m de idade, o baco cresce devida a intensa hemolise. A partir desse periodo, ocorre obstrucao dos sinusoides pelas hemacias afoicadas e infartos no parenquima do orgao. Por volta dos 2 aos 5 anos de idade, o baco esta de consistencia endurecida, com intensa fibrose, pequeno e impalpavel (autoesplenectomia).
Presenca de corpusculos de Howell Jolly nos faz pensar em…
Hipoesplenismo
presente na anemia falciforme
Tipos de crises anemicas que podem ocorrer na anemia falciforme (4)
- Sequestro esplenico (+ grave)
- Crise aplasica (+ comum)
- Crise megaloblastica
- Crise hiper-hemolitica
Como ocorre o sequestro esplenico na anemia falciforme?
Em criancas entre 6m-1ano, ocorre um fenomeno vaso-oclusivo nos simusoides esplenicos, prejudicando a drenagem venosa do baco, com consequente acumulo de sangue, hipovolemia e anemia grave com reticulocitose.
Como ocorre a crise aplasica da anemia falciforme?
Na maioria das vezes esta relacionada a infeccao pelo parvovirus B19. Pelo seu efeito citotoxico, instala-se uma hipoplasia eritroide, que na presenca de uma anemia hemolitica cronica, acarreta uma queda abrupta do hematocrito e da contagem de reticulocitos.Tto: hemotransfusao.
O que deve ser feito para evitar a ocorrencia de crise megaloblastica em pacientes com anemia falciforme (ou qualquer anemia hemolitica cronica)?
Reposicao regular de acido folico (1-2mg/dia)
Quais as consequencias cronicas da anemia falciforme?
- Anemia hemolitica cronica
- Atraso do crescimento e desenvolvimento
- Osteoarticular (osteonecrose da cabeca do femur, vertebras em boca de peixe, infarto da medula ossea)
- Renal (hematuria, isostenuria, sd nefrotica por GEFS, hipoaldosteronismo hiporreninemico)
- Hepatobiliar (cole/coledocolitiase, hepatite viral, hepatopatia falcemica cronica, sobrecarga de ferro hepatica)
- Pulmonar (hipertensao pulmonar)
- Cardiovascular (HAS, hemocromatose, IAM)
- SNC (AVE)
- Retinopatia
- Cutaneo-subcutaneo (ulceras de perna)
Quais os achados laboratoriais da anemia falciforme?
- Anemia leve a moderada
- Reticulocitose
- Leucocitose neutrofilica
- BbI elevada
- LDH elevada
- Haptoglobina baixa
- VHS baixa
- Hemacias em foice
- Policromasia
- Corpos de Howell Jolly (hipoesplenismo)
Como se espera encontrar a eletroforese de Hb na Anemia Falciforme e no traco falcemico?
- SS anemia falciforme = HbS 85-95% / HbA 0% / HbF 5-15%
- AS traco falcemico= HbS 40-45% / HbA 55-60% / HbF 1%
No que consiste o tratamento cronico da anemia falciforme? (5 itens)
1- Profilaxia de infeccoes (Penicilina via oral dos 3meses aos 5 anos) + imunizacao para pneumococo, anti-hemofilos, Hepatite B e influenza
2- Suplementacao de folato 1 a 2mg/dia
3- Hemotransfusao (deve ser evitada)
4- Hidroxiureia (ativa a sintese de HbF. Indicada para pctes com episodios algicos frequentes, historia de sd toracica aguda, ou outra grave complicacao, anemia grave sintomatica)
5- Transplante de medula ossea alogenico
Qual o tratamento da crise algica da anemia falciforme?
- Hidratacao
- Analgesia (AINE / opioides)
- O2 suplementar se necessario
- Avaliar causa subjacente
- Transfusao em casos refratarios
Como tratar a sindrome toracica aguda?
- Suporte
- Transfusao simples ou de troca
- ATB empirica (cefalosp. 3geracao + macrolideo)
- Broncodilatadores e corticoide em asmaticos
- Fisioterapia respiratoria
Quando esta indicada transfusao nos casos de complicacao aguda da anemia falciforme?
- Transfusao simples: crises anemicas e algicas refratarias
- Exsanguineo-transfusao: sd toracica aguda / AVE / Priapismo
Como eh a Hemoglobinopatia SC?
Doenca menos intensa que a anemia falciforme, porem mais grave que o traco falcemico. Eletroforese com HbS 45-50% / HbA 0% / HbC 45-50%.
Tem maior incidencia de Retinopatia periferica e Osteonecrose de cabeca de femur. Esplenomegalia pode ser encontrada. No sangue periferico, ha hemacias em alvo.
Qual a doenca mais associada ao encontro de hemacias em alvo na periferia?
Hemoglobinopatia SC
Desordem em que o gene gama da HbF persiste em niveis altos nas celulas eritroides adultas e os pacientes em geral nao tem manifestacoes vaso-oclusivas
Hemoglobina S/Persistencia hereditaria da HbF (PHHF)
Aspectos importantes da HPN
- Defeito adquirido da membrana celular do eritrocito, levando a anemia hemolitica nao imune
- Episodios agudos de hemolise intravascular com hemoglobinuria (minoria dos casos)
- Hemolise intravascular cronica (maioria)
- Exacerbacao da hemolise em vigencia de infeccoes, cirurgias ou transfusoes
- hemoglobinuria e hemossiderinuria
- Hipercoagulabilidade
- Leucopenia e plaquetopenia
- Dx: citometria de fluxo, teste de Ham
- Tto: corticoide, reposicao de ferro e acido folico, suporte
Fisiopatologia da anemia microangiopatica
Hemolise ocorre dentro dos pequenos vasos, que ao serem lesados, expoem o colageno subendotelial, resultando em agregacao, ativacao e formacao de trombo plaquetario, com rede de fibrina. A hemacia ao passar pelo lumen de pequenos vasos parcialmente obstruidos por trombo plaquetario acaba sendo lacerada, destruida.
Principais causas de anemia microangiopatica
- SHU (microangiopatia + uremia, comum em ccas por gastroenterocolite por E.coli previa)
- PTT (microangiopatia + trombocitopenia + quadro renal + quadro neurologico + febre)
- CIVD (sepse ou SIRS + disturbio de coagulacao)
- Eclampsia, Sd HELLP
- Hipertensao arterial maligna
Qual a dica presente nos achados de esfregaco do sangue periferico que leva a pensar em microangiopatia?
Presenca de Esquizocitos (hemacias fragmentadas)
Quais as causas de deficiencia de acido folico?
- Ingesta inadequada (alcoolistas*, adolescentes, idosos)
- Aumento das necessidades: gravidez, hemolise, malignidade, hemodialise
- Ma absorcao: Doenca celiaca, espru tropical, drogas (fenitoina, barbituricos)
*alcool eh a causa mais comum
Como eh a absorcao da cobalamina (B12)?
Eh liberada dos alimentos pelas proteases gastricas e se liga no estomago ao ligante R. No duodeno, desfaz a ligacao com o ligante R e se liga ao fator intrinseco. O complexo fator intrinseco-B12 eh resistente a degradacao proteolitica e eh absorvido no ileo distal.
Triade da Hemoglobinuria paroxistica noturna
Anemia hemolitica
Citopenias
Trombose
