Allmänkirurgi Flashcards
1
Q
Vilka orsaker finns till akut pankreatit?
A
I GET SMASHED
- Alkohol (orsakar 30% av fallen) (Etanol)
- Gallsten (orsakar 30% av fallen)
- ERCP (3% av alla som genomgår ERCP drabbas av pankreatit)
- Idiopatisk
- Trauma eller Tumör
- Kortison (Steroids)
- Påssjuka (Mumps)
- Autoimmun orsak
- Skorpionbett
- Hypertriglyceridemi samt Hyperkalcemi
- Läkemedel, ex vissa HIV-läkemedel (Drugs)
2
Q
A
3
Q
Behandling av ventrikulära ulcus
A
- Selektiv PPI (Pantoloc 40mg) i 4-8 veckor
- HP-eradikering om Hp påvisats
4
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk i vänster arcus
A
- Mjältruptur/infarkt, splenomegali - Akut pankreatit - Hjärtinfarkt - Pneumoni (basal) - Njure - (Revbensskada)
5
Q
Kontraindikationer till gastroskopi
A
- Perforerat ulcus - Akut hjärtinfarkt - Svår lungsjukdom - Högt PK
6
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk i epigastriet
A
- Dyspepsi, GERD (cardia sitter vid proc. xiphoideus)
- Esofagit
- Ulcus
- Perforerat ulcus (“som att bli skjuten i magen”)
- Akut pankreatit
- Gallsten
- Hjärtsjukdom (referred pain. EKG och TnT)
- Abdominellt aortaaneurism
- Esofagusperforation
7
Q
Kontraindikationer för kateterisering
A
- Bäckenfraktur med risk för urinrörsskada - urinrörsförträngning - nyopererad patient med risk för skada i urinrör/prostata/blåsa (ex. efter prostatektomi) - patient med inopererad konstgjord sfinkter
8
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk vänster flank
A
- Njurstensanfall - Avstängd pyelit - Hematom: retroperitoneal process
9
Q
Vilka behandlingar finns att tillgå under gastroskopi för övre GI-blödning?
A
- adrenalininjektion - clips - diatermering med heater probe - vävnadslim
10
Q
Diagnostik av perforerat ulcus
A
- Symptom och status
- Stegrat LPK (och senare CRP)
- DT-BÖS med frågeställning fri gas
- OBS! INTE gastroskopi i akutskedet
11
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk med diffus smärta
A
- Peritonit (hitta orsak) - Pankreatit - Mesenteriell ischemi - Aortadissektion (svår bröst/buksmärta med utsrålning till rygg) - Rupturerat aortaaneurism - Gastroenterit - Psykogen smärta
12
Q
A
13
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk i höger arcus
A
- Gallstensanfall/gallkolik
- Kolecystit
- Kolangit
- Hepatit
- Levermetastaser
- Pneumoni (basal)
- Njure
- (Revbensskada)
14
Q
Symptom och kliniska fynd vid perforerat ulcus
A
- Urakut central eller diffus buksmärta “som ett knivhugg”
- Ibland illampende och kräkningar
- Känd ulkussjukdom eller behandling med NSAID, ASA, steroider
- Allmänpåverkan
- Cirkulatorisk påverkan
- Feber
- Generell peritonit - smärta ökar vid rörelse
- Ofta initialt stegrat LPK, senare i förloppet kraftigt ökat CRP
15
Q
Vad är Treitz ligament?
A
Anatomisk landmark där tarmen går från retroperitonealt till intraperitonealt. Duodenum går över till jejunum.
16
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk i vänster fossa
A
- Divertikulit - IBD - Rektalcancer - Njurstensanfall - Obstipation - Bråck - Kolonperforation (vanligast pga divertikulit) - Extrauterin graviditet - Salpingit, cystruptur
17
Q
Vanligaste platsen för ulcus
A
- duodenum - (på magsäcken är det the lesser curvature)
- ulcus är den vanligaste orsaken till övre GI-blödning
18
Q
apa
Vanligaste symptomen vid övre GI-blödning
A
Melena och hematemes (blodig kräkning)
19
Q
Differentialdiagnoser vid akut buk umbilikalt
A
- Gastroenterit - Appendicit - Obstipation - Ileus (intervallsmärtor) - Problematik i tunntarm eller kolon transversum
20
Q
Indikationer för katetersättning
A
- Urinretention (ex. pga prostataförstoring, neurologisk skada) - Blåsdränage, kontrollera diuresen vid ex. operation, medvetslöshet, trauma - Hematuri (H-kad) - immobilisering - utbredda sår i underlivet
21
Q
Indikationer och kontraindikationer för v-sond
A
Indikationer:
- Skygga luftvägar mot aspirationspneumoni och kvävning, t.ex. vid ileus, esofagusvaricer, ulcus - preoperativt - diagnostiskt - för att ge nutrition Kontraindikationer:
- skalltrauma
22
Q
Vanliga symptom vid ulcer
A
- smärta i epigastriet
- bloating
- rapa
- spy
- gastric ulcers: värre efter måltid
- duodenal ulcers: bättre efter måltid
23
Q
Orsaker till organisk dyspepsi
A
- ulcus i ventrikel/duodenum - esofagit - ventrikelcancer - celiaki - laktosintolerans - motorikstörning
24
Q
Behandling vid duodenala ulcus
A
- HP-positiva sår: Trippelbehandling (ex. Nexium HP)
- PPI - hämmar syrapumpen i parietalceller –> mindre surt i magen
- Klaritromycin
- Metronidazol
- HP-negativa sår: edast PPI
- Duodenala sår behöver ingen gastroskopisk uppföljning
25
Anamnestiska frågor till patienter med akut buk
* Smärtanamnes
* Tidigare/nuvarande sjukdomar
* Tidigare operationer - inkl. narkos-komplikationer
* Läkemedel - NSAID, antikoagulantia
* Allergi - ffa antibiotika
* Alkohol
* Utlandsresor - MRSA-risk
* Kräkningar - mängd, blod, fekalier
* Avföring - Melena/hematoschezi, gas
* Malignitetstecken - dysfagi, trötthet, viktnedgång, förändrade avföringsvanor
* UVI-symptom
* graviditet?
* Senaste måltid (infor op)
26
Differentialdiagnoser vid akut buk i hypogastriet
- Appendicit - IBD - Kronisk prostatit - Cystit - Ovaralcysta - Adnextorsion
27
Komplikationer till ERCP
Förknippat med relativt hög risk för komplikationer!
* Post ERCP-panreatit
* Kolangit
* Blödning
* Perforation
28
Indikationer för MRCP
- gallobstruktion (dock inte alla fall?) - primär skleroserande kolangit (PSC) - tumörer - galläckage - pankreatit
29
Vad är skillnaden mellan mild akut pankreatit och svår akut pankreatit?
Hur många procent av akuta pankreatiter är milda och hur många är svåra?
Mild akut pankreatit: 80% av fallen. Läker helt inom 1-2 veckor
Svår akut pankreatit: 20%. Pankreasenzymer aktiveras och leder till nekroser, ödem och blödningar- Destruerar pankreas helt eller delvis.
30
Exempel på bakomliggande orsaker till ascites
- peritoneal carcinos - portavenstrombos - chylus (lymfläckage) - levercirrhos - högerkammarsvikt
31
Vad är gastric cocktail
* Symtomlindring och diagnostiskt hjälpmedel vid magsyrerelaterade besvär, ex. dyspepsi eller GERD
* Lidokain (xylokain) + antacida + antikolinergika, eller
* histaminreceptorblockerare + lidokain (lokalbedövning)
Lidokain ingår alltid
32
Indikationer och kontraindikationer för ERCP
**Indikationer**
* Diagnostik och extraktion av gallsten i gallvägarna, ex. vid gallstensorsakad akut pankreatit
* Stentning i gallgången (t.ex. vid pankreascancer med ikterus)
* Sfinkterotomi
* Undersökning av vissa typer av pankreascancer
* Kontraindikationer
* **PK\>1.5**
33
Övergripande behandling av övre GI-blödning
**Initialt omhändertagande**
* syrgas
* 2 grova infarter, Ringer
* KAD, följ diures
* följ elektrolyter, vitalparametrar, perifera ödem
* ausk av hjärta/lungor
**V-sond för att** - avlasta matstrupen - förhindra aspirationspneumoni. - Även diagnostiskt vid sköljning -- se färg.
* Normalfärgat → Ej blödning i ventrikeln, eventuellt i duodenum
* Gult → Ej blödning, inte heller i duodenum
* Rött → Pågående blödning
* Svart → Ej pågående blödning
**Farmakologisk behandling**
* vid waranbehandling: sätt ut, ge Konakion eller Ocplex (snabbare)
* PPI i.v.
* Vid misstanke om blödande esofagusvaricier → Terlipressin i.v. och antibiotika (förhindra sepsis)
**Endoskopisk behandling**
- Stor blödning: akut gastroskopi. IVA.
- Kan kräva öppen kirurgi i svåra fall
- Mindre blödning: gastroskopi inom 24. Inläggning.
- Adrenalininjektion, heat probe och/eller clips
- ev. angiografi med embolisering
34
Absoluta indikationer för gastroskopi vid ulcus-misstanke
* Alarmsymptom
* debut \>50år
* NSAID
* positivt f-Hb
35
Behandling av perforerat ulcus
* ABCDE och behandling vid behov
* Smärtstillning
* Adekvat rehydering och korrigering av elektrolyter
* V-sond - avlastning för att förhindra ytterligare läckage av magsyra
* Ställningstagande till akut laparotomi (cirkulatoriskt instabil patient eller helt klar diagnos)
* Radiologisk undersökning (DT-BÖS med frågeställning fri gas)
* Farmaka (PPI i.v., antibiotika i.v.)
* Inläggning (IVA)
* Sannorlikt akut operation inom 12h av symptomdebut
36
Beskriv statusfynden vid peritonit
- slappömhet
- palpationsömhet
- ofrivilligt muskelförsvar
37
Vilka symptom är vanliga vid akut pankreatit?
* Snabbt påkommen smärta i epigastriet med utrsålning mot ryggen
* Illamående, kräkningar
* Paralytisk ileus
* Lokal peritonit i epigastriet
* Feber/subfebril
* Kan ha cirkulatorisk påverkan
38
Differentialdiagnoser vid akut buk i höger flank
- Retrocekal appendicit - Njurstensanfall - Avstängd pyelit - Hematom: retroperitoneal process
39
Varför kan även anra organ påverkas vid akut pankreatit?
Proteinnedbrytande pankreasenzymer aktiveras vid svårt pankreatit. Inflammationen i pankreas leder till stort utsläpp av cytokiner vilket kan leda till inflammation även i andra organ. Pga inflammationen uppstår även stort läckage va vätska från kapillärerna --\> kan förlora flera liter vätska/h --\> hock och multipel organsvikt.
40
Vad kallas metoden med vilken man tappar vätska från bukhålan?
Laparocentes
41
Vad är dyspepsi?
Obehag eller smärta i epigastriet med ursprung i magsäck eller duodenum. Kan även vara uppkördhet efter måltid, tidig mättnadskänsla, eller brännande känsla i övre maggropen. En symptombild där symptomen skall ha varat i minst 3 månader med debut \>6 månader sedan. Kan vara organisk (t.ex. ulcus) eller funktionell. Malignitet bör misstänkas vid symptomdebut över 50 års ålder eller förändring i symptomkaraktär.
42
Symptomatiska skillnader mellan ulcus och dyspepsi
**Funktionell dyspepsi:**
* diffust lokaliserad smärta
* variabel smärta från dag till dag
* frånvaro av klar periodicitet
* syrahämmande farmaka ger ofullständig symptomlindring
* psykosocial problematik
**Ulcus:**
* lokaliserad epigastralgi
* nattliga besvär
* perioder med besvär under veckor samt perioder med besvärsfrihet
* snabb symptomlindring vid syrahämning
* uppgift om tidigare säkerställt magsår
43
Vilken anatomisk landmark skiljer övre GI-blödning från nedre GI-blödning?
Treitz ligament
44
Kontraindikationer till koloskopi
- divertikulit - perforation
45
Differentialdiagnoser vid akut buk i höger fossa
- Appendicit - Ileus (intervallsmärtor) - Njurstensanfall - Crohns sjukdom - Obstipation - Bråck - Extrauterin graviditet - Salpingit, cystruptur - Kolonperforation (ofta pga tumör eller iatrogent)
46
Fördelar och nackdelar med MRCP (magnetresonans cholangiopancreaticografi) jämfört med ERCP (endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi)
MRCP
* fördelar: icke-invasiv, omkringliggande parenkym kan visualiseras
* nackdelar: inga terapeuriska möjligheter.
47
Primär handläggning av akut buk
- **ABCDE** - **Anamnes** - **Bukstatus, inkl. PR** - **Labprover**
* **Rutinprover:**
* Hb (kan vara normalt i tidigt skede av blödning)
* Inflammationsprover - LPK, CRP
* Elstatus - Na, K, krea
* P-glukos
* Urinprov inkl. graviditetstest
* **Övriga prover beroende misstanke**
* Leverstatus - Bilirubin, ASAT, ALAT, ALP (↑ALP+↑Bilirubin talar för gallstas), pankreasamylas (\>3\* talar för pankreasamylas)
TroponinD-dimer (negativt värde kan i stort sett utesluta tarmischemi. Positivt värde ospecifikt)* Laktat (kan finnas fördröjning innan laktat stiger)
* PK(INR), APTT, TPK (vid blödningsrisk eller operationsbehov)
* Blod- och urinodling
* Blodgrupper och bastest (blödning eller operationsbehov)
- **Övriga undersökningar**
* EKG
* KAD
* V-sond - ventrikelinnehåll kan ge information. Kan även förhindra kräkningar och aspirationspneumoni
**Bilddiagnostik**
* Akut DT-buk (med eller utan kontrast). Fråga efter fri gas vid misstanke om perforation.
* Ultraljud (oftast ej akut undersökning) vid misstanke om kolecystit, kolangit, pankreatit.
**Fasta, smärta och vätska** Morfin 2,5-5mg i.v. till smärtfrihet. NSAID eller spasmofen vid klar misstanke om njursten eller gallstensanfall. 1-2L ringer.
48
Vad bör man ge som smärtlindring till patienter med ulcus ist för NSAID?
* paracetamol
* morfin
49
Övergripande handläggning (ffa utredning) av övre GI-blödning
- **ABCDE**
- **v-sond** för att avlasta matstrupen och förhindra aspirationspneumoni. Även diagnostiskt vid sköljning -- se färg.
- **Anamnes** (inkl. sjukd, NSAID, viktned, alkohol)
- **Status** (buk, PR, hjärta, lungor)
- **Lab** (Hb, EVF, LPK, TPK, PK, APTT, krea, Na, K, urea, leverstatus, bastest)
- **Gastroskopi** inom 24 (akut om svår blödning)
50
51
Beskriv den statistiska relationen mellan H pylori och ventrikelcancer
H pylori orsakar ca 70% av all ventrikelcancer. Infektionen ger 5x ökad risk.
2% av alla med H pylori får ventrikelcancer.
52
Symptom och kliniska fynd vid ventrikelcancer
* Dyspepsi, oftast första symptomet, dock ospecifikt. Om cancern upptäcks i detta skede ökar risken till kurativ behandling
* Anemi
* Andra cancersymptom - matleda, viktnedgång
* Virchow-körtel (metastas i lymfkörtelgropen ovan vänster nyckelben, fossa supraclavicularis)
53
Diagnostik/utredning av ventrikelcancer
**Anamnes**
* Viktnedgång
* andra cancersymptom
* tidigare sjukdomar (ulcus)
* hereditet
* rökning
**Klinisk kemi**
* Hb
* f-Hb
* Eventuellt tumörmarkörer som en del i metastasutredning (CEA och Ca)
**Vidare utredning**
* Gastroskopi med px, PAD på ulcus med vallartade kanter
* Metastasutredning. 50% av patienter har metastaserad cancer vid diagnos. DT-thorax, DT-buk, UL-buk, MR, laparoskopi
54
Behandling vid ventrikelcancer
**Kurativ behandling**
* Neoadjuvant cytostatika
* Resektion med \>5cm marginal
* ventrikelresektion enligt Bilroth II eller Roux-en-Y
* Total gastrektomi + eventuell spelektomi. Erbjud pneumokockvaccin
* OBS! Glöm ej B12 och järn substitution efter kirurgin!
**Palliativ behandling**
* Gastroenteroanastomos (mellan magsäck och colon) eller gastroduodenal stent
* Palliativ tumörresektion
* Palliativ cytostatika- eller strålbehandling - Kan i selekterade fall förlänga överlevnad och minska symptom
55
Komplikationer till ventrikelcancerkirurgi
**Komplikationer till kirurgi**
* Tidig mättnadskänsla och viktnedgång - Dietistkontakt är en nödvändighet för dessa patienter. Näringsdrycker, råd om energität kost som är mjuk i konsistensen samt råd att äta lite men ofta hjälper ofta bra för att pat inte skall gå ner ytterligare i vikt.
* Lungbesvär
* Reflux, illamående
* Dumping (kallsvettig, hjärtklappning m.m. p.g.a. mycket mat i tunntarm snabbt)
* Vitamin B12-brist, Fe-brist - Glöm ej substitution
56
Prognos vid ventrikelcancer. Prognos vid kurativt syftande kirurgi.
**5-årsöverlevnad:**
* Totalt: \< 10%. Den dåliga prognosen beror på att diskreta symptom försenar diagnosen.
* Kurativt syftande kirurgi: ca 35 %
* Obehandlad: 0 %
57
Vad är det medicinska ordet för oförmågan att svlja ner en tugga?
dysfagi
58
Vilket ord används för att beskrivaoförmågan att svälja ned en tugga?
Dysfagi
59
Typer av dysfagi
- oral
- faryngeal
- esofageal
60
Två vanligaste orsakerna till buksmärta och chock
(Lågt BT, hög puls, buksmärta, blek)
* Rupturerat abdominellt aortaaneurism
* Rupturerad extraabdominell graviditet
(Diff diagnos: massic GI-blödning, men dessa patienter får snart hematemes/hematochezi och har sällan uttalad buksmärta.
61
De vanligaste orsakerna till generell peritonit
* Perforerat ulcus
* Colonperforation
* Perforerad divertikulit
(Diff diagnos: pankreatit. Då även med kommande CRP- och pankreasamylasstegring)
62
Lokal peritonit - vanligaste orsakerna
* Ner till höger: akut appendicit
* Upp till höger: kolecystit
* Ner till väster: akut divertikulit
* Nedre delen av buken: gynekologiska infektioner
63
Kolonileus vs Tunntarmsileus
* Tunntarmsileus:
* Täta intervallsmärtor med kräkningar
* Kolonileus
* mer uttalad distension av buken, mår inte lika dåligt, längre smärtintervall
64
* Vanligaste orsakerna till kolonileus
* Koloncancer (60%)
* Volvolus (20%)
* Divertikelsjukdom (10%)
65
Viktiga internmedicinska orsaker till akut buk
* Diafragmal hjärtinfarkt
* Diabetisk ketoacidos
* Basal pneumoni
* Addisonkris
66
Labortatorieundersökningar vid akut buk
67
Smärtlindring vid akut buk - ja/nej? Isf vad?
* Ej innan bukstatus!
* Beslut om operation eller expektans: ja
* Stensmärta: Diklofenak 50-75mg i.m.
* Annan genes till smärta: Oxynorm i.v. eller s.c. 5-10mg
