339 - Prise en charge d’une patiente atteinte de pré- éclampsie

Question 1

Pré-Eclampsie : définition

Answer 1

= HTA gravidique + Pu ≥ 0,3g/j (++ à la BU)

HTAG (> 20 SA) : PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90 mmHg isolée sans Pu (au moins 2 mesures à 6h d’intervalle)

Question 2

Signes de gravité

Answer 2

• HTA sévère : PAS ≥ 160 et/ou PAD > 110
• Atteinte rénale : Oligurie (< 0,5L/24h) ou création > 135 ou Pu > 5g/L
• Atteinte cardio : OAP
• Atteinte Hépatique : barre épigastrique ou dlr hypochondre Dt persistante ou HELLP Sd
• Atteinte neuro-sensorielle : phosphène, acouphène, myodésopsies, ROT diffus et polycinétiques, céphalées résistantes au trt simple, éclampsie
• ThromboP < 100 hors HELLP
• Atteinte foetale : RCIU

Question 3

Facteur de Risque

Answer 3

• ATCD familiaux de PréEcl (soeur, mère)
• ATCD personnels : âge maternel avancé, ATCD HTAG ou de PréEclampsie, Obésité, Pathologie Gé (HTA, DT, Thrombophilie, MAI, néphropathie chro)
• FdR immunologiques = primarité, primipaternité, période d’exposition préalable au sperme du père courte, G par insémination avec sperme de donneur
• FdR liés à la G en cours : intervalle long entre 2 G, G multiples

Question 4

PARACLINIQUE : bilan maternel et SdG

Answer 4

• NFSpq (thromboP) – TP, TCA, fibrinogène (CIVD)
• Iono – créat – Urée – BH (ASAT, ALAT, bili TOT et libre)
• LDH – Uricémie
• Bilan d’hémolyse (haptoglobine, LDH, frottis (schizocytes))
• Pu des 24h – ECBU
• Bilan pré-opératoire (Gp Rh, RAI)
• Echo hépatique si HELLP syndrome/barre épigastrique

Signes de gravité :

• Pu > 5g/j
• Créatininémie > 135
• Thrombopénie < 100 000
• Hémolyse (schizocytes, LDH > 600 UI)
• Cytolyse hépatique

Question 5

PARACLINIQUE : bilan foetal et SdG

Answer 5

→ MAF
→ RCF (cardiotocographie)
→ Echographité obstétricale :
- Vitalité fœtale : Score de Manning
- Biométries : RCIU ? étude morphologique
- Quantité de liquide amniotique
- Dopplers ombilicaux et cérébral (a. foetales)

Signes de gravité =

• RCIU
• Diminution des MAF
• Oligoamnios
• Dopplers pathologiques

Question 6

Complications : MATERNELLES

Answer 6

→ Éclampsie
→ Hématome Rétro-Placentaire (décollement Prématuré du Placenta Normalement Inséré) = dlr abdo brutal en coup de poignard, mtrg sang noir, état choc, hypertonie utérine permanente (ventre de bois), augmentation trop rapide hauteur utérine, anom sév RCF voir MFIU
Risque CIVD chez la mère ++ et asphyxie A/MFIU chez le fœtus
TTT : Extraction fœtal en urg

→ HELLP Sd
→ Troubles coagulation : CIVD (effondrement fact de la coagulation - fibrine < 1g/L - PLQ < 50 - TP < 70% / apparition complexes solubles /↑ D-dimères)

→ Autres : AVC (cécité corticale), Hémorragie cérébro-méningée, Décollement Rétine, OAP, IRéA avec anurie (/!\ parfois nécrose corticale rénale), hématome sous-capsulaire du foie

/!\ 1/3 des PréEclampsie, HELLP Sd, Éclampsie surviennent dans le PPartum = SURV +++

Question 7

Complications : FŒTALE

Answer 7

→ Hypoxie fœtale chronique : RCIU (stagnation HU + écho avec cassure/stagnation biométrie : RCIU disharmonieux prédominant sur le PA), oligoamnios (par diminution diurèse fœtal)
→ Hypoxie fœtale aiguë
→ MFIU : 2-5%
→ Prématurité induite par extraction fœtal pour sauvetage materno-foetal

Question 8

PEC : Mise en condition

Answer 8

• Hospitalisation en grossesse pathologique dans un centre de Médecine périnatale de niveau adapté +/- à proximité d’une réa si gravité maternelle
• Transfert in utero si besoin
• Repos au lit – Décubitus latéral gauche

Question 9

PEC : TTT

Answer 9

• Régime normosodé riche en Ca et Mg
• TTT antiHTA IV : Nicardipine (Loxen : inhibiteur calcique) – Possible relai PO si pré-éclampsie stable sans signes de gravité
  Rester > 140/90 sinon hypoperfusion placentaire mais < 160/110
  Autre TTT anti hypertenseur : dihydralazine (vasodilatateur), labetalol (ßB), atenolol (ßB), clonidine et méthyldopa (antihypertenseurs centraux)
• Corticothérapie maturative si < 34 SA
• Prévention de la crise éclampsie par sulfate de mg IV (les heures précédents la naissance si < 32 SA)
• Prévention cpct° TE : bas contention + ciné

Accouchement = seul TTT étiologique
- Décision en fonction du terme et du retentissement maternel et fœtal
- Si signes de gravité : Extraction fœtale en urgence par césarienne ou si
échec > 2 antiHTA (> 160/110)
- Si < 34 SA : TTT conservateur en l’absence de cpct°
- Si > 38 SA, même en l’absence de SdG, envisager la naissance (césarienne ou déclenchement)

/!\
CI de IEC
CI des diurétiques a visée antihypertenseur
CI régime sans sel
/!\

Question 10

PEC : Surveillance

Answer 10

→ Maternelle pluriquotidienne : clinicobiologique :

• TA x 3/j
• Poids/j
• Diurèse des 24h/j
• Bio : bilan dans paraclinique

→ fœtale :

• RCF et MAF x 3/j
• Echographie x 1-2/semaine

Question 11

PEC : à Distance

Answer 11

• CI à la bromocriptine en post-partum (Rq HTA, convulsions, accidents ischémiques et neuropsy)
• Bilan vasculorénal à visée étiologique post-accouchement si persistance HTA et Pu à 3M
• Si PréEcl sévère et précoce (< 32 SA) : Rechercher Ac anti-phospholipides + Bilan de thrombophilie congénital (D. en AT/PS/PC, résistance PC activée, mut facteur V Leiden/fact II)
• Aspirine 100mg/j de 15 à 35 SA lors des grossesses ultérieures en prévention

Question 12

Différents Echo-Doppler Foetal

Answer 12

→ Ombilical : Evalue les échanges foeto-placentaires
Diastole nulle ou reverse flow = Pathologique

→ Cérébral :
Si hypoxie : Redistribution cérébrale
Diastole élevée

→ Ductus veinosus :
Ondes négatives = Insuffisance cardiaque foetale

Question 13

Risque de récidive ?

Answer 13

Rq récidive prochaine G < 10%

+ élevé si néphropathie, thrombophilie, pathologie TE