4 - DOCUMENTACIÓN MEDICA Flashcards
¿ Qué es un documento médico?
Es toda representación material confeccionada por uno o más médicos, que contiene información sobre la salud y enfermedad del paciente.
¿ Qué tipos de documento médico conoces?
certificados, historias clínicas, recetas, estudios, hojas de guardia, libros de guardia, fichas de atención en consultorio, indicaciones medicas, Informes periciales
¿ Qué es un Certificado Médico?
Es un documento escrito de un hecho clínico que un medico ha comprobado y extiende la solicitud del interesado o familiar.
¿ Qué tipo de Certificado Médico hay?
- Ordinarios - No Oficiales - Ausencia laboral o del colegio
- Oficiales - CON TINTA AZUL
certificado de nacimiento
certificado de Defunción (Siempre y cuando se sepa la causa de muerte)
certificado de defunción fetal
certificado de cremación
certicado de matrimonio - in extremis
certificado prenupcial
certificado de traslado de difunto
certificado de internación para enfermedades mentales
certificado de Juicio de demencia
Certificado que indican patologia con baja laboral
certificado de salud
Certificado de matrimonio en articulo de muerte
Certicado medico Falso - Delito doloso - prision de 1 mes a 1 año Art 295
inhablilitacion por el doble del tiempo de la condemna - art 298
Caracteristicas de Historia Clinica
HISTORIA CLINICA
- Es un documento PRIVADO en el que queda constancia de la actividad desarrolada por el medico para el diagnostico y tratamiento de la enfermedad del paciente. Tiene un valor asistencial, científico y medico legal.
- No debe tener tachaduras ni abreviaturas no convencionales.
tiene que estar foliada y debe escribirse de forma cronologica, descriptiva, legible y explicita - Firmar y sellar en cada procedimiento medico.
elementos constitutivos de la historia clinica
a criterio del director de la institucion o jefe de servicio.
- Según nuestro criterio, una historia clínica debe contener: Datos personales del paciente. Fecha y hora de ingreso. Motivo de consulta. Anamnesis. Antecedentes familiares. Antecedentes personales. Enfermedad actual. Examen físico. Diagnóstico presuntivo. Diagnósticos diferenciales. Plan diagnóstico (estudios complementarios solicitados para el diagnóstico). Plan terapéutico (indicaciones médicas). Estudios complementarios y resultados. Interconsultas. Evaluación prequirúrgica. Consentimiento informado para cada práctica de riesgo. Protocolos quirúrgicos. Protocolos anestésicos. Evolución diaria. Epicrisis. Fecha y hora de egreso. Traslados y derivaciones.
cuanto tiempo se guarda la HC?
CABA = 15 AÑOS
20 anos si no hubo fallecimiento
15 años depois de la mayoredad o de la muerte
Maternidades/ pediatricos = 30 años
si firmo y sello la historia clinica y despues escribo puedo?
NO - DELITO DOLOSO
Caracteristicas del certificado de defunción?
Este certificado consta de: identificación del fallecido, causa y mecanismo (ej.: neoplasia y paro cardiorrespiratorio) de muerte, lugar, día, hora, otros datos. Se debe dejar constancia de que los datos son por haber asistido al paciente, por referencias de terceros o por haber reconocido el cadáver.
→Confección del certificado: De puño y letra, firmado y sellado y sello de la institución. Letra legible y bolígrafo de tinta azul. Sin tachaduras, corrector ni borraduras. En el espacio observaciones salvar las enmiendas. No usar abreviaturas, signos ni siglas. Observar las instrucciones para acreditación de identidad y domicilio del fallecido. Lugar del fallecimiento calle y numero.
Requisitos: debe ser realizado dentro de las 24hs, se prohíbe sepultura antes de las 12hs (descartar catalepsia) y no mayor a 36hs por razones higiénicas.
certificado de defunción se debe confeccionar solo cuando se conozca con certeza la causa de la muerte o se hubiere asistido al paciente en este episodio
SOLO se puede negar cuando hay dudas de causa de muerte o sospecha de criminalidad, y se debe denunciar = “causa de muerte dudosa o desconocida”.
En todos los casos de muerte violenta indubitablemente debe solicitarse intervención policial
en el caso de muerte dudosa o de causa violenta (suicidio, homicidio, accidente) como hay intervención policial o judicial, la extensión final del certificado corresponde a quien realice la autopsia.
