2.3 OBJETIVOS DE UN ARCHIVO CLÍNICO Flashcards
Los objetivos de un archivo clínico son los siguientes
- Custodiar las historias clínicas a su cargo, conservándolas en buen estado y a lo largo del tiempo.
- Organizar y optimizar los procesos que aseguren la transferencia al archivo de los expedientes clínicos generados en el centro para su custodia.
- Almacenar las Historias Clínicas según un sistema de clasificación y un método de archivo establecidos de acuerdo con principios de funcionalidad, uso de la documentación y disponibilidad de espacio e instalaciones.
- Difundir su fondo documental proporcionando su uso como fuente de información para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de calidad, apoyo a la planificación y gestión hospitalaria, y defensa de los intereses de los pacientes y/o del hospital.
2.4 FUNCIONES DE UN ARCHIVO CLÍNICO
Un archivo clínico realiza unas funciones concretas, las cuales deben estar plasmadas en la normativa del centro sanitario. Entre dichas funciones cabe destacar:
* Alojamiento de las historias clínicas. Se encarga de custodiar, conservar y de la confidencialidad de las historias clínicas.
* Acogida y prestación de la documentación sanitaria. Es el encargado de organizar y prestar la documentación clínica para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de calidad, etc. Además, también es el encargado de solicitar la historia clínica que no ha sido devuelta, registrar las historias clínicas para saber su ubicación exacta y realizar un seguimiento de las mismas.
* Protección de la documentación clínica. Referido al mantenimiento, resguardo y colocación y optimización de los espacios e instalaciones.
* Calidad de las técnicas. Todo procedimiento debe ser realizado siguiendo unos principios de calidad, con el fin de evitar duplicados o extravíos. Además, elaborará indicadores de calidad, es decir, estudios sobre determinados aspectos fundamentales del servicio.
2.5 TIPOS
Los archivos clínicos se pueden clasificar atendiendo al modelo de organización o a la actividad de los expedientes.
2.5.1 Según el modelo de organización
Esta primera clasificación se realiza en función de que la documentación esté agrupada en un único lugar o bien dispersa por lugares diferentes. Así encontramos:
A. Archivo centralizado
Se define como el almacenamiento de todas las historias clínicas juntas, en un único depósito. Este lugar recibe el nombre de archivo central. Desde las consultas externas o las diferentes unidades en que se divide el centro sanitario se piden al archivo las historias clínicas y es el archivo central quien las facilita y proporciona.
Las ventajas que presenta este tipo de organización son:
Evita la duplicación de los documentos que componen la historia clínica.
Integración de toda la documentación.
Disminución de los costes y ahorro de espacio.
Estandarización y protocolización de los procedimientos.
En cuanto a las desventajas encontramos:
Disponer de un gran espacio adaptado a unas buenas condiciones físicas, teniendo en cuenta el crecimiento futuro de las historias clínicas.
Controlar la existencia y ubicación exacta de todas las historias clínicas, tanto las archivadas como las que se encuentren en circulación por motivos asistenciales, de docencia o investigación.
Establecer rutinas de trabajo y circuitos de transporte interno de la documentación.
Requiere establecer normativas internas precisas y de riguroso cumplimiento por parte de todo el personal de archivo de historias clínicas.
B. Archivo descentralizado
Se define como la no existencia de un espacio único donde almacenar todas las historias clínicas, quedando almacenadas por separado en consulta y unidades donde se atienden a los pacientes. Por tanto, existen tantos archivos como consultas externas o unidades existan en el centro sanitario.
Las ventajas que presenta este tipo de organización son:
Facilita la consulta a los miembros del servicio en el que se genera la documentación, dado que se encuentra disponible en el mismo lugar de origen.
Mínima posibilidad de extravío de expedientes ya que no circulan por el hospital.
Necesita menos cantidad de espacio para ubicar el Archivo de historias clínicas, puesto que su volumen es menor.
En cuanto a las desventajas encontramos:
Fragmenta y disgrega la información relativa al paciente dificultando la visión del proceso actual.
Genera multiplicidad de historias clínicas particulares.
Imposibilita disponer de toda la documentación a nivel institucional de cada paciente.
Dificulta la elaboración de protocolos y estándares para el tratamiento de la documentación e información.
Archivo mixto
Se define como el paso intermedio en la conversión de un sistema descentralizado a un sistema centralizado.
La historia clínica queda depositada en la consulta externa a la que acude el paciente, y una vez el paciente deja de asistir a la consulta mencionada, la historia clínica es devuelta al archivo central. En este caso el archivo central debe tener un control riguroso de la ubicación exacta de la documentación depositada fuera de sus dependencias.
2.5.2 Según la situación de actividad
Nos podemos encontrar con los siguientes tipos de archivos:
a) Archivo activo. Aquel en el que se encuentran historias clínicas de pacientes que están siendo visitados, que están ingresados en el centro sanitario, o que se utilizan para investigación o docencia. Son las que tienen movimiento.
b) Archivo pasivo. Donde se encuentran las historias clínicas inactivas, aquellas que pertenecen a pacientes sin actividad asistencia a lo largo de un tiempo concreto. En la comunidad valenciana, son 5 años. Pasado este tiempo, las historias pasan al archivo histórico.
c) Archivo histórico. Donde se transfieren todos los expedientes pasivos, que llevan al menos 10 años sin ser consultados y que deban conservarse permanentemente.
- ORGANIZACIÓN DE UN ARCHIVO CLÍNICO
3.1 ESPACIOSUn archivo clínico está distribuido en una serie de dependencias que se dividen en tres áreas: reservada, privada y pública.
3.1.1 Área reservada
Es una zona en la que los visitantes y personas ajenas tienen prohibido el paso. Incluye:
Depósitos documentales. Es aquella zona donde se almacena toda la documentación clínica.
Zonas de trabajo. Zonas donde se realiza el trabajo de prearchivo, recepción, préstamo, codificación, etc. Dentro de estas encontramos la zona de tratamiento de la documetnación, zona de recepción y préstamo de la documentación clínica, zona de prearchivado, zona de expurgo, taller de reprografía y zona de codificación.
Otras dependencias: entre ellas se encuentra la zona de descanso, los aseos y los vestuarios.
3.1.2 Área privada
Es la zona de acceso restringido a los visitantes. El espacio está dedicado a actividades administrativas. Se ubica lo más cerca posible del área reservada, pero claramente separada de ésta por motivos de seguridad. En ella se encuentran los despachos de directivos y el depósito para material administrativo.
3.1.3 Área pública
Es aquella en la que los visitantes pueden tener acceso pero de forma vigilada, de tal modo que no interfieran en el trabajo que realizan en las otras zonas. En ella se localizan dos subzonas:
Zona de estudio. Donde las personas autorizadas pueden revisar los expedientes que requieran para docencia o investigación.
Zona de recepción e información. Donde se presta información a los posibles interesados
3.2 MOBILIARIO
El archivo clínico cuenta, básicamente, con el siguiente mobiliario:
Estanterías. Son el elemento indispensable en un archivo para poder instalar los documentos. Existen dos tipos de estanterías: el sistema clásico, compuesto por armarios fijos; y el compacto, compuesto por estanterías móviles.
Cajas. Permiten transportar y distribuir los expedientes dentro de las mismas.
Carros. Permiten transportar y distribuir las cajas con los expedientes clínicos cuando se prestan para la asistencia.
Sobres contenedores.
3.3 EL PERSONAL
La estructura jerárquica del personal que compone el archivo hospitalario es el siguiente:
* Jefe médico / médico documentalista. Será el principal responsable del funcionamiento y organización del archivo.
* Personal administrativo (Técnico Superior en Documentación Sanitaria). Son los que se encargan de gestionar la documentación clínica: atender gran parte de las peticiones, realizar las búsquedas informáticas, archivar, registrar, etc.
* Celadores. Asumirán los trabajos de traslado de la documentación, su difusión, entrega y recogida.
3.4 PRESERVACIÓN
La preservación es el conjunto de procedimientos y medidas destinados a la prevención de posibles alteraciones físicas en los documentos y a la restauración de éstos cuando la alteración se ha producido
Los peligros potenciales
Los peligros potenciales para los documentos son el fuego, el agua, la excesiva o poca humedad y temperatura, la luz, el ruido, los insectos, los roedores, las personas, el polvo y la contaminación.
derecho a la confidencialidad de los datos obtenidos a partir de la práctica médica.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que todos los pacientes atendidos en un centro sanitario tienen derecho a la confidencialidad de los datos obtenidos a partir de la práctica médica. Los médicos están obligados a no dar información sobre sus pacientes sin la autorización de éstos.
En la historia clínica se recoge la información necesaria para la práctica clínica generada en la relación entre el profesional sanitario y el paciente y, por tanto, los datos que contiene tienen carácter confidencial. Por ello, los centros sanitarios deben garantizar su privacidad controlando el acceso, tanto a los documentos archivados en papel o cualquier otro soporte como los datos contenidos en las bases de datos informatizadas.
Para controlar el acceso a la red el método más simple y efectivo es restringir el acceso y permitir únicamente el de aquellas personas que necesiten la información para desarrollar su trabajo, y verificar adecuadamente su identidad. Para ello se utilizan cuentas de usuario y claves de acceso; sin embargo, deben tomarse una serie de medidas para garantizar su secreto y su cambio periódico. En este sentido, el sistema informático ha de ser capaz de distinguir diferentes niveles de confidencialidad en función de los usuarios
- GESTIÓN DE ARCHIVOS CLÍNICOS
El archivo clínico presenta una serie de tareas que pueden dividirse en diarias y generales.
4.1 TAREAS DIARIAS
a) Préstamo de historias clínicas. Consiste en la salida temporal de los documentos del archivo. Los expedientes clínicos se han de prestar a aquellas personas que lo soliciten y estén autorizadas para consultarlos en función de lo que marca la legislación vigente y la normativa interna del centro. En los casos en los que se presta de una vez gran cantidad de expedientes clínicos, como al servicio de hospitalización o consultas externas, es conveniente hacer el registro de movimientos de salida de forma automatizada para que no haya errores de introducción de datos.
b) Devoluciones de historias clínicas. Cuando se realiza un préstamo de historias clínicas a las diferentes unidades asistenciales, éstas deben ser devueltas al archivo cuando ya no se usen. Estas funciones de transporte las suelen hacer los celadores.
c) Mantenimiento de registros. Todos los registros realizados se deben conservar o mantener a nivel informático a tiempo real para poder realizar correctamente los préstamos.
d) Recuperación de la información. Se debe seguir un protocolo estricto con el que poder “seguir los pasos” de la historia clínica prestada.
e) Mantenimiento de la historia clínica única. Puede ocurrir que nos encontremos con dos historias clínicas pertenecientes a un mismo paciente o bien que por coincidencia de apellidos y nombre se le asigne a un nuevo paciente un número de historia ya registrado.
f) Indicadores de calidad de un archivo. Para poder mantener un archivo en condiciones es necesario aplicar unos criterios de control de calidad.
g) Disposición de peticiones del Servicio de Atención al Paciente. Desde el servicio de atención al paciente le pueden pedir al archivo la historia clínica correspondiente a un paciente concreto. La solicitud de petición junto con otros documentos llega al archivo donde es el médico documentalista quien realiza una valoración y selección de los documentos que se piden.
4.2 TAREAS GENERALES
Entre las tareas de gestión desde un punto de vista general se encuentran las siguientes:
a) Obtención de un archivo centralizado. Es misión del archivo conseguir un archivo centralizado, integrando para ello todos aquellos archivos existentes en los diferentes departamentos o unidades.
b) Diseño y regulación de los documentos de la historia clínica. Es necesario elaborar un formato único para las historias clínicas en el que se encuentre membretes, espacios blancos para anotaciones, etc.
c) Elaboración de las normativas por las que se rige el archivo. Se deben crear una serie de normas o protocolos a seguir por todo el personal, para lograr un archivo de calidad. Entre estas normativas encontramos la “Normativa de la historia clínica”, “normativa del funcionamiento del archivo” y “normativa del archivo para las secretarias asistenciales”.
d) Garantía de confidencialidad. Es el archivo quien debe proteger la información registrada en las historias clínicas. Para ello debe tener claves de acceso al circuito informático, restricción de paso en zonas donde se encuentren las historias, etc.
e) Búsqueda de soluciones al problema de espacio.
f) Control de la calidad de la Historia Clínica.
g) Búsqueda de Sistemas de acceso rápido a la información
- CONCLUSIÓN
En el presente tema se ha realizado una descripción de los sistemas de almacenamiento de documentación clínica, y su organización y gestión. Entre los sistemas de almacenamiento encontramos diferentes clasificaciones, viendo como el modelo centralizado de archivo clínico es el más utilizado y recomendado en la actualidad.
Además, se ha realizado un análisis de la organización espacial, profesional y de mobiliario que hay en un archivo clínico. Para concluir, se han analizado algunas tareas básicas que se realizan en la gestión del mismo.
El expediente clínico y en general todos los registros médicos, constituyen documentos valiosos desde el punto de vista médico, gerencial, legal y académico, por lo que su correcta administración, gestión y custodia contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de la atención de los usuarios y a optimizar la gestión de los establecimientos de salud.
Los profesionales que están en contacto día a día con dicha documentación son los Técnicos Superiores en Documentación sanitaria, por lo que resulta básico definir correctamente todo lo que concierne a la organización y gestión del archivo clínico. Así, a través de una formación integral de dichos técnicos, se conseguirá dar una atención de calidad a los pacientes. Nunca hay que olvidar que, el fin último de la formación profesional, es formar a personas hacia un mundo laboral próximo, cercano y real que les está esperando.
