225-Arthropathie micro-cristalline

Question 1

Valeur normale uricémie

Answer 1

60mg/L = 360μM (♂)

50mg/L = 300μM (♀)

Question 2

Valeur hyperuricémie

Answer 2

> 70mg/L = 420μM

Question 3

Facteurs de goutte secondaire

Answer 3

• Néphropathies : IRC, PKRAD, pyélonéphrite chronique
• Hémopathies : sd. myéloprolifératifs
• Iatrogène : diurétiques thiazidiques ou de l’anse, sd. de lyse tumorale sur chimiothérapie, PYRAZINAMIDE, ETHAMBUTOL, ASPIRINE, corticoïdes…

Question 4

Clinique accès gouteux

Answer 4

• Terrain : homme mur, surpoids/obésité, gros buveur, souvent antécédents personnels ou familiaux de goutte, lithiase rénal uratique ou hyperuricémie
• Clinique : synovite aiguë sur précipitation intra-articulaire de cristaux
  
  • Localisation : gros orteil +++, genou, cheville, poignet
  • Douleur aiguë inflammatoire de début brutal, à type de broiement, augmentée à la mobilisation, impotence fonctionnelle totale
  • Tuméfaction, peau tendue, rouge, fine et luisante
• Facteurs déclenchants : excès alimentaire, abus de boissons alcoolisées, traumatisme, effort musculaire, traitement hyper/hypouricémiant

Question 5

Echographie articulaire d’un accès gouteux

Answer 5

Aspect de double contours à la surface du cartilage (dépôts de cristaux)

Question 6

Ponction articulaire d’un accès gouteux

Answer 6

• Cytologie : riche en cellules (> 2000/mm3) à prédominance de PNN
• Bactériologie : stérile ++
• Cristaux d’urate monosodique : fins, longs en aiguille, réfringents à la lumière polarisée, intra et extra-cellulaires

Question 7

Formes cliniques de goutte chronique

Answer 7

• Mono ou oligo-arthrite chronique asymétrique
  
  • Membres inférieurs surtout (MTP du gros orteil, genou cheville), membres inférieurs rarement (poignets, IPP, MCP, coude, épaule)
• Tophus : concrétion uratique sous-cutanée, dure, indolore, blanc jaunâtre
  
  • Pavillon de l’oreille, IPP, MCP, coude/genou (hygroma), tendons

Question 8

Radiologie d’une arthropathie goutteuse chronique

Answer 8

• Pincement de l’interligne articulaire
• Encoches épiphysaires des métatarses/phalanges (aspect en hallebarde)
• Géodes régulières à l’emporte-pièce, centrales, de grande taille
• Ostéocondensation sous-chondrale
• Ostéophytes

Question 9

Diagnostic à éliminer devant une mono-arthrite aiguë

Answer 9

Arthrite septique

Question 10

Traitement de l’accès gouteux

Answer 10

• Repos, glaçage de l’articulation
• COLCHICINE (Colchimax®) + anti-diarrhéique pendant 2-3 semaines
  
  • CI : allergie, grossesse, insuffisance rénale ou hépatique sévère
  • ES : diarrhée ++, urticaire …
• En cas d’échec ou intolérance : AINS (KETOPROFÈNE)

Question 11

Traitement de la goutte chronique

Answer 11

• Mesures hygiéno-diététiques ++
  
  • Arrêt de l’alcool et des sodas
  • Régime pauvre en purines
  • Maintien d’une bonne diurèse : 1,5 à 2L de boisson/jour
  • Correction des FdRCV, Arrêt du tabac
• _Traitement hypouricémiant : ALLOPURINOL (*Zyloric®*)_
  
  • Indications :
    
    • ≥ 2 accès gouteux
    • goutte sévère avec arthropathies chroniques
    • ≥ 1 tophus
    • goutte compliquée de lithiase ou de néphropathie uratique
  • A débuter à distance du dernier accès gouteux (1 mois), sous couverture de COLCHICINE pour prévenir le risque d’accès, A VIE

Question 12

Indications d’un traitement hypouricémiant au long cours dans le cadre d’une goutte chronique

Answer 12

• ≥ 2 accès gouteux
• goutte sévère avec arthropathies chroniques
• ≥ 1 tophus
• goutte compliquée de lithiase ou de néphropathie uratique

Question 13

Causes de chondrocalcinose articulaire secondaire

Answer 13

• Hyperparathyroïdie primitive
• Hémochromatose
• Hypophosphatasie (➘ phosphatases alcalines sériques)
• Hypomagnésémie (sd. de Barter)

Question 14

Clinique accès aigu de chondrocalcinose articulaire

Answer 14

• Terrain : femme âgée
• Mono-arthrite aiguë pseudo-goutteuse ou pseudo-septique
• Localisation : genou, poignet, symphyse pubienne, MCP des 2ème et 3ème doigts, épaule, cheville
• Parfois oligo-arthrite aiguë asymétrique

Question 15

Bilan d’imagerie d’un accès aigu de CCA

Answer 15

• Radiographies bilatérales et comparatives
  
  • Peuvent être normales
  • Incrustation/calcification des cartilages et fibrocartilages par des cristaux de pyrophosphate de calcium
• Echographie : dépôts calciques hétérogènes dans l’épaisseur du cartilage (≠ goutte où les dépôts sont à la surface du cartilage)

Question 16

Ponction articulaire d’un accès aigu de CCA

Answer 16

• Cytologie : liquide inflammatoire riche en cellules (> 2000/mm3)
• Bactériologie : stérile
• Cristaux de pyrophosphate de calcium : courts, à bouts carrés, peu réfringents à la lumière polarisée, intra et extra-cellulaires

Question 17

Formes cliniques de chondrocalcinose chronique

Answer 17

• Asymptomatique dans 25% des cas ➙ diagnostic fortuit sur radio
• Arthropathie chronique : douleurs mécaniques pseudo-arthrosiques (hanche, genou, MCP)
• Arthrose destructrice rapide : douleurs mixtes inflammatoires et mécaniques (genou, hanche, épaule, rachis)

Question 18

Bilan radio devant CCA chronique

Answer 18

• Radiographies bassin (face), genoux (en charge et profil), mains et poignet (face)
• Calcification des cartilages et fibro-cartilages (fémoro-tibial, fémoro-patellaire, méniscocalcose, radio-carpien, triangulaire du carpe, coxo-fémoral, symphyse pubienne)
• Pincement articulaire diffus
• Ostéoclérose sous-chondrale avec macrogéodes
• Ostéophytes

Question 19

Traitement CCA chronique

Answer 19

• Symptomatique
  
  • Mise au repos de l’articulation lors des poussées
  • COLCHICINE (effet moindre que dans a goutte) ± AINS
  • Infiltration cortisonique + drainage si épanchement
• Etiologique (traitement d’une hyperparathyroïdie, d’une hémochromatose…)
• Chirurgical : remplacement prothétique à l’extrême