Acute nierschade (AKI) Flashcards
Oorzaken van prerenaal nierlijden (= hemodynamische gemedieerd).
Volume depletie
Hypotensie
Hartfalen
Levercirrose
Nefrotisch syndroom (minder vaak)
Bilaterale A. Renalis stenose
Medicatie die de autoregulatie van de nier beïnvloeden (NSAID, RAAS-blokkers (ACE-i, AT II R blokkers))
Wat doen RAAS-blokkers?
Ze laten de efferente arteriole vasodilateren → daling van de IGP
Urineonderzoek bij prerenaal nierlijden (+ natrium, concentratie, veel/weinig urine)
Volledig normaal!
GEEN proteïnurie, GEEN leukocyturie, GEEN hematurie
Lage natriurese
Hoge concentratie urine
Oligurie
Urinesediment bij prerenaal nierlijden
LEEG
Veel/weinig Na in urine bij prerenaal nierlijden
Weinig
Wat doet de nier om te compenseren bij prerenaal nierlijden?
Hoge zoutreabsorptie → hoge water reabsorptie (perfusie herstellen)
Resultaat: oligurie
Wat is het obligaat symptoom van prerenaal nierlijden?
Oligurie!
Kenmerken prerenaal nierlijden (DD)
Gedaalde GFR
Oligurie
Stijgend ureum (!) /creatinine
Leeg sediment
Laga natriurese (< 20 mmol)
Lage FE(Na)
Herstel door herstel renale persufiedruk of evolutie naar acute tubulusnecrose.
Soms natriurese hoger indien pt op diuretica staat
Niet-renale oorzaken van hoge ureumconcentratie in plasma
Behandeling met corticosteroïden (katabolisme EW)
Gastro-intestinale bloeding
R/ Prerenaal nierlijden
Perfusiedruk corrigeren
Vermijden nefrotoxische producten (NSAID, aminoglycosiden)
Vermijden hypotensie
Stoppen van medicatie die de glomerulaire hemodynamiek negatief beïnvloeden (ACE-i stoppen)
Dosisaanpassing renaal geklaarde medicatie (methformine)
GEEN diuretica bij prerenaal nierlijden.
Welk farmacon zeker niet bij prerenaal nierlijden?
Diuretica
Fysiologische prinicpes bij acute tubulusnecrose
Lage zoutreabsorptie → daling GFR, want veel zout passeert aan de macula densa
Lage HCO3 reabsorptie → Acidose
Back leak van infiltraat
Lage water reabsoptie
Obstruerende plugs van loskomende tublaire cellen → verdere daling GFR
Diurese kan bewaard zijn (ondanks GFR laag is) doordat er weinig gereabsorbeed wordt
Urineonderzoek acute tubulusnecrose
Gedilueerde urine
Natrium >40 mmol/l
Oligurie of normale hoeveelheid urine
Urinesediment acute tubulusnecrose
Epitheelcelcilinder, granulaire cilinders of leeg
(glomerulus = functioneel intact)
Geen leukocyturie
Geen proteïnurie
Geen hematurie
Geen albuminurie
Oorzaken van acute tubulusnecrose
Onbehandeld prerenaal nierlijden
Sepsis
Toxische stoffen
- endogeen (Hb, myoglobine, bilirubine, …)
- exogeen
Welke exogene producten zijn toxisch voor het tubulair systeem (acute tubulusnecrose)
Jodiumhoudend contrast
Aminoglycosiden
Cisplatinum
Ethyleenglycol (antivries)
Kenmerken acute tubulusnecrose (DD)
Gedaalde GFR
Oligurie of normale diurese
Stijging ureum en creatinine
Urinesediment: epitheel cilinders/granulaire cilinders
Hoge natriurese > 40 mmol/L
Hoge FE(na) > 2%
Afwijkingen onderliggende ziekte
Herstel na ongeveer 7 - 21 dagen
Vaak polyurie tijdens herstelfase (compensatoir door vulling OF GFR al hersteld, tubuli nog niet)
Wat tijdens herstelperiode acute tubulusnecrose
Polyurie
Natriumexcretie bij prerenaal nierlijden en bij acute tubulusnecrose
PR <20 mmol
ATN >40 mmol
Hematurie op urinesediment (pathologisch)
Proteïnurie
Natrium urinair hoog OF laag
Denken aan …
Glomerulonefritis
R/ acute tubulusnecrose
Vullingstoestand optimaliseren (!)
Oorzaak wegnemen/behandelen
Vermijden nefrotoxische producten
Stoppen medicatie die autoregulatie beïnvloeden
Vermijden hypotensie
Dosisaanpassen
Overvulling: diuretica, vochtbeperking
Wat bij overvulling bij acute tubulusnecrose
Vochtbeperking, diuretica, ultrafiltratie via dialyse
Complicaties bij acute tubulusnecrose
Hyperkaliëmie
Acidose → HCO3 geven en dialyseren
Overvulling
Kenmerken contrast geïnduceerde acute nierschade
Snelle creatininestijging
Bewaarde diurese
Lage natriumexcretie (door VC)
Urinesediment leeg of een aantal tubulaire/epitheelcellen
Urinesediment bij contrast-geïnduceerde AKI
Leeg of aantal tubulaire/epitheelcellen
Wie heeft er een verhoogd risico op contrast geïnduceerde acute nierschade?
Voorafbestaand nierlijden
Gedaalde renale perfusie
Multiple Myeloom
Interventionele angiografie
Preventie voor contrast geïnduceerde acute nierschade?
Toediening vocht pre- en postprocedure (excretie versnellen)
NSAID stoppen
Volume depletie vooraf behandelen
Wat is het effect van rhabdomyolyse op de nieren
Vrijstelling van heel veel myoglobine → schade in de tubulaire cellen → daling GFR + stijging creatinine
Vrijstelling van veel creatinine → stijging creatinine
Effect van rhabdomyolyse op het urinesediment en urineonderzoek
Rode urine (myoglobine)
Leeg urinesediment
Positieve stick op bloed
R/ AKI door rhabdomyolyse
Bijvullen → myoglobine dilueren → minder neerslag
Alkaliniseren → oplosbaarheid myoglobine laten stijgen
Oorzaken enorme rhabdoymyolyse
Spierinspanning
Cocaïnegebruik
Statines
Crush syndroom (val bij oudere, onder puin gelegen)
Virusinfectie
Gevreedse complicatie bij hoge rhabdomyolyse
Hyperkaliëmie!
Welk AB is nefrotoxisch? Wat is het eerste teken?
Aminoglycosiden! Geef tubulopathie!
Ze worden tubulair gereabosbeerd waar ze ze kapotmaken.
Eerste teken van een tubulopathie door aminoglycosiden is een hypokaliëmie.
Kenmerken hepatorenaal syndroom (DD)
Leverfalen: VD in de lever, VC in de nier
Beeld dat lijkt op prerenaal nierlijden: lage natriurese, oligurie, …
Symptomen: oedeem, ascites, … → maar toch renale hypoperfusie!
Wat is acute cortexnecrose?
Irreversibel … glomeruli zijn volledig kapot.
Wat doen bij vermoeden van urinaire obstructie?
Echografie van de nier + doorsturen naar uroloog
Oorzaken: Acute interstitiële nefritis
Medicatie: NSAID, antibiotica (peniciline), PPI, immunotherapie
Auto-immuunziekten: SLE, Sarcoïdose, Sjörgen, …
Infectie: Legionella, virussen, leptospirose, … (niet te verwarren met BCT infecties van de nier)
Kenmerken acute interstitiële nefritis (DD)
Geen klachten of klachten door nierinsufficiëntie
Rash (voornamelijk bij AB)
Koorts
Flankpijn
Eosinofilie
Oplopend serumcreatinine (bloedonderzoek)
Urineonderzoek en -sediment bij acute interstitiële nefritis?
Leukocyturie staat op de voorgrond!
RBC of proteïnurie mogelijk
Urinekweek negatief.
Grote gezwollen nieren.
Handtekening van acute interstitiële nefritis?
Witte bloedcelcilinder
→ Kan onmogelijk van blaasontsteking dan zijn!
Wat toont een witte bloedcelcilinder aan?
Acute interstitiële nefritis
D/ Acute interstitiële nefritis
Vaak nierbiopsie
Welke kenmerken tekenen een opstijgende pyelonefritis (in vergelijking met een interstitiële nefritis)?
Unilateraliteit (AIN altijd bilateraal)
Bacteriurie met positieve kweek
Hoge koorts en rillingen
Inflammatoir bloedbeeld
Zelden AKI
Voorafgaand dysurie/pollakisurie (cystitis)
Contra-indicatie voor nierbiopsie!
Kenmerken van kristalnefropathie (bijzonder vorm van AKI)
Nierbeschadiging door kristalvorming tubulair.
Urineonderzoek: kristallen zichtbaar
Hematurie (beschadiging nier)
Leukocyturie mogelijk
Flankpijn mogelijk
Oorzaken kristalnefropathie
- Tumorlyse (endogeen → urinezuur)
- Medicatie (antiviraal tegen HIV, acyclovir, amoxyciline IV, methothrexaat, ethyleenglycol)
R/ en P/ van kristalnefropathie
Hydrateren
Traag infunderen van medicatie
pH urine wijzigen om oplosbaarheid te verhogen
Welke symptomen kunnen doen denken aan een retentie van uremische afvalstoffen?
Braken, neurologische stoornissen en anorexie
Wat zijn de grote groepen waardoor AKI kan voorkomen?
- Prerenaal nierlijden
- Acute tubulusnecrose
- Acute tubulo-interstitiële nefritis
- Acuut opstijgende bacteriële pyelonefritis
- Kristal geïnduceerde acute nierbeschadiging
- Andere oorzaken
4 grote aandoeningen die een gedaald effectief circulerend volume uitlokken
Hartfalen
Apendicitis
Sepsis
Nefrotisch syndroom
Wat is typisch voor AKI door rhabdomyolyse?
Heempigmentcilinders
