3. Doença Coronariana

Question 1

Angina estável - Clínica

Answer 1

Dor OU desconforto retroeaternal
+ desencadeada por esforço/stress
+ melhora com repouso ou nitrato

Question 2

Angina estável - Diagnóstico

Answer 2

TESTES PROVOCATIVOS DE ISQUEMIA
1) Consegue fazer exercícios
▪ ECG basal N: ERGOMÉTRICO
▪ ECG basal alt. (BRE, HVE): CINTILOGRAFIA ou ECO DE ESFORÇO

2) Não consegue fazer exercícios (TESTE COM “STRESS” FARMACOLÓGICO)
▪ CINTILOGRAFIA c/ Dipiridamol (cuidado asmático), Adenosina
▪ ECO/RM com Dobutamina

4) Angio-TC ou Angio-RN
- TC: Escore de Cálcio (> 400 = grave)

Question 3

Alteração no ECG durante Teste Ergométrico…

Answer 3

INFRA > 1 mm2

Question 4

Indicações de Cateterismo (CAT)

Answer 4

1) RESULTADOS DE ALTO RISCO
- Isquemia no estágio 1 de Bruce
- Infra ⥸ 2 mm
- Arritmia ventricular
- Distúrbio de condução (BRamo, BAV)
- Déficit inotrópico (PAS diminuída)
- > 5 min p/ recuperar o infra

2) REFRATÁRIOS
3) Angina pós PCR abortado
4) Angina + ICC

Question 5

Angina estável - Tratamento

Answer 5

▪ NÃO FARMACOLÓGICO: parar de fumar; exercícios, perda de peso, avaliar comorbidades

▪ FARMACOLÓGICO

1) Antianginosos
- BB (↓ mortalidade)
- BCC
2) Vasculoprotetores
- AAS (↓ mortalidade) ou clopidogrel
- Estatinas (↓ mortalidade)
- IECA (↓mortalidade)
3) Resgate em caso de dor
- Nitrato SL ou VO
4) Vacinação
- influenza, pneumococo

Question 6

Angina estável - Tratamento cirúrgico
Indicações clássicas de CRVM

Todas as outras serão Angioplastia

Answer 6

▪ Tronco de Coronária E (⥸50%)

▪ Bi ou trivascular + lesão proximal de DA

▪ FE < 35%

▪ DM multivasculares

▪ Contraindicação ou Anatomia desfavorável à Angioplastia

Question 7

Angina estável - Tratamento cirúrgico
Indicações clássicas de CRVM

Ponte de Safena x Mamária

Answer 7

Safena: maior facilidade

Mamária: maior patência

Question 8

SCA - Diagnóstico

Answer 8

1) Anamnese e exame físico
- Silencioso (25%): idosAs, DM, DRC, transplantados

2) ECG (< 10 min)
- SUB-OCLUSÃO: inversão T ou infra ST (angina instável ou IAMSST)
- OCLUSÃO: supra ST (IAMCST)

3) Marcadores de necrose (0 - 1h - 3h)
Troponina (+ sensível e específico)

Question 9

SCA - Identificar o supra ST

Answer 9

▪ Supra ST: ⥸ 1mm em 2 derivações consecutivas

▪ V2-V3:

• 👨🏻 ⥸ 2-2,5 mm
• 👩🏻 ⥸ 1,5 mm

Question 10

SCA - Condutas Iniciais

MONABICHA

Answer 10

M MORFINA: dor refratária à antianginosos
O OXIGÊNIO: Sat < 90% (EUA) - < 94% (BRA)
N NITRATO SL (se dor refratária, EAP, HAS)
A AAS (inibe COX1)*
B BB VO*
I IECA: IAM anterior +- IC +- FE < 40% +- DRC
C CLOPIDOGREL (inibe P2Y12 de ADP)*
H HEPARINA
A ATORVASTATINA: estatina, assim que estável

Detalhes:

• clopidogrel: melhor no IAM s/ST + trombolítico
• ticagrelor é prasugrel: + potentes que clopidogrel
• não usar M, N e B: infarto de VD
• não usar B: cocaína ou evolui com IVE
• não usar N: viagra,etc…

Question 11

Angina instável/IAMSST - Tratamento (Heparina)

Answer 11

MONABICHA

H: Heparina BPM (exceto se CRVM em 24-48h)

Question 12

Angina instável/IAMSST - Tratamento

Contraindicação

Answer 12

TROMBOLÍTICO

Question 13

Angina instável/IAMSST - Tratamento - Indicações de CAT IMEDIATO (em 2h)

Answer 13

• Instabilidade hemodinâmica (Choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV)
• angina refratária ou complicações mecânicas

Question 14

Angina instável/IAMSST - Tratamento - Indicações de CAT PRECOCE (2-24h)

Answer 14

• GRACE > 140
• TIMI ⥸ 5
• ↑ troponina, infra de ST

Question 15

SCA - Principais diagnósticos diferenciais (nem todo supra é IAM)

Answer 15

1) PERICARDITE:
- CLÍNICA: Dor melhora em genitopeitoral e abraçado (Blechman); pleurítica; piora com decúbito, tosse; Som áspero sistólico e diastólico (atrito pericárdico); Irradia p/ trapézio.
- DX: RX tórax (coração em moringa); ECG (Supra difuso + infra de PR); ECO TT (derrame).
- TTO: AINE ± Colchicina / Corticoide (Refratários)

2) Variante de Prinzmetal
- home jovem tabagista
- + “desconforto”
- + a noite, início da manhã
- supra por +- 15 min
- teste E negativo em 70-90%
CONDUTA: melhora drástica com nitrato, diltiazen, anlodipina

3) Takotsubo
- mulher pós-menopausa + grande stress
- supra parede anterior, QT prolongado
- aumento DISCRETO de troponina
- coronárias normais

Question 16

SCA - Ordem das paredes / Vasos acometidos

Answer 16

▪ Lateral alta (D1, aVL)
- Circunflexo (Cx)

▪ Inferior (D2, D3, aVF)
- CD (70%) ou Cx (30%)

▪ Anterior (V1, V2, V3, V4)
- DA

▪ Lateral baixa (V5, V6)
- Cx

▪ Anterior extenso ( V1-V6, D1, aVL)
- CE ou DA + Cx

Question 17

SCA - se tem IAM Infeiro… Conduta

Answer 17

Olhar VD (ver V3R-V4R)

Question 18

IAM c/ST - Tratamento, indicações de reperfusão

Answer 18

MONABICHA

1. Sintomas compatíveis com IAM
2. Delta-T de até 12h
3. Supra de ST ⥸ 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo.

Question 19

IAM c/ST - Trombolítico ou Angioplastia (esquema)

Answer 19

▪ ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL?
- ANGIOPLASTIA até 90min

▪ SEM ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL
1) Transferir e angioplastar em até 2h?
TRANSFERIR > transferir independente do tempo CHOQUE, IC GRAVE ou CONTRA.I. TROMBOLÍTICO

2) Não consegue transferir em até 2h?
TROMBOLÍTICO em até 30 min
- se falhar ou reocluir > transfere

Question 20

IAM c/ST - Tratamento - Contraindicações ao Trombolítico

Answer 20

(está sangrando, pode sangrar, dissecando, cabeça)

ABSOLUTAS
Sangramento ativo
Diátese hemorrágica
Dissecçao aórtica
Tumor craniano ou MAV ou AVEh prévio
AVEi ou TCE/facial < 3 meses

Question 21

Infarto de VD (complicação clássica de prova)

Quadro clínico
Conduta

Answer 21

QUADRO CLÍNICO
Acompanha IAM inferior
Hipotensão + pulmões limpos
TJP + bradicardia

CONDUTA
Reposição volêmica + reperfusão
Não usar: M, N, B, diuréticos (morfina, nitrato e BB)

Question 22

SCA - IAM c/ST - Alta

Answer 22

A Aspirina, Atorvastatina
B BB
C Clopidogrel e Comorbidades
D Dieta
E Enalapril (IECA), Exercícios

Question 23

SCA - Critérios de reperfusão

Answer 23

▪ Melhora da dor + ↓ Supra Sat > 50%