AD - selectieve SSRI's

Question 1

Welke selectieve SSRI’s zijn er

Answer 1

• *Fluoxetine** (Prozac®)
• *Paroxetine** (Seroxat®, Aropax®)
• *Fluvoxamine** (Floxyfral®)
• *Sertraline** (Serlain®)
• *Citalopram** (Cipramil®) – Escitalopram (Sipralexa®)

Venlafaxine (Efexor®) in lage dosis werkt het als een SSRI 🡪 venlafaxine w ook in hoge dosis gebruikt, mr dan heeft het ook een invloed op de heropname van noradrenaline (NRI)

(ter volledigheid: Dapoxetine (Priligy®): is chemisch verwant aan fluoxetine, mr heeft een korte werkingsduur 🡪 w gebruikt bij premature ejaculatie

Question 2

Indicatie van SSRI

Answer 2

• Depressie
• Paniekstoornis
• Sociale fobie, mensenschuwheid (paroxetine, fluvoxamine, mr ook anderen kunnen hierbij gebruikt worden)
• Obsessieve-compulsieve stoornis (in hoge dosering! nog hoger dan dosis depressie) (ze kunnen in principe allemaal vr deze indicatie gebruikt worden)
• Ernstig Premenstrueel syndroom
• Boulimia nervosa (vraatzucht)

Question 3

Nevenwerkingen van SSRI

Answer 3

• Werkzaamheid 🡪 vergelijkbaar met de TCA
• Andere nevenwerkingenprofiel: in het algemeen beter verdragen dan TCA omdat ze niet anticholinerg zijn (op paroxitine na, wat matig kan zijn)
  
  • Meer spijsverteringsstoornissen (misselijkheid en braken verloopt via 5HT3 receptoren, is dosisafhankelijk en kan na verloop van tijd wel minderen)
  • Stoornissen in de seksuele functie: libidoverlies mr ook vertraagde of geremde ejaculatie/orgasme
  • Slapeloosheid!
  • Hoofdpijn
  • Bloedingen 🡪het risico op GI bloedingen is 3x groter dan bij iemand die dat niet gebruikt, is nog hoger bij ouderen (~70+) , bij mensen met een voorgeschiedenis van GI bloedingen of bij gelijktijdige inname van ASA of NSAID (risico x15 dan ongeveer)
    
    • Bij deze patiënten moeten we SSRI’s vermijden indien mogelijk. anders is maagprotectie dus zeker nodig!! Zeker niet vergeten (PPI, de standaarddosis voor omeprazol = 20 mg, etc)
    • Mechanisme: heeft te maken met de serotonineremming thv de bloedplaatjes → serotonine gaat ervoor zorgen dat de plaatjes beter aan elkaar gaan kunnen kleven, en wnr men de heropname van serotonine thv de bloedplaatjes gaat remmen, dan zorgt men er eigenlijk voor dat het bloedplaatje minder serotonine heeft om te kunnen gebruiken om aan andere bp te gaan kleven.

Question 4

5-HT receptoren en hun werkingen

Answer 4

Question 5

Zeldzame NW van SSRI

Answer 5

• EPS!!, =bewegingsstoornis, opletten met parkinsonpatiënten 🡪 zie antipsychotica 🡪 het komt erop neer dat men een serotonerge rem op de dopamine vrijgave gaan beïnvloeden 🡪gaat ervoor kunnen zorgen dat die Parkinsonpatiënten minder stabiel gaan zijn. MAAR: dat is niet altijd zo, is patiënt afhankelijk! Je moet dus vragen aan de patiënt of er na inname evt een verslechtering van de beweging is gebeurd (dus evaluatie nodig bij 2^de uitgifte!)
  
  • Dus in de praktijk mag een Parkinsonpatiënt die depressief is wel degelijk een SSRI gebruiken.
  • Wanneer er een verslechtering optreedt: dan moet men (in overleg met de overschrijver) overschakelen naar een andere antidepressivum, want dan mag die patiënt geen SSRI’s meer gebruiken.
• Gynaeecomastie: agv een toename van prolactine (prolactine verandert tegengesteld met hoe dopamine verandert?) en een afname van testosteronactiviteit (FSH en LH↓)
• Serotoninesyndroom (zeer zeldzaam wnr solo, mr komt wel vaker voor in combinatie met andere GM met een ander werkingsmechanisme op het serotonerg systeem)
• SIADH!! (syndrome of inappropriate ADH release) 🡪 wat? Teveel vrijstelling van het ADH 🡪 gevolg: een verminderde diurese 🡪 osmolaliteit van bloed↓ (dus de conc in het bloed gaat lager zijn dan normaal) 🡪 = hyponatriëmie

(Es)citalopram 🡪 kunnen een dosisafhankelijke QT verlenging geven 🡪 bij ouderen moet de dosis verlagen, of andere SSRI gebruiken

Question 6

Contra-indicatie van SSRI

Answer 6

• Bipolaire stoornis (een manisch depressieve stoornis) zonder stemmingsstabilisator (bv lithium) 🡪 als men bij de bipolaire stoornis een AD gebruikt, dan MOET daar altijd een stemmingsstabilisator bij!

Epilepsie: gaat de aanvalsdrempel verlagen, mr dan minder uitgesproken als de TCA

Question 7

SSRI met MAO-remmers

Answer 7

• MAO-remmers (moclobemide, selegiline (=MAO-B remmer)) → serotonine w hoofdzakelijk via MAO-A gemetaboliseerd.
  
  • Wnr we gaan switchen van fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram naar een MAO remmer 🡪 dan is een interval van 2 weken vereist. (want dan zijn de SSRI’s uitgewassen)
  • 1 uitzondering: fluoxetine 🡪 deze heeft een actief metaboliet (norfluoxetine) met een lange t ½ 🡪 dus als men gaat switchen naar een MAO-remmer, dan moet men een 5 weken interval in acht nemen. Het duurt dus langer voordat de metaboliet uitgewassen is
  • Van moclobemide (MAO-A remmer) naar SSRI 🡪 2 dagen interval, want moclobemide is een reversibele remmer, en heeft niet zo’n lange uitwastijd nodig.

Question 8

SSRI met NSAID en salicylaten

Answer 8

• SSRI geven al een risico op maagbloedingen - 3x ↑ 🡪 SSRI+ NSAID: risico op GI probleem = 12-15x ↑
• Reden: NSAIDs remmen productie prostaglandines 🡪 tromboxaan is een prostaglandine die gaat zorgen voor plaatjesaggregatie (prostaglandines zijn trouwens ook mucoprotectief, dus als je minder prostaglandinen gaat produceren, dan ga je ook minder maagprotectie hebben) + SSRI’s gaan zorgen voor minder serotonine in de bloedplaatjes 🡪 nog minder plaatjesaggregatie 🡪 resultaat: verhoogd risico op bloedingen.
• Risicofactoren:
  
  • Voorgeschiedenis van ulcus pepticum of maagbloeding
  • Leeftijd vanaf 60j
  • Gebruik ASA (ook lage dosis, want ook hierbij is er een remming vn plaatjesaggregatie), coumarine, P2Y12-remmer (clopidogrel), DOAC, cortico
  • Comorbiditeit: hartfalen, diabetes, RA

Hoge dosis NSAID 🡪 oplossen: evaluatie of NSAID wel noodzakelijk is, indien het alleen gaat om een pijnstilling, dan kan men evt opteren voor paracetamol. Indien de NSAID echter noodzakelijk is moet men een PPI toevoegen (of misoprostol, een prostaglandine. Deze wordt echter zeer weinig gebruikt wegens diarree inductie)

Question 9

SSRI met Thiaziden, Pimozide en Citalopram

Answer 9

• Thiaziden: kunnen ook hyponatriëmie geven (SSRI’s ook, zie SIADH)
• Pimozide (antipsychoticum, Orap ® orale anti-psychotica): pimozide geeft een duidelijke verlenging van het QT-interval 🡪 dus de combinatie met SSRi’s moet men zoveel mogelijk vermijden, mr als het echt niet anders kan, dan moet men de ECG monitoren (KNIPPERLICHT medicatie)
• Citalopram, escitalopram: SSRI’s die een verlenging van het QT interval geven. niet alle medicatie geven effectieve torsade de point maar opstapeling van qt verlengende middelen geven er meer kans op

Question 10

Welke SSRI’s zijn cypremmers

Answer 10

Fluvoxamine → CYP1A2 remmers

Fluoxetine en Fluvoxamine → CYP2C9 remmers

Paroxetine en Fluoxetine → CYP2D6 remmers

Fluoxetine en Fluvoxamine → CYP3A4