58 e — Icterícia e Hiperbilirrubinemias Flashcards
Icterícia apenas na presença de hiperbilirrubinemia serica sendo sinal de
Hepatopatia ou distúrbio hemolitico
Escleras ictericas indicam um nível serico minimo de bilirrubina de
3 mg/dl (2,5 noutros capítulos)
Icterícia apresenta uma distribuição … no corpo
Uniforme
Carotenodermia, ddx de ictericia, …
Poupa as escleras. Pigmento nas palmas, plantas, fronte e pregas labiais
Coluria: escurecimento da urina é um indicador … e decorre da excreção renal de…
Sensível do aumento da bilirrubina sérica…
…bilirrubina conjugada.
Bilirrubinúria indica
elevação da fração direta da bilirrubina sérica e portanto presença de HEPATOPATIA
Processos de excreção biliar são, regra geral, processos de transporte
ativo, excepto o transporte de bicarbonato
Em pessoas normais ou com Gilbert, quase 100% da bilirrubina sérica é
Não conjugada
Em doentes ictéricos com doença hepática, os monoglicuronídeos…
predominam
Fração delta ou biliproteína
fração da bilirrubina direta que se liga covalentemente à albumina. Representa uma parte importante da bilirrubina total em doentes com colestase e distúrbios hepatobiliares.
Num período tardio de recuperação dos distúrbios hepatobiliares, toda a bilirrubina conjugada pode estar ligada à albumina
V
Fração delta é filtrada pelo rim?
Não. E tem semivida mais longa (=alb), logo diminui mais lentamente.
Bilirrubina não conjugada está sempre ligada à albumina, por isso é filtrada no rim?
Não
Bilirrubina conjugada é filtrada no rim, onde é que é reabsorvida maioritariamente?
No túbulo proximal
Bilirrubinúria implica
Doença hepática
Na icterícia, Tira-teste urinária
Fornece as mesmas informações e é muito preciso
Falso-negativo da tira-teste urinária na icterícia
Colestase prolongada
Mecanismos de hiperbilirrubinémia não conjugada
Anomalias a montante da produção ou no seu processo de formação
Mecanismos de hiperbilirrubinémia conjugada
Secreção ativa alterada ou anomalias a jusante da conjugação
Níveis de bilirrubina raramente excedem os 5mg/dl excepto
Disfunção renal ou hepatocelular ou hemólise aguda como na crise falciforme
DDx de hiperbilirrubinemia não conjugada isolada
Dist hemolitico (MO só consegue aumentar a eritropoeise em 8x - tem hemólise isolada < 4mg/dl), eritropoiese ineficaz, fármacos e redução da conjugação por sindrome hereditários
Elevada incidência de cálculos biliares pigmentados nos
distúrbios hemolíticos
Reabsorção de hematomas/enfarte tecidular maciço e transfusões massivas podem resultar em
aumento da libertação de hemoglobina e produção excessiva de brb
A atividade da UDPGT está implicada na redução da …
E pode ser induzida?
conjugação, maioritariamente em s, hereditárias. Atividade pode ser induzida pelo fenobarbital, capaz de reduzir os níveis séricos de brb
Hiperbrb conjugada isolada: s. hereditários
Dubin-Johnson (MRP2) e Rotor. Diferenciação das síndromes é possível mas clinicamente desnecessária pela natureza benigna, causam icterícia assintomática
S. Dubin-Johnson causa fígado
escuro. (Dwayne Johnson é um ator de raça negra)
É possível encontrar derrame pleural direito em doentes sem ascite clinicamente evidente? Quando?
Sim, em casos de cirrose avançada
Fígado aumentado e doloroso indica
Hepatite viral ou alcoólica, processo infiltrativo como amiloidose ou então IC direita
Para diferenciar processos Hepatocelulares e Colestásticos são valiosos testes enzimáticos como
AST, ALT e fosfatase alcalina
Em distúbios hepatocelulares, aumentadas desproporcionalmente
Transaminases AST/ALT
Em distúbios colestáticos, aumentada desproporcionalmente
Fosfatase alcalina
Em todos os doentes ictéricos, devem ser solicitados exames sanguíneos adicionais para avaliar a função hepática tais como
Albumina e Tempo de protrombina
Níveis de albumina
Baixos - processo crónico; Normais - processo mais agudo
Tempo de protrombina
Aumentado por défice de vitamina K por má absorção ou disfunção hepatocelular. Se incapacidade de corrigir com vit K - lesão hepática grave
Albumina e tempo de protrombina correlacionam-se com
o prognóstico
Transaminases correlacionam-se com o prognóstico?
Não
Hepatite alcoólica: ratio AST/ALT, nível
AST 2x + ALT. Dosafem de AST raramente ultrapassa 300 U/L
Hepatite vírica ou tóxica: ratio AST/ALT, nível
ALT>AST, >500 U/L
Transaminases muito altas ( >1000 U/L) na HIT
Hepatites víricas
Isquemia
Toxinas (excepto álcool)
Cirrose: níveis de ALT/AST
normais ou ligeiramente aumentados
Nas hepatites víricas, a pesquisa do ac anti-VHC em contexto de hepatite C aguda é
pouco fiável, pesquisa-se antes RNA-HCV
Hepatites por fármacos: classificadas como
previsíveis - são dependentes da dose (paracetamol)
imprevisíveis ou idiosincrásicas - independentes da dose, minoria
Ecografia na avaliação de colestase tem falsos-negativos na
obstrução parcial do colédoco, cirrose ou CEP
CPRM substituiu a CPRE como exame de diagnóstico inicial em casos em que a necessidade de intervenção seja pequena, na avaliação da colestase
Sim
Gold-standard para o diagnóstico de coleducolitíase
CPRE
Ecoendoscopia: como sensbilidade e especificade comparáveis à CPRM?
Sim
Hepatite colestática fibrosante pode ser causada por
HBV e HCV (hepatites A e E, alcoólica e por CMV e EBV também podem causar colestase)
Hepatites por fármacos podem causar
colestase intra-hepática geralmente reversível com suspensão, mas raramente é associada a fibrose
Fármacos mais comumente relacionados com colestase
Esteroides anabolizantes e Contraceptivos
Icterícia + Brb total>20 num indivíduo jovem:
Esteroides (relação com colestase é muito forte)
Colangite esclerosante primária: 75% dos doentes têm
Doença Inflamatória Intestinal (FCP é pró CU)
Síndrome dos ductos biliares evanescentes e ductopenia biliar do adulto na
Rejeição crónica após transplante
Formas familiares de colestase intra-hepática: CIFP1, 2 e 3; CRB e colestase da gravidez:…
CIFP1: AR, doença progressiva que se manifesta na infância.
CRB: episódios recorrentes e auto-limitados, é benigna, não há evolução para cirrose e insuf. hepática
Colestase da gravidez: quando?
2 e 3 trimestre
Dist. colestáticos intra-hepáticos também causados por Nutrição parentérica total, sépsis, transplante MO, síndromes paraneoplásicos: s. Stauffer?…
S. stauffer: colestase intra-hepática no cancro de células renais
Distúrbios colestáticos extra-hepáticos causas malignas: colangiocarcinoma frequentemente associado a?
CEP
Distúrbios colestáticos extra-hepáticos causas malignas: tumor com maior índice de cura?
Carcinoma ampular
Causa mais comum de colestase extra-hepática (é benigna)
Coleducolitíase
Distúrbios colestáticos extra-hepáticos causas benignas:
Coleducolitíase, CEP, Colangite associada a IgG4, pancreatite crónica, colangiopatia da SIDA
Colangiopatia da SIDA: por? Níveis das dosagens
CMV ou Cryptosporidium (2 Cs).
Níveis muito elevados de FA mas bilirrubinas quase normais SEM ASSOCIAÇÃO COM ICTERÍCIA
% da bilirrubina que deriva da degradação de eritrócitos senescentes
70-90%
Na conjugação da bilirrubina, que mutações da UGT1 (que codifica a UDP-GT) afetam 1 isoforma? E quais afetam todas as isoformas?
Mutação dos primeiros exões afeta 1 isoforma.
Mutações nos exões 2-5 afetam todas as isoformas
No íleo distal e colon, a bilirrubina transforma-se em urobilinogénio, sendo … excretado nas fezes,… reabsorvido, entrando na circulação entero-hepáica ou então excretado a nível do rim (até 3 mg/dl)
80-90%…10-20%
Bilirrubina não conjugada não alcança o TGI excepto:
Período neonatal
Hiperbilirrubinemia não conjugada grave (Crigler-Najjar I)
Fármacos que interrompem ciclo entero-hepático da Brb (diminuem brb sérica)
Fosfato de cálcio
Orlistat ( diminui em 10-20% dos doentes com S. Crigler Najar mas efeitos adversos como diarreia ultrapassam o benefício)
Icterícia neonatal fisiológica: mecanismos
Níveis baixos de UGT1A1
Vias excretoras alternativas: passagem de brb não conjugada pelo trato GI
Flora intestinal imatura: diminuição do urobilinogénio
Icterícia neonatal fisiológica: há bilirrubina… no trato GI
não conjugada
Icterícia neonatal fisiológica: maioria dos recém-nascidos são afetados, quando? brb
Entre 2-5 dias após nascimento
Normaliza em 2 semanas
Hiperbilirrubinemia não conjugada ligeira
Valor máximo de brb 5-10 mg/dl
Icterícia neonatal fisiológica: níveis mais elevados de brb não conjugada se
Prematuridade
Hemólise
Icterícia neonatal fisiológica: risco de encefalopatia da brb - kernicterus se
Subida rápida da brb não conjugada
Níveis absolutos >20 mg/dl
Icterícia neonatal fisiológica: terapia
Fototerapia, converte brb em fotoisomeros hidrossoluveis, que vão para a bilis
Hiperbilirrubinemia conjugada transitória neonatal: o que é? porquê?
Mais em RN com hemólise.
Aumento da brb conjugada transitoriamente
Há maturação dos canalículos biliares depois da maturação da UGT1A1
Na cirrose ou hepattie avançada pode ocorrer diminuição modesta da conjugação mas..
conjugação está melhor preservada do que os outros aspectos de eliminação da bilirrubina
Icterícia do leite materno: há correlação entre níveis de EGF no leite materno com
Hiperbrb no RN.
Ácidos gordos estão presentes no leite mas não no plasma materno
S. de Crigler-Najjar Tipo 1:defeito na conjugação, características
Hiperbrb não conjugada muito elevada 20-45 mg/dl.
Inicia no período neonatal e persiste ao longo da vida
Transaminases e FA normais, sem evidência de hemólise
Histologia hepática normal, mas ocasionalmente rolhões de bilis
Bloqueio da atividade da UGT1A1 e glicuronídeos de brb ausentes
Há eliminação lenta da brb não conjugada por vias alternativas
S. de Crigler-Najjar Tipo 1: a atividade da UGT1A1 e a concentração de bilirrubina respondem à administração de fenobarbital ou outros indutores enzimáticos?
NÃO!
S. de Crigler-Najjar Tipo 1: caraterísticas clínicas e genéticas: 1A e 1B. A Glicuronidação do estrogénio está defeituosa em todos os doentes com S. CN-1?
Raro, AR
1A: A afeta ALL: brb e fármacos, exão comum 2-5
1B: B afeta Brb: só brb, exão específico A1.
SIM!
S. de Crigler-Najjar Tipo 1: tratamento:
Transplante hepático precoce
S. de Crigler-Najjar Tipo 2: caraterísticas:
Hiperbrb não conjugada marcada 6-25 mg/dl, geralmente <20 mg/dl.
Transaminases e FA normais, sem evidência de hemólise
Histologia hepática normal
S. de Crigler-Najjar Tipo 2: diferenças para a 1:
Niveis de brb inferiores, raramente kernicterus
Glicuronideos de brb presentes
Niveis de UGT1A1 presentes mas reduzidos
Bilis fortemente corada
S. de Crigler-Najjar Tipo 3: carateristicas
Kernicterus com incidênia baixa mas tratamento com fenobarbital 1x ao deitar altamente recomendado
S. Gilbert: caraterísticas epidemiológicas
Muito comum.
3-7% (>8% nas hiperbrb), predomínio homens.
Diagnóstico na adolescência ou vida adulta.
Maioria Europa e EUA.
Prevalência de alelo …7TAA de 30% (necessário mas não suficiente para causar doença) - AR
S. Gilbert: caraterísticas clínicas
Redução da conjugação.
Redução da atividade da UDPGT para 1/3.
Normalmente assintomáticos, brb<6
Aumento dos pigmentos biliares monoglucuronídeos
S. Gilbert: como estão os níveis de brb? Flutuam em que %?
Hiperbrb não conjugada ligeira: <3mg/dl
Se níveis 5-8 mg/dL podem aprentar clínica semelhante a CN-2.
Concentraçãos podem flutuar em 25% dos doentes, apresentando temporariamente valores normais
S. Gilbert: analiticamente; há hemólise?
Bq hepática normal mas hemólise em até 50%
S. Gilbert: histologicamente
Normal EXCEPTO Aumento modesto do pigmento lipofucsina em alguns
S. Gilbert: fenobarbital funciona?
Sim, normaliza a concentração de bilirrubina sérica e a clearance hepática
S. Gilbert: metabolização de fármacos:
Normal na maioria
Anormal - EMIRATes (Estradiol, Mentol, Irinotecano, Rifamicina, Acetaminofeno (paracetamol), Tolbutamina).
E inibidores da UGT1A1 - indinavir e atazanavir causa hiperbrb marcada
