Adrenal Flashcards
Qual a principal causa endócrina de hipertensão arterial sistêmica?
Hiperaldosteronismo Primário
Como é o tratamento do Hiperaldosteronismo Idiopático?
- Antagonista mineralocorticoide: espironolactona
12,5mg -25mg inicialmente, aumentando a cada 4 semanas. Dose máxima de 400mg/dia. - Não usar anti-hipertensivos que ajam na renina, pois ela está bloqueada.
- Casos refratários, considerar adrenalectomia unilateral.
- Restringir sódio e aumentar potássio.
- Se muito efeito colateral (anti-androgênico), usar esplerenone (caro).
Quais os pacientes com menor chance de cura de HAS após abordagem cirúrgica de Adenoma Produtor de Aldosterona (APA)?
- HF de HAS
- HAS há mais de 5 anos, com remodelamento
- Uso de mais de 3 anti-hipertensivos
- HAS estágio II ou III
- Aldosterona muito alta
- Não resposta à espironolactona
- Idade avançada
Qual tratamento para Adenoma Produtor de Aldosterona?
- Adrenalectomia unilateral videolaparoscopica.
- Preparo com espironolactona até APR não estar suprimida.
- PA pode demorar até 1 ano para cair.
- Pode ser necessário fludrocortisona no pós-op.
Qual objetivo do tratamento do Hiperaldosteronismo Primário (HAP)?
Controle pressórico e redução do estado pro-inflamatório, pro-fibrótico.
Quais as características do Hiperaldosteronismo Familiar Tipo 1?
- Supressível com Dexa
- Autossômica Dominante
- HAS precoce
- Mutação com expressão católica de aldosterona sintase na zona fasciculada.
- TC com adrenais normais.
- < 3% dos casos.
- Screening se: HAP <20 anos, HAS <20anos, HAP com HF de HAP, qualquer parente de primeiro grau com o diagnóstico, HAP com HF de AVC antes dos 40a.
Quais as características da Hiperplasia Adrenal Primária cursando com Hiperaldosteronismo?
- Unilateral
- Comporta-se como APA, mas sem nódulo
- Não responde a angiotensinogenio
- 6% dos casos
Quais as características do Hiperaldosteronismo Idiopático?
- 30-60% dos casos (maioria)
- Hiperplasia glomerulosa. TC pode não descrever.
- Geralmente muito responsivo ao angiotensinogênio.
Quais as características do Adenoma produtor de Aldosterona?
- Lesão unilateral
- Atenuação <10 UH
- Washout >50%
- Geralmente < 3 cm
- 80% sem receptor pra angiotensinogênio.
- 10-50% dos casos. Clínica mais exuberante.
Em que consiste o Teste da Postura? Como ele diferencia as patologias?
Quando em ortostase, aumentamos angiotensinogênio.
Hiperplasia responde mais ao angiotensinogênio que o adenoma. Assim, o aumento da aldosterona (3x) falaria a favor de HAI.
Hoje pouco utilizado.
Quando fazer cateterismo adrenal no Hiperaldosteronismo Primário (HAP)?
Idealmente em todo paciente candidato a cirurgia. Porém, em casos muito sugestivos de adenoma, <40 anos, lesão unilateral, Aldo muito alta, K muito baixo, poderiam ir pra cirurgia sem cateterismo.
Na prática: <40 anos e nódulo único, não faz.
Indicações formais:
- HAP com lesão unilateral em >40a
- HAP com TC normal
- HAP com TC com achados bilaterais
A ideia é excluir hiperplasia adrenal bolateral produtora de aldosterona.
Infusão de cortrosina, de preferência.
Qual imagem de escolha no Hiperaldosteronismo Primário (HAP)? Qual o objetivo?
- TC de Abdome. O objetivo é excluir carcinoma (>3cm).
- RNM mais cara e vê pior a adrenal.
Obs: >40 anos, 5% tem incidentalomas, e sempre devem fazer cateterismo antes da cirurgia.
Quais os testes confirmatórios do Hiperaldosteronismo Primário (HAP)?
1) Infusão salina: 2L em 4h. Aldo, renina, k e cortisol (cortisol deve estar menor no final)
2) Sobrecarga oral de Sódio. 6g/dia por 3 dias. Dosar sódio urinário pra confirmar sobrecarga, e aldosterona.
3) Supressão com Fludrocortisona: 0.1mg 6h/6h por 4 dias. Cortisol, Aldo e renina.
4) Teste do captopril: 25-50mg. Cortisol, aldosterona e renina nos tempos 0, 1h e 2h. Não pode deitar.
Em quais situações não é necessário teste confirmatório no diagnóstico de Hiperaldosteronismo Primário (HAP)?
1) Hipocalemia espontânea e Aldo>30 + RAR>40 e APR suprimida
2) RAR >100 com LDF (k, Aldo, APR) >90%
Resultados possíveis na RAR no HAP
- RAR<20 Improvável
- 25 -30 Suapeito
- > 30 com Aldo>15: screening positivo
- > 40 Quase certo
Se APR<0,2, corrigir para 0,4
Se inconclusivos, mudar anti-hipertensivos
Os melhores: hidralazina, varapamil, prazosina, doxazosina, terazosina
Causas de falso negativo na triagem de HAP?
- Aumentam renina: tiazidicos, bcc di-hidropiridinicos, diuréticos poupadores e espoliadores de potássio, ieca, bra, hiponatremia
- Diminuem aldosterona: hipopotassemia
- Aumentam renina: gravidez, ACO, HAS renovascular, HAS maligna
Causas de Falso Positivo no rastreio de HAP?
- Reduzem a renina: Beta-bloq, Alfa-Agonista centrais (metildopa, clonidina), AINE
- Aumentam aldosterona: Hipercalemia
- Diminuem renina: Idade avançada e DRC
Qual preparo para rastreio de HAP?
- Suspender 4 a 6 semanas medicações que alterem muito a RAR (espironolactona, esplerenone, amiloroda, triantereno).
- Não restringir sódio.
- Corrigir hipocalemia (se baixo, pode reduzir aldosterona)
- Coletar 2h após o paciente ter se levantado.
Com que exames é feito o rastreio Hiperaldosteronismo Primário (HAP)?
- Razão Aldosterona/Renina = Aldosterona (ng/dl) / Atividade Plasmática de Renina (ng/ml/h).
Caso o laboratório não meça a APR, só Renina Direta
APR=DRD/12
Geralmente
- APR<1
- Aldosterona>15 a 20
Quais achados clínicos do HAP?
1) Ausência de sintomas
2) Manifestações secundárias a hipertensão
3) Hipocalemia (50%). Câimbra, DI nefrogênico, fraqueza e paralisia muscular.
4) Alcalose Metabólica
5) Hipocalcemia
6) Resistência Insulinica
7) SAOS
8) Inflamação Sistêmica
9) Natriurese pressórica levando a calciúria e elevação do PTH
Quais as 6 indicações de rastrear HAP?
1) HAS estágio II e III
2) HAS resistente
3) HAS com hipocalemia espontânea ou induzida
4) Incidentaloma com HAS
5) HAS com HF de HAS ou Doença cerebrovascular antes dos 40 anos
6) HAS e parente de primeiro grau com HAP
Qual a prevalência de hiperaldosteronismo primário entre hipertensos?
- 10%, aumenta com o estágio da HÁS.
- Mulheres 3:1 Homens
Cite as 5 características clínicas mais específicas de Síndrome de Cushing segundo a Endocrine Society.
- Pletora facial
- Fragilidade capilar
- Miopatia proximal
- Estrias violáceas > 1cm
- Redução da velocidade de crescimento com ganho de peso nas crianças
Cite 4 situações em que se deve investigar Síndrome de Cushing.
- Condições não usuais para idade (osteoporose, HAS, DM…)
- Características múltiplas e progressivas
- Crianças com redução da velocidade de crescimento e aumento de peso
- Incidentaloma adrenal compatível com adenoma
Quais os 3 principais testes para testagem inicial para Síndrome de Cushing?
- Cortisol livre urinário de 24h (2 amostras)
- Cortisol salivar da meia-noite (2 amostras)
- Teste de supressão com dexametasona 1mg
O teste de supressão com dexametasona com 2mg pode ser indicado em quais situações?
Em situações em que o de 1mg pode não ser tão específico, de pseudocushing, como em obesidade.
Cite condições clínicas de pseudocushing
- Etilismo
- Depressão
- Obesidade
- Desnutrição
- Amenorréia hipotalâmica
Qual o horário de coleta do cortisol salivar da meia-noite?
Entre 23 a 00h
Cite drogas que podem induzir o metabolismo da dexametasona.
- Fenobarbital
- Fenitoína
- Carbamazepina
- Pioglitazona
Qual a etiologia mais frequente de Síndrome de Cushing?
Adenoma hipofisário produtor de ACTH (Doença de Cushing)
Qual a etiologia mais frequente de Síndrome de Cushing ACTH-independente?
Adenoma adrenal
Quais cuidados devem ser tomados com a medição do ACTH?
2 coletas, deve ser mantido refrigerado, inclusive em centrifugação
Para que servem o teste do CRH e da desmopressina? Qual a justificativa fisiológica do seu uso?
Eles são positivos em casos de Doença de Cushing.
O CRH e a desmopressina estimularia apenas células da hipófise, uma vez que elas já tem seus receptores naturalmente.
Qual o exame de imagem inicial mais importante a ser pedido quando concluída que a Síndrome de Cushing é ACTH-Independente?
TC de adrenal com contraste
Que características clínicas e laboratoriais podem sugerir carcinoma adrenal como diagnóstico de uma Síndrome de Cushing ACTH-Independente?
- Tamanho maior
- Presença de necrose, hemorragia, calcificação
- Elevação de andrógenos
Em que tipo de imagem à TC de adrenal a RNM pode ser útil?
Em lesões adrenais com > +10 HU
Para que serve o teste de supressão com dexametasona em altas doses (8mg por ex)?
Auxiliar a diferenciar as formas de SC ACTH Dependente: Doença de Cushing (suprime) de ACTH Ectópico (não suprime)
Qual gradiente considerado positivo para Doença de Cushing no Cateterismo de Seio Petroso?
ACTH >2 antes do CRH/desmopressina, >3 depois do CRH/desmopressina
Quais características clínicas e laboratoriais falam a favor de ACTH ectópico em uma Síndrome de Cushing ACTH dependente?
- Cortisol livre urinário e ACTH muito elevados
- Hipocalemia
- Instalação rápida
Por que motivo Síndrome de Cushing ACTH dependente pode cursar com hiperpigmentação?
O ACTH vem da POMC, que também forma o hormônio estimulador de melanócitos (MSH)
Por que a Hiperplasia Adrenal Macronodular Bilateral é uma forma de SC de etiologia na adrenal que pode ser tratada com medicamento?
Se encontrado o receptor mutado que ativa a secreção de cortisol, o mesmo pode ser bloqueado por medicação (propranolol no caso de receptor beta adrenérgico, por exemplo)
A que síndrome genética está associada a Hiperplasia Adrenal Macronodular Bilateral?
Síndrome de McCune-Albright
A qual síndrome genética está associada a Doença Adrenocortical Nodular Pigmentada Primária?
Complexo de Carney
Quais as principais complicações da cirurgia transesfenoidal?
- Distúrbios eletrolíticos
- Hemorragia
- Meningite
Quais são os exames necessários a ser pedidos no pós-operatório de cirurgia transesfenoidal?
- Medir sódio várias vezes durante 5 a 14 dias de PO (5-10% de hiponatremia, devido a IA. Pode haver hipernatremia por DI)
- Medir T4L e prolactina dentro de 1-2 sem para avaliar hipopituitarismo (mais comum que em acromegalia)
- RNM PO dentro de 1-3 meses de uma cirurgia de sucesso
Qual o critério laboratorial de cirurgia transesfenoidal de sucesso, em pacientes que estavam em hipercortisolismo antes da cirurgia?
Cortisol sérico matinal < 5 mcg/dl dentro de 7 dias. Alguns clínicos consideram dependência de corticoide como critério.
Em pacientes em eucortisolismo por uso de medicações antes da cirurgia transesfenoidal, como avaliar remissão da DC se o paciente deve manter corticotrofos normofuncionantes?
Avaliar retorno do nadir de cortisol com cortisol salivar da meia-noite (ou sérico, dentro das recomendações de coleta evitando o estresse do paciente)
A cirurgia em Síndrome de Cushing ACTH-Dependente tem maior ou menor recorrência em crianças?
Menor recorrência
Com que frequência deve ser avaliada recorrência no PO de cirurgia de ACTH-Dependente?
Quando o eixo se recuperar, em seguida anualmente
Quanto tempo o eixo hipotalmo-hipófise-adrenal se recupera após cirurgia de ACTH dependente? E após adrenalectomia unilateral por ACTH-independente?
- 6-12 meses
2. Até 18 meses
Em que consiste a síndrome de retirada do corticoide? Que medicação pode ser usada?
Síndrome que pode aparecer mesmo em reposição adequada, manifestando fadiga, sintomas gripais, artralgias, náuseas… Deve ser dado suporte e pode ser dado ISRS.
Em quanto tempo se resolvem hipogonadismo e hipotireoidismo causados por hipercortisolismo após cirurgia curativa?
Em 6 meses
Em quanto tempo se recupera o eixo do GH após cirurgia curativa de hipercortisolismo?
Em 12 meses
Em que situações está indicado tratamento medicamentoso na Síndrome de Cushing
- Casos refratários à cirurgia
- ACTH ectópico metastático
- (Neo)adjuvante em carcinoma de adrenal
Em que situação está indicada adrenalectomia bilateral em casos de Síndrome de Cushing ACTH dependente? Qual seu principal risco?
Casos graves refratários. Risco de Síndrome de Nelson: piora dos sintomas de massa do tumor, aumento do ACTH e da pigmentação
Quais os principais efeitos colaterais do cetoconazol e em quais valores laboratoriais pode-se suspender seu uso?
- Discrasia hepática grave idiosincrática (1/15.000)
- Hipogonadismo
- Sintomas de TGI
- Interações medicamentosas
- Considerar suspender se transaminases > 3x LSN
Quais os principais efeitos colaterais da metirapona?
- Sintomas de TGI (recomenda-se tomar com comida ou leite)
- Hirsutismo e acne (acúmulo de andrógenos)
- Hipocalemia, edema e HAS (acúmulo de mineralocorticoide)
Cite desvantagens do uso de mitotano. Qual cuidado deve-se ter na medição do cortisol sérico?
- Demora a fazer efeito
- Muitas interações medicamentosas
- Aumenta CBG: preferir formas livres de cortisol do que o cortisol sérico total
Em que consiste a mifepristona?
Antagonista do receptor de glicocorticóide
Qual o papel do etomidato no tratamento da Síndrome de Cushing?
Efeito anti-adrenal rápido, uso em doses sub-hipnóticas em pacientes que não podem tomar medicação oral
Cite 2 medicações usadas para tumores hipofisários que podem ser usadas em caso de Doença de Cushing.
- Cabergolina
- Pasireotide
Em qual receptor age o pasireotide? Quais seus efeitos colaterais?
- Antagonista SST, mais 1 e 5
- Hiperglicemia
- Alargamento do QT
- Anormalidades de tireoide
- Colelitíase
- DGH
Cite medicações utilizadas como terapia-alvo para casos de ACTH ectópico.
- Octreotide
- Vandetanib
- Sorafenib
