24 - GEU Flashcards
GEU : Triade, localisation, épidémiologique
- Clinique : retard de règles, douleurs, métrorragies
- hCG quantitatives plasmatiques
- Echographie
Localisation :
++ Tubaires (60% ampoule, 25% isthme, 10% pavillon, 2% interstitielle)
> ovaire/abdomen (<1%)
Epidémio :
2% des grossesses = 14000/an
Augmentation incidence par facteurs de risque
1ere cause de mortalité au T1 (hémopéritoine par rupture tubaire)
Pronostic engagé sur fertilité ultérieure
Récidive : 10 à 30%
/!\ JPDC
/!\ Toute métrorragies et/ou douleurs pelviennes chez une femme jeune en âge de procréer = GEU JPDC
→ Préciser le COTE de la GEU
Facteurs de Risque
- ATCD de salpingite (PRINCIPAL)/endométrite – de pelvipéritonite – de chirurgie tubaire – de GEU
- ATCD de chirurgie abdomino-pelvienne à l’origine d’adhérences pelviennes et tubulaire
Compression tubaire extrinsèque - Tabac
- Microprogestatifs / DIU
- FIV (grossesse hétérotopique)
- Exposition in utero au Distilbene
- Endométriose tubaire
- Compression tubaire extrinsèque
Signes fonctionnels
- Retard de règle, dysménorrhée, troubles du cycle associés à signes sympathiques de grossesse
- Métrorragies peu abondantes à répétition – Couleur sépia
- Douleurs pelviennes unilatérales sus-pubiennes en fosse iliaque permanentes +/- paroxysmes (+/- scapulaires si hémopéritoine avec lipothymie)
+/- asymptomatique
Examen clinique
- Douleur +/- défense +/- contracture en fosse iliaque
- Spéculum : Col sain – Métrorragies peu abondantes sépia
- TV :
Douleur et empâtement d’un des culs-de-sac vaginaux
Utérus plus petit que le terme théorique
+/- Masse latéro-utérine
+/- Empâtement du cul-de-sac de Douglas (Hémopéritoine avec cri du Douglas + défense)
Signes de Gravité
Choc hypovolémique (GEU rompue)
Contracture (Hémopéritoine)
Paraclinique
Dgc positif :
→ βhCG quantitatif
- Positif (Dgc éliminé si neg)
- Cinétique perturbée : Stagnation ou élévation insuffisante à 48h (< au doublement du taux) ⇒ cinétique si doute
→ Echographie pelvienne sus-pubienne + endovaginale
- Signes directs :
Masse annexielle latéro-utérine hétérogène (hématosalpynx)
Sac gestationnel avec embryon +/- activité cardiaque en dehors de l’utérus
- Signes indirects :
Vacuité utérine (anormale après 5 SA et demi) ou pseudo-sac (sang intra-utérin = caillots dans l’utérus = hypoéchogène sans couronne trophoblastique hyperéchog)
Endomètre épaissi
Epanchement du Douglas
Présence d’un corps jaune dans l’ovaire
Bilan pré-thérapeutique :
- Gpe – Rh – RAI
- Bilan pré-op
- Bilan pré-MTX : NFSpq – TP - TCA - Bilan rénal - BHC
Buts de la PEC et TTT Systématiques
Eviter hémopéritoine, préserver la fertilité, diminuer risque récidive, prévention de l’allo-imunisation FM si Rh neg
→ TTT antalgique
→ Injection d’Ig antiD si Rh- (dans les 72h)
Choix de l’abstention thérapeutique ?
Si critères TOUS réunis :
- GEU asymptomatique
- Hématocrite et hémodynamique stables
- bHCG <1000
- Echographie normale
Surv hCG toutes les 48h (décroissance jusqu’a négativation) : si stagnation ou augmentation → PEC méd ou chir
Choix du TTT médical ?
Indications =
- Diagnostic certain
- Patiente compliante – Ne vivant pas seule – Suivi biologique prolongé possible
- Hémodynamique stable
- βhCG < 5000
- Pas d’activité cardiaque à l’échographie
- Masse latéro-utérine < 3 cm
- Epanchement péritonéal de faible abondance – Stable
- Absence de CI au MTX : IHC – IR – Tb coagulation
EI =
- Tb hémato : Anémie – Thrombopénie – Leucopénie
- Troubles digestifs
- Cytolyse hépatique
Modalités =
- Injection IM 1mg/kg dose unique
- Information/Education :
Cs en urgence si malaise – métrorragies abondantes – douleurs pelviennes brutales en coup de poignard
- Echec du TTT : ↓ βhCG < 15% à J7
- Possibilité : (2ème injection de MTX ou) TTT chirurgical
Surveillance =
- Clinique : augmentation des douleurs sur 4 jours, augmentation des ßHCG transitoire à J2
10-20% échec
- Biologique :
→ βhCG J4 – J7 puis/semaine jusqu’à négativation
→ NFSpq – Bilan rénal – BHC à J7
Choix du TTT chirurgical ?
Indications =
- CI au TTT par MTX (récidive GEU, rupture tubaire, bHCG>5000, Hsalpinx > 4cm)
- HD instable, symptomatique ++
- Echec du TTT par MTX
- Suivi ambu impossible/compliquée de la patiente
Modalités =
- Urgence thérapeutique
- Patiente prévenue du risque de TTT non conservateur, de laparoconversion et de transfusion
→ Coelioscopie sous AG
Diagnostic : Visualisation/localisation de la GEU – Abondance de l’hémopéritoine
Pronostic de la fertilité ultérieure : Exploration des 2 trompes :
=> 50% de GIU et 15% de GEU controlatérales si salpingectomie (ne diminue pas la fertilité !)
=> 60% si salpingotomie
Thérapeutique : Conservateur [salpingotomie – exérèse de la GEU)/Non conservateur (salpingectomie) + envoi en anapath
- Si TTT conservateur : βhCG en post-opératoire jusqu’à négativation
Contraception après une GEU ?
EVITER ++ : DIU et µprogestatif
→ Favoriser contraception OP (bloquant l’ovulation) + moyens mécaniques
Visualisation du sac gestationnel en écho endo-utérine : taux ßhCG ?
hCG > 3510 UI/L = seuil plasmatique où le sac DOIT être vu [cours]
Cinétique normal hCG lors d’une GIU évolutive ?
Lors d’une grossesse normale intra-utérine la cinétique initiale est un doublement de la HCG plasmatique toutes les 48h
