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Cirugía > 54. TVP y tromboflebitis > Flashcards

54. TVP y tromboflebitis Flashcards

1
Q

TVP

A

Oclusión aguda del sistema venoso profundo a causa de la formación de un trombo

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2
Q

TVP proximal

A

Proximal a la vena poplítea, con riesgo de TEP de hasta 50%
Clasificación respecto a ligamento inguinal (implicancia terapéutica):
1. Sobre o ileo-femoral
2. Bajo o femoro-poplítea

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3
Q

TVP distal

A

Distal a vena poplítea; riesgo de TEP de 10%

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4
Q

Fisiopatología (TVP)

A

Triada de Virchow: Estasia sanguínea, daño endotelial y estado de hipercoagulabilidad

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5
Q

TVP idiopática o primaria

A

Px no presenta FR

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6
Q

TVP secundaria o provocada

A

Px con FR

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7
Q

FR no modificables (TVP)

A
  1. Edad: Aumenta el riesgo exponencialmente desde los 40 (sobre 75!!)
  2. Sexo masculino
  3. Antecedente de ETV
  4. Grupo sanguíneo: Mayor asociado con grupo A y menor con 0
  5. Trombofilia hereditaria: Mutación factor V Leiden, mutación gen protrombina, déficit Cy S, déficit antitrombina, hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia
  6. Otras enfermedades crónicas y/o congénitas
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8
Q

FR modificables (TVP)

A
  1. Neoplasia maligna: + frecuente en páncreas, riñón, ovario, pulmón, gástrico y mieloproliferativo; tto de LNHodgkin y cáncer de mama; uso de catéter venoso central para quimioterapia
  2. Cx: en fractura de cadera 48%, artroplastia de cadera 51% y artroplastia de rodilla 61%. Clasificación:
    a) Riesgo bajo: Cx simple no complicada, < 40 años y sin FR
    b) Riesgo moderado: Cx compleja, < 60 años sin FR
    c) Riesgo alto: Cx compleja en px de 40-60 con FR; Cx compleja en > 60 sin FR
    d) Muy alto riesgo: Cx compleja en > 40 con TVP previa, cáncer o Sd de trombofilia. Cx ortopédica mayor, neurocirugía electiva, politraumatizados o con traumatismos agudos en ME
  3. Trauma: En especial injuria en ME y fracturas de fémur y tibia
  4. Embarazo: Mayor durante el puerperio. Importante el screening en mujeres embarazadas cie historia personal o familiar de ETV
  5. Uso de ACO y TRH: Por estrógenos
  6. Obesidad
  7. FR cardiovasculares: TBQ activo, HTA, DM, dislipidemia
  8. IC, EPOC
  9. Fármacos: Agentes de quimioterapia, heparina, ACO
  10. Inmovilización?: Empieza a los 3 días y a las 2 semanas aumenta considerablemente
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9
Q

Score de Caprini

A

Determina riesgo o probabilidad de desarrollar evento tromboembólico venoso (bajo, moderado y alto) y sugiere recomendación de profilaxis según el mismo

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10
Q

La presentación clínica de TVP depende

A
  1. Distribución anatómica del segmento comprometido
  2. Grado de oclusión venosa
  3. Tiempo de desarrollo del trombo
  4. Severidad de inflamación
  5. Preexistencia de alteraciones en sistema venoso o linfático
    * Más severa en segmentos proximales y a mayor extensión*
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11
Q

Clínica TVP en EEII

A
  1. Dolor y sensibilidad a la palpación
  2. Edema local, tumefacción o empastamiento gemelar
  3. Eritema local
  4. Aumento de calor local
  5. Signo de Homans (dorsiflexión del pie genera dolor en pantorrilla)
    6.* Dilatación venosa superficial
    7.* Tromboflebitis superficial
    8.* Presencia de cuerda palpable
    9.* Signo de Bancroft (dolor a la compresión antero posterior de la pantorrilla en TVP distal)
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12
Q

Score de Wells modificado para evaluar probabilidad Dx de TVP

A
  1. Aumento de volumen de toda la extremidad
  2. Pantorrilla afectada mayor que 3 cm circunferencia que contralateral
  3. Edema localizado en extremidad afectada
  4. Antecedente de inmovilización o uso de yeso en extremidad
  5. Antecedente reposo mayor a 3 días o Cx mayor hace menos de 12 semanas
  6. Cáncer activo
  7. Dilatación sistema venoso superficial no varicoso
  8. Antecedente de TVP confirmada
  9. (-2) Dx alternativo igual o más probable que TVP
    Ptj mayor o igual a 2 es riesgo alto, mientras que menor o igual a 1 es riesgo bajo
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13
Q

Flegmasia cerúlea dolens

A

Trombosis extensa proximal. Gran dolor, cianosis y edema de todo el miembro inferior comprometido. En casos avanzados puede haber compromiso arterial

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14
Q

Flegmasia alba dolens

A

Etapa precursora de flegmasia cerúlea dolens donde aún se mantiene el drenaje venoso de plexos dérmicos y subdérmicos, sin presentar coloración violácea

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15
Q

Síntomas y signos TEP

A

Sin: Disnea, palpitaciones, dolor pleurítico, tos, hemoptisis, síncope
Sig: Taquicardia sinusal, fiebre, desdoblamiento 2do ruido cardiaco, aparición 3er ruido cardiaco, congestión cardiaca

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16
Q

Score Wells modificado TEP

A

1.Clínica TVP
2. FC => 100
3. Inmovilización mayor a 3 días o Cx hace menos de 4 semanas
4. Hemoptisis
5. Neoplasia en tto en los últimos 6 meses
6. Antecedente TVP o TEP
7. Otro Dx menos probable que TEP
Clasifica en probabilidad baja (ptj <2), intermedia (ptj 2-6) y alta (ptj >6); o probable (ptj > 5) y poco probable (0-4)

17
Q

PESI modificado

A
  1. > 80 años
  2. Antecedente de cáncer
  3. Antecedente de enfermedad cardiovascular crónica
  4. FC => 110
  5. PA sistólica < 100 mmHg
  6. Saturación oxígeno < 90%
    Px con riesgo bajo con ptj < 1 con mortalidad a los 30 días de 2%; y riesgo intermedio ptj => 1 con mortalidad cercana 11%
18
Q

Dx de TVP y TEP

A

Clínico imagenológico

19
Q

Exámenes para TVP y TEP

A
  1. Dimero D: Indicado en casos de baja probabilidad para descartar en px ambulatorios o SU. Valores elevados en embarazo, Cx, cáncer
  2. Eco doppler venoso: criterios Dx ecogenicidad intraluminal venosa, aumento del diámetro venoso, pérdida de la compresibilidad venosa, ausencia de flujo espontáneo, ausencia de aumento de flujo a la compresión distal
  3. Venografía: Gold standar para dx TVP; indicado cuando existe intención terapéutica aparte de anticoagulación
  4. Angio TC arterial o fase venosa:
    a) De tórax en fase arterial es de elección para Dx de TEP
    b) De pelvis en fase venosa es de rendimiento similar al eco doppler en TVP proximal
  5. Venografía por resonancia magnética
20
Q

Manejo inicial TVP

A

Anticoagulación y derivar a cirujano vascular

21
Q

Indicaciones de hospitalización TVP

A
  1. TVP proximal
  2. TVP muy sintomática
  3. Formas graves de presentación de TVP
  4. TVP con TEP
  5. Riesgo alto de sangrado
  6. Trombocitopenia
  7. Pobre soporte en domicilio
  8. No adherencia al tto
22
Q

Aproximación al manejo completo de TVP (Medidas no farmacológicas)

A

Deambulación precoz (reposo relativo) con medias de compresión 30-40 mmHg (rodilla en distal y al muslo en proximal) por 2 años. Elevación de EEII en la noche si hay mucho edema

23
Q

Contraindicaciones anticoagulación TVP

A
  1. Cx mayor
  2. Hemorragia intracraneana
  3. Hemorragia digestiva reciente
  4. Hematoma retroperitoneal o pélvico
  5. Lesión ocular
  6. Trastorno de coagulación
  7. Enfermedad ulcerosa péptica activa
24
Q

Aproximación al manejo completo de TVP (Medidas farmacológicas)

A
  1. Heparina no fraccionada: Bolo inicial de 70-90 UI por Kg y continuar con dosis de infusión continua de 18 UI por KH/h. Objetivo es lograr TTPA 1,5-2,5 veces el valor normal
  2. Heparina de bajo peso molecular: (requiere clearence renal adecuado)
    a) Enoxaparina (clean): 1 mg/Kg cad 12 h vía subcutánea
    b) Dalteparina (fragmin): 100 UI/kg cada 12 h vía subcutánea
  3. Fondaparinux: vía subcutánea 5mg para < 50 kg, 7,5 mg entre 50-100 kg y 10 mg para > 100 kg. No produce trombocitopenia inducida por heparina y requiere clearece renal
  4. Iniciar tto anticoagulante oral con acenocumarol o warfarina ( + traslape) o sin traslape que es rivaroxabán (15 mg cada 12 h por 3 semanas y luego 20 mg al día), dabigatrán (150 mg cada 12 h) o apixabán. Este tto se extiende al menos 3 meses en TVP proximal y distal con FR (control con ecodoppler) y en caso de TVP primaria es anticoagulación extendida sin fecha de término
25
Q

En caso de contraindicación, complicación de anticoagulación o recurrencia de evento trombótico agudo estando coagulado (TVP)

A

Instalación de filtro de vena cava inferior para prevenir TEP (vena cava inferior a nivel infrarrenal)

26
Q

Manejo inicial TEP

A
  • Hospitalización
  • Anticoagulación
  • En TEP de alto riesgo existe la trombolisis sistémica y local (trombectomía farmacológica y/o mecánica); alternativa es la trombectomía pulmonar quirúrgica abierta
27
Q

Profilaxis enfermedad tromboembólica

A
  • En Cx de muy alto riesgo de TVP la profilaxis debe extenderse 4 semanas post alta
  • En Cx de traumatología de alto riesgo tromboembólico (fractura de cadera, artroplastía de cadera o rodilla) se extiende por 35 días post alta
    1. Heparina no fraccionada 5.000 UI cada 8-12 h
    2. Enoxaparina 1 mg/kg cada 24 h
    3. Dalteparina 100 UI/kg cada 24 h
    4. Fondaparinux 2,5 mg al día
28
Q

Score de Caprini

A

Riesgo de presentar evento trombótico venoso agudo:
- Bajo 1-2 puntos
- Moderado 3-4 puntos
- Alto => 5 puntos

29
Q

TVS o tromboflebitis superficial

A

Oclusión debido a un trombo en venas del sistema superficial (epi: 6 veces más que TVP)

30
Q

Tromboflebitis migratoria

A

Cuadro recurrente en diferentes sitios, fenómeno paraneoplásico asociado a cáncer de páncreas

31
Q

Enfermedad de Mondor

A

Asociado a cáncer de mama

32
Q

Clínica TVS

A

Cuerda palpable dolorosa, prurito, eritema, edema

33
Q

Hallazgos ecográficos relevantes en TVS

A
  1. Trombo afecta a venas perforantes
  2. TVS a menos de 3 cm de la unión safeno-femoral
  3. Trombo mayor a 5 cm
34
Q

Manejo inicial TVS

A
  1. Ecografía con doppler (para confirmar Dx)
  2. Analgesia VO
  3. TVS > 5 cm de extensión se indica anticoagulación profiláctica por 45 días (fondoparinux 2,5 mg al día)
  4. Derivar

Cirugía (2 decks)

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