Abdominalchirurgie Flashcards
Risikofaktoren Cholezystolithiasis
fat female fertile fourty fair (=hellhäutig) family
Cholezystolithiasis: Steinbildend
Cholesterin
Calciumcarbonat
Bilirubin
Calot-Dreieck
Ductus cysticus (mit Gallenblaseninfundibulum)
Ductus hepaticus communis
Leberunterfläche
Murphy-Zeichen
positiv bei Cholezystitis
Druck unterhalb des rechten Rippenbogens -> Pat. inspiriert -> Druckschmerz (auch sonographisch möglich zum Aufsuchen der Gallenblase)
Symptome Cholangitis
Charcot-Trias II:
rechtsseitiger Oberbauchschmerz
Ikterus
Fieber
Courvoisier-Zeichen
Tastbarkeit einer vergrößerten prall elastischen Gallenblase unter dem rechten Rippenbogen
NICHT schmerzhaft!!
- Gallenstein mit Obstruktion des Ausflusses
- Hydrops (Erguss in einem Hohlorgan) der Gallenblase
- Pankreaskarzinom im Pankreaskopf
Symptome Cholezystolithiasis
Übelkeit Erbrechen Völlegefühl Blähungen Oberbauchschmerz rechtsseitig Kolik Ikterus bei extrahepatischer Cholestase Reizmahlzeit: fettreiches Essen
Gallenblasenhydrops
prall-elastisch vergrößert
Transversaldurchmesser größer 5cm durch Zysticus-Obstruktion oder externe Kompression (Pankreas-Ca)
Mirizzi-Syndrom
Form des Verschlussikterus:
Kompression Ductus hepaticus communis (DHC) durch Steine im Gallenblasenhals oder D. cysticus
evtl. Fistelung zw. Gallenblase und DHC
Diagnostik Cholecystolithiasis
Amanmese (6xf)
Untersuchung (Murphy vor allem bei Cholezystits)
SONO:
- Cholezystitis: Wandverdickung größer 3mm, Dreischichtung der Wand, evtl. umgebend freie Flüssigkeit
- Cholezystolithiasis: Sludge, Konkremente mit dorsalem Schallschatten durch Steine größer 3mm, DHC größer 7mm, intrahepatisch erweiterte Gallengänge, KEINE Wandveränderung
Labor :
- Allgemeine Parameter: Blutbild, Kreatinin, Natrium, Kalium, (Calcium, Phosphat)
- Leberwerte und Cholestasezeichen: AST, ALT, GGT, AP, Bilirubin, Lipase
- Hämolyseparameter: LDH
- Entzündungszeichen: CRP, (PCT)
- Gerinnungsstatus: Quick, PTT
Zusammenschau der Befunde aus Klinik, Sonographie und Labor erlaubt fast immer die richtige Diagnosestellung!
Laborwerte
- Cholezystolithiasis
- Cholezystits
- Choledocholithiasis
- blande
- Entzündungszeichen: Leukozytose, CRP↑, PCT↑
Ggf. leichter Anstieg der Transaminasen AST und ALT
Keine Cholestase! - Cholestasezeichen: AP↑ , GGT↑, Bilirubin↑
I.d.R. auch Transaminasen↑
Ggf. Lipase↑ bei biliärer Pankreatitis
Bei Entzündungszeichen Hinweis auf Cholangitis
Komplikation Cholezystolithiasis
- Cholezystitis
- Gallenblasenhydrops
- Gallenblasenempyem
- Cholangitis
- Gallenblasenperforation
- Gallenblasenkarzinom (in 2% der Fälle Entartung)
- Choledocholithiasis
- Gallensteinileus (Perforation, Penetration und/oder Fistelung zwischen entzündeter Gallenblase und Gastrointestinaltrakt → Gallensteinübertritt in den Darm → Gallensteinileus + Luftübertritt aus dem Darm in die Gallengänge (Aerobilie)
- Begleitpankreatitis
Cholestaseparameter
Alkalische Phosphatase
γ-Glutamyltransferase (γ-GT)
Bilirubin (direkt, indirekt)
McBurney-Punkt
zwischen rechter Spina iliaca anterior superior und Bauchnabel: zwischen dem lateralen und mittleren Drittel
Lanz-Punkt
zwischen beiden Spinae iliacae: zwischen rechtem und mittlerem Drittel
Blumberg-Zeichen
Kontralateraler Loslassschmerz (im rechten Unterbauch) nach Palpation des linken Unterbauchs
Rovsing-Zeichen
Schmerzen im rechten Unterbauch durch Ausstreichen des Kolons längs des Kolonrahmens in Richtung Appendix
Douglas-Schmerz
Schmerzen beim Palpieren des Douglas-Raums bei der rektalen Untersuchung
Psoas-Zeichen
Schmerzen im rechten Unterbauch durch Anheben des rechten Beines gegen Widerstand (bei Entzündung einer retrozökal liegenden Appendix)
Baldwin-Zeichen
Schmerzen in der Flanke nach Fallenlassen des gestreckten, im Liegen angehobenen rechten Beines (Hinweis auf retrozökale Appendizitis)
erweiterte Diagnostik Cholecystolithiasis
Endosono (transduodenal) o. MRCP bei Mikrolithiasis
CT-Abd. (Verdacht auf komplexe Pathologie der Gallenwege oder Gallensteinileus)
Rö-Abd. (DD Ileus, Perforation)
ERCP (nicht Primärdiagnostik eher für therapeutische Intervention bei Choledocholithiasis)
Ösophagogastroduodenoskopie zur DD Ulkus, Gastritis
DD Cholezystolithiasis
Abdominell: - Akute Leberkapselschwellung (z.B. bei akuter Hepatitis, Stauungsleber) - Gastroösophagealer Reflux, Gastritis, GI-Ulkusleiden - Appendizitis - Akute Pankreatitis Extraabdominell - Insb. Nephrolithiasis - Hinterwandinfarkt - Pneumonie
Komplikationen Cholezystitis
- Gallenblasenempyem
- Gallenblasengangrän (Nekrose durch Mikrothrombosierung)
- Gallenblasenperforation mit Peritonitis
- Porzellangallsenblase durch chron. Entzündung
- Schrumpfgallenblase durch chron. Entzündung
- Leberabszess
- Choledocholithiasis
- Gallenblasenkarzinom
- Gallensteinileus (Perforation, Penetration und/oder Fistelung zwischen entzündeter Gallenblase und Gastrointestinaltrakt → Gallensteinübertritt in den Darm → Gallensteinileus + Luftübertritt aus dem Darm in die Gallengänge (Aerobilie)
AB bei Cholezystitis
Ceftriaxon (3a Cephalosporin, zahlreiche gram-neg. Rocephin) + Metronidazol
AB Choledocholithiasis
Antibiotische Therapie bei begleitender Cholangitis
Komplikation Cholezystektomie
- Perforation mit Peritonitis
- Clipping der A. hepatica
- Verletzung, Clipping DHC mit Cholestase
- Blutung (Leberbett, A. cystica)
Untersuchung Appentizitis
Anamnese
Labor: CRP, Leukozytose
SONO: Durchmesser >8mm, evtl . Flüssigkeitssaum, Kokardenphänomen, Wandverdickung, bei Perforation intraabdominelle Flüssigkeit
U-Status: zur DD HWI, aber Erys auch möglicher Hinweise auf begleitende Entzündung des rechten Harnleiters, Beta-HCG
DD Appendizitis GI
Gastroenteritis (häufige Differentialdiagnose!) Morbus Crohn Wurmbefall Divertikulitis Tumoren/Karzinoide Entzündung des Meckel-Divertikels
DD Appendizitis Pseudoappendizitis
Lymphadenitis mesenterialis bei einer Yersiniose
Pseudoappendicitis diabetica
Bronchiale Infekte bei Kindern
DD Apendizitis Gyn oder Uro
Adnexitis Extrauteringravidität Stielgedrehtes Ovar (Ovarialtorsion), stielgedrehte Ovarialzyste Mittelschmerz (Ovulationsschmerz) Versprengte Herde einer Endometriose HWI Urolithiasis Hodentorsion
AB Appendizitis Perforation
Piperacillin/Tazobactam oder Cefuroxim mit Metronidazol
Appendektomie Laparoskopisch
Einbringen der Trokare (meist drei)
Diagnostische Laparoskopie
Darstellung der Appendix
Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums
Ligatur der Appendixbasis (z.B. mittels „Röder-Schlinge“, Klammerschneidegerät) und Absetzung der Appendix
Bergung der Appendix (mittels Bergebeutel)
Bauchdeckenverschluss
Appentektomie offen-konventionell
Wechselschnitt im rechten Unterbauch
Aufsuchen der Appendix über die Taenia libera des Zökums (Leitstruktur)
Präparation der Appendixbasis mit Unterbindung der Gefäße des Mesenteriolums (Versorgung der Appendix: Aorta abdominalis → A. mesenterica superior → A. ileocolica → A. appendicularis)
Ligatur der Appendixbasis und Absetzung der Appendix
Versenkung des Appendixstumpfes mittels Tabaksbeutelnaht
Bauchdeckenverschluss
AB einfache Appendizitis
Cefuroxim oder Ampizillin/Sulbactam
Komplikationen Appendektomie
Nachblutung Infektion, Wundheilungsstörung, Abszess (u.a. Bauchdeckenabszess, Douglas-Abszess ) Thrombose, Embolie Trokar-/Narbenhernie Mechanischer oder paralytischer Ileus Appendixstumpfinsuffizienz
Abszess
Abgekapselte Gewebseinschmelzung und Eiteransammlung mit umgebender Abszessmembran (in nicht-präformierter Körperhöhle)
meist Staph. aureus
Therapie Kolonkarzinom
OP: Hemikolektomie falls keine (resektable) MTS plus komplette mesokolische Excision (CME)
adjuvante Chemotherapie bei Stadium II und III
bei Mikrosatelliteninstabilität KEINE Chemo
FOLOFOX (5-FU=Fluorouracil+Folinsäure+Oxaliplatin)
XELOX (Capecitabin+Oxaliplatin)
KEINE Radiatio am Colon
Therapie Rektumkarzinom
Neoadjuvante Therapie bei UICC II und III:
Kurzzeitbestrahlung oder Radiochemo (5-FU i.v. oder Capeticabin p.o.)
OP: tiefe anteriore Rektumresektion mit totaler mesorektale Excision (TME) + (meist) protektives Ileostoma
adjuvante Therapie nur falls primär OP bei UICC II und III mit hohem Risiko für Lokalrezidiv: Radiochemotherapie
Kolorektales Ca Therapie bei MTS
OP falls resektable MTS
Systemisch:
FOLFOX: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin
FOLFIRI: 5-FU + Folinsäure + Irinotecan
FOLFOXIRI: 5-FU + Folinsäure + Oxaliplatin + Irinotecan
XELOX: Capecitabin + Oxaliplatin
UND Zugabe von Bevacizumab (VEGF-Signalweg-Inhibitor) führt zur Effektivitätssteigerung
bei RAS-Mutation: anti-EGFR wirkungslos
bei RAS-Wildtyp und linkssseitig: anti-EGFR (Cetuximab oder Panitumumab)
BRAF: FOLFOXIRI
Häufigkeitesverteilung Kolorektales Ca
50% Rectum
30% Sigmoid
10% Colon deszendens und Colon transversum
10% Colon aszendens und Zökum
Riolan-Anastomose
Verbindung zwischen A. colica media (aus A. mesenterica superior) und A. colica sinistra (aus A. mesenterica inferior) im Bereich linke Kolonflexur
Bedeutung bei Resektion Kolon transversum
Ileus
Störung der Darmpassage im Bereich Dünn- oder Dickdarm
mechanisches Hindernis
paralytisch mit Motilitätsstörung
Ätiologie mechanischer Ileus
Obstruktion (Verlegung)
- Fremdkörper (Parasiten, Galle-, Kotsteine)
- Verdickte Darmwand durch Tumore oder Entzündungen (intramural wachsende Tumore (GIST), Divertikulitis, Mb. Crohn -> postentzündliche Striktur)
Strangulation (Abschnürung und Durchblutungsstörung)
- inkarzerierte (Leisten-)Hernie
- Darmabknickung bei Verwachsung (Adhäsion, Briden, Peritonealkarzinose)
- Volvolus, Invagination
Dünndarm 80%
Dickdarm 20%
Ätiologie paralytischer Ileus
primäre (sehr selten):
- Neuropathien und Agangliose (Mb. Hirschsprung)
- Myopathien
sek. (häufig): - reflektorisch (Manipulation, Trauma, entzündliche Reizung bei peritonitischen Prozessen)
- Elektrolystörungen (Hyperkalzämie, Hypokaliämie)
- Medis (Opioide, Langzeitanwendung Laxantien, Sedativa, Hypnotika, Neuroleptika, Anticholinergika, Katecholamine)
- vaskulär (Darmischämie, Mesenterialischämie)
- neurogen:
- > autonom (DM)
- > neurologisch (Mb. Parkinson, atyp. Parkinsonsyndrome)
- > metabolisch (Urämie, akute intermittierende Porphyrie)
Patho mechanischer Ileus
Stase im Lumen -> Darmdistention -> Hypoxie und Ödem -> vermehrter Flüssigkeitsverlust, Bakterien durchwandern die Darmwand -> Peritonitis/Spesis -> hypovolämischer u./o. septischer Schock
Patho paralytischer Ileus
Aktivierung alpha- und beta-Rezeptoren (Stress o. Trauma) -> Hemmung der Peristaltik -> Darmdistention -> dann wie mechnisch:
Darmdistention -> Hypoxie und Ödem -> vermehrter Flüssigkeitsverlust, Bakterien durchwandern die Darmwand -> Peritonitis/Spesis -> hypovolämischer u./o. septischer Schock
Symptome Ileus
Schmerzen Übelkeit schwallartiges Erbrechen Meteorismus, Stuhl- und Windverhalt evtl. Peritonitis/Abwehrspannung Schock bei Subileus inkomplette Symptomatik Sonderform postoperativ: v.a. abdominelle OP, Kolonchirurgie, meist 3-5d post-op
Diagnostik Ileues
Anamnese
Auskultation: hochgestellt-klingend, gesteigerte Darmgeräusche oder paralytisch “Totenstille”
Palpation: Abwehrspannung, RF, Hernie
DRU (oft schmerzhaft)
Labor: BB, Na/K/Ca, Transaminasen/Lipase/Cholestase, Leukos/CRP, INR/aPTT
Rö-Abd. stehend o. linksseitig liegend:
- Spiegelbildung
- Überblähung
- Erweiterung
- Lokalisation: Colonrahmen oder eher zentral
- freie Luft (Perforation)
- Aerobilie (Gallensteinileus)
SONO:
- verdickte Darmwand, gefüllte Darmschlingen, Strickleiter- u./o. Klaviertastenphänomen
- mechanisch: Kalibersprung, Pendelperistaltik
- paralyt.: fehlende Peristaltik
Goldstandard mechanisch:
CT-Abd. mit KM oral oder iv
Basistherapie Ileus
- Infusion
- Behandlung Elektrolystörungen
- Analgesie (Nicht-Opioide)
- Magensonde bei Erbrechen (+Nahrungskarenz)
- AB bei Sepsis o. Infektionszeichen
- stationäre Aufnahme
Therapie paralytischer Ileus
Vorraussetzungen:
in Bildgebung kein def. Passagestop, Pat. klinisch stabil, engmaschige chirurg. Reevaluation
- Gastrografin-Passage: wasserlösliches KM via Magensonde (Rö-diagnostisch und therapeutisch motilitätsfördernd)
- Prokinetika: Metoclopramid (D2-Antagonist), Neostigmin (Parasympathomimetikum)
Therapie mechanischer Ileus
absolute OP-Indikation bei absolutem Passagestopp, Strangulation, Ischämie
konservativ falls keine absolute Indikation und klinisch stabilem Patienten
konservativ:
- Gastrografin
- 2-3 l/24h Vol. iv
- Reevaluation
- nicht länger als 3d bei fehlender Besserung
OP:
- Ursachenbehandlung
- Resektion
- Rekonstruktion: Anastomisierung (CAVE für Anastomoseninsuffizienz: Peritonitis, Immunsuppression, hohes Alter, schwere Grunderkrankung -> passagere oder dauerhafte Darmausleitung Kolostoma oder Ileostoma)
Volvulus
Drehung eines Darmabschnittes um seine mesenteriale Achse mit Gefahr des Ileus sowie Gefäßabklemmung und ischämischer Nekrose
Invagination
Einstülpung eines Darmabschnittes vorwiegend in einen Darmabschnitt, meist in den aboralen Teil aufgrund der Peristaltik.
