4. Anestetyki dożylne Flashcards
Działanie barbituranów na ośrodkowy układ nerwowy
Barbiturany powodują zstępujące zahamowanie OUN.
Czynnościowo hamują twór siatkowaty w mózgu. Sen pojawia się po 10-20 sekundach I trwa ok 20-30 minut.
Co to jest twór siatkowaty?
Twór siatkowaty mózgu i rdzenia kręgowego odpowiada za świadomość, sen I czuwanie.
Działanie przeciwbólowe barbituranów.
Barbiturany nie wykazują działania przeciwbólowego. Nie mogą być stosowane samodzielnie do znieczulenia ogólnego.
Po podaniu tiopentalu -zwłaszcza w niskiej dawce- może pojawić się hiperalgezja (nadwrażliwość na ból somatyczny)
Jakie są cechy bólu somatycznego? (7 cech)
- jest spowodowany podrażnieniem otrzewnej ściennej i ściany jamy brzusznej przez bodźce związane z pociąganiem, cięciem, uciskiem i zmianą temperatury
- nagły początek
- dobrze ograniczony
- ostry
- nasilają go kaszel, głębokie oddychanie, zmiana pozycji ciała
- mogą mu towarzyszyć objawy otrzewnowe
- najsilniej odczuwany w miejscu zmienionym chorobowo.
Jakie są cechy bólu trzewnego? (6 cech)
- jest spowodowany podrażnieniem receptorów zlokalizowanych w otrzewnej trzewnej i narządach jamy brzusznej w wyniku rozciągania, skurczu, nacisku, pociągania czy wzrostu temperatury
- tępy
- kolkowy
- rozlany
- często towarzyszą mu nudności, wymioty, pocenie się
- nasila się w spoczynku.
Wpływ barbituranów na układ krążenia
- spadek ciśnienia tętniczego
> u osób zdrowych niewielki, bez znaczenia klinicznego
> można go ograniczyć podając lek powoli
> bardziej zaznaczony u pacjentów z:
* HA
* hipowolemią
* chorobami serca - spadek powrotu żylnego
> barbiturany powodują rozszerzenie żył z następującym gromadzeniem krwi w żyłach - wzrost tętna
- działanie inotropowo (-)
- spadek pojemności minutowej:
> działanie ino(-)
> przepełnienie żył
> hamowanie układu współczulnego (kompensowane odruchową tachykardią) - większe zużycie tlenu przez mięsień sercowy
- zaburzenia rytmu serca - przedwczesne skurcze komorowe
Barbiturany a depresja oddechowa
Barbiturany wywołują przejściową depresję oddechową.
Po podaniu pojedynczej dawki tiopentalu występuje przejściowy bezdech, a następnie następuje spłycenie i spadek częstości oddechów.
Barbiturany mogą wywołać kaszel, skurcz oskrzeli lub krtani.
- sprzyja temu obecność śluzu w drogach oddechowych, intubacja oraz zapadnięcie dróg oddechowych
- można je znieść podając anestetyk wziewny
Uwalnianie histaminy przez barbiturany
Barbiturany uwalniają histaminę
Wpływ barbituranów na nerki
Barbiturany czasowo upośledzają czynność nerek
Działanie barbituranów na wątrobę
- barbiturany indukują enzymy mikrosomalne
- barbiturany zwiększają syntezę porfiryn - są bezwzgędnie przeciwwskazane w PORFIRII OSTREJ PRZERYWANEJ oraz PORFIRII MIESZANEJ
- w ciężkich chorobach wątroby metabolizm tiopentalu jest upośledzony. Zaawansowana marskość i niewydolność wątroby stanowią przeciwwskazanie do jego stosowania.
Dotętnicze podanie barbituranu
Objawy:
- bardzo silny ból na przebiegu tętnicy promieniujący w dół kończyny
- zanik tętna na kończynie
- zblednięcie kończyny, a następnie jej zasinienie.
- martwica.
- hipotonia i wstrząs
Działanie
- uniesienie kończyny powyżej poziomu serca
- niestosowanie ciepła ani zimna
- podanie soli do tętnicy celem rozcieńczenia
- wyrównywanie hipotensji
- opioidy przeciwbólowo
- blokada splotu ramiennego (PRZED HEPARYNĄ!)
- 10 000 j.m. heparyny, a następnie po 5 000 j.m. co 6 godzin przez 5 dni
- kilka mililitrów 1-2% prokainy DOTĘTNICZO
Objawy niepożądane po barbituranach
W trakcie podawania: - pobudzenie > drżenie > ruchy mimowolne > zwiększone napięcie mięśniowe - zaburzenia oddychania > kaszel > skurcz krtani/oskrzeli > czkawka > wzmożone odruchy krtaniowe > spłycenie oddechu > przejściowy bezdech - spadek ciśnienia tętniczego - wzrost tętna - smak czosnku na języku
Wynikające z działania leku:
- spadek pojemności minutowej i ciśnienia, działanie inotropowe (-), tachykardia
- przejściowa depresja oddechowa
- uwalnianie histaminy
- indukcja enzymów mikrosomalnych
- wzrost syntezy porfiryn
Przeciwwskazania do stosowania barbituranów
Astma Ostra porfiria przerywana Porfiria mieszana Wstrząs Ciężka hipowolemia Niewyrównana niewydolność krążenia Ostry zawał Tamponada Zaciskające zapalenie osierdzia Ciężka niewydolność/marskość wątroby
Tiopental - preparat
Thiopental
1 fiolka zawiera 500mg lub 1000mg tiopentalu sodu w postaci suchej
Tiopental - dawkowanie
Dawka wprowadzająca:
2-5 mg/kg do maksymalnej dawki 500mg
Początek działania
<30 s
Czas działania:
5-10 min
Stężenie znieczulające w osoczu:
10-20 ug/ml
Stężenie przy budzeniu się:
4-8 ug/ml
Jaki mechanizm działania wykazują poszczególne anestetyki dożylne? (źródło: stanford anaesthesia)
Ketamina działa na receptor NMDA
Dexmedetomidyna działa na alfa-2
Pozostałe anestetyki dożylne działają na GABA:
- Propofol i barbiturany zmniejszają częstość oddysocjowywania cząsteczki GABA od jej receptora
- Benzodiazepiny zwiększają efektywność wiązania receptora GABA z kanałem chlorkowym (?)
Metoheksital - dawkowanie (źródło: stanford anaesthesia)
1-3 mg/kgmc
Z jakimi płynami nie należy łączyć tiopentalu? (źródło: stanford anaesthesia)
Z płynami o kwaśnym pH (np. mleczan Ringera) gdyż powoduje to jego wytrącanie.
Czy etomidat uwalnia histaminę? (źródło: stanford anaesthesia)
Nie
Wpływ etomidatu na OUN
Etomidat działa deprymująco na twór siatkowaty, prawdopodobnie poprzez pobudzanie układu GABA-ergicznego.
Sen pojawia się po ok 1 minucie od podania dawki wprowadzającej. Po 2-3 minutach pacjenta można z powrotem wybudzić.
Czas snu i budzenia rośnie wraz z dawką.
Wpływ etomidatu na układ krążenia
Działanie najsłabsze wśród anestetyków dożylnych.
U zdrowego człowieka:
- nieznacznie spada opór obwodowy
- nieznacznie rośnie pojemność minutowa
U osób chorych na serce:
- spadek BP
- upośledzenie czynności serca
Wpływ na krążenie wieńcowe:
- lepsze krążenie wieńcowe
- spada opór obwodowy w naczyniach wieńcowych
- rozszerzenie naczyń wieńcowych i poprawa ukrwienia miokardium
- “luksusowa” perfuzja wieńcowa (spadek różnicy w utlenowaniu krwi tętniczej i żylnej w naczyniach wieńcowych)
Etomidat a depresja oddechowa
Etomidat wywołuje depresję oddechową.
Spada pojemność minutowa.
Częstość oddechów rośnie, ale spada objętość oddechowa.
Może wystąpić przejściowy bezdech - zwłaszcza u osób starszych.
Wpływ etomidatu na nerki
Etomidat nie upośledza czynności nerek
Wpływ etomidatu na wątrobę
Etomidat nie upośledza czynności wątroby
Wpływ etomidatu na korę nadnerczy
Etomidat hamuje czynność kory nadnerczy.
Spadają stężenia aldosteromu i kortyzolu.
Jest to przyczyną, dla której nie powinno się podawać etomidatu w infuzji ciągłej!
Dotętnicze podanie etomidatu
Nie powoduje żadnych uszkodzeń
Etomidat - przeciwwskazania
Alergie na substancję czynną, jaja kurze lub soję.
Poza tym brak szczególnych przeciwwskazań do stosowania etomidatu.
Etomidat - wady
- brak działania przeciwbólowego
- niedostatecznie hamuje reakcje adrenergiczne na intubację
- może wywołać mioklonie i ruchy mimowolne (należy wtedy podać opioid)
- hamuje korę nadnerczy - nie można stosować go w ciągłym wlewie
Etomidat - preparat
- Etomidat-Lipuro (emulsja do wstrzykiwań 2 mg/ml w ampułce 10ml)
- Hypnomidate (roztwór do wstrzykiwań 2mg/ml w ampułce 10ml)
Dawkowanie etomidatu
Dawka wprowadzająca: 0,15-0,3 mg/kgmc Początek działania: 15-45 sekund Czas działania: 3-12 minut Stężenie znieczulające: 300-1000 ng/ml Stężenie przy budzeniu: 200-350 ng/ml
W czym można rozpuścić propofol?
W 5%glukozie, w 0,9% NaCl lub 1% roztworze lidokainy.
Propofol: po jakim czasie po podaniu dochodzi do utraty świadomości?
Po 25-40s, maks. po 90s.
Jak długo utrzymuje sie działanie propofolu?
Średnio 4,4-8min
Dawkowanie propofolu?
2-2,5mg/kg mc
U starszych/ciężko chorych 1-1,5mg/kg mc
Zalety propofolu?
- szybkie, przyjemne zasypianie, pełniejsze wybudzanie
- rzadko PONV (raczej działa antyemetycznie)
- nie upośledzają syntezę kortyzolu, nie uwalnia histaminy
Czy można stosować propofol u pacjentów z predyspozycją do hipertermii złośliwej?
Tak
Wady propofolu?
- hipotonia, bradykardia, bezdech
- ból po wstrzyknięciu (nawet 30%) -> propofol-lipuro mniejszy ból, u dzieci 0,5% propofol używać
- objawy pobudzenia (ruchy przymusowe)
Rzadkie działania niepożądane propofolu?
- napady drgawek (nawet wiele godzin po!)
- hipertryglicerydemia i pancreatitis
- alergie
- zespół infuzji propofolu
- mutyzm (jeden przypadek - odwracalny :) )
Jakie działanie - poza hipnotycznym - wykazuje propofol?
Sedatywne i amnestyczne. Nie wykazuje działania przeciwbólowego!
Jakie, rzadko występujące, efekty uboczne mogą wystąpić podczas sedacji oraz ustępowania działania propofolu?
- euforia
- halucynacje
- fantazje seksualne
- opistotonus
Działanie propofolu na ICP
Propofol obniża ICP - zarówno fizjologiczne jak podwyższone
Działanie propofolu na układ krążenia.
HR:
- zazwyczaj niewielka tachykardia
- u osób starszych, oraz u pacjentów przyjmujących betablokery może dojść do bradykardii, niekiedy znacznej
BP:
- spadek ciśnienia o ok 10-20 mmHg; zwłaszcza u osób starszych i z ChNS
- wynika z działania ino (-) propofolu
Propofol a depresja oddechowa
Propofol wywołuje bezdech - u większości pacjentów przejściowy, trwający około 1 minuty
Propofol a PONV
Propofol prawdopodobnie ma właściwości antyemetyczne. Zastąpienie innego anestetyku propofolem prowadzi do zmniejszenia częśtości PONV.
Propofol a drgawki
Rzadko opisywanym działaniem ubocznym propofolu jest wywoływanie napadów drgawek. Jednocześnie niektóre źródła podają, iż ma on działanie przeciwdrgawkowe - jest chętnie używany w neuroanestezji a także do przerywania opornych na leczenie napadów drgawek.
Dotętnicze podanie propofolu.
Analogicznie jak przy tiopentalu. Nie poleca się podawania propofolu do venflonu w zgięciu łokciowym
Który z anestetyków dożylnych można zastosować SAMODZIELNIE w znieczuleniu ogólnym?
Ketamina
Na jakie receptory działa ketamina?
- NMDA (jest to podtyp receptora glutaminianowego) - ketamina niekompetycyjnie hamuje receptor NMDA, zmniejszając pobudzające działanie glutaminianu n a OUN
- receptory opioidowe
- hamuje ośrodkowy transport katecholamin
Działania ketaminy
- anestezja dysocjacyna: stan “odcięcia od otoczenia” niebędący normalnym snem
- analgezja (bardziej w stosunku do bólu somatycznego niż trzewnego)
- niepamięć
Zasypianie po podaniu ketaminy
- brak czucia na twarzy
- analgezja
- koszmary senne (mniejsze nasilenie jeśli spremedykujemy BENZODIAZEPINĄ)
- utrata świadomości (20-60s po wstrzyknięciu)
- oczopląs poziomy i pionowy
- po kilku sekundach gałki oczne nieruchome, ‘ufiksowane’.
- odruchy rogówkowe, mrugania i krtaniowe upośledzone
- brak typowych cech znieczulenia ogólnego
- podczas znieczulenia nierzadko występują ruchy mimowolne, grymas twarzy a nawet wokalizacja
Budzenie po ketaminie
- halucynacje, zwykle bardzo nieprzyjemne, powodujące stan pobudzenia
- rzadziej u dzieci i starych; oraz przy znieczuleniu z użyciem większej ilości leków niż sama ketamina
- podwójne widzenie; inne zaburzenia widzenia
