91- Compression médullaire non traumatique

Question 1

Niveaux des compressions médullaires et syndrome de la queue de cheval

Answer 1

Compression médullaire = jusqu’à L2

Sd de la queue de cheval = en dessous de L2

Question 2

Donner le décalage niveau vertébral/ niveau métamérique au niveau cervical et thoracique

Answer 2

rachis cervical inférieur: décalage d’1 niveau

rachis thoracique supérieur: décalage de 2 niveaux

rachis thoracique inférieur: décalage de 3-4 niveaux

l’interligne L1-L2 = en regard du cône terminal _{(derniers métamères sacrés)}

Ex: lésion vertébrale de niveau T11 sera à l’origine d’une atteinte médullaire de niveau métamérique L2-L3.

Question 3

Définition de tétraplégie ?

Quels sont les déficits (4) ?

Answer 3

déficit ou perte fonctions motrices et sensitives

dans segments cervicaux moelle épinière

dû à lésion névraxe à l’intérieur canal rachidien

déficit fonction membres supérieurs, tronc, membres inférieurs et organes pelviens.

n’inclut pas lésions du plexus brachial et traumatismes nerfs en dehors du canal rachidien

Question 4

Définition de paraplégie ?

Answer 4

déficit ou perte fonctions motrices et/ou sensitives

dans segments thoraciques, lombaires et sacrés, mais non cervicaux

dû à lésion névraxe à l’intérieur du canal rachidien

fonctionnement membres supérieurs préservé, mais en fonction niveau lésion, tronc, membres inférieurs et organes pelviens peuvent être atteints

lésions queue de cheval et cône terminal, et non lors d’atteintes plexus lombo-sacré ou traumatismes nerfs périphériques en dehors du canal rachidien.

Question 5

Définition tétraparésie et paraparésie ?

Answer 5

_{<em>termes qui décrivent lésions incomplètes de façon très imprécise et sous-entendent que termes tétraplégie et paraplégie ne devraient être utilisés que pour lésions complètes</em>}

À la place, utiliser l’échelle de déficience ASIA _{(ASIA impairment scale)} qui permet approche plus précise description sévérité _{(caractère complet/incomplet)} lésion médullaire

Question 6

Quelles sont les normes internationales de classification neurologique des lésions médullaires ?

Quelles sont les avantages ?

Answer 6

• international standards for neurological classification of spinal cord injury (ISNCSCI)
• ASIA

permettant examen rigoureux, rapide précis, reproductible

définition précise niveau atteinte médullaire et quantification caractère incomplet

Question 7

Quels sont les deux éléments appartenant au score ASIA ?

Answer 7

• score moteur:

• étude 10 fonctions musculaires droites et gauches + recherche contraction volontaire anale
• cotation (0 à 5) chaque muscle/fonction selon testing moteur MRC

• deux scores sensitifs:

1. à la piqûre _{(exploration des tracti spinothalamiques)},
2. au tact _{(tracti dorsaux),}

• examen 28 dermatomes droits et gauches + examen derniers métamères sacrés et recherche sensation pression endo-anale profonde
• Chaque dermatome coté: 0 à 2 (0 : anesthésie, 1 : hypoesthésie, 2 : normale) sur chaque modalité sensitive.

Question 8

Quels sont les informations apportées par le calcul du score ASIA (6) ?

Answer 8

• niveau neurologique lésion _{(neurologic level of injury ou NLI)} : niveau métamérique le plus caudal avec fonction motrice et sensitive normale

• niveau moteur (muscle/fonction clé le plus caudal ≥ 3 à condition que fonction/muscle clé sus-jacent soit coté à 5)

• niveau sensitif (dernier niveau sain)

• quantification déficit: scores moteurs et sensitifs

• caractère complet ou incomplet lésion défini par analyse derniers segments sacrés

• quantification du caractère incomplet lésion: échelle de déficience ASIA _{(ASIA impairment scale):} 5 grades de A à E

Question 9

Quels sont les différents grade de quantification du caractère incomplet d’une lésion selon l’AIS ?

Answer 9

-> échelle déficience ASIA _{(ASIA impairment scale)}: 5 grades de A à E:

– grade A : lésion complète sans préservation motrice ni sensitive des segments sacrés S4-S5,

– grade B : préservation fonction sensitive mais non motrice derniers segments sacrés (S4-S5),

– grade C : préservation contraction volontaire anale OU le patient remplit critères lésion sensitive incomplète et préservation motrice au-delà de 3 niveaux en dessous niveau moteur avec > 50% muscles clés ayant cotation < 3

– grade D : préservation motrice en dessous niveau neurologique lésion avec > 50% muscles clés ayant cotation > 3

– grade E : fonctions sensitive et motrice normales

Question 10

Quel avantage pronostic apporte le score ASIA ?

Par quels autres examens cliniques doit-il être complété ?

Answer 10

Compressions médullaires = tableau plus souvent incomplet si diagnostic précoce

systématisation examen blessé médullaire permet dégager facteurs pronostiques initiaux récupération lors examen initial _{(persistance passages sensitifs algiques dans tout secteur sous-lésionnel, sensibilité algique sacrée, contraction volontaire anale).}

= examen standard, minimum recommandé évaluation neurologique patient porteur lésion médullaire, doit être complété par :

• testing moteur complémentaire muscles non-clés
• évaluation proprioception
• analyse ROT = déterminer étendue syndrome lésionnel
• évaluation spasticité _{(échelle d’Ashworth modifiée, échelle de spasmes de Penn)} et retentissement sur contrôle moteur et plan fonctionnel.

Question 11

Citer les principales déficiences liées à une lésion médullaire (12)

Answer 11

Lésions médullaires = tableau déficiences multi-organes et multi-systèmes

1. Lésions incomplètes= aide à la restitution
2. Lésions complète= techniques de substitution

• Déficit moteur membres supérieurs (paralysie)
• Déficit moteur membres inférieurs
• Troubles sensitifs (anesthésie–hypoesthésie)
• Troubles du tonus musculaire
• Syndrome restrictif respiratoire
• Troubles vésicosphinctériens (neurovessie)
• Troubles du transit et troubles anorectaux
• Troubles végétatifs et vasculaires
• Hypotension orthostatique
• Risque thromboembolique
• Douleurs neuropathiques, lésionnelles, sous-lésionnelles
• Troubles génitosexuels

Question 12

PEC des déficences:

déficit moteur des membres supérieurs (paralysie) ?

Answer 12

Mobilisation membres supérieurs

Renforcement si syndrome lésionnel

Contrôle moteur, étirement des muscles spastiques

Travail des prises en ergothérapie

Orthèses de posture si déformation/rétraction

Orthèse de fonction

Question 13

PEC des déficences:

déficit moteur des membres inférieurs ?

Answer 13

Mobilisation et bonne installation

Syndrome sous-lésionnel : postures et étirements muscles spastiques. Travail contrôle moteur

Travail marche si lésion incomplète grade AIS ≥ C _{(marche en suspension, exosquelette robotisé)} ou renforcement _{(syndrome de la queue de cheval)}

Orthèses de marche si lésions basses (releveur)

Prescription et apprentissage du maniement d’un fauteuil roulant électrique (tétraplégie) ou manuel (paraplégie) si grade AIS lésion ≤ C

Question 14

PEC des déficences:

troubles sensitifs ?

Answer 14

Prévenir complications cutanées _{(bonne installation lit et fauteuil)}, retournements toutes 3 h, surveillance points d’appui, supports d’aide à la prévention des escarres _{(matelas, coussin de fauteuil)}

Réafférentation proprioceptive, travail de l’équilibre

Question 15

PEC des déficences:

troubles du tonus musculaire ?

Answer 15

Étirements, postures des muscles hypertoniques

Cryothérapie

Traitement oral antispastique (baclofène)

Question 16

PEC des déficences:

Syndrome restrictif respiratoire ?

Answer 16

Explorations fonctionnelles respiratoires (suivi syndrome restrictif), lutte contre l’encombrement, renforcement diaphragmatique et des muscles respiratoires présents

Question 17

PEC des déficences:

Troubles vésicosphinctériens (neurovessie) ?

Answer 17

Phase initiale : drainage en urgence _{(recherche de globe)}, sonde à demeure 48 h, puis sondage intermittent

Phase secondaire : fonction du niveau et du caractère complet ou incomplet. Évaluation clinique et urodynamique

Paraplégie complète suprasacrée : autosondage et traitement de l’incontinence liée à l’hyperactivité détrusorienne (anticholinergiques)

Syndrome de la queue de cheval : autosondages et traitement de l’incompétence sphinctérienne

Question 18

PEC des déficences:

Troubles du transit et troubles anorectaux ?

Answer 18

Massages abdominaux, mucilages, boissons et alimentation riche en fibres

Déclenchement réflexe d’exonération quotidien _{(suppositoire Éductyl®)}

Stimulation digitale anale pour les lésions supra-sacrées, évacuation anale digitale pour les lésions de la queue de cheval

Question 19

PEC des déficences:

Troubles végétatifs et vasculaires, Hypotension orthostatique, Risque thromboembolique ?

Answer 19

Sangle abdominale et contention des membres inférieurs

Verticalisation progressive

Éviter distension vésicale, fécalome

HBPM phase initiale, pressothérapie, bas de contention

Question 20

PEC des déficences:

Douleurs neuropathiques, lésionnelles, sous-lésionnelles ?

Answer 20

Prescription de gabapentinoïdes (gabapentine, prégabaline)

Antidépresseurs

Question 21

PEC des déficences:

Troubles génitosexuels ?

Answer 21

Aide pharmacologique à l’érection (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, injection intracaverneuse)

Question 22

PEC et prévention des complications et déficiences des lésions médullaires:

complications cutanées ?

Quel type ?

A quoi sont-elles dues ?

Prévalence ?

Comment les prévenir ?

Answer 22

escarres dès phase initiale puis toute vie

liés aux troubles sensitifs et moteurs, à paralysie végétative _{(défaut d’adaptation microcirculatoire à la pression)}

prévalence = 30 % (aigu et chronique)

une des premières causes de ré-hospitalisation

programmes prévention drastique dès phase initiale :

1. bonne installation au lit et au fauteuil avec décharge zones d’appui et à risque,
2. retournements toutes 3 heures à phase aiguë
3. supports d’aide à prévention des escarres de haut niveau _{(matelas dynamique à air alterné, coussin de fauteuil),}
4. hygiène et nursing soigneux,
5. maîtrise des incontinences

Secondairement:

• patient autonome: autosurveillance et éducation thérapeutique
• tétraplégiques : formation des auxiliaires de vie et tiers soignants

Question 23

PEC et prévention des complications et déficiences des lésions médullaires:

Comment prévenir les complications neuro-orthopédiques des segments paralysés (raideurs, déformations) ?

Answer 23

• mobilisation biquotidienne segments paralysés pour éviter attitude vicieuse/rétraction musculo-tendineuse

• posture et installation membres sens inverse déformations liées à paralysie _{(ex. systèmes anti-équin)}, à spasticité et/ou au déséquilibre agoniste–antagoniste fonction niveau lésion _{(ex. flexum de coude du tétraplégique C5-C6).}

Question 24

PEC et prévention des complications et déficiences des lésions médullaires:

quels sont les problèmes respiratoires (2) ?

Quels en sont les risques (4) ?

Comment en faire le bilan (3) ?

Quelle PEC rééducative (2) ?

Answer 24

lésions thoraciques et cervicales hautes =

• syndrome restrictif _{(atteinte muscles intercostaux externes)}
• absence toux efficace et expiration active _{(paralysie muscles abdominaux et intercostaux internes)}

risques= phase aiguë (tétraplégies):

1. l’hypoventilation,
2. l’encombrement,
3. l’atélectasie
4. la détresse respiratoire aiguë

lésions cervicales hautes = PEC réanimatoire _{(trachéotomie et ventilation assistée)}

bilan de cette atteinte:

1. évaluation clinique,
2. évaluation et suivi par EFR et gazométries
3. évaluation électrophysiologique diaphragme

PEC rééducative du syndrome restrictif=

1. travail renforcement diaphragme et muscles respiratoires
2. manœuvres désencombrement pluriquotidiennes _{(accélération du flux expiratoire, posture de drainage).}

Answer 25

reprendre fiches sur poly MRP suite