347 - Doenças Do Esôfago Flashcards
Quais as doenças que se podem manifestar com dor?
Distúrbios da motilidade, Inflamação, Neoplasia, Infeção
MINI
Sintomas esofagicos MAJOR
Pirose, Regurgitação, Dor torácica, Disfagia, Odinofagia, Globus hystericus
SIALORREIA NÃO É UM SINTOMA MAJOR e NÃO É COMUM!!!
Associação entre pirose e DRGE é tão forte que…
… o tratamento empírico da DRGE se tornou 1 linha em doentes com pirose
Regurgitaçao: até que tempo é considerado? E há alguma ligação a estado mental?
Até 1 hora.
Alguma ligação a deficiência mental mas também pode acontecer em indivíduos normais
Principal causa de dor torácica de etiologia esofagica
DRGE
Obstruções distais são percebidas como disfagia cervical em
30% dos casos
Ausência de sintomas concomitantes associados a disfagia orofaringea sugere
Origem esofagica para disfagia
Odinofagia é
Pode apresentar-se concomitantemente com?
Dor exacerbada pela deglutição.
Disfagia.
Odinofagia: mais comum?
Esofagite infecciosa ou por comprimidos
DRGE + odinofagia sugere
Úlcera esofagica ou erosão profunda (complicações da DRGE)
Globus hystericus: relação com a deglutição
Sentido independentemente da deglutição mas geralmente alivia com esta.
Segundo a experiência clínica, o globus hystericus é frequentemente associado a
DRGE
Sialorreia é comum? É um reflexo?
Não. É um reflexo vagal pela acidificaçao da mucosa esofagica
Exame mais útil para avaliar o TGI proximal
Endoscopia
Vantagens endoscopia vs Rx baritado
- deteção lesões mucosas
- anomalias da coloração:esófago de Barrett ou lesões vasculares
- biópsia
- dilatar estenoses
Estudo baritado fornece avaliação de
função e morfologia esofágica indetetável na endoscopia
Principal desvantagem do estudo baritado/Rx
Raramente exclui a necessidade de endoscopia
Sensibilidade inferior do Rx baritado à EDA em
Diagnóstico de úlcera gástrica e lesões planas da mucosa (Barrett)
Sensibilidade semelhante Rx baritado e EDA em
Úlcera duodenal
Rx baritado/videofluoroscopia MELHOR que EDA em
Patologia hipofaríngea
Distúrbios do m. cricofaríngeo
(esófago proximal)
Sensibilidade SUPERIOR Rx baritado vs EDA em
ESTENOSES
Função e morfologia do esófago
E esófago proximal
Aplicações da ecografia endoscópica
Estadiamento Ca esófago; Avaliação displasia no esófago de Barrett e de lesões submucosas.
Manometria esofágica: para quê? combinada com quê?
Dças da motilidade, avaliação peristaltismo pré-cx anti-refluxo.
Com monitorização intraluminal da impedância (avalia refluxo não ácido).
Reflux testing: indicativo de DRGE se
> 5% do dia ph abaixo de 4.
Na ausência de esofagite endoscópica, reflux testing permite diagnóstico de
DRGE
Reflux Testing útil em
Sintomas atípicos, resposta inexplicavelmente má ao tx
Hérnias do hiato: a mais comum? predispõe a quê?
Tipo 1 - por deslizamento: > 95%, predispõe a DRGE.
Hérnias paraesofágicas: inclui uma estrutura que não o cardia
V
B ring: o que é?
Anel mucoso esofágico inferior na junção mucosa escamocolunar. 10% pop; assintomáticos, >40A
Disfagia episódica para sólidos se diâmetro luminal inferior a … nos aneis distais
Inferior a 13 mm - Anel de Schatzki
Das principais causas de impactação alimentar intermitente
Anel de Schatzki ou Steakhouse syndrome - Carne é desencadeador típico.
Membrana esofágica proxima sintomática + anemia por défice de ferro em mulher de meia idade
S. Plummer-Vinson
Falsos divertículos:
Causados por estenoses. Hipofaríngeo (Zenker) - proximal e Epifrénico - distal
- Mesoesofágico é Verdadeiro.
Diverticulos verdadeiros mesoesofágicos causados por:
Tração ou pulsão
Sintomas atribuíveis aos divertículos tendem a correlacionar-se com a doença esofágica subjacente ou com o tamanho do divertículo?
Com a doença esofágica subjacente e NÃO com o tamanho do divertículo!
Diverticulose esofágica intramural difusa é rara e está associada frequentemente a candidiase esofágica e estenoses esofágicas …
proximais.
Tipo histológico dominante de carcinoma do esófago. Diretamente relacionado diretamente com quê?
Alteração do tipo histológico dominante para ADENOCARCINOMA relacionada diretamente com DRGE e metaplasia de Barrett.
Adenocarcinoma: FR
Brancos, Barrett, Obesos 6a década, 1/3 Distal, DRGE
BBODDA
Carcinoma de cél escamosas:
Negros, 1/3 proximal, Caústicos, HPV, Álcool, Tabagismo, Acalásia
(CHATA)
Rouquidão por lesão do n. laríngeo recorrente por tumores
do esófago médio
Anomalia congénita mais comum:
atrésia do esófago
Disfagia lusoria
por compressão por a. subclávia dta aberrante
Mucosa gástrica heterotópica: epitélio gástrico no
esófago cervical
Atingimento da faringe e esófago proximal
QUASE sempre doenças neuromusculares de atingimento sistémico
Acalásia é causada por perda de
células ganglionares no plexo mioentérico
Acalásia: processo auto-imune associado a
infeção latente por HSV-1 + susceptibilidade genética
Acalásia: doença de longa duração:
Aganglionose
Na acalásia há:
Comprometimento do relaxamento do EEI com a deglutição
Ausência de peristaltismo
Acalásia crónica caracterizada por:
progressiva dilatação com deformação sigmoide do esófago e hipertrofia do EEI
Manif clínicas da acalásia:
Disfagia para sólidos e líquidos; regurgitação; dor torácica (ou equivalentemente pirose); perda ponderal
Tratamento da acalásia é eficaz no alívio da disfagia e regurgitação mas é MENOS eficaz…
no alívio da dor torácica
Doença de Chagas (ddx da acalásia) causada por T. cruzi
desonvolve-se anos após infeção e leva a destruição AI das cel. ganglionares por TODO o corpo
Pseudoacalásia (ddx acalásia): necessária EDA para avaliação desta patologia?
Sim!!
Pseudoacalásia por.. %
Infiltração tumoral, <5%
Diagnóstico de acalásia por:
Rx baritado ou Manometria esofágica
Ao rx baritado, a acalásia:
Bico de lápis do EEI
Aparência sigmoide, se longa duração
À manometria, a acalásia:
Comprometimento do relaxamento do EEI;
Ausência de peristaltismo
Teste dx mais sensível para a acalásia
Manometria
Na acalásia, a manometria consegue identificar…
Doença precoce, antes de haver dilatação e retenção de alimentos.
EDA desempenha papel secundário, excepto…
na exclusão de pseudo-acalásia
Tratamento da acalásia visa
Diminuição da pressão no EEI. Não se conhecem formas de prevenir ou reverter a acalásia. Peristaltismo raramente ou nunca é recuperado
Tratamentos duradouros na acalásia
Dilatação pneumática com balão Miotomia Heller(com manobra anti-refluxo)
Casos refratários ao tx da acalásia
resseção esofágica pode ser a única opção antes da gastrostomia
Acalásia nao tratada leva a
esofagite de estase
Esofagite de estase na alcalásia está relacionada com
Carcinoma de células escamosas
Risco global de carcinoma do esófago na alcalásia é
17x superior à pop geral, aparecendo após ANOS de doença
No espasmo difuso do esófago há:
Contrações esofágicas anormais
Relaxamento normal do EEI com a deglutição
Ao Rx o espasmo difuso carateriza-se por
Contrações terciárias ou aparência em saca-rolhas MAS em muitos casos estas anomalias são indicativas de acalásia
No espasmo difuso a dor torácica mimetiza a
angina pectoris, interferindo com o sono. A dor de origem cardíaca deve ser a consideração primordial.
Para além do espasmo difuso, dor torácica e disfagia são também características de
esofagite péptica ou infeciosa (têm de ser excluídos).
Diagnóstico de espasmo difuso é feito por
manometria
No espasmo difuso, a eficácia terapêutica só foi demonstrada (1 ensaio controlado) com
um ansiolitico
Indicações para tx cirúrgico no espasmo difuso
Perda ponderal grave e dor insuportável. São extremamente raras.
Achados manométricos inespecíficos: >50% têm
baixo limiar à dor visceral e sintomas de Sind Intestino Irritável. Tx deve ser direccionado para patologia mais comum - DRGE - ou para depressão ou neurose de somatização que podem coexistir.
Sintoma esofágico mais comum
Pirose
Dilatação esofágica está sempre associada ao risco de
perfuração
Tumores benignos esofágicos são
incomuns (+leiomiomas)
Acalásia é uma doença
rara
Fármacos na acalásia
pouco eficazes e efeito transitório
Miotomia de Heller e dilatação com balão têm taxas de resposta…(acalásia)
Equivalentes de 90% após 2 anos
No espasmo difuso do esófago há disfunção dos neurónios
inibitórios
DRGE afeta …% adultos
15%
Incidência … de adenocarcinoma que acompanha a incidência… de …
Cresente…DRGE
Estima-se que a incidência de Adenocarcinoma tenha aumentado… nos últimos 20 anos
2-6 vezes
Doentes com esofagite, apesar de melhor definidos
representam uma minoria dos casos de DRGE
Ocorrência de esofagite na DRGE implica
refluxo em excesso e não hipersecreção ácida.
MAS algum grau de refluxo é NORMAL.
Mecanismos dominantes de imcompetência da JEG
Relaxamento transitório do EEI; Hipotensão EEI; Distorção esofágica da junção
Refluxo em indivíduos normais ou com DRGE sem hérnia do hiato causado por.. em..%
Relaxamento transitório do EEI em 90%
Diminuição da clearance ácida por
diminuição da salivação; comprometimento do peristaltismo
Hipersecreção ácida geralmente é fator dominante no desenvolvimento de esofagite?
NÃO!! Excepto na S. Zollinger-Ellison
Esofagite grave em …% de doentes com Zollinger-Ellison
50%
Gastrite crónica por H.pylori pode ser… para a esofagite
PROTETORA ao induzir gastrite atrófica com hipoacidez
Bilis na DRGE
Persiste apesar dos IBPs e causa na mesma lesão celular grave
Bilis está implicada como cofator na patogenese da
metaplasia de Barrett e Adenocarcinoma
Sintomas típicos de DRGE
Pirose e regurgitação
Associações estabelecidas à DRGE
Tosse crónica, Erosões dentárias, Laringite, Asma
TELA com Asma
Esofagite por comprimidos: localização
próximo da carina (estreitamento)
Esofagite e estenose péptica são extremamente … por causa dos inibidores da secreção ácida
Raras
Incidência da metaplasia de Barrett e adenocarcinoma tem vindo a
aumentar apesar da supressão ácida potente
Metaplasia de Barrett está associado a um risco
subtancialmente maior de adenocarcinoma
Na metaplasia de Barrett, o rastreio endoscópico é
prática comum, apesar de a utilidade não ter sido estabelecida
Não há evidência que a terapêutica anti-secretora agressiva ou cx anti-refluxo causem regressão do Barrett ou previnam Adeno
V
No esôfago de Barrett, displasia de alto grau implica
Intervenção não só pelo risco de transformação maligna mas porque já pode esconder carcinoma
Exames para avaliar displasia do Barrett
Biópsia por endoscopia
Ecoendoscopia
Tratamento da displasia de alto grau no esôfago de Barrett
Esofagectomia é o GOLD STANDARD
Ablaçao da mucosa por radiofrequência - preferível
Na DRGE, alterações do estilo de vida têm
Evidências mínimas de eficácia
Medida de estilo de vida mais recomendada na DRGE
Perda de peso
A redução da acidez gástrica pelos fármacos na DRGE melhora os sintomas e… mas não…
Permite a cura da esofagite MAS NÃO diminuiu o refluxo
Frequência e gravidade da pirose correlaciona se… com a presença ou gravidade da esofagite
Fracamente
Sintomas de refluxo tendem a ser crônicos, por isso há toma de IBPs indefinidamente. Efeitos adversos mínimos…
Défice de absorção de ca, fe e vit b12, aumento do risco de fraturas ósseas e maior risco de infeções entericas
Fundoplicatura Nissen laparoscopica é uma alternativa cirúrgica e tem eficácia… aos IBPs
SEMELHANTE
Esofagite eosinofilica: epidemiologia
Homens crianças e adultos caucasianos.
Há sobreposição com a DRGE
Esofagite eosinofilica: fenomeno…
Fatores alimentares?
Imunologico.
Fatores alimentares têm um papel importante na patogênese e tratamento
Esofagite eosinofilica: história natural incerta mas há risco de
Estenose esofagica
Esofagite eosinofilica: dx
Sintomas típicos: disfagia e impactaçao alimentar esofagica
+
biópsia com inflamação de predomínio eosinofiliaco (mas ddx com outras coisas)
Etiologias de eosinofilia esofagica
Esofagite eosinofilica, DRGE, hipersensibilidade a fármacos, distúrbios tecido conjuntivo, s. hipereosinofilico, infeções.
Esofagite eosinofilica: maioria dos doentes apresenta história de
Atopia, alergia alimentar, asma, eczema ou rinite alérgica
Esofagite eosinofilica: eosinofilia periférica em até
50% dos doentes
Confirmação histologica de eosinofilia da mucosa esôfagica
> ou igual a 15 eosinofilos por Campo grande de ampliação
Esofagite eosinofilica: faz se prova terapêutica com…
% resposta
IBP para excluir DRGE. 30-50% dos casos respondem (têm DRGE)
Tratamentos eficazes na Esofagite eosinofilica
- dietas e restrições alimentares
- glicocorticoides orais, apesar de recorrências comuns após cessação
Glicocorticoides iv em casos muito graves
Dilatação esofagica nas estenoses
Esofagite infecciosa: agentes mais comuns
Candida spp (albicans), Herpesvirus e CMV (este só imunodeprimidos)
Esofagite infecciosa no HIV é mais comum quando CD4 está
Raro se CD4>200
Comum se CD4<100
Sintoma característico de esofagite infecciosa independentemente do agente infeccioso
Odinofagia. É um sintoma incomum na esofagite de refluxo.
Esofagite por candida: co-infeção comum? Tratamento
Sim, tratamento empírico se orofaringe afetada. Fluconazol oral.
Esofagite herpética por… Diagnóstico e Tratamento.
HSV1 e 2 e Varicela Zoster. Dx por EDA que mostra vesículas e úlceras e biópsia da MARGEM da ulcera.
Auto-limitado 1-2 semanas (aciclovir oral se necessário)
Esofagite por CMV: afeta… Diagnóstico e Tratamento
Imunodeprimidos, ativado de estado latente.
EDA com biópsia das BASES da úlcera.
Tx com ganciclovir IV até cicatrização
Lesões patgnomónicas na Esofagite por CMV
Grandes inclusões citoplasmáticas ou nucleares na biópsia das BASES das úlceras
Perfuração esofágica: maioria por
instrumentação ou traumatismo
+ Hipofaringe ou JEG
Perfuração causa dor pleurítica retroesternal que pode associar-se a
Pneumomediastino e enfisema subcutâneo
Complicação major da perfuração esofágica
Mediastinite
Exame mais sensível para detetar ar no mediastino
TC torax
Exame confirmatório de perfuração esofágica
Rx contrastado com gastrografina
Tx de perfuração esofágica
Conservador se contida (dieta 0+SNG+ATB)
Se não contida: drenagem e reparação cirúrgica
S. Mallory-Weiss: laceração transmural na JEG?
Não, não é transmural. É auto-limitada. Cirurgia é raramente necessária
Esofagite por radiação: risco proporcional à dosagem?
Sim
Esofagite corrosiva: ingestão de
Bases (– ácidos)
Esofagite corrosiva: ausência de lesao oral exclui lesão esofágica?
NÃO
Esofagite corrosiva: glicocorticoides
Não melhoram o prognostico e não são recomendados
Esofagite por comprimidos: onde e quais fármacos?
Esófago médio (+carina). Virtualmente qualquer comprimido.
Esofagite por comprimidos: história clásica de ingestão de comprimidos EVITA a realização de testes de diagnóstico na maioria?
SIM
Esofagite por comprimidos: clinica e tx
Dor torácica de início súbito e odinofagia
Resolve em dias/semanas, sem tx específico
Esclerodermia esofágica: carateristicas
Hipotensão do EEI + ausência de peristaltismo
50% não há doença sistémica identificada
Doenças dermatologicas afetam mais… Tx
++ 1/3 proximal.
Glicocorticoides são eficazes. Dilatações nas estenoses.
