Acidente vascular encefálico (AVE)

Question 1

Como se classifica o AVE quanto a sua etiologia?

Answer 1

• AVE isquêmico
• AVE hemorrágico

Question 2

Como se classifica o AVE isquêmico quanto a origem do trombo?

Answer 2

• Embólico: Trombo formado a distância e que viajou pela circulação até impactar em alguma artéria, causando sua oclusão parcial ou total.
• Trombótico: Trombo formado na própria artéria envolvida no AVE.

Question 3

Quais os calibres arteriais mais acometidos no AVE isquêmico?

Answer 3

Artérias de pequeno e médio calibre

Question 4

Quais os tipos de AVE embólico?

Answer 4

• Cardioembólico: a fonte emboligênica é o coração.
• Arterioembólico: a fonte emboligênica é uma placa aterosclerótica instável (com trombo).

Question 5

Quais as principais causas de AVE isquêmico cardioembólico?

Answer 5

• Fibrilação atrial (Trombo no AE)
• IAM de parede anterior (Trombo no VE)
• Cardiomiopatias dilatadas (Trombos no AE ou VE)

Question 6

Quais os principais locais das placas ateroscleróticas no AVE isquêmico arterioembólico?

Answer 6

• Carótida comum
• Bifurcação carotídea
• Artéria vertebral

Question 7

Qual o AVE isquêmico trombótico mais comum?

Answer 7

AVE lacunar (20% dos AVE isquêmicos).

Question 8

Qual a definição de AVE lacunar?

Answer 8

É o tipo mais comum de AVE isquêmico trombótico (20% dos casos), definido pelo infarto de área inferior a 2 cm (0,2 a 15 mm3), causado pela obstrução de pequenas artérias perfurantes cerebrais (que irrigam o tálamo, os núcleos da base e a cápsula interna).

Question 9

Quais exames possibilitam diferenciar a etiologia do AVE isquêmico?

Answer 9

• Ecocardiograma transtorácico: Identificação de cardiopatia (Cardioembólico).
• USG com doppler de artérias carótidas e artérias vertebrais (Arterioembólico).

Obs.: Se não há alteração em nenhum desses exames o AVE isquêmico é do tipo Criptogênico.

Question 10

O que é a isquemia e como ela ocorre no AVE isquêmico?

Answer 10

A isquemia é um desequilíbrio entre a oferta/consumo de O2. A disfunção neuronal ocorre quando essa relação fica < 20 ml/100mg/min (VR: > 50 ml/100 mg/min). Quando a isquemia é prolongada ou grave (<10 ml/100 mg/min) o infarto (necrose neuronal irreversível) inevitavelmente ocorre.

Question 11

Nas primeiras 24 h do AVE isquêmico, como são chamadas as áreas isquêmicas recuperáveis visualizadas através de RM?

Answer 11

Áreas de penumbra isquêmica.

Question 12

Quanto tempo dura a área de penumbra isquêmica?

Answer 12

De 5h até 18h após o início dos sintomas.

Question 13

Qual a importância do controle da PA para reversão de áreas de penumbra em pacientes com AVE isquêmico?

Answer 13

O fluxo sanguíneo para a área de penumbra se dá através da circulação colateral. Para manter uma irrigação satisfatória se faz importante o controle da PA durante a fase aguda do AVE isquêmico.

Question 14

O que acontece caso não haja reversão da área de penumbra e venha a ocorrer o infarto neuronal?

Answer 14

• Edema citotóxico (aumento do volume dos neurônios) + edema vasogênico (acúmulo de líquido no interstício por aumento da permeabilidade na barreira hematoencefálica). O pico do edema é entre 3-4 dias.
• Nas primeiras 24 h ocorre migração de neutrófilos para o local, seguido de monócitos e células gliais fagocitárias.
• Após 10 dias, com o edema resolvido, a transição entre zona infartada e o tecido normal torna-se nítida.
• Entre 10 dias e 21 dias, a fagocitose provoca necrose de liquefação, transformando o infarto numa área amolecida e depois cística e retraída.

Question 15

Quais os principais fatores de risco para AVE isquêmico?

Answer 15

• Hipertensão arterial (principal fator tanto do AVE isquêmico quanto hemorrágico);
• Histórico familiar de doenças cerebrovasculares;
• Diabetes mellitus;
• Tabagismo;
• Hipercolesterolemia;
• Idade > 60 anos

Question 16

Quais são os sistemas arteriais que irrigam o encéfalo?

Answer 16

• Sistema arterial carotídeo (anterior)
• Sistema arterial vertebrobasilar (posterior)

Question 17

Como se ramifica o sistema arterial carotídeo e quais as áreas irrigadas por ele?

Answer 17

Inicia-se na Artéria Carótida interna que dá origem a:
* Artéria Cerebral média (principal artéria do cérebro)
Ramo lenticuloestriados: Irriga o tálamo, gânglios da base e cápsula interna.
Ramo superior: Irriga o córtex e a substância subcortical (fibras) de quase todo o lobo frontal (córtex motor piramidal, pré-motor,área do olhar conjugado, área de broca), todo o lobo parietal (área somatossensorial primária e associativa, área associativa dos giros supramarginal e angular) e parte superior do lobo temporal (área de Wernicke).
Ramo inferior: ?
* Artéria cerebral anterior: irriga a porção anterior, medial e orbitária do lobo frontal. Seu segmento proximal (A1) emite ramos perfurantes para nutrir a porção anterior da cápsula interna, corpo amigdalóide, hipotálamo anterior e uma parte da cabeça do núcleo caudado.
* Artéria coróide anterior: Irriga a porção posterior da cápsula interna (juntamente com a artéria cerebral média).

Question 18

Como se ramifica o sistema arterial vertebral e quais as áreas irrigadas por ele?

Answer 18

Inicia-se na artéria vertebral (originária da subclávia) que dá origem a artéria cerebelar inferoposterior (PICA), responsável pela nutrição dorsolateral do bulbo. Ao se unir a artéria vertebral forma a artéria basilar que fornece ramos medianos e circunferenciais curtos e longos para irrigar a ponte. Origina também: artéria cerebelar superior (principal artéria do cerebelo) e a cerebral posterior. Esta última irriga o mesencéfalo, o tálamo, pedúnculos cerebelares superiores e lobo occipital.

Question 19

Qual a artéria mais comumente comprometida no AVE isquêmico?

Answer 19

Artéria cerebral média

Question 20

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral média, se essa oclusão ocorrer na origem da cerebral média?

Answer 20

Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquifacial e disartria com desvio da língua para hemiplegia, desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros 3 dias, apraxia contralateral braquial, hemi-hopo/anestesia contralateral, estereognosia. Se for no hemisfério dominante ou esquerdo, acrescenta-se afasia global (Broca + Wernicke) e síndrome de Gerstmann (apraxia ideomotora, agrafia, alexia,acalculia, desorientação esquerda-direita, agnosia digital). Se for no hemisfério não dominante, acrescenta-se anosognosia (não reconhece a hemiplegia à esquerda) ou heminegligência (não reconhece seu lado esquerdo), amusia (incapacidade de reconhecer música). O infarto é grande e seu edema pode causar desvio da linha média com hipertensão intracraniana, podendo evoluir com rebaixamento do nível de consciência e até herniação cerebral.

Question 21

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral média, se essa oclusão ocorrer no ramos lenticuloestriados (AVE lacunar)?

Answer 21

Hemiparesia/plegia contralateral.

Question 22

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral média, se essa oclusão ocorrer no ramo superior?

Answer 22

Hemiparesia/plegia contralateral desproporcionada, com predomínio braquifacial e disartria com desvio da língua para hemiplegia, desvio do olhar conjugado contrário à hemiplegia nos primeiros 3 dias, apraxia contralateral braquial, hemi-hopo/anestesia contralateral, estereognosia. Se for no hemisfério dominante ou esquerdo, acrescenta-se afasia de Broca (afasia motora). A lesão de ramos menores pode causar apenas afasia de Broca.

Question 23

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral média, se essa oclusão ocorrer no ramo superior?

Answer 23

Não causa hemiplegia e nem hemianestesia. Se ocorrer no hemisfério dominante, cursa com afasia de Wernicke (afasia sensorial) e síndrome de Gerstmann (apraxia ideomotora, agrafia, alexia,acalculia, desorientação esquerda-direita, agnosia digital). No hemisfério não dominante, cursa com heminegligência, apraxia construcional e amusia (incapacidade de reconhecer música). A lesão de ramos menores pode causar apenas afasia de Wernicke ou apenas a síndrome de Gerstmann ou apenas amusia.

Question 24

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral anterior, oclusão unilateral ?

Answer 24

Hemiparesia/plegia, apraxia contralateral e hemi-hipo/anestesia do membro inferior contralateral.

Question 25

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral anterior, oclusão bilateral?

Answer 25

Ocorre quando os dois segmentos distais das cerebrais anteriores originam-se de apenas um segmento proximal (atresia do segmento proximal do lado oposto) e o mesmo é ocluído.
Paraparesia/plegia, com perda da sensibilidade nos membros inferiores, apraxia da marcha, síndrome do lobo frontal (abulia ou mutismo acinético, disfunção esfincteriana).

Question 26

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral posterior, com oclusão dos ramos do segmento proximal?

Answer 26

• Síndrome de Weber (síndrome cruzada piramidal do III par), que consiste em Hemiplegia fasciobraquiocrural contralateral + paralisia do III par ipsilateral que pode ou não ser acompanhada de parkinsonismo (lesão da substância negra) e hemibalismo contralateral.
• Síndrome de Benedikt (síndrome do núcleo rubro) que cursa com tremor cerebelar e/ou coreia contralateral + paralisia do III par ipsilateral.
• Síndrome de Dejerine-Roussy: hemianestesia contralateral + dor dor talâmica espontânea (refratária a analgésicos e carbamazepina).
• Síndrome Talâmica anterolateral: Tremor cerebelar e/ou coreoatetose.

Question 27

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral posterior, com oclusão bilateral no segmento proximal?

Answer 27

Coma, pupilas não reativas e tetraparesia

Question 28

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral posterior, com oclusão unilateral no segmento distal?

Answer 28

Hemianopsia homônima contralateral. Se acometer o hemisfério dominante (esquerdo), agnosia visual. Se acometer a área próxima ao lobo parietal no hemisfério não dominante (direito), Síndrome de Balint: simultanagnosia, apraxia óptica, ataxia óptica.

Question 29

Quais as características da síndrome isquêmica da cerebral posterior, com oclusão bilateral no segmento distal?

Answer 29

Síndrome da Anton (cegueira cortical, sem reconhecimento desse estado). Síndrome de Balint: simultanagnosia, apraxia óptica, ataxia óptica.

Question 30

Quais as características da síndrome isquêmica da artéria basilar, com oclusão dos ramos medianos ou circunferenciais?

Answer 30

• Síndrome de Millard-Gubler-Fovelle: Síndrome cruzada do VII e/ou VI par. Hemiplegia braquicrural contralateral, paralisia facial periférica ipsilateral, acometimento do VI par ipsilateral (diplopia e estrabismo convergente, quando olha para o lado da lesão, contrário a hemiplegia).
• Síndrome do tegmento pontino: Síndrome cruzada sensitiva do V par, síndrome cruzada do VII e VI par, síndrome vestibular ipsilateral (vertigem rotatória, lateropulsão, nistagmo) síndrome de Horner ipsilateral, ataxia cerebelar ipsilateral, perda da sensibilidade vibratório-proprioceptiva contralateral.

Question 31

Quais as características da síndrome isquêmica da artéria basilar, com oclusão da artéria cerebelar superior?

Answer 31

Síndrome cerebelar (ataxia cerebelar) ipsilateral + vertigem rotatória, nistagmo

Question 32

Quais as características da síndrome isquêmica da artéria basilar, por trombose da basilar?

Answer 32

Síndrome locked in (enclausuramento). O paciente está lúcido, mas tetraplégico, mexendo apenas os olhos. Síndrome pseudobulbar (disfonia e disfagia graves pelo comprometimento piramidal bilateral.

Question 33

Quais as características da síndrome isquêmica da artéria vertebral, por oclusão da artéria vertebral ou da PICA?

Answer 33

Síndrome de Wallemberg (síndrome sensitiva cruzada do V par): Hemi/hipo/anestesia contralateral + hemi-hipo/anestesia facial ipsilateral, disfagia + disfonia grave (síndrome bulbar), síndrome vestibular ipsilateral (vertigem rotatória, lateropulsão, nistagmo).
Síndrome de Homer ipsilateral, ataxia cerebelar ipsilateral, soluços incoercíveis, não há déficit motor.

Question 34

Quais as características da síndrome isquêmica da artéria vertebral, por oclusão dos ramos medianos da vertebral?

Answer 34

Síndrome de Dejerine (síndrome cruzada do XII par): hemiplegia contralateral, sempre flácida + paralisia do hipoglosso ipsilateral, com disartria. A língua desvia para o lado contrário à hemiplegia.

Question 35

Qual exame de imagem deve ser solicitado na suspeita de AVE?

Answer 35

TC de crânio sem contraste.

Question 36

Para que serve a TC de crânio sem contraste solicitada nas primeiras 24h?

Answer 36

Descartar AVE hemorrágico pois a hemorragia aparece de imediato, como uma área hiperdensa (‘‘branca’’).

Question 37

Por que se repete a TC de crânio sem contraste após 24h a 72h?

Answer 37

Somente após 24 a 72h do AVC isquêmico é que o infarto adquire expressão radiológica na TC como uma área hipodensa (“cinza”) acompanhada de edema, permitindo identificar a extensão do infarto.

Question 38

Qual é o exame de melhor acurácia no diagnóstico de AVE isquêmico e quais suas vantagens?

Answer 38

RM na sequência T2 ou Flair; (atenuação de fluido). A técnica de RM com estudo de difusão
(DWI) e perfusão (PWI) é capaz de detectar a isquemia alguns minutos do início do quadro neurológico. A compararação do resultado de DWI com o de PWI permite caracterizar a área de penumbra isquêmica. PWI < DWI significa lesão reversível (penumbra) indicando melhor prognóstico com uso de trombolítico. Se PWI e DWI estiverem reduzidos indica lesão irreversível dos neurônios (infarto).

Question 39

Se a RM possui mais acurácia que a TC de crânio sem contraste, porque a TC é mais solicitada?

Answer 39

A RM está menos disponível nos serviços hospitalares, além do maior tempo de realização dos exames e existência de empecilhos técnicos no paciente criticamente enfermo (ex: o aparelho de RM funciona como um ímã, logo materiais com partes metálicas, como muitos ventiladores mecânicos, não podem estar presentes na sala de exame).

Question 40

Qual a finalidade do doppler transcraniano?

Answer 40

Identificar qual é a artéria intracraniana obstruída.

Question 41

Quais os exames solicitados para diagnóstico etiológico do AVE isquêmico?

Answer 41

• ECG (fibrilação atrial);
• ECO
• Duplex-scan (também chamado de Dopller) de carótidas

Question 42

Qual o período de tempo que constitui a fase aguda do AVI isquêmico?

Answer 42

Primeiros 3 dias do evento, quando a terapêutica pode impedir a transformação da penumbra isquêmica em infarto cerebral.

Question 43

Como se dá o diagnóstico de AVE isquêmico?

Answer 43

Paciente com déficit neurológico focal súbito, com duração > 15 min + TC de crânio sem contraste não mostrando hemorragia.

Question 44

Quais exames devem ser solicitados na admissão do paciente com confirmação de AVE isquêmico?

Answer 44

• ECG;
• Hemograma;
• Glicemia;
• Eletrólitos;
• Gasometria arterial;
• Marcadores de necrose tumoral

Question 45

42- No que consiste o tratamento do AVE isquêmico na fase aguda?

Question 46

Qual o AVC isquêmico que mais evolui para degeneração hemorrágica?

Answer 46

O AVC isquêmico cardioembólico (FA, IAM e Cardiomiopatia dilatada).

Question 47

Quais as principais complicações decorrentes do AVE isquêmico que levam a morte?

Answer 47

• Contraturas musculares;
• Broncoaspiração;
• Pneumonia;
• Infecção urinária;
• Desnutrição;
• Úlcera de decúbito;
• TVP e TEP

Question 48

Qual o tratamento da fase crônica do AVE isquêmico?

Answer 48

O que determina o tratamento é a etiologia do AVE isquêmico.
AVE cardioembólico: Utiliza-se a anticoagulação plena permanente, para prevenção de novos eventos. Usa-se, tradicionalmente, cumarínicos orais. Deve-se manter o INR entre 2-3.

Atenção: Se a causa for valvar, relacionado à presença de valva protética ou doença reumatológica crônica, deve-se utilizar os cumarínicos. Já se a causa for “não valvar” (Fibrilação atrial e IAM de parede anterior), então pode-se utilizar os novos anticoagulantes orais no lugar dos cumarínicos. Ex: Dabigatrana, apixabana, rivaroxabana ou edoxaban.

AVE arterioembólico: Utiliza-se o AAS 100-300 mg/dia para o resto da vida. Não há benefício no uso de anticoagulantes (cumarínicos ou outros). Paciente alérgicos a AAS devem usar clopidogrel.

Question 49

Quando a reabilitação (fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional) deve ser iniciada?

Answer 49

Preferencialmente nas primeiras 24-48h.