2018

Question 1

Pasienten er en 52 år gammel tidligere frisk mann. Han fikk akutte brystsmerter om natten, og ble innlagt universitetssykehus ca. 6 timer etter å ha ringt 113/AMK. EKG viste da ST-hevning i fremre vegg og ca. 30 min senere hadde han gjennomgått koronar angiografi.

Sentrale LAD var okkludert og ble PCI-behandlet med implantasjon av en medikamentavgivende stent (DES). Grense-signifikante stenoser i høyre koronar (RCA) og bakre koronararterie (CX) ble ikke behandlet. Troponin T steg til maksimalt 6469 ng/L (<15 ng/L).

Hva er hovedindikasjon for dobbel platehemmende behandling hos denne pasienten i 12 mnd?

1. Utbredt koronarsykdom (3-kar sykdom)
2. Svært høye troponin T verdier i blod
3. Stor sannsynlighet for å utvikle hjertesvikt
4. Gjennomgått STEMI

Answer 1

1. Utbredt koronarsykdom (3-kar sykdom)
2. Svært høye troponin T verdier i blod
3. Stor sannsynlighet for å utvikle hjertesvikt
4. Gjennomgått STEMI

• Både gjennomgått hjerteinfarkt (her STEMI) og implantasjon av DES er indikasjoner for dobbelt platehemmende behandling (DAPT)
• Øvrige svar er distraktorer. 3-karsykdom, hjertesvikt eller høy troponin er ikke i seg selv indikasjon for dobbelt platehemming.

Question 2

En 76 år gammel kvinne kommer til rutinemessig blodtrykkskontroll hos deg som fastlege. Hun har tidligere hatt et lite cerebralt infarkt, men har ingen plager etter dette. Ellers har hun vært frisk. Hun er fysisk aktiv og normalvektig. I tillegg til blodtrykksmedisiner bruker hun acetylsalisylsyre, 75 mg daglig.

Det er problematisk å få målt blodtrykket og du oppdager at hun har uregelmessig puls. Du tar et EKG og dette viser atrieflimmer med ventrikkelaksjon 85/min, ellers intet patologisk. Hjerte- og lungeauskultasjon er normal, bortsett fra uregelmessig hjerteaksjon.

Hva er riktig håndtering med tanke på videre antitrombotisk behandling?

1. Det er indikasjon for dobbel platehemming og du starter med klopidogrel i tillegg til acetylsalisylsyre
2. Det er indikasjon for oral antikoagulasjon og du starter med dette og seponerer acetylsalisylsyre
3. Du henviser pasienten til hjertemedisinsk vurdering av videre antitrombotisk behandling
4. Det er indikasjon for oral antikoagulasjon og du starter med dette i tillegg til acetylsalisylsyre

Answer 2

1. Det er indikasjon for dobbel platehemming og du starter med klopidogrel i tillegg til acetylsalisylsyre
   
   • Platehemming gir ikke adekvat emboliprofylakse
2. Det er indikasjon for oral antikoagulasjon og du starter med dette og seponerer acetylsalisylsyre
   
   • Det er indikasjon for antikoagulasjon uten særlig forsinkelse. Det er riktig å seponere acetylsalisylsyre, da kombinasjonen gir økt blødningsrisiko uten dokumentert tilleggseffekt
3. Du henviser pasienten til hjertemedisinsk vurdering av videre antitrombotisk behandling
   
   • Pasienten har CHA2DS2- VASc skår på 6 og det er klar indikasjon for oral antikoagulasjon. Pasienten bør ikke vente på hjertemedisinsk vurdering uten antikoagulasjon
4. Det er indikasjon for oral antikoagulasjon og du starter med dette i tillegg til acetylsalisylsyre
   
   • Kombinasjonen av oral antikoagulasjon og acetylsalisyre gir økt blødningsrisiko uten dokumentert tilleggseffekt, her vil det være riktig å seponere acetylsalisylsyre ved oppstart av antikoagulasjonsbehandling

Question 3

Pasienten er en 43 år gammel kvinne som i sin ungdom ble strålebehandlet pga. Hodgkins lymfom. Syv år senere fikk hun innlagt pacemaker pga. syncope og AV-blokk grad 3. Hun ble nå innlagt på universitetssykehus pga. økende dyspnoe. Ved hjerteauskultasjon hadde hun en systolisk bilyd i området apex – v. axille som ikke var angitt i journal tidligere, og ved lungeauskultasjon hadde hun betydelig med knatrelyder basalt bilateralt.

EKG viste sinusrytme 78/min, tydelige P-bølger som var breddeøkt og to-puklet (P-mitrale), samt atriestyrt pacemakerstimulering av høyre ventrikkel. Hun hadde stuvning på røntgen thorax, klart nedsatt pumpefunksjon og moderat mitralinsuffisiens ved orienterende ekko cor. Hun fikk straks etter innkomst en tablett furosemid 40 mg.

Hvilke øvrige medikamenter i forsiktige doser vil du starte med?

1. Beta-blokker, amiodaron eller annen antiarytmisk behandling
2. Platehemmende behandling med acetylsalisylsyre og clopidogrel
3. Aldosteronreseptorblokker og lipidsenkende behandling med statin
4. Beta-blokker og enten ACE-hemmer eller angiotensin-reseptorblokker

Answer 3

1. Beta-blokker, amiodaron eller annen antiarytmisk behandling
   
   • Dette er ikke hjertesviktbehandling
2. Platehemmende behandling med acetylsalisylsyre og clopidogrel
   
   • Platehemming er ikke hjertesviktbehandling
3. Aldosteronreseptorblokker og lipidsenkende behandling med statin
   
   • Statin er ikke hjertesviktbehandling og øker ikke overlevelse ved nedsatt pumpefunksjon. Aldosteronreseptorblokker er ikke førstevalg ved hjertesvikt
4. Beta-blokker og enten ACE-hemmer eller angiotensin-reseptorblokker
   
   • Beta-blokker, og enten ACE-hemmer eller angiotensin-reseptorblokker er standard hjertesvikt behandling ved systolisk hjertesvikt

Question 4

En 87 år gammel selvhjulpen kvinne innlegges pga. et anfall med atrieflimmer. Hun bruker ingen faste medisiner. Hun hadde snøvlete tale, som normaliserte seg etter få timer, men ellers ingen sikre fokale nevrologiske utfall. CT caput viste ingen sikre ferske forandringer, men det ble angitt «white matter lesions» og mindre, gamle lakunære infarkter. Ved gjentatte målinger hadde hun BT ca. 174/88 mmHg og puls 112/min uregelmessig som ved atrieflimmer.

Dette ble verifisert ved EKG som også viste sikre tegn til venstre ventrikkel hypertrofi (Sokolow Lyon voltage index 39 mm). Dagen etter er BT 164/93 puls 73/min. På røntgen thorax var det tegn til lett stuvning. Hun kom seg raskt på medikamentell behandling, hadde spontant omslag til sinusrytme og ble utskrevet etter 2 dager.

Hvilken videre medikasjon vil best bedre hennes prognose?

1. Acetylsalisylsyre 75 mg x 1, atorvastatin 40 mg x 1, verapamil 120 mg x 2
2. Rivaroxaban 20 mg x1, losartan/hydroklortiazid 100/25 mg x1
3. Prasugrel 10 mg x 1, metoprolol 200 mg x 1, spironolactone 25 mg x1
4. Clopidogrel 75 mg x 1, simvastatin 20 mg x 1, diltiazem 240 mg x 1

Answer 4

1. Acetylsalisylsyre 75 mg x 1, atorvastatin 40 mg x 1, verapamil 120 mg x 2
   
   • Acetylsalisylsyre forebygger ikke embolier ved atrieflimmer
2. Rivaroxaban 20 mg x1, losartan/hydroklortiazid 100/25 mg x1
   
   • Hun må ha koagulasjonshemmer, for å forebygge hjerneslag. Dette finnes bare i alternativet her, som inneholder rivaroxaban (en NOAK, non-vitamin K-avhengig antikoagulant).
   • Alle BT-senkende kan brukes, men ACE-hemmer/ARB eller kalsiumantagonist bør prioriteres som førstevalg da disse best kombineres med andre medikament om BT-mål ikke nås
   • Platehemmer er indisert ved TIA når det ikke samtidig er atrieflimmer. Varigheten er her underordnet. Ved atrieflimmer skal det gis OAK alene.
3. Prasugrel 10 mg x 1, metoprolol 200 mg x 1, spironolactone 25 mg x1
   
   • Prasugrel forebygger ikke embolier ved atrieflimmer
4. Clopidogrel 75 mg x 1, simvastatin 20 mg x 1, diltiazem 240 mg x 1
   
   • Clopidogrel forebygger ikke embolier ved atrieflimmer

Question 5

En 62 år gammel ellers frisk mann i fullt arbeid var til kontroll hos sin fastlege i etterkant av en kraftig influensa. Han hadde ved enkelte tidligere anledninger, første gang allerede ved sesjonsundersøkelsen, fått antydet at blodtrykket var på grensen og burde holdes øye med.

Fastlegen måler ved dette ene besøket systolisk BT 157, 156 og 153 mmHg og diastolisk BT ca. 90 mmHg og bestemmer seg for å utrede dette nærmere. Mannen var for øvrig slank, mosjonerte i blant og røkte ikke. Han hadde tidligere tatt en del blodprøver som var normale, blant annet totalkolesterol 5,2 mmol/ L (ref: 3,9-7,8).

Hvilke undersøkelser bør fastlegen rekvirere som start på utredningen?

1. 12-avlednings EKG, ekkokardiografi og albumin/kreatinin ratio
2. 12-avlednings EKG, albumin/kreatinin ratio, 24-timers BT
3. Holter registrering, albumin/kreatinin ratio
4. Ekkokardiografi, albumin/kreatinin ratio, 24 timers BT

Answer 5

1. 12-avlednings EKG, ekkokardiografi og albumin/kreatinin ratio
   
   • Ekko kardiografi er ikke førstelinje utredning ved mild hypertensjon
2. 12-avlednings EKG, albumin/kreatinin ratio, 24-timers BT
   
   • 24-timers BT vil være best, men gjentatt forhøyet kontortrykk kan også brukes sammen med hjemmeblodtrykk. Holter og ekko kardiografi er ikke førstelinje utredning ved mild hypertensjon
3. Holter registrering, albumin/kreatinin ratio
   
   • Holter er ikke førstelinje utredning ved mild hypertensjon
4. Ekkokardiografi, albumin/kreatinin ratio, 24 timers BT
   
   • Ekko kardiografi er ikke førstelinje utredning ved mild hypertensjon

Question 6

En 57 år gammel mann er innlagt med akutt fremreveggsinfarkt som ble behandlet med primær PCI og stentimplantasjon. To dager etter innleggelse er han mer tungpustet og du hører en nytilkommet, kraftig systolisk bilyd ved apex med utstråling til axille.

Hva er beste tiltak for å avklare årsak til pasientens nyoppståtte plager?

1. Får utført umiddelbar ekkokardiografisk undersøkelse pga. mistanke om papillemuskeruptur
2. Tar nytt EKG for å bekrefte mistanke om akutt perikarditt
3. Henviser til ny koronar angiografi pga. mistanke om stentokklusjon
4. Henviser til høyresidig hjertekateterisering for å måle høyresidige trykk og lunge-karmotstand

Answer 6

1. Får utført umiddelbar ekkokardiografisk undersøkelse pga. mistanke om papillemuskeruptur
   
   • Ekkokardiografi vil bekrefte mekanisk komplikasjon
2. Tar nytt EKG for å bekrefte mistanke om akutt perikarditt
   
   • Dette er intet klinisk bilde som taler for perikarditt
3. Henviser til ny koronar angiografi pga. mistanke om stentokklusjon
   
   • Det som dominerer dette sykdomsbildet er nytilkommet, kraftig systolisk bilyd som taler for mekanisk komplikasjon i form av papillemuskelruptur eller ventrikkelseptum ruptur. Da er angiografi ikke til hjelp
4. Henviser til høyresidig hjertekateterisering for å måle høyresidige trykk og lunge-karmotstand
   
   • Ingen indikasjon for høyresidig hjertekateterisering. Det er ekkokardiografi som teller i denne situasjonen

Question 7

En 68 år gammel mann er inne på legekontoret ditt og forteller at han har vært i dårligere form de siste ukene. Han har ikke hatt helt klare tegn på akutt sykdom og er ganske frisk ellers. Han benekter brystsmerter. Blodtrykket er 132/86 mmHg. Ved auskultasjon er hjerterytmen uregelmessig, men du hører ingen sikre bilyder. Du tar et EKG som viser atrieflimmer 86/min i snitt.

Hvordan bør denne pasienten følges opp videre?

1. Pasienten har nyoppdaget atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver, starter med antikoagulasjon og jeg legger pasienten inn på sykehuset for ØH elektrokonvertering
2. Pasienten har paroksysmal atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver, starter med antikoagulasjon og avtaler ny kontroll
3. Pasienten har nyoppdaget atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver og avtaler ny kontroll
4. Pasienten har nyoppdaget atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver, starter med antikoagulasjon og henviser til elektiv elektrokonvertering

Answer 7

1. Pasienten har nyoppdaget atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver, starter med antikoagulasjon og jeg legger pasienten inn på sykehuset for ØH elektrokonvertering
   
   • Da det er over 48 timer siden debut gir elektrokonvertering nå økt slagrisiko
2. Pasienten har paroksysmal atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver, starter med antikoagulasjon og avtaler ny kontroll
   
   • Pasienten har en persisterende atrieflimmer
3. Pasienten har nyoppdaget atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver og avtaler ny kontroll
   
   • Pasinten har øket slagrisiko og skal derfor antikoaguleres. I og med at det er funksjonsnedsettelse bør elektrokonvertering forsøkes etter 3 uker med antikoagulasjon
4. Pasienten har nyoppdaget atrieflimmer. Jeg tar adekvate blodprøver, starter med antikoagulasjon og henviser til elektiv elektrokonvertering
   
   • Med nyoppdaget normofrekvent AF med usikker debut (> 48 timer) er det ikke trygt å elektrokonvertere umiddelbart.
   • Bør utelukke underliggende årsak (anemi, infeksjon, hypertyreose osv), antikoaguleres og henvise til elektiv elektrokonvertering 3 uker etter oppstart med antikoagulasjon

Question 8

En 68 år gammel mann kommer til oppfølgende kontroll på ditt legekontor 3 uker etter et sykehusopphold. Han har kjent kransåresykdom, har gjennomgått flere mindre hjerteinfarkter og er fortsatt ivrig sigarettrøyker. Siste sykehusopphold var utløst av raskt økende pustebesvær og nyoppstått uregelmessig puls. I epikrisen fremgår det at han ved innkomst hadde atrieflimmer med rask hjerteaksjon og stuvningssvikt forårsaket av systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel, ” postinfarktsvikt”. Under oppholdet i sykehuset hadde han startet med nye medikamenter; en betablokker og en ACE-hemmer i tillegg til at Albyl E er byttet med NOAK Apixaban 5 mg x 2. Simvastatin var skiftet ut med atorvastatin for å senke LDL til <1,8 mmol/L.

Ved utreise brukte han følgende medisiner (bilde).

Ved klinisk undersøkelse måler du blodtrykket til 130/75 mmHg, puls 48 regelmessig. Auskultasjon over hjertet og over lungenes bakflater er upåfallende. Det er ingen halsvenestuvning eller ankelødemer. Pasienten klager over plagsom tørrhoste som er tilkommet etter sykehusoppholdet.

Hvordan kan du best avhjelpe pasientens plage?

1. Tilby hjelp til røykavvenning
2. Bytte ramipril med ekvivalent dose angiotensin II –reseptorantagonist
3. Trappe ned metoprololdosen
4. Bytte tilbake fra atorvastatin til simvastatin

Answer 8

1. Tilby hjelp til røykavvenning
   
   • Godt tiltak, men ”røykehoste” er mindre sannsynlig årsak til den nytilkomne tørrhoste. Irritasjonshoste hos godt innrøykte personer er ofte produktiv med ekspektorat, oftest tidlig på dagen og ofte som ledsagende plage til forkjølelse eller øvre luftveisinfeksjoner
2. Bytte ramipril med ekvivalent dose angiotensin II –reseptorantagonist
   
   • Tørrhoste ved bruk av ACE-hemmer er en kjent og vanlig bivirkning ( > 1/100 til < 1/10 ). Skifte fra ACE-hemmer til angiotensin II-reseptorantagonist er et godt tiltak, man beholder den kardiovaskulære effekten mens tørrhosten forsvinner
3. Trappe ned metoprololdosen
   
   • Nedtrapping av metoprololdosen kan være hensiktsmessig da mål ved HFrEF (systolisk venstre ventrikkel dysfunksjon) for å optimalisere hjertesviktbehandlingen er puls 55-60/minutt ved sinusrytme, men kun til 80/min ved atrieflimmer
4. Bytte tilbake fra atorvastatin til simvastatin
   
   • Statiner gir generelt ingen rapportert økt hyppighet av plager fra lufteveiene ut over faryngolaryngal smerte. Skifte av statin vil derfor være lite hensiktsmessig for å avhjelpe tørrhosten

Question 9

Du jobber på et lokalsykehus på indremedisinsk avdeling. En 60 år gammel kvinne blir lagt inn med brystsmerter av 30 minutters varighet. BT 125/80 mmHg, puls 65/min, SaO2 94 %. Pasienten får behandling mot høyt blodtrykk og har røykt i 40 år.

Du tar et EKG som viser sinusrytme uten tegn til iskemi. Pasienten ble ikke smertefri med nitroglycerin, men først etter morfin. Fikk i tillegg ASA, klopidogrel, lavfraksjonert heparin. Pasienten blir smertefri, er sirkulatorisk og respiratorisk stabil og blir lagt på posten. Du blir oppringt etter 30 min fordi pasienten på nytt klager over brystsmerter. Det foreligger ikke blodprøvesvar foreløpig.

Hvordan avklarer du best om det er tilkommet behandlingstrengende hjertesykdom?

1. Ber sykepleier gi mer morfin og purre på blodprøvene
2. Ber sykepleier gi mer morfin og du får gjort en ekko
3. Ber sykepleier gi mer morfin, ta et nytt EKG og du får gjort en ekko
4. Ber sykepleier gi mer morfin og ta et nytt EKG

Answer 9

1. Ber sykepleier gi mer morfin og purre på blodprøvene
   
   • Å vente på blodprøvesvar tar unødig lang tid og myocytter kan gå tapt
2. Ber sykepleier gi mer morfin og du får gjort en ekko
   
   • Ekko alene kan overse arytmi
3. Ber sykepleier gi mer morfin, ta et nytt EKG og du får gjort en ekko
   
   • Se etter arytmi og iskemi. Ekko kan vise nedsatt kontraktilitet og styrke mistanke om iskemi selv om det ikke vises på EKG. Ekko kan også fange opp en evt aorta ascendens disseksjon
4. Ber sykepleier gi mer morfin og ta et nytt EKG
   
   • EKG vil vise arytmi, men ikke transmurale CX infarkt som krever rask revaskularisering

Question 10

En 72 år gammel kvinne kommer til deg på legekontoret fordi hun har følt seg litt rar og svimmel siden i går ettermiddag. Hun har ikke hatt helt klare tegn på akutt sykdom, men ved auskultasjon er hjerterytmen noe uregelmessig. Du tar et EKG som er kopiert inn nedenfor:

Hva vil være beste behandling av pasienten videre?

1. Pasienten har fibrilloflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og legger pasienten inn til konvertering
2. Pasienten har typisk atrieflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og avtaler ny kontroll
3. Pasienten har typisk atrieflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og legger pasienten inn til konvertering
4. Pasienten har atypisk atrieflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og avtaler ny kontroll

Answer 10

1. Pasienten har fibrilloflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og legger pasienten inn til konvertering
   
   • Hun har ikke fibrilloflutter som er en utgått term
2. Pasienten har typisk atrieflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og avtaler ny kontroll
   
   • Da hun er klart symptomatisk av sin atrieflutter er det grunn til å legge henne inn til elektrokonvertering da medikamentell bedring av symptomer eller medikamentell konvertering lite sannsynlig vil lykkes
3. Pasienten har typisk atrieflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og legger pasienten inn til konvertering
   
   • Hun har klare symptomer av en normofrekvent atrieflutter og bør derfor konverteres innen 48 timer siden symptomdebut
4. Pasienten har atypisk atrieflutter. Jeg begynner med antikoagulasjon og avtaler ny kontroll
   
   • Hun har ikke atypisk atrieflimmer

Her er det en typisk flutter som sjeldent er asymptomatisk. Man kan forsøke blokkering av overledning med medikamenter, men dette virker dårligere enn ved atrieflimmer. Pasienten vil derfor ha stor nytte av elektrokonvertering.

Om man får effekt av medikamenter på frekvens kan man velge å avvente elektrokonvertering 3 uker om man er i tvil om symptomvarighet.

Denne pasienten beskriver tydelige symptomer av kort varighet. I denne oppgaven er valget mellom å antikoagulere og senere kontroll, dvs. utelukkende frekvenskontroll versus antikoagulasjon og elektrokonvertering. Ved atrieflutter vil rytmekontroll ha større sannsynlighet for å gi symptombedring og det oppnås sikrest med elektrokonvertering.

Question 11

Du jobber på poliklinikken på lokalsykehuset og har en pasient med kjent hjertesvikt til konsultasjon. Pasienten hadde hjerteinfarkt for 5 år siden som ble behandlet med stentinnleggelse. Han har ikke hatt brystsmerter etter infarktet.

Det fremgår fra journalen og pasienten kan bekrefte at han står på diuretika, betablokker og maksimal dose ACE-hemmer. Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon ble estimert til 35% for 1 måned siden og har vært stabil det siste året. Pasienten forteller at han de siste 2 ukene må stoppe opp i motbakke for å hive etter pusten.

Vekten har vært stabil og EKG er uforandret (sinusrytme frekvens 62/min, sekvele fremreveggsinfarkt, QRS-bredde 100 ms). Du hører bare beskjedne krepitasjoner bilateralt basalt over begge lungene. Blodtrykket er 115/75 mmHg, SaO2 96 % uten surstoff.

Hvordan kan du best bedre pasientens symptomer og overlevelse?

1. Jeg bytter til aldosteronreseptor blokker
2. Jeg tar blodprøver (inkl NT-proBnP og nyrefunksjonsprøver) og starter med aldosteronreseptorblokker
3. Jeg bestiller blodprøver (inkl NT-proBnP og nyrefunksjonsprøver) og legger pasienten inn på avdelingen
4. Jeg bestiller et røntgenbilde og legger pasienten inn for medikamentjustering

Answer 11

1. Jeg bytter til aldosteronreseptor blokker
   
   • Aldosteronantagonist bør brukes i tillegg til annen sviktmedikasjon. Å starte med aldosteronantagonist uten blodprøvekontroll er uforsvarlig
2. Jeg tar blodprøver (inkl NT-proBnP og nyrefunksjonsprøver) og starter med aldosteronreseptorblokker
   
   • Lett forverret hjertesvikt (nå NYHA 2) ved kjent redusert ejeksjonsfraksjon (som er stabil) og optimale doser av betablokker (hvilefrekvens rundt 60/min) og ACE-hemmer. I og med at QRS<120 msec er adosteronreseptorblokker neste skritt for bedring av behandling. I tillegg bør NT-proBnP tas for å kunne vurdere behandlingseffekt, i tillegg nyrefunksjonsprøver for å utelukke hyperkalemi eller alvorlig nyresvikt samt som utgangspunkt for senere kontroller
3. Jeg bestiller blodprøver (inkl NT-proBnP og nyrefunksjonsprøver) og legger pasienten inn på avdelingen
   
   • Pasienten har kjent hjertesvikt i NYHA klasse II og kan utmerket håndteres i allmennpraksis. Fra 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal (2016) 37, 2129–2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
4. Jeg bestiller et røntgenbilde og legger pasienten inn for medikamentjustering
   
   • Pasienten har kjent hjertesvikt i NYHA klasse II og kan utmerket håndteres i allmennpraksis. Røntgen thorax er ikke egnet som oppfølging av stabil hjertesvikt

Question 12

82 år gammel mann med Bechterew fikk påvist aortastenose for 4 år siden. Han har nå fått funksjonsbegrensende anstrengelsesdyspnoe og ekkokardiografi har vist høygradig aortastenose med areal 0,8 cm2 og middelgradient 48 mmHg. Systolisk funksjon var bevart med EF 55 %. Han har BT 155/95 mmHg og puls 78/min. EKG viser sinusrytme og venstre ventrikkelhypertrofi. Han henvises til utredning for klaffeutskiftning.

Hvilke(-t) medikament vil være førstevalg for behandling av hans plager?

1. ACE-hemmer med mål BT <135/85 mmHg
2. Betablokker med siktemål hvilepuls 55-60/min og BT <135/85
3. Diuretika med mål BT <135/85 mmHg
4. Langtidsnitro for symptomlindring

Answer 12

1. ACE-hemmer med mål BT <135/85 mmHg
   
   • ACE-hemmer vil senke blodtrykket og derved avlaste hjertet, men i mindre grad enn en betablokker da frekvensen ikke blir redusert
   • Argumentert for at sidestilles med B
2. Betablokker med siktemål hvilepuls 55-60/min og BT <135/85
   
   • En betablokker avlaster hjertet primært ved å senke frekvensen, men også ved BT senkning
   • Opprinnelig riktig svar
3. Diuretika med mål BT <135/85 mmHg
   
   • Diuretika vil senke blodtrykket og derved avlaste hjertet, men i mindre grad enn en betablokker da frekvensen ikke blir redusert. Ved et hypertroft hjerte m alvorlig aortastenose kan væskevolumreduksjon være særlig ugunstig
4. Langtidsnitro for symptomlindring
   
   • Langtidsnitro senker ikke dødelighet eller slagrisiko

Studentene viser til retningslinjer som sier at betablokker ikke kan foretrekkes foran ACE-hemmer ved pasienter med aortastenose, og at alternativ A må kunne regnes som riktig svar. Her er det klar diskrepans mellom guidelines og klinisk praksis. SEAS studien som fulgte over 3000 Skandinaviske pasienter med mild til moderat aortastenose fant en klar overdødelighet for pasienter med ubehandlet hypertensjon. Guidelines referer til historiske data med betydelig dårligere pasienter enn de som møtes i klinisk praksis i Norge i dag. I England er det en betydelig andel som fortsatt dør 6 mnd. etter at diagnosen pga. for sen diagnostisering, mens i Norge er det et lite mindretall pga. betydelig bedre diagnostisering i asymptomatisk fase. Internasjonale guidelines gir derfor lite veiledning for behandling av norske pasienter.

For denne aktuelle pasienten vil BT-behandling være indisert og her vil betablokker gi en tilleggsgevinst ved at å senke puls fra 78 – 55-60/min. Dette vil senke gradient over stenosen i tillegg til å senke afterload. Operasjon er det optimale valg av terapi og er derfor gitt som premiss i oppgaven hvor det spørres om hvordan avhjelpe plagene i påvente av operasjon.

Å senke frekvens er standardbehandling ved symptomatisk mitralstenose. Mekanismen er her den samme som ved at gradienten senkes proporsjonalt med frekvens. Gitt en EF på 55% er det her ikke snakk om hjertesvikt med systolisk svikt. Guidelines for HFpEF er heller ikke relevant der det er en åpenbar klaffefeil som årsak til symptomer.

Psykometrien viser at kun en liten andel av studentene svarte riktig på spørsmålet, og at det må betraktes som vanskelig. Sensurkomiteen er enig i at dette er en spesialistoppgave og av høy vanskelighetsgrad og oppgaven tas derfor ut.

Question 13

En 73 år gammel kvinne legges inn med akutt hvit og kald arm. Det påvises en embolus som tas ut ved perkutan teknikk. Hun har temp 38,2, CRP 65 mg/L (<5), BT 152/92 mmHg. EKG viser atrieflimmer med frekvens 84/min. Blodkultur tatt etter temperaturstigning etter fjerning av embolus viser oppvekst av Gram positive kokker i hauger i 6 av 6 rør.

Hva er den mest sannsynlige årsak til hennes sykdomsbilde?

1. Endokarditt med emboliserende vegetasjon
2. Postoperativ infeksjon etter fjerning av embolus i armen
3. Aterosklerose i venstre arm med blodproppdannelse i armen
4. Atrieflimmer med embolusdannelse i venstre aurikkel

Answer 13

1. Endokarditt med emboliserende vegetasjon
   
   • Gram positive kokker dvs. staf. aureus i blodkultur er forårsaket av endokarditt i 20% av tilfellene
   • Temperaturstigning som leder til takning av blodkultur (dvs. >38,5) skjer etter operasjon, men pasienten har temp 38,2, CRP 65 og emboli, noe som i seg selv er et symptom på endokarditt.
   • Dette skulle gjort at man tenkte alternative diagnoser til atrieflimmer emboli hos en 73 år gammel kvinne som har CHADS vasc på 3 (alder 1, hypertensjon 1, kvinne 1) med 3% risiko for cerebral emboli/år.
   • Vignetten kunne vært tydeligere på når temp og CRP er tatt (ved innkomst). Samtidig er det tydelig at pasienten har embolus og det er ikke tvil om at CRP har vært høy ved innkomst
2. Postoperativ infeksjon etter fjerning av embolus i armen
   
   • Ved gule staf i blodkultur må endokarditt utelukkes særlig gitt emboli med infeksjonstegn ved innkomst
3. Aterosklerose i venstre arm med blodproppdannelse i armen
   
   • Lite sannsynlig at det skulle gi akutt okklusjon uten forutgående plager
4. Atrieflimmer med embolusdannelse i venstre aurikkel
   
   • Atrieflimmer hos denne pasienten gir CHADS vasc på 3 (kvinne, hypertensjon og alder >65) dvs. 3% årlig risiko for emboli, mens Gram positive kokker dvs. staf. aureus i blodkultur er forårsaket av endokarditt i 20% av tilfellene

Question 14

En 67 år gammel kvinne oppsøker sin fastlege som hun går til for behandling av hypertensjon og type 2 diabetes. Hun har de siste årene merket økende anfall med rask uregelmessig hjertebank som kan vare 5-20 minutter. De kan komme både ved hvile og ved anstrengelse. Lengste anfallet varte 3 timer. Hun fikk da noe tung pust om hun anstrengte seg. Hun lurer på om det kan være farlig og derfor bør gjøres noe med.

Hva er svaret?

1. Hun kan ha anfall med reentrytakykardi. Det er ufarlig, men kan abladeres om det er ubehagelig
2. Hun kan ha paroksysmal atrieflimmer med øket slagrisiko, noe som kan forebygges med antikoagulasjon om atrieflimmer verifiseres
3. Hun har paroksysmal takykardi som vanligvis er ventrikulære eller supraventrikulære ekstraslag, et vanlig fenomen som ikke er farlig og ikke trenger utredning eller behandling
4. Hun kan ha ventrikkeltakykardi pga. øket risiko for koronarsykdom og bør utredes med angiografi

Answer 14

1. Hun kan ha anfall med reentrytakykardi. Det er ufarlig, men kan abladeres om det er ubehagelig
   
   • Reentrytakykardi kommer anfallsvis, men er regelmessig mens det pågår
2. Hun kan ha paroksysmal atrieflimmer med øket slagrisiko, noe som kan forebygges med antikoagulasjon om atrieflimmer verifiseres
   
   • Hun har typiske symptomer på paroksystisk atrieflimmer og har nytte av utredning da profylakse med antikoagulasjon vil redusere hennes årlige slagrisiko på 4% betydelig
3. Hun har paroksysmal takykardi som vanligvis er ventrikulære eller supraventrikulære ekstraslag, et vanlig fenomen som ikke er farlig og ikke trenger utredning eller behandling
   
   • Her er ekstraslag mindre sannsynlig enn paroksystisk atrieflimmer i og med at det gir anstrengelsesdyspnoe. Hun bør utredes for å avklare indikasjon for antikoagulasjon for å senke slagrisiko
4. Hun kan ha ventrikkeltakykardi pga. øket risiko for koronarsykdom og bør utredes med angiografi
   
   • Ventrikkeltakykardi er regelmessig og vil være mer relatert til anstrengelse enn hvile

Question 15

En 68 år gammel kvinne kommer til sin fastlege da hennes 4 år yngre bror nettopp fikk et hjerteinfarkt. Hun er bekymret for om hun også har risiko for det samme. Hun røyker ikke, går tur 1-2 ganger pr uke, har et normalt EKG med sinusrytme, BMI 28 kg/m2, blodtrykk 152/95 mmHg, total kolesterol 7,1 mmol/ L (ref: 3,9-7,8), HDL 1,5 mmol/L (ref:1,0-2,7), HbA1c 5,9 % (ref: 4,3-6,1 %).

Fastlegen estimerer hennes risiko for en kardiovaskulær hendelse neste 10 år vha. NORRISK 2-kalkulatoren på nett til 9 %. I hennes aldersgruppe er forventet risiko 8 %.

Hva er her i henhold til nasjonale retningslinjer beste tiltak for å forebygge senere kardiovaskulær sykdom?

1. Gi råd om vektreduksjon, fysisk aktivitet og sunn kost og evaluere BT på nytt om 6 mnd
2. Starte ACE-hemmer og atorvastatinbehandling med mål BT<135/85 mmHg og LDL<2,5 mmol/L
3. Starte ACE-hemmer med mål BT <135/85 mmHg
4. Starte atorvastatinbehandling med mål LDL <2,5 mmol/L

Answer 15

1. Gi råd om vektreduksjon, fysisk aktivitet og sunn kost og evaluere BT på nytt om 6 mnd
   
   • Beste tiltak da vektreduksjon vil kunne bedre hennes blodtrykk og senke kolesterolet. Hennes absolutte risiko er ikke høyere enn forventet for alderen og det er derfor god tid til å prøve livsstilstiltak for å senke kun lett forhøyede risikofaktornivåer
2. Starte ACE-hemmer og atorvastatinbehandling med mål BT<135/85 mmHg og LDL<2,5 mmol/L
   
   • Med kun lett forhøyet risikofaktornivå bør forebygging styres av absolutt risiko, ikke selve nivået på risikofaktoren. Her er absolutt risiko nær gjennomsnitt for befolkningen i hennes alder
3. Starte ACE-hemmer med mål BT <135/85 mmHg
   
   • Med kun lett forhøyet risikofaktornivå bør forebygging styres av absolutt risiko, ikke selve nivået på risikofaktoren. Her er absolutt risiko nær gjennomsnitt for befolkningen i hennes alder
4. Starte atorvastatinbehandling med mål LDL <2,5 mmol/L
   
   • Med kun lett forhøyet risikofaktornivå bør forebygging styres av absolutt risiko, ikke selve nivået på risikofaktoren. Her er absolutt risiko nær gjennomsnitt for befolkningen i hennes alder

Question 16

En pasient med gjennomgått hjerteinfarkt for 4 dager siden kjører en stor bil over 3,5 tonn som krever førerkort gruppe C. Ved utskrivelse var EF 55 % og pasienten var symptomfri.

Hvordan angir forskriften at du som utskrivende lege skal forholde deg til dette?

1. Informere om at hun må vurdere sin helsetilstand, om hun kjenner seg bra kan hun kjøre
2. Informere fylkesmannen om at hun har mistet førerkortet og hun henvises til hjertemedisinsk poliklinikk for ny vurdering etter 3 mnd
3. Gi henne muntlig kjøreforbud i 4 uker for vanlig bil og informere om at hun har mistet rett til å kjøre bil som krever utvidet førerkort inntil klarering av symptomer og undersøkelse tidligst om 6 uker.
4. Gi henne muntlig kjøreforbud i 4 uker

Answer 16

1. Informere om at hun må vurdere sin helsetilstand, om hun kjenner seg bra kan hun kjøre
   
   • Feil
2. Informere fylkesmannen om at hun har mistet førerkortet og hun henvises til hjertemedisinsk poliklinikk for ny vurdering etter 3 mnd
   
   • Hun mister ikke førerkort klasse B. Etter den nye forskriften skal ikke Fylkesmannen informeres
3. Gi henne muntlig kjøreforbud i 4 uker for vanlig bil og informere om at hun har mistet rett til å kjøre bil som krever utvidet førerkort inntil klarering av symptomer og undersøkelse tidligst om 6 uker.
   
   • Hun har muntlig kjøreforbud i 4 uker for vanlig bil klasse B. Om hun har normal belastings-EKG, hjemmeregistrering av hjerterytme (og ekkokardiografisk) ved undersøkelse etter 6 uker mnd. etter gjennomgått infarkt kan hun gis dispensasjon for utvidet førerkort et år av gangen
4. Gi henne muntlig kjøreforbud i 4 uker
   
   • Dette er Forskriften vedrørende førerkort klasse B ved gjennomgått akutt hjerteinfarkt

Question 17

57 år gammel mann har mistet bevisstheten de siste gangene han har vært og trent. Etter synkopene våkner han etter kort tid, men denne gangen bruker han lengre tid på å våkne og bringes til akuttmottaket. Han er tidligere frisk. Bruker ingen medisin, røyker daglig, har total kolesterol på 7,3 mmol/l (ref: 3,9-7,8), HbA1c 5,9 % (ref: 4,3-6,1 %) og har et BT 161/92 mmHg. Ved undersøkelse finnes normale forhold ved auskultasjon av hjerte, halskar, og lunge og god og sidelik fotpuls uten ødemer.

Under overvåking sees følgende rytme (25 mm/sekund) (bilde). Hva viser rytmeregistreringen?

1. Atrieflimmer med frekvensindusert grenblokk
2. Atrieflimmer med aberasjon
3. AV-nodal rentry-takykardi
4. Selvterminerende ventrikkel takykardi

Answer 17

1. Atrieflimmer med frekvensindusert grenblokk
   
   • Pasienten har en regelmessig sinusrytme før endret takt med regelmessig bredkomplekset rytme som etterfølges av sinusrytme. Atrieflimmer med grenblokk ville vært uregelmessig
2. Atrieflimmer med aberasjon
   
   • Pasienten har en regelmessig sinusrytme før endret takt med regelmessig bredkomplekset rytme som etterfølges av sinusrytme. Atrieflimmer med aberasjon (dvs. frekvensindusert grenblokk) ville vært uregelmessig
3. AV-nodal rentry-takykardi
   
   • Uvanlig å synkopere av en AV-nodal reentry-takykardi. Vil også oftest se retrograd p
4. Selvterminerende ventrikkel takykardi
   
   • En rask regelmessig bredkomplekset rytme uten p med distinkt taktskifte fra sinusrytme er mest sannsynlig ventrikkeltakykardi. At den er anstrengelsesutløst og han har forhøyet hjertekar risiko styrker mistanken, men er ikke nødvendig

Question 18

En mann på 65 år med kjent KOLS og tiazidbehandlet hypertensjon har den siste uken følt noe tungpust ved anstrengelse, men ligger flatt om natten og har ingen hevelse rundt anklene.

Du er fastlegen og måler BT 155/85 mmHg, Hb 14,0 g/dl (13,4-17 ), NT-proBNP normal og tar EKG som viste atrieflimmer med frekvens 120-130/min. Du starter antikoagulasjon og frekvensregulerende behandling og henviser til El-konvertering etter 3 uker med NOAK (non-vitamin K-avhengig oral antikoagulasjon).

Hvilket av de følgende medikamentene er best egnet til frekvensreduksjon hos denne pasienten?

1. Diltiazem (kalsiumkanalblokker)
2. Nifedipin (kalsiumkanalblokker av dihydropyridintype)
3. Digoksin (digitalisglykosid)
4. Metoprolol (beta1-selektiv betareseptorantagonist)

Answer 18

1. Diltiazem (kalsiumkanalblokker)
   
   • Opprinnelig fasit
   • Kalsiumkanalblokkere med effekt på hjertet (verapamil og diltiazem) vil blokkere de spenningsstyrte Ca2+-kanalene (L-type) i hjertemuskelcellene i AV-knuten. Siden AV-knutens celler nesten ikke har Na+-kanaler er Ca2+-influks viktig for å danne og lede aksjonspotensialer og dermed for AV-knutens ledningsevne.
   • Redusert Ca2+-influks vil derfor gi redusert ledningsevne. Færre av impulsene fra atriene vil dermed nå ventriklene og ventrikkelfrekvensen går ned.
   • Siden han har hypertensjon vil dette være et bedre valg enn en beta1-selektiv betablokker da man lettere kan kombinere med annen antihypertensiv medikasjon for å nå behandlingsmålet.
   • En relativt ung mann vil akseptere bivrikningene av kalsiumantagonist bedre enn bivirkningene av en betablokker
2. Nifedipin (kalsiumkanalblokker av dihydropyridintype)
   
   • Kalsiumkanalblokkere av dihydropyridintype er for praktiske formål karselektive og vil ikke ha noen effekt av betydning på AV-knuten. De egner seg derfor ikke til frekvensreduksjon ved atrieflimmer
3. Digoksin (digitalisglykosid)
   
   • Ikke førstevalg. Digitalisglykosider som digoksin øker aktiviteten i det parasympatiske nervesystemet. Dette gir økt stimulering av Gi-koblede muskarinbindende acetylkolinreseptorer i AV-knuten.
   • Stimulering av Gi frigjør βγ-subenheter som aktiverer K+-kanaler. Dette gir økt K+- effluks som fører til hyperpolarisering og dermed forsinket depolarisering av hjertemuskelcellene i AV-knuten, med redusert ledningsevne som resultat.
   • Færre av impulsene fra atriene vil dermed nå ventriklene og ventrikkelfrekvensen går ned
4. Metoprolol (beta1-selektiv betareseptorantagonist)
   
   • Også et ​​poenggivende svar etter endret fasit.
   • Stimulering av β1-adrenerge reseptorer i hjertemuskelcellene i AV-knuten gir, via stimulering av Gs, adenylylsyklase, cAMP og cAMP-avhengig proteinkinase, økt fosforylering av de spenningsstyrte Ca2+-kanalene (L-type), som da kan slippe gjennom mer Ca2+.
   • Dette motvirkes av betablokkere (både β1-selektive og ikke-selektive), som dermed medfører redusert Ca2+- innstrømning og redusert ledningsevne. Færre av impulsene fra atriene vil dermed nå ventriklene og ventrikkelfrekvensen går ned.
   • Har noe mer bivirkninger enn kalsiumkanalblokker med effekt på hjertet, men er førstevalg ved venstre ventrikkelsvikt (påvist f.eks. ved forhøyet NT-proBNP)
   • 2/3 av studentene har svart alternativ D betablokkere, mens 1/3 svarer alternativ A kalsiumkanalblokker. I studentenes tilbakemeldinger argumenteres det for at alternativ D bør sidestilles med alternativ A. Tilbakemeldingene tas til følge og både betablokker og kalsiumantagonist godtas som rett svar. Både svaralternativ A og D godkjennes som riktige svar.

Question 19

ACE-hemmere er en av de anbefalte medikamentgruppene ved kronisk hjertesvikt. Hva er forklaringen på den gunstige effekten av ACE-hemmere til slike pasienter?

1. ACE-hemmere gir vasodilatasjon, senker hjertefrekvensen og motvirker ugunstig remodellering av hjertet
2. ACE-hemmere gir vasodilatasjon, øker venøs tilbakestrømming og bedrer dermed hjertets fylning
3. ACE-hemmere motvirker ugunstig remodellering av hjertet, gir vasodilatasjon, øker venøs tilbakestrømming og bedrer dermed hjertets fylning
4. ACE-hemmere gir vasodilatasjon, reduserer hjertets arbeid og motvirker ugunstig remodellering av hjertet

Answer 19

1. ACE-hemmere gir vasodilatasjon, senker hjertefrekvensen og motvirker ugunstig remodellering av hjertet
   
   • ACE-hemming reduserer ikke hjertefrekvensen
2. ACE-hemmere gir vasodilatasjon, øker venøs tilbakestrømming og bedrer dermed hjertets fylning
   
   • Feil fordi redusert angiotensin II nivå gir vasodilatasjon også på venesiden og derved avlaster hjertet ved redusert venøs tilbakestrømming
3. ACE-hemmere motvirker ugunstig remodellering av hjertet, gir vasodilatasjon, øker venøs tilbakestrømming og bedrer dermed hjertets fylning
   
   • Feil fordi redusert angiotensin II nivå gir vasodilatasjon også på venesiden og derved avlaster hjertet ved redusert venøs tilbakestrømming
4. ACE-hemmere gir vasodilatasjon, reduserer hjertets arbeid og motvirker ugunstig remodellering av hjertet
   
   • ACE-hemmere reduserer nivået av angiotensin II. Redusert nivå av angiotensin II gir redusert vasokonstriksjon og dermed vasodilatasjon, både på arterie- og venesiden.
   • På arteriesiden gir dette redusert afterload og reduksjon av hjertets arbeid.
   • Hjertets arbeid reduseres også pga. redusert sympatikusaktivitet (reduksjon av AngII-mediert stimulering av noradrenalin-frigjøring).
   • Vasodilatasjon på venesiden gir redusert venøs tilbakestrømning og avlastning av hjertet.
   • En effekt av angiotensin II er (ugunstig) remodellering av hjertet. Dette motvirkes av redusert nivå av angiotensin II

Question 20

Du er fastlegevikar og møter en 48 år gammel mann til kontrolltime 1 uke etter at han oppsøkte legevakten for sinustakykardi. Her hadde han BT 170/105. Han forteller at hjertebanken ble bra etter at han fikk beroligelse om at det ikke var noe alvorlig galt på legevakten. Du finner at blodtrykk er gått litt ned til 162/95 mmHg. Han har ingen andre risikofaktorer.

Hva vil være beste oppfølging av det påvist blodtrykk?

1. Du kaller ham inn til en kontroll av blodtrykket på kontoret ditt om 3 måneder
2. Du gjør en 24 timers måling eller sørger for en annen hjemmemåling
3. Starter behandling av hans hypertensjon med betablokker, ACE-hemmer /ARB eller en kalsiumkanalblokker
4. Du starter utredning mtp endeorganskade og måler albumin/kreatinin ratio, sjekker øyebunn og kontrollerer EKG

Answer 20

1. Du kaller ham inn til en kontroll av blodtrykket på kontoret ditt om 3 måneder
   
   • Han har nå 2 målinger av forhøyet trykk som bør endelig avklares
2. Du gjør en 24 timers måling eller sørger for en annen hjemmemåling
   
   • Ettersom han ikke har andre risikofaktorer så er det særlig viktig at det avklares om det er hypertensjon eller forhøyet kontortrykk
3. Starter behandling av hans hypertensjon med betablokker, ACE-hemmer /ARB eller en kalsiumkanalblokker
   
   • Han har ikke etablert hypertensjonsdiagnose etter 2 målinger
4. Du starter utredning mtp endeorganskade og måler albumin/kreatinin ratio, sjekker øyebunn og kontrollerer EKG
   
   • Dette er et tiltak som blir relevant dersom hypertensjon blir bekreftet

Question 21

En 75 år gammel kvinne kommer til sin fastlege og forteller at hun de siste 3 ukene har kjent øket tungpust når hun går på flat vei.

Hvordan kan fastlegen avklare om årsaken er hjertesvikt?

1. Det er ikke mulig fordi hjertesviktdiagnosen oftest må bekreftes av spesialist
2. Negativ EKG, røntgen thorax og lav Pro-BNP vil med høy sannsynlighet utelukke hjertesvikt
3. Hjertesvikt blir en utelukkelsesdiagnose når fastlegen har avklart om det kan være KOLS, infeksjon, lungeemboli eller angina som er årsaken
4. Dersom hun har hatt hjerteinfarkt, hypertensjon eller atrieflimmer kan fastlegen med høy sannsynlighet regne med at hjertesvikt er årsaken

Answer 21

1. Det er ikke mulig fordi hjertesviktdiagnosen oftest må bekreftes av spesialist
   
   • Det er mulig å sannsynliggjøre om det ikke er hjertesvikt i allmennpraksis. Da vil færre ha behov for spesialistvurdering. De biologisk eldste med posttest mistanke om hjertesvikt i allmennpraksis må individuelt vurderes for spesialistavklaring av svikttype og grad
2. Negativ EKG, røntgen thorax og lav Pro-BNP vil med høy sannsynlighet utelukke hjertesvikt
   
   • Korrekt, pasienten vil da ha en lav posttest sannsynlighet for hjertesvikt
3. Hjertesvikt blir en utelukkelsesdiagnose når fastlegen har avklart om det kan være KOLS, infeksjon, lungeemboli eller angina som er årsaken
   
   • Pretest sannsynlighet øker når andre diagnoser er utelukket. Du må likevel teste med tester med høyere spesifisitet for hjertesvikt
4. Dersom hun har hatt hjerteinfarkt, hypertensjon eller atrieflimmer kan fastlegen med høy sannsynlighet regne med at hjertesvikt er årsaken
   
   • Du kan ikke stole på tidligere sykehistorie alene selv om dette øker pretest sannsynlighet

Question 22

En 70 årig kvinne har hjertesvikt med EF 35 % etter optimal medisinsk behandling. Du møter henne som vikar for fastlegen. Hun har ingen symptomer, men er opptatt av hva hun selv kan gjøre for å bedre sin prognose.

Hva vil du foreslå for henne?

1. Livsstilsendringer er lite effektivt og har dårlig dokumentasjon
2. Fysisk aktivitet tilsvarende 30 minutter moderat aktivitet daglig skal anbefales alle som kan gjennomføre dette
3. Væskerestriksjon er viktig hos sviktpasienter, du anbefaler ca 1400 ml per døgn
4. Det er viktig at sviktpasienter ikke salter maten ekstra

Answer 22

1. Livsstilsendringer er lite effektivt og har dårlig dokumentasjon
   
   • Mosjon har særlig god dokumentasjon sammen med moderat saltinntak, evt vektreduksjon og hjertesunt kosthold
2. Fysisk aktivitet tilsvarende 30 minutter moderat aktivitet daglig skal anbefales alle som kan gjennomføre dette
   
   • Korrekt: dette gjelder også alle sviktpasienter. Også mer intensiv aktivitet har i studier vist å bedre prognose samt kondisjon og yteevne
3. Væskerestriksjon er viktig hos sviktpasienter, du anbefaler ca 1400 ml per døgn
   
   • Dette er ikke sentralt for alle med hjertesvikt, kun med dem som har væskeretensjon. Spør hvor mye pasienten vanligvis drikker. Vanligvis OK med max 1500 ml pr døgn, evt. 1000-1200 ml pr døgn v/ Na under 130 mmol/L
4. Det er viktig at sviktpasienter ikke salter maten ekstra
   
   • Saltrestriksjon kan ha symptomatisk betydning men fysisk inaktivitet er viktigere. Særlig aktuelt ved hyponatremi, som kan sees ved uttalt svikt, ofte som resultat av diuretikabehandling. Da også saltrestriksjon, ellers får man plagsom tørste

Som angitt i tilbakemeldingen er væskerestriksjon viktig, men kun der det er symptomer på overvæsking og/eller hyponatremi. I denne oppgaven er pasienten asymptomatisk. Da er sannsynligheten for overvæsking eller hyponatremi lite aktuelt. Da gjenstår fysisk aktivitet som godt dokumentert behandling som bedrer livskvalitet, hjertefunksjon og yteevne hos hjertesviktpasienter.

Question 23

En 67 år gammel ellers frisk mann skal gjennomgå koronar bypassoperasjon for angina pektoris og trekar-sykdom. Han lurer på hvor lenge disse venegraftene vil holde seg åpne.

Hvor stor andel av venegraftene kan han forvente er åpne etter 12 måneder?

1. 70 %
2. 90 %
3. 100 %
4. 98 %

Answer 23

1. 70 %
2. 90 %
   
   • I løpet av første år vil om lag 10 % av graftene okkludere. Deretter okkluderer 3-5 % av graftene årlig
3. 100 %
4. 98 %

Question 24

En 44 år gammel mann ble utskrevet fra sykehus etter å ha kommet seg etter et akutt hjerteinfarkt med adekvat revaskularisering med ACB operasjon for 3 karsykdom med infarktsequele i nedrevegg på ekko, men bevart systolisk funksjon.

Han brukte ingen medisiner før hendelsen og har sluttet å røyke under oppholdet. Han har blodtrykk 152/94 mmHg, EKG sinusrytme med frekvens 76/min. HbA1c 6,4 % (ref: 4,3-6,1 %), BMI 29 kg/m2, total kolesterol 6,5 mmol/L (ref: 3,9-7,8), LDL kolesterol 4,7 mmol/L (ref: 1,4-4,7). Han er satt på ACE-hemmer og statin.

Hva vil bedre prognosen over tid for denne pasienten?

1. AEKG kontroll årlig og acetylsalicylsyre livslangt
2. Acetylsalicylsyre og betablokker livslangt
3. Kontroll angiografi etter 12 mnd og ticagrelor livslangt
4. Acetylsalisylsyre livslangt og ticagrelor i 12 mnd

Answer 24

1. AEKG kontroll årlig og acetylsalicylsyre livslangt
   
   • Ingen gevinst av årlig AEKG kontroll
2. Acetylsalicylsyre og betablokker livslangt
   
   • Det finnes ikke dokumentasjon på gevinst av betablokker hos koronarpasienter med bevart EF ut over 1. året
3. Kontroll angiografi etter 12 mnd og ticagrelor livslangt
   
   • Verken årlig angio eller livslang ticagrelorbehandlinger er det domuentasjon for
4. Acetylsalisylsyre livslangt og ticagrelor i 12 mnd
   
   • Studier har vist redusert risiko for komplikasjoner og nye infarkter. De øvrige alternativene skal kun gjennomføres på spesifikke indikasjoner

Question 25

En 25 år gammel, ikke-røykende og tidligere frisk mann får plutselig innsettende brystsmerter etterfulgt av dyspnoe.

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Akutt aortadisseksjon
2. Akutt pneumothorax
3. Akutt lungeemboli
4. Akutt hjerteinfarkt

Answer 25

1. Akutt aortadisseksjon
2. Akutt pneumothorax
   
   • Smerte er oftest debutsymptomet ved spontan pneumothorax og vil hos noen etterfølges av dyspnoe. De øvrige diagnosene er svært lite sannsynlig i denne alderen
3. Akutt lungeemboli
4. Akutt hjerteinfarkt

Question 26

En 59 år gammel mann som har røkt i mange år har i lengre tid merket smerter i leggmuskulaturen i begge bena når han går, og han har fått diagnostisert claudicatio intermittens.

Hva er det mest klassiske symptomet ved claudicatio intermittens?

1. Konstant og forutsigbar gangdistanse før symptomene kommer
2. Forverrelse (kortere gangdistanse) i kaldt vær
3. Bruk av beta-blokker forverrer tilstanden
4. Forverrelse ved gange i nedoverbakke

Answer 26

1. Konstant og forutsigbar gangdistanse før symptomene kommer
   
   • Det klassiske symptomet ved tilstanden er forutsigbar gangdistanse som er uavhengig av værforhold samt at gangdistansen reduseres i motbakke.
   • Pasienter med spinal stenose som er en differensialdiagnose får oftest mer smerter ved gange i nedoverbakke.
2. Forverrelse (kortere gangdistanse) i kaldt vær
3. Bruk av beta-blokker forverrer tilstanden
   
   • Bruk av beta-blokker påvirker ikke symptomene
4. Forverrelse ved gange i nedoverbakke

Question 27

Aortadisseksjon er en alvorlig akutt sykdom. Tilstanden oppstår når det danner seg en rift i intima som medfører at blodet skiller vegglagene i aorta. Type A aortadisseksjon er mest alvorlig og krever rask operasjon.

Hvilken del av aorta er affisert ved type A disseksjon?

1. Aorta descendens
2. Aorta abdominalis
3. Aorta ascendens
4. Aortabuen

Answer 27

1. Aorta descendens
   
   • Type B involverer kun aorta descendens. Disseksjonen kan fortsette ned til og med a. abdominalis.
2. Aorta abdominalis
3. Aorta ascendens
   
   • Når en disseksjon affiserer aorta ascendens (A disseksjon) befinner pasienten seg i en gruppe hvor om lag 50 % er døde innen 2 døgn dersom de ikke opereres.
   • Dersom disseksjonen affiserer andre deler av aorta er behandlingen å sikre at blodtrykket holdes i nedre del av normalområdet.
   • Det vanligste. Kan affisere aortaroten og gi aortaklaffepatologi - aortainnsufisiens. Evt. lede til hjerteamponade. (foruten om utblødning, slag eller iskemisk organskade).
4. Aortabuen

Question 28

Det er gjennomført en rekke studier om koronar bypasskirurgi.

Hvilke positive gevinster ved koronarkirurgi er dokumentert i store randomiserte studier?

1. Koronarkirurgi gir bedret overlevelse sammenlignet med PCI hos pasienter med kronisk atrieflimmer
2. Koronarkirurgi gir dårligere overlevelse hos pasienter med diabetes mellitus sammenlignet med PCI
3. Koronarkirurgi gir prognostisk gevinst hos pasienter med 1 karsykdom i høyre kransarterie
4. Koronarkirurgi gir prognostisk gevinst hos pasienter med 3 karsykdom

Answer 28

1. Koronarkirurgi gir bedret overlevelse sammenlignet med PCI hos pasienter med kronisk atrieflimmer
   
   • Atrieflimmer er ikke relevant for valg av revaskularisering
2. Koronarkirurgi gir dårligere overlevelse hos pasienter med diabetes mellitus sammenlignet med PCI
   
   • De randomiserte studiene viser det motsatte
3. Koronarkirurgi gir prognostisk gevinst hos pasienter med 1 karsykdom i høyre kransarterie
   
   • Ingen prognostisk gevinst er vist ved å revaskularisere isolert høyre kransårestenose.
4. Koronarkirurgi gir prognostisk gevinst hos pasienter med 3 karsykdom
   
   • Randomiserte studier av revaskularisering viser en klar gevinst av koronarkirurgi ved 3- karsykdom

Question 29

Det påvises en signifikant aortaklaffestenose med middelgradient på 80 mmHg hos en 83 år gammel dame som årsak til hennes uttalte plager med tungpust. Hun har en noe redusert nyrefunksjon med kreatinin på 123 mikromol/L (ref: 60-105).

Hun lurer på om det finnes noen behandling for hennes plager. Du skal informere henne om forskjellige behandlingsalternativer.

Hvordan kan en slik pasient best behandles?

1. Som regel anbefales konservativ behandling med frekvens og blodtrykksreduksjon for å avlaste hjertet hos pasienter over 80 år med aortaklaffestenose, fordi operasjonsrisiko er ansett å være for høy
2. Hos denne pasientgruppen anbefales konvensjonell åpen hjertekirurgi uten bruk av hjerte-lunge maskin (off-pump)
3. Pasienten har en økt operasjonrisiko. Transkateter aortaklaffeoperasjon kan være et alternativ
4. De fleste pasienter i denne aldergruppen opereres med innsetting av mekanisk ventil fordi de fleste pasienter står på warfarin fra før

Answer 29

1. Som regel anbefales konservativ behandling med frekvens og blodtrykksreduksjon for å avlaste hjertet hos pasienter over 80 år med aortaklaffestenose, fordi operasjonsrisiko er ansett å være for høy
2. Hos denne pasientgruppen anbefales konvensjonell åpen hjertekirurgi uten bruk av hjerte-lunge maskin (off-pump)
3. Pasienten har en økt operasjonrisiko. Transkateter aortaklaffeoperasjon kan være et alternativ
   
   • Vanligvis brukes transkateterklaffer hos slike pasienter. Åpen kirurgi innebærer full narkose og bruk av hjertelunge- maskin. Det er vanlig å bruke biologiske ventiler for å unngå antikoagulasjon med Marevan.
   • De fleste slike pasienter får tilbud om behandling, selv om risikoen er økt. Resultatene er gode med under 10 % 1-års mortalitet.
4. De fleste pasienter i denne aldergruppen opereres med innsetting av mekanisk ventil fordi de fleste pasienter står på warfarin fra før

Question 30

En tidligere frisk 60 år gammel mann ble operert for cancer recti med lav fremre reseksjon for fire dager siden. Ved morgenvisitten er han i mye dårligere allmentilstand enn da du så til ham dagen før.

Han har temperatur 39.2, han er lett tachypneisk, men har ingen hoste eller ekspektorat og det er ingen fremmedlyder ved auskultasjon, og operasjonssåret ser normalt ut. Han har puls 105 regelmessig og BT 110/90, urinen i posen er mørk gul. Hb er 11.0 (13.4 – 17.0), LPK 17.5 (3.5-10.0), CRP 280 (<5 mg/L).

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Sepsis pga. anastomosesvikt
2. Lungeemboli
3. Pyelonefritt
4. Vaskulær katastrofe i tarm

Answer 30

1. Sepsis pga. anastomosesvikt
   
   • Tachycardi, høy feber, lavt BT, høy CRP og høye LPK tyder på sepstisk tilstand, og få dager etter lav fremre reseksjon må man alltid ha anastomosesvikt som første årsak til sepsis
   • Selv om ikke formelle sepsiskriterier er tilstede er situasjonen tydelig preget av alvorlig infeksjon og svaralternativ A er helt klart det mest korrekte
2. Lungeemboli
   
   • Høy feber, tachycardi, lavt BT, høy CRP og høye LPK er mer et bilde av sepsis enn av lungeemboli
3. Pyelonefritt
   
   • Pyelonefritt kan gi sepsis, og UVI er vanlig etter flere dagers beh. med kateter til blæren, men oftest blir det bare en cystitt av det, svært sjelden en pyelonefritt, mens anastomosesvikt ikke er sjelden forekommende.
   • Derfor må alltid ananstomosesvikt utelukkes fordi det kan gi fecal peritonitt som kan gi mortalitet om ikke laparatomi straks blir utført.
4. Vaskulær katastrofe i tarm
   
   • Vaskulær katastrofe gir sepsis, men dette er meget sjelden forekommende tilstand, som oftest hos svært gamle, mens få dager etter lav fremre reseksjon må man alltid mistenke anastomosesvikt som forekommer hos 5-10 %

Question 31

Du er fastlege for en 84 år gammel kvinne som bor alene i en omsorgsbolig. Hun har hjelp av hjemmesykepleier flere ganger daglig. Hun har begynnende demens og klarer ikke å kontakte sine nærmeste pårørende.

En dag blir du oppringt av en hjemmesykepleier som forteller at kvinnen har fått en 10 cm stor utposning av tarmen gjennom anus. Når du undersøker kvinnen ser du at hun har et ødematøst prolaps med enkelte små blødende punkter.

Hva er beste tiltaket for denne kvinnen?

1. Du legger på fuktige kompresser og så søker du henne til snarlig time ved kirurgisk poliklinikk
2. Du reponerer tarmen og så avtaler du at du skal undersøke henne igjen om noen dager
3. Legge henne inn på kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp
4. Du reponerer tarmen og gir kvinnen rikelig med laxantia

Answer 31

1. Du legger på fuktige kompresser og så søker du henne til snarlig time ved kirurgisk poliklinikk
   
   • Nei. Tarmen kan nekrotisere, og hun må innlegges for operasjon før det skjer.
2. Du reponerer tarmen og så avtaler du at du skal undersøke henne igjen om noen dager
   
   • Nei. Det er ikke noe poeng å vente med innleggelse, da hun må opereres for å hindre nekrotisering av tarmen
3. Legge henne inn på kirurgisk avdeling som øyeblikkelig hjelp
   
   • Ja, hun må straks innlegges for operasjon. Tarmen kan nekrotisere om den er utenfor anus over tid.
4. Du reponerer tarmen og gir kvinnen rikelig med laxantia
   
   • Nei, tarmen kan nekrotisere, og hun må innlegges for snarlig operasjon

Question 32

En 55 år gammel tidligere frisk mann innlegges med 20 timers sykehistorie med øvre abdominalsmerter. Han angir 8 på VAS smerteskala.

Han har puls 105, BT 100/70 og er noe tachypneisk. Han har temperatur 39,2. Blodprøver viser: CRP 200 (<5 mg/L), LPK 21.0 (3.5-10.0), amylase 95 (10-65), bilirubin 105 (3-20).

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Cholecystitt
2. Perforert ulcus duodeni
3. Cholangitt
4. Pancreatitt

Answer 32

1. Cholecystitt
   
   • Kort sykehistorie med høy feber, tachycardi, lavt BT, tachypne, høye LPK og høy CRP gir et bilde av sepsis, og med høy bilirubin må dette sykdomsbildet klassifiseres som cholangitt
2. Perforert ulcus duodeni
   
   • Perforert ulcus duodeni kan gi sepsis, men ikke med så høy bilirubin
3. Cholangitt
   
   • Ja, dette sykdomsbildet passer helt med cholangitt
4. Pancreatitt
   
   • Amylaseverdien er for lav for å ha en blomstrende pancreatitt med sepsis

Question 33

En kvinne på 24 år kommer på legekontoret. Hun fikk diagnostisert ulcerøs proctitt for 2 år siden, og er uten medisiner nå. Hun har i 5 uker hatt 8-10 avføringer daglig iblandet friskt blod, imperiøs avføringstrang. Hun føler seg frisk ellers.

Normale forhold ved klinisk undersøkelse. Orienterende blodprøver viser Hb 12,9 g/l (normalt 11,7-14,8) og CRP<5 mg/l (normalt).

Hva foreligger mest sannsynlig her?

1. Ulcerøs totalcolitt
2. Rektumcancer
3. Uttalte indre hemorroider
4. Tilbakefall av ulcerøs proctitt

Answer 33

1. Ulcerøs totalcolitt
   
   • Ulcerøs proctitt kan videreutvikle seg til ulcerøs colitt, men vedvarende blod/hyppige uttømminger over mange uker sammen med normale blodprøver og god allmenntilstand gjør dette svært usannsynlig.
2. Rektumcancer
   
   • Usannsynlig, alder og tidligere sykehistorie peker i helt annen retning
3. Uttalte indre hemorroider
   
   • Usannsynlig, er ikke assosiert med diarre og imperiøs avføringstrang
4. Tilbakefall av ulcerøs proctitt
   
   • Avgjort mest sannsynlig. Dette er vanligvis en residiverende tilstand, med mye plager men lite allmennpåvirkning slik som her.

Question 34

En 56 år gammel mann kommer på legekontoret etter to måneder med svie/smerter i epigastriet og noe kvalme. Dårlig matlyst, anslått vekttap 5 kg i denne perioden.

Han hadde noe lignende for 5 år siden som gikk over uten behandling, blodprøver var da normale men det forelå positiv serologi for Helicobacter pylori.

Hva er korrekt håndtering av den aktuelle situasjonen?

1. Henvise til snarlig øvre endoskopi
2. Syrehemmer i 4 uker og klinisk kontroll
3. Bestille CT abdomen og bekken
4. Antibiotikakur mot Helicobacter pylori

Answer 34

1. Henvise til snarlig øvre endoskopi
   
   • Riktig alternativ, klart rettet mot å avklare problemer med øvre GI traktus
2. Syrehemmer i 4 uker og klinisk kontroll
   
   • Ikke riktig uten nærmere diagnostikk i denne situasjonen med alarmsymptomer
3. Bestille CT abdomen og bekken
   
   • Ikke førstevalg i denne situasjonen hvor klinikk peker klart mot øvre GI traktus
4. Antibiotikakur mot Helicobacter pylori
   
   • Ikke riktig uten nærmere diagnostikk i denne situasjonen med alarmsymptomer

Question 35

Du er på legevakt i et landdistrikt og tilser en 77 år gammel mann som har kastet opp friskt blod iblandet koagler. Han startet med en peroral NSAID for 4 dager siden for vond skulder.

Fra tidligere har han en moderat plagsom angina pectoris og bruker bl.a. acetylsalicylsyre. Han er varm og tørr i huden, BT 110/80 mm Hg og puls 105 regelmessig.

Hva er viktigste tiltak i denne situasjonen?

1. Innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp
2. Henvise til snarlig øvre endoskopi
3. Avslutte NSAID og starte protonpumpehemmer
4. Gi time på legekontoret neste dag

Answer 35

1. Innlegges tiltrengende øyeblikkelig hjelp
   
   • Eneste løsning av disse alternativene som sikrer pasienten best med rask og effektiv hjelp
2. Henvise til snarlig øvre endoskopi
   
   • Ikke riktig, selv om pasienten kan undersøkes så raskt som neste dag er situasjonen ustabil slik den er beskrevet.
3. Avslutte NSAID og starte protonpumpehemmer
   
   • Ikke riktig. Potensielt ustabil situasjon, avslutte NSAID og gi protonpumpehemmer peroralt virker for sent.
4. Gi time på legekontoret neste dag
   
   • Ikke riktig, situasjonen er for ustabil slik den er beskrevet til å kunne sees an.

Question 36

36 En mann på 57 år har i det siste oppdaget en kul i lysken og har bestillt time hos deg som fastlege. Kulen har opstått plutselig for 2 uker siden, dagen etter han flyttet et garderobeskap. Den er litt vond, men han føler seg ellers i fin form.

Ved undersøkelse ser du ved inspeksjon en kul i lyske som på bildet. Det er ømhet ved palpasjon i lysken på høyre side og kulen er fast ved palpasjon.

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Lyskebrokk
2. Forstørret lymfeknute i lysken
3. Vannbrokk
4. Ventral brokk

Answer 36

1. Lyskebrokk
   
   • Lokalisert høyst sannsylig ovenfor lyskebånd medialt for inguinal kanal.
   • Pga raskt opstått kul etter løfting og alderen det det har opstått mest sannsynlig lyskebrokk (evt. femoral hernie lar seg ut fra bildet ikke utelukke).
2. Forstørret lymfeknute i lysken
   
   • Lite sannsynlig pga. raskt start etter løfting
3. Vannbrokk
   
   • Ikke korrekt, er lokalisert i skrotum og oppstår ikke akutt
4. Ventral brokk
   
   • Ikke korrekt: ventral brokk er i midlinje og stort sett i et arr

Question 37

En 52 år gammel mann er innlagt via akutt mottak. Han er obstipert siden 4 dager, og siden i morges har han økende magesmerter. Han er kvalm, men har ikke kastet opp. Han har ingen komorbiditet, og trener en gang i uken. Han har ikke bemerket endring i avføringen.

Ved undersøkelse er han litt utspilt i magen, ingen perkusjonsøm men betydelig trykkøm med punktum maximum rund navlen og litt mer til høyre side. Normale lysker ved palpasjon. Ved rektal eksplorajson noe avføring i ampullen, ingen spesielle funn ellers.

Man har tatt CT som viser betydelig utspilt cøkum med 15 cm diameter og dilatert kolon transversum. Det foreligger veggfortykkelse i kolon i miltflexur, ingen luft eller avføring rektum og sigmoid synlig. Lesjon er cancersuspekt og stages T3N0M0 ut fra CT.

Hvilken videre behandling er best?

1. Røntgen kontrast passasje
2. Avlastende rektumsonde
3. Koloskopi om 2-3 dager
4. Laparotomi innen 8 timer

Answer 37

1. Røntgen kontrast passasje
   
   • Ikke korrekt, ingen bidrag ved kolonileus.
2. Avlastende rektumsonde
   
   • Ikke korrekt, dersom obstruksjon er lengre proximalt i kolon.
3. Koloskopi om 2-3 dager
   
   • Bra for å spore årsak til obstruksjon og foreta evt staging, men relativ kontrindikasjon pga dilatasjon i cøkum og passasjehinder i miltflexur.
   • Som ´bridge to surgery´bør koloskopi utføres snarest mulig og ikke vente så lenge
4. Laparotomi innen 8 timer
   
   • Pasient har klinisk ileusbilde, og ut fra CT er det kolonileus med obstruksjon i miltflexur (betydleig utspilt cøkum og transversum, sammenfalt descendens og rektum).
   • På bilde ser det cancersuspekt ut. Cøkum er betydelig dilatert og kombinert med klinikk med betydelige smerter bør man ikke vente med laparotomi.

Question 38

En 94 år gammel mann er fra sykehjem innlagt på akutt mottak av sykehuset. Hans sykehistorie viser gallestensutløst pankreatitt etterfulgt av cholecystektomi, idiopatisk polynevropati og obstipasjon.

Pasient har egentlig ikke plager bortsett fra at det har gått 2 uker siden siste avføring. På sykehjem har man observert økende bukomfang. Han har spist normal og er ikke kvalm. Ved undersøkelse har han betydelig utspilt abdomen, som er helt bløt ved palpasjon og ikke øm ved perkusjon eller palpasjon. Man har tatt røntgen oversikt abdomen.

Hvilket tiltak bør prioriteres?

1. Nasogastrisk sonde og observasjon
2. Laparotomi
3. Røntgen kontrast passasje
4. Koloskopi

Answer 38

1. Nasogastrisk sonde og observasjon
   
   • Pasient har radiologisk en ganske klassisk sigmoidvolvulus med lite uttalt klinikk og symptomer oppstått i løpet av lengre tid.
   • Diff diagnose er kolonileus ved distal obstruksjon, evt. obstipasjon. De viktigste diagnoser er sigmoidvolvulus og tumor i rektosigmoid, og til volvulus er koloskopi terapeutisk, i rektosigmoidtumor er det et viktig skritt i diagnose.
   • Ut fra kolondiameter og mistanke om distal obstruksjon er det ikke plass til primær konservativ behandling med avlasting
2. Laparotomi
   
   • Ikke indisert pga god allmentilstand og mulig terapeutisk behandling med koloskopi
3. Røntgen kontrast passasje
   
   • Ikke indisert/ kontraindisert i kolonileus
4. Koloskopi
   
   • Riktig svar: terapeutisk og diagnostisk i de viktigste diff diagnoser og dersom pasient er i god allmentilstand

Question 39

57 år gammel mann, forøvrig frisk, har over 9 måneder vært til 4 gastroskopier for et ulcus i antrum ventriculi som ikke har villet gro. Ved siste kontroll viste nye biopsier at det var canser i såret.

Hvilken type canser er vanligst ved denne problemstillingen?

1. Plateepitelcarsinom
2. Gastrointestinal stromal tumor (GIST)
3. Lymfom
4. Adenocarsinom

Answer 39

1. Plateepitelcarsinom
   
   • Finnes ikke i magesekken ved denne problemstillingen
2. Gastrointestinal stromal tumor (GIST)
   
   • Finnes i ventrikkelen. Men usannsynlig ved denne problemstillingen.
3. Lymfom
   
   • Veldig sjelden. Og nærmest utelukkende ved et kronisk ulcus
4. Adenocarsinom
   
   • Det absolutt vanligste. Korrekt ved denne sykehistorie

Question 40

Kvinne på 35 år har bestilt time hos sin fastlege fordi hun etter å ha gjennomgått 3 graviditeter og fødsler har fått en stor hudfold som henger ned på magen (fettforkle). Hun har også gått mye opp i vekt i svangerskapene og har begynt å røyke igjen. Hun plages mye med fuktighet og eksemdannelse i hudfolden. Hun vil gjerne bli operert for dette, men har ikke råd til å betale for det i privat helsetjeneste. Fastlegen vet at det må oppfylles visse kriterier for å få det gjort på medisinsk grunnlag.

Hvilket kriterium regnes i denne sammenheng som absolutt?

1. At fettforkle er over 8 cm med påvist utslett i hudfolden
2. Røykekutt fire uker før og fire uker etter operasjonen
3. At hun ikke skal gjennomgå flere svangerskap etter operasjonen
4. At pasienten ikke har diabetes mellitus type 2

Answer 40

“Bare 49% svarte korrekt og spørsmålet har ingen diskriminerende evne. Alternativene var ikke godt formulert og det er usikkerhet vedrørende kriteriene for operativ behandling. Spørsmålet ble tatt ut”.

1. At fettforkle er over 8 cm med påvist utslett i hudfolden
   
   • Kravet er over 10 cm og påvist utslett i hudfolden
2. Røykekutt fire uker før og fire uker etter operasjonen
   
   • Røyking vil redusere muligheten for et godt resultat, derfor er dette et absolutt krav, men varig røykeslutt bør tilstrebes. Kilde: Hunskår (red). Allmennmedisin kap 3.2 for alle kategorier.
3. At hun ikke skal gjennomgå flere svangerskap etter operasjonen
   
   • Ikke et kriterium
4. At pasienten ikke har diabetes mellitus type 2
   
   • Diabetes type 2 er ikke kontraindikasjon, men det er nødvendig at pasienten ikke har alvorlige tilleggssykdommer

Question 41

Munntørrhet (xerostomi) skyldes oftest redusert sekresjon av spytt. Det er stor variasjon i spyttsekresjon og generelt vil de fleste oppfatte det som ubehagelig når produksjonen halveres. Fastlegens tilnærming vil dels være å utrede årsaken, dels å lindre plagene.

Hva er hyppigste årsak til denne plagen?

1. Sjøgrens syndrom
2. Bivirkning av medikamenter
3. Diabetes mellitus
4. Angst og depresjon

Answer 41

1. Sjøgrens syndrom
   
   • Ganske sjelden tilstand. Etter gjeldende kriterier ligger forekomsten sannsynligvis rundt 0,1% eller lavere Ref: Hunskår (red) Allmennmedisin. Kap 3.2 og 3.6 for alle kommentarene
2. Bivirkning av medikamenter
   
   • Hyppigste årsak siden en lang rekke medikamenter kan gi munntørrhet, slik som: psykofarmaka, antihistaminer, opioider, antuhypertensiver, diuretika og midler mot parkinsonisme og urininkontinens
3. Diabetes mellitus
   
   • Kan gi munntørrhet, men er ikke hyppigste årsak. Diabetes mellitus type 2 som er hyppigst forekommende kan like gjerne være uten symptomer
4. Angst og depresjon
   
   • Angst og depresjon er hyppige i befolkningen, men munntørhet er ikke en regelmessig følgetilstand

Question 42

Mann, 35 år, oppsøker sin fastlege pga. diaré. Han var i India for en måned siden da diaréen startet, han har ventet med å gå til lege fordi han håpet at det skulle gå over av seg selv. Han har magesmerter, er oppblåst, han har påfallende illeluktende luftoppstøt og flatulens. Han har litt feber, er slapp og har gått ned 3 kg i vekt. Han svarer nei på spørsmål om blod i avføringen.

Hvilken mikroorganisme er han mest sannsynlig smittet av?

1. Campylobakter
2. Clostridium difficile
3. Giardia lamblia
4. Shigella

Answer 42

1. Campylobakter
   
   • Symptomene ved camylobakterinfeksjon er moderat feber, influensalignende plager, magesmerter og vanntynn diaré som ofte er blod- og slimtilblandet.
   • Tilstanden går vanligvis over i løpet av noen dager, men 20 % kan ha symptomer utover en uke. Om lag halvparten av tilfellene skyldes innenlands smitte.
   • Kilde Hunskår kap 3.2
2. Clostridium difficile
   
   • Utløses vansligvis under antibiotikakur. Ingen informasjon om bruk av antibiotika hos denne pasienten.
   • Symptomene er milde og kortvarige, men kan også være alvorlige i form av pseudomembarnøs kolitt. Ved kolitt er diaréen svært kraftig, ofte blodig med høy feber.
3. Giardia lamblia
   
   • Parasitten er særlig utbredt i områder med dårlige sanitærforhold og redusert vannkvalitet. Giardiasis har derfor vært sett på som en importsykdom, men har også forekommet i Norge.
   • Giardia lamblia infeksjon har symtombildet som er beskrevet.
   • Kilde: Hunskår (red) Allmennmedisin 2013 kap 3.2
4. Shigella
   
   • Infeksjon med S sonnei og S flexneri gir fra 2-3 til 10 løse avføringer første døgn, avføringshyppigheten avtar så i løpet av en ukes tid.
   • Kilde: NHI

Question 43

Mann på 45 år har bedt om å få øyeblikkelig hjelp time hos sin fastlege. Årsaken er at han plutselig har fått en kul i underlivet. Han er redd for kreft. Legen finner en kul ca 1,5 cm i diameter like ved siden av analåpningen. Den er kledd av hud, er blåskinnende og øm.

Hva er mest sannsynlige diagnose?

1. Perianalt hematom
2. Analpolypp
3. Pilonidalcyste (tvilling, sacralcyste)
4. Hemoroider

Answer 43

1. Perianalt hematom
   
   • Perianalt hematom er hudkledd, har smertefibre og kommer fra nedre del av analkanalen eller like utenfor anus. De oppstår ganske brått.
   • Ved undersøkelse finner man oftest en blåskinnende øm tumor 1-2 cm i diameter. Slike hematomer forekommer hyppig i allmennpraksis.
   • Kilde: Hunskår (red). Allmennmedisin. Kap 3.2 for alle kategorier.
2. Analpolypp
   
   • Polypper oppstår inne i rektum eller kolon og vokser langsomt. De fleste gir ikke symptomer og oppdages tilfeldig. Hovedproblemet med polypper er risiko for malign utvikling
3. Pilonidalcyste (tvilling, sacralcyste)
   
   • Presenterer seg vanligvis som en akutt abscess i sacralregionen - i midtlinjen
4. Hemoroider
   
   • Ekte hemoroider er slimhinnekledde, mangler smertefibre og kommer fra de øvre to tredelene av analkanalen (ovenfor linea dentata)

Studentene har hovedsakelig svart A eller D, og gir tilbakemelding på at flere enn ett svaralternativ kan være riktig. Her er det usikkerhet vedrørende terminologi. Perianalt hematom er ikke det samme som ytre hemorroider og de to alternativene kan derfor ikke aksepteres som riktige. Oppgaven burde imidlertid ha vært klarere formulert. Spørsmålet tas derfor ut.

Question 44

En 22 år gammel kvinne kommer til deg som fastlege og vil søke om grunnstønad fordi hun mener hun har cøliaki. Hun har lenge hatt noe magesmerter, variabel avføring og mye luft fra tarmen. Siste året har hun spist glutenfritt og har det generelt mye bedre.

Hva vil du gjøre for henne?

1. Be henne spise gluten i 8 uker og komme tilbake for ny vurdering
2. Ta anti-vevstransglutaminase 2 IgA og la svaret på denne avgjøre diagnosen
3. Bestille vevstyping HLA DQ2 og DQ8, hvis forenlig med cøliaki må hun starte igjen med gluten før andre blodprøver tas
4. Bestille vevstyping HLA DQ2 og DQ8, hvis forenlig med cøliaki er diagnosen bekreftet

Answer 44

1. Be henne spise gluten i 8 uker og komme tilbake for ny vurdering
   
   • Dette er unødvendig å belaste henne med dersom hun ikke har vevstype forenlig med cøliaki
2. Ta anti-vevstransglutaminase 2 IgA og la svaret på denne avgjøre diagnosen
   
   • Etter ett år på glutenfri kost er det sannsynlig at serologiske prøver uansett er negative. Kan derfor ikke utelukke cøliaki.
3. Bestille vevstyping HLA DQ2 og DQ8, hvis forenlig med cøliaki må hun starte igjen med gluten før andre blodprøver tas
   
   • Hvis hun ikke har vevstype som er forenlig med cøliaki, kan diagnosen utelukkes uten at hun trenger å slutte med en kost som fungerer bra som symptomlindring.
4. Bestille vevstyping HLA DQ2 og DQ8, hvis forenlig med cøliaki er diagnosen bekreftet
   
   • Hele 30 % av befolkningen har en av disse vevstypene, mens bare 1-2 % har sikker cøliaki

Question 45

En 40 år gammel mann kommer til fastlegen og ber om ny resept på omeprazol. Han har brukt denne til og fra i 5-6 år for halsbrann, før dette brukte han i mange år ulike antacida han kjøpte på apoteket. Han har vegret seg for å bli gastroskopert tidligere. Med omeprazol har han lite symptomer, men er han uten medikamentet i bare 3-4 dager, kommer halsbrann tilbake og kan forstyrre ham i arbeid og i søvn.

Hva gjør du nå?

1. Du henviser for impedans-pH-måling for å verifisere diagnosen
2. Du ber ham avslutte behandlingen og henviser for gastroskopi
3. Han har god nytte av omeprazol og får ny resept for 12 måneder
4. Han fortsetter med omeprazol men henvises også for gastroskopi mens han bruker medikamentet

Answer 45

1. Du henviser for impedans-pH-måling for å verifisere diagnosen
   
   • Klinikken er svært klar og (impedans-) pH-måling gjøres primært der diagnosen er uklar og spesielt før kirurgisk behandling av reflukssykdommen.
2. Du ber ham avslutte behandlingen og henviser for gastroskopi
   
   • Det kan være lenge å vente på gastroskopi og det er av mindre interesse å vite om han har, og hvilken grad han har av øsofagitt. Det er symptomene som skal behandles.
3. Han har god nytte av omeprazol og får ny resept for 12 måneder
   
   • Han har lang symptomvarighet og skal gastroskoperes for å utelukke Barretts oesophagus, først og fremst
4. Han fortsetter med omeprazol men henvises også for gastroskopi mens han bruker medikamentet
   
   • Det viktige ved gastroskopi er å vurdere om han har Barretts oesophagus, en premalign tilstand som er hyppigere dersom symptomer har vart >5 år.
   • Opprinnelig fasit.

Kun 51% svarte riktig og spørsmålet har ingen diskriminerende evne. Både alternativ B og D aksepteres som korrekte da “avstanden” mellom disse alternativene vurderes som for liten. Både alternativ B og D godkjennes som riktig svar

Question 46

En 20 år gammel norskfødt kvinne kommer til helsetjenesten for studenter og klager over epigastriesmerter, kvalme og gulping etter måltider. Dette har vart til og fra ett år og hun har gått ned 1-2 kg i vekt. Hun har mindre ubehag når hun spiser lite om gangen og nattesøvnen er uforstyrret.

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Kronisk gastritt
2. Ulcussykdom
3. Funksjonell dyspepsi
4. Reflukssykdom

Answer 46

1. Kronisk gastritt
   
   • Dette er en histopatologisk diagnose (selv om det er mye brukt blant pasienter om dyspepsi generelt). Kronisk gastritt alene er sjelden assosiert med symptomer.
2. Ulcussykdom
   
   • Lite sannsynlig at hun har ulcus uten medikamentbruk og lite sannsynlig at hun har H.pylori
3. Funksjonell dyspepsi
   
   • Aldersgruppe og symptombilde er best forenlig med funksjonell dyspepsi
4. Reflukssykdom
   
   • Kvalme og epigastriesmerte er lite fremtredende ved reflukssykdom

56% svarer riktig, men spørsmålet har liten diskriminerende evne. Symptomatologien trekker klart i retning av funksjonell dyspepsi (ikke nattlige plager, smerter og kvalme). Spørsmålet blir stående.

Question 47

En 45 år gammel mann har hatt kronisk hepatitt B i mange år. Han har hatt lite symptomer fra sykdommen, som har vært godt kontrollert.

Han har dene senere tid utviklet lett anoreksi og vekttap. Ved undersøkelse finner man en tumor i leveren, og han opereres med reseksjon av del av leveren. Nedenfor ser du et utsnitt av et histologisk bilde fra operasjonspreparatet.

Hva viser bildet?

1. Levervev med steatose
2. Levervev med tumor
3. Normal lever
4. Levervev med brodannende fibrose

Answer 47

1. Levervev med steatose
   
   • Feil, det sees ikke vakuoler i hepatocyttene
2. Levervev med tumor
   
   • Ikke riktig, man finner portalfelt med galleganger
3. Normal lever
   
   • Feil, der er fibrose og utvidete portafelt, det sees også noe betennelse
4. Levervev med brodannende fibrose
   
   • Riktig, det sees tydelige drag av bindevev mellom portalfelt

Question 48

En 42 år gammel tidligere frisk mann innlegges akutt i kirurgisk avdeling med magesmerter i øvre, høyre kvadrant. Han merket smertene mens han spiste lunsj tidligere på dagen, siden har smerteintensiteten økt på, og du finner lokalisert ømhet ved palpasjon under høyre costalbue.

Han har blitt fortalt av innleggende lege at betennelse i galleblæren trolig er årsaken til smertene, til tross for at CRP – tatt hos primærlegen for 8 timer siden – var normal. Du vurderer å sende han hjem, men vil sikre din vurdering med ytterligere undersøkelser.

Hvilken supplerende undersøkelse bør utføres?

1. CT abdomen
2. Ny CRP bestemmelse
3. Røntgen oversikt abdomen
4. Ultralydundersøkelse

Answer 48

1. CT abdomen
   
   • Galt: Kan gi ny informasjon, men strålebelastning og ressursbruk for øvrig gjør alternativet uegnet.
2. Ny CRP bestemmelse
   
   • Galt: Fordi CRP fortsatt kan være normalt eller nær normalt selv om galleblærebetennelse er under utvikling. Dertil er CRP forhøyet ved en rekke andre tilstander.
3. Røntgen oversikt abdomen
   
   • Galt: Gir lite eller ingen relevant ny informasjon
4. Ultralydundersøkelse
   
   • Rett: Hvis galleblærebetennelse foreligger, foreligger trolig gallesten, som UL påvises hos > 95 % av pasienter som har galleblæresten.
   • Fortykket vegg i galleblæren og ødem i/ved galeblæreveggen påvises også med UL, som derfor er beste alternativ.

Question 49

En 46 år gammel kvinnelig lege, født i Norge med vietnamesisk far og norsk mor, får følgende svar etter at hun er testet umiddelbart etter stikkskade:

Anti HBcAg: negativ

Anti HBsAg: positiv

HBsAg: negativ

Hvilket utsagn er korrekt?

1. Hun har gjennomgått HBV infeksjon
2. Hun har kronisk HCV infeksjon
3. Hun er vaksinert mot HBV infeksjon
4. Hun har kronisk aktiv HBV infeksjon

Answer 49

1. Hun har gjennomgått HBV infeksjon
   
   • Ved gjennomgått infeksjon vil de fleste være både anti HBsAg og anti HBcAg positive
2. Hun har kronisk HCV infeksjon
   
   • Ingen hepatitt C data er angitt, kun hepatitt B data
3. Hun er vaksinert mot HBV infeksjon
   
   • Hun er HBsAg positiv og HBcAg negativ, mest sannsynlig vaksinert, vertikal smitte mindre sannsynlig da mor er etnisk norsk
4. Hun har kronisk aktiv HBV infeksjon
   
   • HBsAg negativ, og anti HBsAg positiv passer ikke med aktiv infekjson

Question 50

En 66 år gammel mann med tidligere stort alkoholkonsum oppsøker lege pga. vekttap på 15 kg i løpet av siste halvår. Han har merket at avføringen har endret seg noe, mer glinsende, den flyter på vannet i toalettskålen og han har hyppigere avføring med tømning 5-6 ganger daglig, men ikke nattlige tømninger.

Han er ikke ikterisk. Han forteller at han for 10-15 år siden hadde 3-4 episoder med kraftige magesmerter utstrålende til ryggen - disse kom etter perioder med mye alkohol.

Hva er den mest sannsynlige årsak til hans plager?

1. Kronisk pancreatitt med eksokrin pancreassvikt
2. Diare sekundært til alkoholisk cirrhose
3. Nyoppstått coeliaki
4. Adenocarcinom i pancreas

Answer 50

1. Kronisk pancreatitt med eksokrin pancreassvikt
   
   • Sykehistorien passer med dette - vekttap og uttalt steatorre
2. Diare sekundært til alkoholisk cirrhose
   
   • Cirrhose medfører sjelden uttalt steatorre
3. Nyoppstått coeliaki
   
   • Debut av coeliakisymptomer i denne aldersgruppen er uvanlig, opplysninger om episodevise magesmerter for 10-15 år siden, passer ikke
4. Adenocarcinom i pancreas
   
   • Uttalt steatorre er uvanlig ved pancreascancer

Question 51

En 56 år gammel mann får ved en rutinemessig helsekontroll på arbeidsplassen påvist forstørret milt omkring 6-7 cm nedenfor venstre costalbue. Han har følt seg sliten de siste 3-4 månedene og har registrert litt økt bukomfang de siste 4 ukene.

Blodprøver viser følgende verdier: Hgb 11,2 g/dl (12,3 - 15,0), leukocytter 3,2 (3,3 - 8,5), trombocytter 88 (125-300), albumin 33 g/l (34-40), INR 1,2 (<1,2), bilirubin 28 umol/l (5-25).

Hva er den mest sannsynlige årsak til pasientens forstørrede milt?

1. Kronisk leversykdom
2. Idiopatisk trombocytopeni
3. Kronisk myeloproliferativ sykdom
4. Malignt lymfom

Answer 51

1. Kronisk leversykdom
   
   • Moderat trombocytopeni sammen med grenseverdier for synteseparametre og lett forhøyet bilirubin gir klar mistanke om kronisk leversykdom, økende bukomfang gir mistanke om ascitesutvikling
2. Idiopatisk trombocytopeni
   
   • Uvanlig med debut i denne aldersgruppen, blodprøvene understøtter heller ikke denne diagnosen
3. Kronisk myeloproliferativ sykdom
   
   • Blodprøvene gir ikke holdepunkter for dette
4. Malignt lymfom
   
   • Blodprøvene gir ikke holdepunkter for dette

Biokjemien passer klart best med kronisk leversykdom, som også er langt vanligere enn myeloproliferativ sykdom. Bare 51% svarte riktig, men spørsmålet viser god diskriminerende evne. Spørsmålet blir stående uten endringer.

Question 52

Ved ultralyd påvises multiple svulster i leveren til en tidligere frisk 65 år gammel kvinne. Hun har vært plaget med løs avføring gjennom det siste året. Det utføres ultralydveiledet biopsi av en av leversvulstene.

Bildene viser tumorvev - rutinefarget snitt (øverst) og immunhistokjemisk farging av preparat med chromogranin (nederst).

Hva er mest sannsynlige diagnose?

1. Metastase fra adenocarcinom i colon
2. Metastase fra nevroendokrin tynntarmstumor
3. Metastase fra malignt melanom
4. Metastase fra adenocarcinom i mammae

Answer 52

1. Metastase fra adenocarcinom i colon
   
   • Ingen kjertelstrukturer, langt de fleste ca coli er adenocarcinomer
2. Metastase fra nevroendokrin tynntarmstumor
   
   • Histologi viser ikke adenocarcinm (ingen kjertelstrukturer), chromogranin er klart positiv - god markør for nevroendokrine svulster, diare er vanlkgi symptom ved metastaserende nevroendokrin tynntarmstumor
3. Metastase fra malignt melanom
   
   • Chromogranin er spesifikk markør for nevroendokirne svulster, diare er uvanlig ved metastaserende malignt melanon
4. Metastase fra adenocarcinom i mammae
   
   • Ingen kjertelstruktur, de fleste ca mamma er adenocarcinomer, nevroendokrine tumroes i mamma er sjeldne

Både sykehistorie og histologi passer klart best med nevroendokrin tumor. Kromograninfarget snitt er til hjelp, men tolkning av dette ikke nødvendig. 59% svarte riktig, og spørsmålet har en meget god diskriminerende evne. Spørsmålet blir stående.

Question 53

En 65 år gammel, oppegående mann med sekvele etter apopleksi og med delvis kompensert hjertesvikt kontakter fastlegen på grunn av perioder med diffuse magesmerter, slapphet og et vekttap på 2-3 kg siste 6 måneder. Normal Hb og CRP, mens bilirubin 38 umol/l (<25) og ALP 250 U/L (<105) begge er lett økt.

Fastlegen henviser pasienten til CT av pancreas. Denne viser en 3 cm stor tumor i caput pancreatis og videre multiple metastaser i lever. Noe utvidete intrahepatiske galleganger.

Hvilke tiltak bør iverksettes?

1. Pasienten henvises til palliativt team innen kreftomsorgen pga langtkommet malign sykdom
2. Henvises onkologisk poliklinikk
3. Pasienten henvises gastrokirurgisk/gastroenterologisk enhet i henhold til pakkeforløpet
4. Man avventer videre henvisning til palliativt team fordi pasienten foreløpig har lite symptomer

Answer 53

1. Pasienten henvises til palliativt team innen kreftomsorgen pga langtkommet malign sykdom
   
   • Ikke aktuelt da pasienten ikke nødvendigvis er i terminal fase
2. Henvises onkologisk poliklinikk
   
   • Onkologisk poliklinikk vil primært ha henvisininger på bakgrunn av histologisk diagnose
3. Pasienten henvises gastrokirurgisk/gastroenterologisk enhet i henhold til pakkeforløpet
   
   • Til tross for betydeligt komorbiditet og metastatisk sykdom er det viktig å få en eksakt diagnose som grunnlag for dediktert palliativ behandling
4. Man avventer videre henvisning til palliativt team fordi pasienten foreløpig har lite symptomer
   
   • Ikke aktuelt da pasienten ikke nødvendigivs er i terminal fase

Question 54

En 25 år gammel kvinne innkommer akuttmottaket medisinsk avdeling etter inntak av 40 tabletter á 500 mg paracetomol 36 timer tidligere. Hun er våken og godt orientert, men klager over kvalme og føler seg generelt syk. Hun benekter inntak av andre medisiner eller rusmidler.

Du får følgende blodprøvesvar: Hgb 12,6 g/l (12,3-14,5), leukocytter 7,6 (3,5-8,5), trombocytter 156 (130-300), ALAT 8500 U/l (15-60), ASAT 7800 (15-45), albumin 34 g/l (34-40), INR 3,8 (<1,2), kreatinin 110 umol/l (40-95), bilirubin 32 umol/l (5-25).

Hvilke(t) parametre har størst prognostisk betydning i denne fasen?

1. Albumin og kreatinin
2. Bilirubin
3. ALAT og ASAT
4. INR

Answer 54

1. Albumin og kreatinin
   
   • Albuminverdiene i den aktutte fasen sier lite om leverens syntesekapasitet pga. lang halveringstid
2. Bilirubin
   
   • Bilirubin stiger ofte ut i forløpet, men stigningen kommer sent og bilirubinverdiene sier lite om pasientens prognose
3. ALAT og ASAT
   
   • Forløpet av transaminasene har ikke stor prognostisk betydning, fallende verdier kan bety både at pågende leverskade er avtagende eller at leveren er så skadet at mengden hepatocytter er så redusert at transaminasene av den grunn faller
4. INR
   
   • INR verdiene er det klart viktigste prognostiske parameter 1-4 dager etter inntak av en så stor dose paracetamol

57% svarer riktig og spørsmålet har god diskriminerende evne. ASAT/ALAT-verdier har nærmest ingen prognostisk betydning ved akutt leverskade ved paracetamolintoksikasjon. INR er absolutt beste prognostiske parameter. Dette er undervist flere ganger i studiet og er ikke primært et tema som omtales under akutte forgiftninger, men generell kunnskap fra fordøyelsessykdommer og medisinsk biokjemi. Spørsmålet blir stående.

Question 55

En 25 år gammel tidligere frisk mann kommer til deg på allmennlegekontoret. Pasienten har vært plaget med hyppig og løs avføring de siste 3 ukene. Plagene debuterte under en reise til India. Han er afebril og i god allmentilstand. Bakterieundersøkelse av tarm er negativ.

Hva er mest hensiktsmessige tiltak nå?

1. Henvise colonoskopi
2. Avvente videre utredning
3. Bestille parasittundersøkelse i avføring
4. Bestille Kalprotektin i avføring

Answer 55

1. Henvise colonoskopi
   
   • Feil. Debut av symptomer under reise til India gjør tarminfeksjon mest sannsynlig på det nåværende tidspunkt. Kan bli aktuelt på et senere tidspunkt, dersom plagene vedvarer.
2. Avvente videre utredning
   
   • Feil. Pasienten har hatt symptomer så lenge at årsaken bør utredes nærmere. En mer vanlig turistdiare forårsaket av E. Coli eller andre bakterielle agens (Salomnella, Campylobacter jejuni, Shigella) varer som regel i 3-5 dager.
   • Kilde: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/ magetarm/tilstander-og-sykdommer/tarminfeksjoner/turistdiare/
3. Bestille parasittundersøkelse i avføring
   
   • Riktig. Debut under reise, negativ bakteriologisk undersøkelse av feces og flere uker sykehistorie taler for å utrede med tanke på parasittsykdom.
   • Kilde: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/magetarm/tilstander-og-sykdommer/ tarminfeksjoner/turistdiare/
4. Bestille Kalprotektin i avføring
   
   • Feil. Nivå av kalprotektin korrelerer med utskillelse av granulocytter i tarmlumen, inflammasjon og skade i slimhinnen vil øke granulocyttutskillelsen og derfor kalprotektin.
   • Prøven brukes i hovedsak for å skille irritabel tarm-syndrom fra inflammatorisk tarmsykdom, og for å være nyttig til det bør infeksjon i tarmen være utelukket på forhånd. Kalprotektin vil altså bli forhøyet av en infeksjon, men er ikke det mest hensiktsmessige for å diagnostisere en infeksjon. Kan bli aktuelt på et senere tidspunkt, dersom plagene vedvarer.
   • Kilde: https://legehandboka.no/handboken/ parakliniske-kapitler/laboratoriemedisin/medisinsk-biokjemi/avforing/kalprotektin/

Question 56

En 75 år gammel mann har hele livet vært plaget med periodevis vekslende forstoppelse og diare. Du er fastlegen hans, og har gitt ham diagnosen irritabel tarm-syndrom.

I dag kommer han til deg på legekontoret fordi plagene hans har tiltatt de siste tre månedene. Ingen endringer i matlyst, vekttap eller allmenntilstand. HemoFec negativ. Kalprotektin negativ. Ingen hereditet for inflammatorisk tarmsykdom eller tykk- og endetarmskreft.

Hva er det mest hensiktsmessig å gjøre?

1. Henvise colonoskopi
2. Henvise CT-abdomen
3. Ta orienterende blodprøver (hematologi-, infeksjons,- og leverprøver). Kontrolltime om noen uker
4. Berolige pasienten. Rekontakt lege ved manglende bedring

Answer 56

1. Henvise colonoskopi
   
   • Riktig. Nyoppstått malignitet må utelukkes, da pasientens alder gir ham høy pretestsannsynlighet for tykk- og endetarmskreft. Irritabel tarm-syndrom er en utelukkelsesdiagnose.
2. Henvise CT-abdomen
   
   • Feil. En rekke tilstander vil være synlig på CT-abdomen, feks cancer og inflammasjon. Men det er ikke førstevalget for utredning.
3. Ta orienterende blodprøver (hematologi-, infeksjons,- og leverprøver). Kontrolltime om noen uker
   
   • Feil. Orienterende blodprøver er på sin plass. Men det er ingen grunn til å avvente colonoskopihenvisning når plagene har vart i tre måneder.
4. Berolige pasienten. Rekontakt lege ved manglende bedring
   
   • Feil. Pasientens alder gir ham en høy pretest sannsynlighet for tykk- og endetarmskreft. Nyoppstått sykdom må utelukkes , på tross av den etablerte diagnosen med irritabel tarmsyndrom.

70% av studentene svarer riktig. 75 år gammel mann med endrede avføringsvaner skal henvises til kolonoskopi, tidligere IBS diagnose endrer ikke dette. Spørsmålet blir stående.

Question 57

En 26 år gammel etnisk norsk kvinne kommer til deg på allmennlegekontoret. Hun har i flere år vært plaget med periodevis krampeaktige smerter i nedre abdomen som lindres ved defekasjon. Hun har typisk 1-2 smerteanfall per uke. I tillegg tidvis forstoppelse og tidvis diaré. Klinisk undersøkelse og orienterende blodprøver er normale.

Hva er mest sannynlige diagnose?

1. Irritabel tarm-syndrom
2. Primær laktoseintoleranse
3. Cøliaki
4. Inflammatorisk tarm sykdom

Answer 57

1. Irritabel tarm-syndrom
   
   • Riktig. Symptombeskrivelsen passer best.
   • Roma IV diagnostiske kriterier for irritabel tarm-syndrom: Residiverende magesmerter i gjennomsnitt minst 1 gang per uke i løpet av de siste 3 månedene og som har minst to av tre karakteristika:
     
     1. lindres av defekasjon.
     2. forbundet med forandring i avføringsfrekvens.
     3. forbundet med forandring i avføringens form (utseende).
   • Pasienten har ingen røde flagg (>50 år, rektalblødning/melena, nattlig diare, progredierende abdominale smerter, uforklarlig vekttap, avvikende blodprøver, hereditet for IBD eller magetarmkreft) som krever mer offensiv utredning.
   • Irritabel tarm-sykdom er en utelukkelsesdiagnose.
   • Kilde, UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowelsyndrome-in-adults?source=search_result&search=irritable%20bowel%20syndrome% 20adult&selectedTitle=2~150
2. Primær laktoseintoleranse
   
   • Feil. Laktoseintoleranse kan gi magesmerter og diaré, men gir ikke forstoppelse. Lav forekomst (< 10 %) i nordisk befolkning.
   • Kilde, NEL og UpToDate:
     
     • https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/magetarm/tilstander-og-sykdommer/ tynntarm/laktoseintoleranse/
     • https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-clinical-manifestations-diagnosis-andmanagement?source=search_result&search=lactose%20intolerance&selectedTitle=1~150
3. Cøliaki
   
   • Feil. Cøliaki gir diaré, men ikke magesmerter (hos voksne) eller forstoppelse.
   • Kilde, NEL: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/magetarm/tilstander-og-sykdommer/ tynntarm/coliaki/
4. Inflammatorisk tarm sykdom
   
   • Ulcerøs kolitt kan gi abdominale smerter, diaré og forstoppelse, men sykehistorien er som regel kortere (uker-måneder), og ofte blodig diaré.
   • Morbus Crohn gir typisk diaré uten makroskopisk blod og krampeaktige magesmerter.
   • Inflammatorisk tarmsykdom er altså en viktig differensialdiagnose, men ikke den mest sannsynlige.
   • Kilder, UpToDate: https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerativecolitis-in-adults?source=search_result&search=ulcerative%20colitis&selectedTitle=1~150 https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-crohndisease-in-adults?source=search_result&search=crohns&selectedTitle=2~150

Question 58

En 31 år gammel kvinne kommer til deg på allmennlegekontoret. Hun har i flere år vært plaget med diaré, oppblåst mage og slitenhet. Hun har en søster med diagnostisert cøliaki. Pasienten lurer på om hun bør starte på en glutenfri diett.

Hva er mest hensiktsmessige råd og tiltak?

1. Innta en 100 % glutenfri diett. Ny time hos lege om 4-6 uker for evaluering av effekt og eventuelt videre utredning
2. Innta en 100 % glutenfri diett. Rekontakt med lege dersom dette ikke fjerner symptomene helt i løpet av 4-6 uker
3. Innta gluten som normalt. Videre utredning startes i dag
4. Reduser inntaket av gluten, uten å fjerne gluten helt fra kosten. Ny time hos lege om 4-6 uker for evaluering av effekt og eventuelt videre utredning

Answer 58

1. Innta en 100 % glutenfri diett. Ny time hos lege om 4-6 uker for evaluering av effekt og eventuelt videre utredning
   
   • Feil. Dersom pasienten har cøliaki vil man forvente en god effekt av å fjerne gluten helt fra kosten. Men en glutenfri diett vil også fjerne serologiske og histologiske tegn på cøliaki, og derfor vanskeligjøre diagnostiseringen. Man anbefaler derfor ikke å starte på en glutenfri diett før cøliakidiagnosen er satt.
2. Innta en 100 % glutenfri diett. Rekontakt med lege dersom dette ikke fjerner symptomene helt i løpet av 4-6 uker
   
   • Feil
3. Innta gluten som normalt. Videre utredning startes i dag
   
   • Riktig. Pasienten har høy sannsynlighet for cøliaki (førstegradsslekning og symptomer). Det vil derfor være riktig å starte en utredning med tanke på dette (serologi og tynntarmsbiopsi) nå.
   • Glutenfri kost hos en pasient med cøliaki vil føre til (gradvis) normalisering av IgA-antistoff mot vevstransglutaminase og tynntarmsbiopsi. Man anbefaler derfor ikke å starte på en glutenfri diett før cøliakidiagnosen er satt ved hjelp av gastroduodenoskopi.
4. Reduser inntaket av gluten, uten å fjerne gluten helt fra kosten. Ny time hos lege om 4-6 uker for evaluering av effekt og eventuelt videre utredning
   
   • Feil

Question 59

En 63 år gammel mann med perifer aterosklerose utvikler ischemiske sår på høyre fot. Sårene er infiserte, og etter flere måneder konstateres at han har utviklet en osteomyelitt. Han blir satt på langvarig behandling med dikloxacillin.

Før han starter behandlingen, tas blodprøver som viser at kreatinin er 92 µmol/L. Tre uker etter behandlingsoppstart utvikler han erytem på overkroppen; ellers er han i fin form og spiser og drikker som normalt.

Du bestiller nye blodprøver og urinprøve som avdekker følgende:

• Leukocytter 7.8 109/L (4.0 – 11.0 109/L)
• Differensialtelling: normal, bortsett fra lett forhøyet antall eosinofile
• Kreatinin 389 µmol/L (60 – 105 µmol/L)
• U-stix: leukocytter 1+, ellers normalt
• U-albumin-kreatinin ratio 63 mg/mmol (<3 mg/mmol)
• Urin mikroskopi: 2 leukocyttsylindre, ellers normalt

Hva er den mest sannsynlige årsaken til pasientens akutte nyresvikt?

1. Akutt prerenal nyresvikt pga. alvorlig infeksjon
2. Akutt glomerulonefritt pga. immunkomplekser utløst av infeksjon
3. Akutt interstitiell nefritt pga. antibiotika
4. Akutt tubulær nekrose pga. antibiotika

Answer 59

1. Akutt prerenal nyresvikt pga. alvorlig infeksjon
2. Akutt glomerulonefritt pga. immunkomplekser utløst av infeksjon
3. Akutt interstitiell nefritt pga. antibiotika
   
   • Dikloxacillin er blant medikamentene som oftest gir akutt interstitiell nefritt.
   • Kombinasjonen av medikamentutslett, eosinofili og ellers lite symptomer taler for diagnosen.
   • Manglende erytrocytter ved stix og lavgradig proteinuri taler mot glomerulonefritt, og det at han er i vanlig god form taler mot prerenal nyresvikt.
   • Akutt tubulær nekrose utvikles også helst som følge av ischemi/sepsis, evt kombinert med toksisk effekt av medikamenter. Ved denne tilstanden ses massivt med tubulære celler og kornede sylindre ved mikroskopi.
4. Akutt tubulær nekrose pga. antibiotika

Question 60

En 55 år gammel mann har kjent kronisk nyresykdom stadium 4 på grunn av kronisk glomerulonefritt. Han kontakter deg på fastlegekontoret på grunn av økende slapphet. Siste halvår har han gått et par kg ned i vekt. Klinisk undersøkelse er normal.

Du tar blodprøver og får følgende svar:

• Hb 8.8 g/dL (13.0 – 17.0 g/dL)
• MCV 76 fl (83-99 fl)
• Estimert GFR 28 ml/min/1.73 m2 (>90 ml/min/1.73 m2)
• Ferritin 16 µg/L (29 – 383 µg/L)
• Jern 5 µmol/L (9 – 34 µmol/L)
• TIBC 82 µmol/L (49 - 83 µmol/L)

Hvordan bør pasientens anemi vurderes og behandles?

1. Han har kronisk nyresykdom, og anemien skyldes redusert erytropoitin-produksjon. Siden anemien er mild, er det ikke indikasjon for å starte med erytropoietin-sprøyter
2. Han har en jernmangelanemi og bør utredes for malign sykdom i mage-tarmkanalen
3. Han har jernmangel og kronisk nyresykdom, og han bør settes på kombinasjonsbehandling med jerntilskudd og erytropoietin-sprøyter
4. Han har kronisk nyresykdom, og anemien skyldes redusert ertyropoetin-produksjon. Han bør straks starte med erytropoietin-sprøyter

Answer 60

1. Han har kronisk nyresykdom, og anemien skyldes redusert erytropoitin-produksjon. Siden anemien er mild, er det ikke indikasjon for å starte med erytropoietin-sprøyter
2. Han har en jernmangelanemi og bør utredes for malign sykdom i mage-tarmkanalen
   
   • Riktig svar. Renalt betinget anemi pga. lav erytropoietin-produksjon er sjelden så uttalt før i sene stadier av kronisk nyresykdom. I dette tilfellet er dessuten jernmangel sikkert verifisert. Det er sannsynlig at hans uttalte anemi først og fremst er en jernmangelanemi, og han bør uten forsinkelse utredes for å avklare årsaken til denne.
   • Dersom man ikke påviser malignitet i magetarm-kanalen, skal jernmangelen korrigeres før man vurderer behovet for erytropoietinssubstitusjon.
   • Oppgaven illustrerer at andre årsaker til anemi enn erytropoietinmangel er vanlig hos pasienter med kronisk nyresykdom
3. Han har jernmangel og kronisk nyresykdom, og han bør settes på kombinasjonsbehandling med jerntilskudd og erytropoietin-sprøyter
4. Han har kronisk nyresykdom, og anemien skyldes redusert ertyropoetin-produksjon. Han bør straks starte med erytropoietin-sprøyter

Oppgaven vurderes som litt vanskelig, men god og den diskriminerer godt. Hensikten med oppgaven er at anemi sjeldent blir så uttalt før pasienten har kronisk nyresykdom stadium 5, og man må tenke at det er andre underliggende årsaker til det bildet man ser. Alle laboratorieprøvene bekrefter jernmangel, og hos pasienter i denne aldersgruppen skal da cancer i GI-traktus mistenkes. Erytropoiesestimulerende midler (ESA/EPO) skal uansett ikke brukes før jernmangelen er korrigert. Spørsmålet blir stående

Question 61

En 21 år gammel kvinne med kjent diabetes mellitus type 1 har vært syk med feber og noe oppkast i 6 dager. Hun har fått i seg lite mat og drikke og har derfor redusert insulindosen. Hun innlegges akutt grunnet fallende bevissthet. Ved ankomst i sykehusets akuttmottak er hun knapt kontaktbar og puster dypt. Blodtrykket er 86/52 mm Hg og pulsen 116 per minutt.

Du tar en arteriell blodgass som bl.a. avdekker en alvorlig metabolsk acidose med forhøyet anion gap. I samme blodgass måles:

• Na 128 mmol/L (137 - 145 mmol/L)
• K 6.5 mmol/L (3.6 – 4.6 mmol/L)

Urin stix har fullt utslag på ketoner. Hvordan skal pasientens hyperkalemi behandles?

1. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose er et laboratoriefenomen som skyldes hyperglykemi og hypertriglyceridemi. Man må bruke en kaliumverdi korrigert for glukose og triglycerider i beslutningen om videre behandling.
2. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose skyldes skift over cellemembranen forårsaket av insulinmangel og acidose. Den totale kaliummengden i kroppen er imidlertid ikke endret, og kaliumverdien vil normaliseres ved hjelp av væske og insulintilskudd.
3. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose er et uttrykk for økt kaliummengde i kroppen. I tillegg til væske bør det gis diuretikum for å øke kaliumutskillelsen
4. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose skyldes skift over cellemembranen forårsaket av insulinmangel og acidose. P.g.a. osmotisk diurese over flere dager har pasienten må en kaliummangel og vil trenge kaliumtilskudd i løpet av få timer

Answer 61

1. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose er et laboratoriefenomen som skyldes hyperglykemi og hypertriglyceridemi. Man må bruke en kaliumverdi korrigert for glukose og triglycerider i beslutningen om videre behandling.
2. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose skyldes skift over cellemembranen forårsaket av insulinmangel og acidose. Den totale kaliummengden i kroppen er imidlertid ikke endret, og kaliumverdien vil normaliseres ved hjelp av væske og insulintilskudd.
3. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose er et uttrykk for økt kaliummengde i kroppen. I tillegg til væske bør det gis diuretikum for å øke kaliumutskillelsen
4. Hyperkalemi ved diabetisk ketoacidose skyldes skift over cellemembranen forårsaket av insulinmangel og acidose. P.g.a. osmotisk diurese over flere dager har pasienten må en kaliummangel og vil trenge kaliumtilskudd i løpet av få timer
   
   • Riktig svar: Osmotisk diurese p.g.a hyperglykemi har oftest pågått i flere dager når pasienter med type I-diabetes utvikler ketoacidose, og det er vanlig at flere hundre mmol kalium tapes.
   • Når man gir insulin og rehydrerer pasienten, vil kaliumkonsentrasjonen i blodet falle raskt, og man må starte kaliumtilskudd mens pasienten fortsatt har lett hyperkalemi for å unngå utvikling av hypokalemi.
   • Diuretika vil kunne forverre både volum- og kaliumdeficit og skal ikke gis.
   • For å vurdere hyponatremien, må man korrigere for hyperglykemi og hypertriglyceridemi, men dette gjelder ikke for hyperkalemi.

Question 62

Ei 34 år gammel kvinne er under utredning hos fastlegen for vurdering av nyoppdaget mikroskopisk hematuri. Den kliniske undersøkelsen er normal bortsett fra et forhøyet blodtrykk på 165/95 mm Hg. Ultralyd av nyrene viser flere store cyster i begge nyrer. Hennes far hadde en lignende tilstand.

Hvilke av følgende funn passer godt med dette syndromet?

1. Vaskulitt, ulcerøs kolitt, interstitiell pneumoni
2. Glomerulonefritt, myelomatose, hjerteinfarkt
3. Artritt, Crohns sykdom, interstitiell nefritt
4. Levercyster, intrakranielle aneurismer, nyrestein

Answer 62

1. Vaskulitt, ulcerøs kolitt, interstitiell pneumoni
2. Glomerulonefritt, myelomatose, hjerteinfarkt
3. Artritt, Crohns sykdom, interstitiell nefritt
4. Levercyster, intrakranielle aneurismer, nyrestein
   
   • Riktig er at autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) kan også omfatte levercyster og intrakranielle aneurismer. Økt risiko for utvikling av nyrestein

Question 63

En kvinne på 45 år har ved tre ulike anledninger fått målt et lett forhøyet blodtrykk på legekontoret (154/96, 150/94, 146/92 mm Hg).

Hvordan bør hun i følge norske retningslinjer følges opp videre?

1. Pasienten bør få råd om endring av levevaner og komme til kontroll om et halvt år
2. Pasientens levevaner og øvrige risikofaktorer for hjertekarsykdom bør kartlegges for å avgjøre videre behandlingsplan
3. Pasienten bør starte med blodtrykkssenkende legemiddelbehandling
4. På grunn av kjønn, alder og kun lett forhøyet blodtrykk er ikke videre oppfølging nødvendig

Answer 63

1. Pasienten bør få råd om endring av levevaner og komme til kontroll om et halvt år
2. Pasientens levevaner og øvrige risikofaktorer for hjertekarsykdom bør kartlegges for å avgjøre videre behandlingsplan
   
   • Vignetten inneholder kun opplysninger om pasientens kjønn, alder og tre ulike blodtrykksmålinger.
   • I følge norske retningslinjer https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom kan utredning av mild hypertensjon foregå over flere måneder.
   • Eventuell legemiddelbehandling bør vurderes ut fra pasientens totale risiko for kardiovaskulære hendelser de neste ti år. Vignetten inneholder ikke nok opplysninger for å gjøre en slik beregning, og kartlegging er derfor nødvendig. I likhet med legemiddelbehandling bør råd om endring av levevaner bygge på kartlegging av dagens levevaner og pasientens preferanser
3. Pasienten bør starte med blodtrykkssenkende legemiddelbehandling
4. På grunn av kjønn, alder og kun lett forhøyet blodtrykk er ikke videre oppfølging nødvendig

Question 64

En 82 år gammel mann skal skrives ut etter et sykehusopphold, der han blant annet har fått påvist kronisk nyresykdom med estimert GFR 67 ml/min/1,73m2 (stadium II). Hans tidligere sykdommer er diabetes type II, hypertensjon, hjerteinfarkt og kroniske leddsmerter. Ved utskrivelse er HBA1c 7,2 % og BT 160/94 mm Hg. Pasienten bruker følgende medikamenter: Metformin, metoprolol (Selo-Zok), acetylsalicylsyre (Albyl-E) og paracetamol.

Hvilke medikamentendringer bør utskrivende lege anbefale i epikrisen til fastlegen?

1. Vurder å øke metformindosen for å bedre diabeteskontrollen
2. Vurder å legge til ACE-hemmer for å senke blodtrykket
3. Vurder alternativer til paracetamol siden paracetamol skilles ut gjennom nyrene
4. Vurder å bytte ut metoprolol siden metoprolol skilles ut gjennom nyrene

Answer 64

1. Vurder å øke metformindosen for å bedre diabeteskontrollen
2. Vurder å legge til ACE-hemmer for å senke blodtrykket
   
   • Metformin skilles hovedsakelig ut gjennom nyrene, og ved nedsatt nyrefunksjon bør dosen vurderes justert ned
   • Metoprolol og paracetamol skilles ut gjennom nyrene, men dosejustering er vanligvis ikke nødvendig ved mild nyreskade
   • Blodtrykket bør forsøkes senket til iallfall 150/90 dersom denne eldre pasienten tolererer det. ACE-hemmer eller angiotensin II antagonist er førstevalgene. Det bør startes med en liten dose. Kalium og kreatinin bør følges nøye.
3. Vurder alternativer til paracetamol siden paracetamol skilles ut gjennom nyrene
4. Vurder å bytte ut metoprolol siden metoprolol skilles ut gjennom nyrene

Kilder: https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/geriatri/tilstander-og-sykdommer/behandling/ polyfarmasi-hos-eldre/ samt Felleskatalogen, Norsk Legemiddelhåndbok og RELIS https://relis. no/Aktuelt/Arkiv/2013/ Valg_av_smertestillende_legemidler_hos_personer_med_nedsatt_nyrefunksjon/

Question 65

En 80 år gammel frisk mann kommer på legekontoret for å fornye førerkortet. Etter råd fra kona ber han om å få sjekket blodtrykket, som måles til 168/88 mm Hg. Tidligere målinger, ved førerkort-kontroll for henholdsvis to og fire år tilbake, viser lignende verdier.

Hvilke råd bør han i følge norske retningslinjer få angående blodtrykket?

1. Han bør få råd om endring av levevaner
2. Siden systolisk blodtrykk er over 160 bør blodtrykkssenkende legemiddelbehandling startes umiddelbart
3. Han bør tilbys ny konsultasjon med blodtrykksmåling og kartlegging av risikofaktorer for hjertekarsykdom
4. Siden bare systolisk blodtrykk er forhøyet har han mest sannsynlig såkalt «pseudohypertensjon» og kan beroliges

Answer 65

1. Han bør få råd om endring av levevaner
2. Siden systolisk blodtrykk er over 160 bør blodtrykkssenkende legemiddelbehandling startes umiddelbart
3. Han bør tilbys ny konsultasjon med blodtrykksmåling og kartlegging av risikofaktorer for hjertekarsykdom
   
   • I følge nasjonale faglige retningslinjer (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/) bør blodtrykksbehandling hos eldre baseres på en individuell klinisk vurdering av nytte og risiko.
   • Det er svært få behandlingsstudier med longitudinell oppfølging av personer over 80 år. Evidensgrunnlaget er dermed svakt. Pasientens preferanser og fastlegens vurderinger blir derfor avgjørende. En kartlegging av øvrige risikofaktorer for hjertekarsykdom og av organskade kan danne grunnlaget for en samvalg-samtale mellom lege og pasient, dersom pasienten ønsker en slik oppfølging.
   • Manglende organskade kan tale for at det systoliske blodtrykket skyldes stive kar (pseudohypertensjon), men dette kan ikke fastslås uten utredning. Råd om endring av levevaner kan virket lite hensiktsmessig hos et eldre menneske, spesielt dersom legen ikke kjenner nåværende levevaner godt
4. Siden bare systolisk blodtrykk er forhøyet har han mest sannsynlig såkalt «pseudohypertensjon» og kan beroliges

Question 66

Som fastlege møter du en 72 år gammel mann med velbehandlet hypertensjon, diabetes type 1 siden ungdommen og gjennomgått hjerteinfarkt. Han har brukt NSAIDs de siste månedene pga. et vondt kne.

Serum kreatinin har økt gradvis i løpet av de 4 siste årene fra 68 µmol/L - 112 µmol/L (ref. 60 - 105 mmol/L). Albumin/kreatinin ratio i urin er 120 mg/mmoL. Urin stiks er postiv på albumin, men negativ for blod og leucocyter og urin mikro er negativ. Han har negative immunologiske prøver (ANA, ANCA og antiGBM).

Ultralyd nyrer viser lett redusert nyrestørrelse bilateralt, ingen tegn til avløpshinder. HbA1c er 9,2 % (ref. < 6.5 %) og han har nylig vært hos øyenlege som ikke påviste annet enn grå stær.

Hva slags nyresykdom antar du at han har?

1. Kronisk glomerulonefritt
2. Hypertensiv nefrosklerose
3. Interstitiell nefritt
4. Diabetes nefropati

Answer 66

Fasit endret. Sensurkomitéen vurderer spørsmålet som en spesialistoppgave av høy vanskelighetsgrad, og at det etterspør kunnskap uten klar klinisk relevans. Spørsmålet tas derfor ut.

1. Kronisk glomerulonefritt
2. Hypertensiv nefrosklerose
   
   • Kronisk glomerulonefritt er mindre sannsynlig pga. manglende hematuri, interstitiell nefritt pga. manglende leucocyturi, og at kreatininstigningen kom før oppstart med NSAID.
   • Øyenlegen finner kun grå stær, ikke retinopati, hvilket gir lavere sannsynlighet for diabetisk nyresykdom. Hypertensiv nefrosklerose er det beste alternativet.
3. Interstitiell nefritt
4. Diabetes nefropati

Kun en liten andel av studentene hadde svart riktig på dette spørsmålet. Vignetten beskriver en relativt gammel pasient med diabetes type 1 som har velregulert hypertensjon, men ikke velregulert diabetes, vurdert utfra HbA1c. Dette er forvirrende. Vi kjenner ikke til hvordan diabetesreguleringen har vært over tid. Poenget med oppgaven har vært å illustrere at opptreden av diabetesnefropati hos pasienter med type 1-diabetes tradisjonelt sett er svært sjelden når pasienten ikke samtidig har retinopati, og at andre årsaker til kronisk nyresykdom må mistenkes hos en pasient med normal øyenbunn. Imidlertid er diagnosen hypertensiv nefrosklerose ved benign hypertensjon hos pasienter av ikke-afrikansk opprinnelse også omdiskutert, mens forekomsten av ulike fenotyper kronisk nyresykdom også hos type 1-diabetikere i økende grad er anerkjent. Her kan man nok tenke seg at man histologisk ville finne et uspesifikt blandingsbilde. Det vil i dette tilfellet neppe være aktuelt med nyrebiopsi, og å skille mellom nefrosklerose, diabetesnefropati eller en blandingsform vil dessuten ikke få behandlingsmessig konsekvens og kun være av akademisk interesse – og dessuten en spesialistoppgave.

Question 67

Du har vakt på kirurgisk avdeling og tilser en 83 år gammel kvinne som er innlagt pga. lårhalsbrudd. Fra før har hun diabetes 2, hypertensjon, refluxøsofagitt og hjertesvikt. Hun bruker ACE-hemmer, betablokker, metformin og protonpumpehemmer. De siste dagene har hun fått paracetamol og NSAID (diklofenak) mot smerter. Hennes BT er 105/72 mmHg og kreatinin som var 72µmol/L ved innkomst er nå 205µmol/L (50-90). Hun har ca 200 ml urin i kateterposen.

Hvilke tiltak vil du iverksette i tillegg til å gi 2-3 liter i.v. væske i løpet av det neste døgnet?

1. Seponere ACE-hemmer, metformin og protonpumpehemmer
2. Seponere ACE-hemmer, NSAID, og metformin
3. Seponere metformin, protonpumpehemmer og betablokker
4. Seponere ACE-hemmer, betablokker og NSAID

Answer 67

1. Seponere ACE-hemmer, metformin og protonpumpehemmer
2. Seponere ACE-hemmer, NSAID, og metformin
   
   • Det er riktig å seponere ACE-hemmer og NSAID pga. de hemodynamiske effektene på det glomerulære filtrasjonstrykket. Det er også er viktig å seponere metformin pga fare for laktacidose ved forverring av nyrefunksjonen.
   • Protonpumpehemmer og betablokker har mindre betydning enn de tre andre medikamentene i denne situasjonen
3. Seponere metformin, protonpumpehemmer og betablokker
4. Seponere ACE-hemmer, betablokker og NSAID

Question 68

En 54 år gammel mann innlegges pga. magesmerter av ca. et døgns varighet. Han er i peritoneal dialyse (PD) behandling. Blodtrykk 154/86 mmHg, puls 72 regelmessig, diffust palpasjonsøm i buken, antydning til slippøm. Han sier at han la merke til at PD væsken så uklar ut ved det siste PD-skiftet.

Hva er viktigst i den videre utredningen og behandlingen av denne pasienten?

1. Rekvirere CT abdomen uten kontrast
2. Kontakte vakthavende gastrokirurg for rask vurdering
3. Kontakte vakthavende lege ved nyreavdelingen pasienten tilhører for videre utredning og behandling
4. Ta blodkultur og avvente videre behandling til svar på disse foreligger

Answer 68

1. Rekvirere CT abdomen uten kontrast
2. Kontakte vakthavende gastrokirurg for rask vurdering
3. Kontakte vakthavende lege ved nyreavdelingen pasienten tilhører for videre utredning og behandling
   
   • Prøver av PD væske bør helst tas av erfarent personell, eventuelt under rettledning. Det er helt vesentlig å bestemme celletall i PD væsken og ta prøver til dyrkning av PD væsken. Behandling med intraperitoneal antibiotika skal startes ved økt celletall i PD-væsken
4. Ta blodkultur og avvente videre behandling til svar på disse foreligger

Question 69

En 55 år gammel mann blir innlagt som øyeblikkelig hjelp etter flere uker med vekslende feber, hoste med blodig oppspytt og symptomer på bihulebetennelse.

Kreatinin er 258 mikromol/l (75 - 105). Urin stix: blod 4+ protein 1+ Urin mikroskopi viser:(se bilde) Røntgen thorax viser diffuse infiltrater på begge lungene. Serologisk testing er sterkt positiv for anti neutrofil cytoplasmatisk antistoff (ANCA) med spesifisitet for proteinase 3 (PR3).

Hvilken av de følgende er sannsynlig diagnose?

1. Systemisk lupus erytematosus (SLE) med nyreaffeksjon
2. Post streptokokk glomerulonefritt
3. Granulomatose med polyangiitt (GPA)
4. Anti glomerulær basalmembran (anti GBM) -glomerulonefritt

Answer 69

1. Systemisk lupus erytematosus (SLE) med nyreaffeksjon
2. Post streptokokk glomerulonefritt
3. Granulomatose med polyangiitt (GPA)
   
   • Prodromalsymptomene med symptomer og funn forenlig med øvre og nedre luftveisinfeksjon, samt sterkt positivt ANCA-med PR3 spesifisitet, er helt typisk for GPA, og passer ikke med noen av de øvrige alternativene
4. Anti glomerulær basalmembran (anti GBM) -glomerulonefritt

Question 70

En 65 år gammel kvinne blir brakt inn i akuttmotaket. Hun er bevisstløs, og i ambulansen har hun nettopp hatt et generalisert tonisk-klonisk anfall. Av journalen ser du at hun for en måned siden siden startet med carbamazepin, på indikasjon perifer nevropati. Blodtrykk: 145/86 mmHg Pasienten virker normovolem, med god venefylning. Du tar blodprøver på et blodgassapparat i mottakelsen, og får følgende resultat; Ionisert Ca++ 1,21 mmol/l (1,18 - 1,32) , Na+ 105 mmol/l (137 -145) K+ 3.9 mmol/l (3,5 - 4,4) Du sikrer frie luftveier og etablerer perifer blodtilgang.

Hvilke av de følgende behandlingsalternativene er det mest riktige i en slik situasjon?

1. Pasienten har åpenbart et tonisk-klonisk epileptisk anfall, og du gir 5 -10 mg benzodiazepin intravenøst
2. Pasienten har symptom på alvorlig hyponatremi, og du starter med å delvis korrigere dette med 0,9 % NaCl intravenøst
3. Du mener pasienten har et SIADH-syndrom (syndrom of inapropriate ADH secretion), og starter behandling med væskerestriksjon
4. Pasienten har symptom på alvorlig hyponatremi, og du starter med å delvis korrigere dette med 3 % NaCl intravenøst

Answer 70

1. Pasienten har åpenbart et tonisk-klonisk epileptisk anfall, og du gir 5 -10 mg benzodiazepin intravenøst
2. Pasienten har symptom på alvorlig hyponatremi, og du starter med å delvis korrigere dette med 0,9 % NaCl intravenøst
   
   • Hos en normovolem pasient med alvorlig hyponatremi vil 0,9 % NaCl ikke kunne korrigere denne alvorlige tilstanden
3. Du mener pasienten har et SIADH-syndrom (syndrom of inapropriate ADH secretion), og starter behandling med væskerestriksjon
4. Pasienten har symptom på alvorlig hyponatremi, og du starter med å delvis korrigere dette med 3 % NaCl intravenøst
   
   • Pasienten har alvorlig hyponatremi, og det er en medikamenthistorie med bruk av carbamazepin som kan gi et SIADH-syndrom (syndrome of inapropriate anti diuretic hormon secretion). Symptomene kan tyde på hjerneødem, med truende herniering, og det er indikasjoin for å delkorrigere hyponatremien raskt, noe man gjør med 3 % NaCl.

• https://www.legemiddelhandboka.no/L6.1.4.2/Legemidler_ved_nevrologiske_sykdommer
• https://www.legemiddelhandboka.no/G12.5.11/Forgiftninger#gk-12c-toks-4304
• https://relis.no/sporsmal_og_svar/3-3213?source=relisdb

Question 71

En 45 år gammel mann kommer med ambulanse til akuttmottaket med akutt oppståtte, sterke flankesmerter. Han har mikroskopisk hematuri og du mistenker nyrestein.

Hvilken radiologisk undersøkelse er best egnet for å avklare om han har nyrestein?

1. MR urinveier
2. CT uten i.v. kontrastvæske
3. Ultralyd urinveier
4. CT med i.v. kontrastvæske

Answer 71

1. MR urinveier
   
   • Lite egnet i akutt diagnostikk
2. CT uten i.v. kontrastvæske
   
   • Riktig, høyest sensitivitet for nyrestein
3. Ultralyd urinveier
   
   • Kan påvise dilatasjon av urinveiene men lav sensitivitet for nyrestein
4. CT med i.v. kontrastvæske
   
   • Kontrastvæske kan potensielt skade et obstruert nyre

Question 72

En 6 måneder gammel gutt undersøkes ved helsestasjonen. Venstre testikkel palperes i skrotum og høyre testikkel finnes ikke i skrotum. Ved palpasjon av høyre lyske palperer du testikkelen beliggende i distale del av lyskekanalen.

Hvordan håndterer du pasienten videre?

1. Planlegger årlige kontroller og evt evt operasjon (orkiopeksi) i 4 års alderen
2. Planlegger operasjon (orkiopeksi) i 1 års alderen
3. Planlegger årlige kontroller og evt evt operasjon (orkiopeksi) før puberteten
4. Planlegger kontroll om 1 år og evt operasjon (orkiopeksi) i 2 års alderen

Answer 72

1. Planlegger årlige kontroller og evt evt operasjon (orkiopeksi) i 4 års alderen
   
   • Feil, orkiopeksi skal utføres i 1 års alderen
2. Planlegger operasjon (orkiopeksi) i 1 års alderen
   
   • Riktig. Testikkelretensjon skal behandles med orkiopeksi i 1 års alderen
3. Planlegger årlige kontroller og evt evt operasjon (orkiopeksi) før puberteten
   
   • Feil, orkiopeksi skal utføres i 1 års alderen
4. Planlegger kontroll om 1 år og evt operasjon (orkiopeksi) i 2 års alderen
   
   • Feil, orkiopeksi skal utføres i 1 års alderen

Question 73

En 20 år gammel mann blir operert for testikkelkreft med radikal orkiektomi. I forbindelse med primærdiagnostikken blir det utført CT av thorax, abdomen og bekken for å kartlegge om pasienten har metastaser.

Hvilken er den mest sannsynlige lokalisasjonen for metastaser?

1. Lever
2. Inguinale lymfeknuter
3. Paraaortale lymfeknuter
4. Skjelett

Answer 73

1. Lever
   
   • Levermetastaser forekommer ved testikkelkreft men LK metastaser er hyppigere
2. Inguinale lymfeknuter
   
   • Inguinale lymfeknuter har anatomisk ingen sammenheng med testikklene
3. Paraaortale lymfeknuter
   
   • Retroperitoneale lymfeknuter er det lymfatiske avløpet til testikklene og derfor mest sannsynlig
4. Skjelett
   
   • Skjelettmetastaser forekommer ved testikkelkreft men LK metastaser er hyppigere

Question 74

En 70 år gammel mann blir utredet for makroskopisk hematuri. Cystoskopi viser en 4 cm stor blæretumor som har typisk utseende som blærekreft.

Hva er den initiale behandlingen?

1. Radikal cystektomi
2. Radikal strålebehandling
3. Regelmessig blæreinstallasjon med Bacille Calmette Guerin (BCG)
4. Transurethral reseksjon av blæretumoren (TURB)

Answer 74

1. Radikal cystektomi
   
   • Radikal cystektomi gjøres kun ved hsitologisk bekreftet invasiv blærekreft
2. Radikal strålebehandling
   
   • Radikal strålebehandling uten histologisk diagnostikk er kontraindisert
3. Regelmessig blæreinstallasjon med Bacille Calmette Guerin (BCG)
   
   • BCG brukes i recidivprofylakse
4. Transurethral reseksjon av blæretumoren (TURB)
   
   • TURB er både staging og grading prosedyre og derfor alltid første steg i behandlingen av blærekreft

Question 75

En 50 år gammel mann blir innlagt på sykehus etter en trafikkulykke. Han har kjørt bil og kollidert med en parkert bil i alkoholisert tilstand. Han har brukt sikkerhetsbelte. Ved ankomst er han sirkulatorisk stabil og klager over diffuse smerter i abdomen. Han har makroskopisk hemturi. En røntgen cystografi blir utført der blæren fylles med 200 ml kontrastvæske.

Hvilken skade foreligger?

1. Urethraruptur
2. Intraperitoneal blæreruptur
3. Extraperitoneal blæreruptur
4. Nyreskade med ruptur av nyrebekkenet

Answer 75

1. Urethraruptur
   
   • Feil, ved urethraruptur vil man forvente kontrastlekkasje utenfor urethra
2. Intraperitoneal blæreruptur
   
   • Riktig, bildet viser tydelig kontrastvæske utenfor blæren som ligger rundt tynntarmslynger
3. Extraperitoneal blæreruptur
   
   • Feil, ved extraperitoneal ruptur ville det ikke være kontrastvæske i peritoneum
4. Nyreskade med ruptur av nyrebekkenet
   
   • Feil. Retrograd fylning av blæren vil ikke fremstille nyrebekkenet

Question 76

En 45 år gammel mann kommer med ambulanse til akuttmottaket med akutt oppståtte, sterke flankesmerter. Han har mikroskopisk hematuri og du mistenker nyrestein. CT urinveier viser på venstre side et 7x6x6 millimeter stort konkrement i distale tredjedel av ureter. Venstresidig hydronefrose og hydroureter frem til stenen i ureter. Fettvevsreaksjon rundt venstre nyre.

Hva er førstevalget i behandlingen av pasientens nyrestein?

1. Laparoskopisk stenfjerning
2. Ureteroskopi med laserlithotripsi
3. Ekstrakorporal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)
4. Perkutan Nefrolithotripsi (PCNL)

Answer 76

1. Laparoskopisk stenfjerning
   
   • Gjøres kun ved spesielle forhold, ikke førstevalg for ureterstein
2. Ureteroskopi med laserlithotripsi
   
   • Førstevalg ved ureterstein
3. Ekstrakorporal Shock Wave Lithotripsi (ESWL)
   
   • Lite effektiv ved ureterstein
4. Perkutan Nefrolithotripsi (PCNL)
   
   • Indisert ved større stener i nyrebekkenet

Question 77

En 65 år gammel mann er for 3 år siden operert for prostakreft med radikal prostatektomi. Hen henvises nå grunnet PSA stigning fra 0,01 til 13 i løpet av de siste 6 mnd. Du ønsker å kartlegge årsaken til dette.

Hvilken undersøkelse er mest hensiktsmessig?

1. CT urografi
2. MR bekken
3. Transrektal ultralyd (TRUL)
4. Skjelettscintigrafi

Answer 77

1. CT urografi
   
   • Feil, viser patologi i nyrer/urinveier og kun deler av skjelettet
2. MR bekken
   
   • Feil, MR bekken vil kunne vise lokalt recidiv og metastaser i bekkenskjelettet men hele aksialskjelettet må undersøkes
3. Transrektal ultralyd (TRUL)
   
   • Feil, TRUL kan vise lokalt recidiv, men ikke metastasering til skjelettet
4. Skjelettscintigrafi
   
   • Riktig, ved rask PSA stigning etter radikal behandling for prostatakreft må metastaser mistenkes. Skjelettscinitgrafi er mest hensiktsmessig for å kartlegge hele skjelettet

Question 78

En 70 år gammel mann innlegges akutt med kraftsvikt i underekstremitetene og urinretensjon. Han har tidligere ikke hatt problemer med vannlatningen og er ellers frisk. Blodprøver viser PSA 400 ng/ml (<4 ng/ml).

Hvilken undersøkelse er indisert?

1. MR prostata
2. Transrektal ultralyd (TRUL) med biopsi av prostata
3. Cystoskopi
4. MR totalcolumna

Answer 78

1. MR prostata
   
   • Feil. MR prostata gjøres ved mistanke om prostatkreft. Hos denne pasienten er prostatakreft svært sannsynlig og truende tverrsnitt må avklares før nærmere diagnostikk vedr lokale forhold i prostata
2. Transrektal ultralyd (TRUL) med biopsi av prostata
   
   • Feil. TRUL gjøres ved mistanke om prostatkreft. Hos denne pasienten er prostatakreft svært sannsynlig og truende tverrsnitt må avklares før nærmere diagnostikk vedr lokale forhold i prostata
3. Cystoskopi
   
   • Feil. Selv om pasienten har urinretensjon er det ingen indikasjon for cystoskopi. Truende tverrsnitt må avklares før nærmere diagnostikk vedr lokale forhold i prostata
4. MR totalcolumna
   
   • Riktig, Kraftsvikt i underekstremitetene og betydlig forhøyet PSA må gi mistanke om truende tverrsnitt. Dette må avklares med ø-hjelp MR av columna

Question 79

En 15 år gammel gutt fikk under fotballtrening et kne mot scrotum. Han fikk umidelbart sterke smerter i høyre scrotalhalvdel. To timer senere kommer han til vurdering hos vakthavende LIS1 lege på kirurgisk avdeling. Han er hemodynamisk og respiratorisk upåvirket. Klinisk undersøkelse av abdomen og lysker er normal, men du finner en uttalt palpasjonsøm hevelse i høyre scrotalhalvdel som er omkring 3 ganger så stor som venstre.

Hvilken diagnose er mest sannsynlig på bakgrunn av sykehistorie og funn?

1. Testistorsjon
2. Rutpur av svamplegeme i penisroten med hematom i scrotum
3. Inneklemt lyskebrokk med strangulert tarm
4. Ruptur av testiskapsel med hematom

Answer 79

1. Testistorsjon
   
   • Feil. Det er rimelig å sette symptomene i relasjon til skaden, etter såvidt kort tid vil en evt traumatisk testitorsjon (soim er sjelden forekommende) normalt ikke ha forårsaket så stor hevelse
2. Rutpur av svamplegeme i penisroten med hematom i scrotum
   
   • Ruptur av testiskapsel med blødning er langt mer hyppig enn skade av svamplegeme ved denne skademekanismen
3. Inneklemt lyskebrokk med strangulert tarm
   
   • Uvanlig at et lyskebrokk blir inneklemt ved skade, dessuten ingen hevelse i lysken
4. Ruptur av testiskapsel med hematom
   
   • Riktig. Selv om dette er en sjelden tilstand, taler traume for en slik skade - som vil gi rask og betydelig hevelse

Question 80

En 23 år gammel medisinstudent henvender seg til deg som er fastlege. Han har merket at venstre testikkel har vokst de siste 2 måneder. Han er bekymret. Din undersøkelse av studenten bekrefter at venstre testikkel er litt forstørret sammenlignet med høyre, men du palper ingen sikre svulster. Han har ingen familieanamnese på kreft og er tidligere frisk.

Hvilket tiltak vil du iverksette?

1. Du bestiller tumor markør HCG, AFP og LD og finn-nåls biopsi av ve. testikkel
2. Du bestiller CT thorax, abdomen, og skrotum
3. Du beroliger studenten med at det er normal med litt størrelses forskjell
4. Du bestiller en ultralyds undersøkelse av skrotum

Answer 80

1. Du bestiller tumor markør HCG, AFP og LD og finn-nåls biopsi av ve. testikkel
2. Du bestiller CT thorax, abdomen, og skrotum
3. Du beroliger studenten med at det er normal med litt størrelses forskjell
4. Du bestiller en ultralyds undersøkelse av skrotum
   
   • Ultralyd av skrotum er første valg ved utredning av patologi i testis. Palpasjonsfunn ved en testikkel er ikke sensitiv nok for at utelukke tumor

Question 81

En 63 år gammel mann henvender seg til deg som er fastlege. Han er skremt av en nyhetssak han har lest i avisen om at 3 menn dør av prostatakreft hver dag i Norge.

Hva vil du gjøre?

1. Du bestiller MR prostata og PSA
2. Du gjør DRE og bestiller MR prostata
3. Du tar anamnese og gjør DRE
4. Du gjør digital rektal eksplorasjon (DRE) og bestiller PSA

Answer 81

1. Du bestiller MR prostata og PSA
2. Du gjør DRE og bestiller MR prostata
3. Du tar anamnese og gjør DRE
   
   • PSA er ikke sensitiv eller spesifikk nok til at bruke for at utelukke eller diagnoser prostatakreft. En pasient som har flere komorbiditeter bør kun undersøkes med PSA ved sterk mistanke på prostatakreft
4. Du gjør digital rektal eksplorasjon (DRE) og bestiller PSA

Question 82

Mann, 27 år. Søster, mor og morfar har astma. Han har aldri røkt. Ingen kjente allergier. Elektriker. Ellers frisk. Han oppsøker fastlege pga. langvarige luftveisplager. Han har mye slim i luftveiene, får ikke hostet opp slimet. Han har lånt en langtidsvirkende beta 2 agonist (LABA) av søsteren. Han har brukt denne inhalatoren daglig de siste 2 ukene. Han er afebril. Bortsett fra pusteproblemene er han i bra allmenntilstand. CRP 12 mg/L (ref.<5).

Ved auskultasjon er det pipelyder over alle lungeflater og betydelig forlenget ekspirium. Du rekvirerer spirometri, se bildet:

I tillegg til kortidsvirkende beta 2 agonist, hva er den beste medikamentelle behandlingen av denne pasienten?

1. Benzylpenicillin 1g x 4 i 7 dager
2. Høydose inhalasjonssteroid kombinert med doxycyklin 100 mg x 1 i 9 dager
3. Lavdose inhalasjonssteroid kombinert med benzylpenicillin 1g x 4 i 10 dager
4. Prednisolonkur i 10 dager kombinert med lavdose inhalasjonssteroid

Answer 82

1. Benzylpenicillin 1g x 4 i 7 dager
   
   • Pasienten er afebril, i bra allmenntilstand, auskultasjonsfunn og lav CRP taler mot pneumoni eller antibiotikakrevende luftveisinfeksjon.
2. Høydose inhalasjonssteroid kombinert med doxycyklin 100 mg x 1 i 9 dager
   
   • Pasienten vil ha effekt av høydose inhalasjonssteroid, men det vil ta lengre tid til symptombedring enn om han tar en prednisolonkur initialt. Auskultasjonsfunn og lav CRP taler mot antibiotikakrevende luftveisinfeksjon
3. Lavdose inhalasjonssteroid kombinert med benzylpenicillin 1g x 4 i 10 dager
   
   • Pasienten er betydelig obstruktiv og vil profitere på en prednisolonkur. Auskultasjonsfunn og lav CRP taler mot antibiotikakrevende luftveisinfeksjon.
4. Prednisolonkur i 10 dager kombinert med lavdose inhalasjonssteroid
   
   • Pasienten er betydelig obstruktiv, og dette er det alternativet som vil gi raskest symptomlindring for pasienten. Etter infeksjonen og behandling med prednisolon vil han sannsynlig klare seg med en lavdose ICS.

Question 83

Mann, 27 år. Søster, mor og morfar har astma. Han har aldri røkt. Ingen kjente allergier. Elektriker. Ellers frisk. Han oppsøker fastlege pga. langvarige luftveisplager. Han har mye slim i luftveiene, får ikke hostet opp slimet. Han har lånt en langtidsvirkende beta 2 agonist (LABA) av søsteren. Han har brukt denne inhalatoren flere ganger daglig de siste 2 ukene. Han er afebril. Bortsett fra pusteproblemene er han i bra allmenntilstand. CRP 12 mg/L (ref.<5). Ved auskultasjon er det pipelyder over alle lungeflater, ingen knatrelyder, betydelig forlenget ekspirium.

Du rekvirerer spirometri, se bildet:

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Kronisk bronkitt
2. Astma
3. Kols
4. Bronkiektasier

Answer 83

1. Kronisk bronkitt
   
   • Kronisk bronkitt blir klinisk definert som kronisk hoste som er produktiv med oppspytt fra lungene minst tre måneder sammenhengende i minst to påfølgende år.
2. Astma
   
   • Alder, to førstegrads slektninger med astma, ikke røyker taler for at har infeksjonsutløst astma.
3. Kols
   
   • Lite sannsynlig at en så ung, ikke røykende mann har utviklet kols. To førstegrads slektninger med astma taler for at mannen har astma.
4. Bronkiektasier
   
   • Bronkiektasier gir gjerne kronisk hoste, stor produkjson av purulent, ofte illeluktende, ekspektorat, gjentatte eksaserbasjoner i form av luftveisinfeksjoner med forverring av symptomer og tegn på lungebetennelse. Her ingen opplysninger om tidligere episoder, det er derfor mest sannsynlig at pasienten har en infeksjonsutløst astma

Question 84

En 80 år gammel kvinne med leddgikt og tidligere hjerteinfarkt innlegges i sykehus med tung pust og feber 38,5 oC. Symptomene startet for to dager siden. Røntgenbildet viser pleuravæske, mest høyre side. Det aspireres klar, strågul væske fra høyre thoraxhule.

Tabellen angir aktuelle prøvesvar fra målinger i pleuravæske og blod.

pleuravæske

blod

normalverdi blod

protein

40 g/L

72 g/L

64-79 g/L

LD

170 U/L

230 U/L

105-205 U/L

pH

7,25

Hva er den mest sannynlige årsaken til hennes pleuravæske?

1. Reumatoid pleuritt
2. Lungeemboli
3. Hjertesvikt
4. Pneumoni

Answer 84

1. Reumatoid pleuritt
   
   • Reumatoid pleuritt passer med funn i pleuravæsken. Pasienten har feber og dessuten er tilstanden sjeldnere enn pneumonier selv hos pasienter med reumatoid artritt og er derfor ikke den mest sannsynlige her.
2. Lungeemboli
   
   • Sykehistorien og funn av eksudat kan passe, men pH<7,30 taler i mot.
3. Hjertesvikt
   
   • Funnet av eksudat, betennelsesvæske, taler mot hjertesvikt
4. Pneumoni
   
   • Pneumonisk eksudat er svært vanlig ved pneumonier. pH < 7,30 understøtter diagnosen. Pneumonier er den hyppigste årsaken til lungekomplikasjoner ved reumatoid artritt

Question 85

En 60 år gammel mann oppsøker deg med tungpust. Kona har bedt ham om å bestille legetimen. Pusten har blitt gradvis tyngre siste fem år. Han blir typisk tungpusten ved anstrengelser som å gå trapper flere etasjer, noe han gjør i jobben sin som vaktmester. Han har daglig morgenhoste med grått ekspektorat. Ingen brystsmerter eller hjertebank. Har ikke sett hevelse i anklene. Røyker rulletobakk, 20 daglig, og har gjort dette i minst førti år. Ønsker ikke å slutte.

Det gjøres en spirometri med reversibilitetstest med resultat som vist i tabellen.

Variabel

Forventet verdi

Pasientens postbronkodilatator verdier

Prosent av forventet

FVC

2,8 liter

2,4 liter

87 %

FEV1

2,3 liter

1,5 liter

65 %

FEV1/FVC

0,62

Hva er korrekt medikamentell behandling å starte med hos denne pasienten?

1. Inhalsjonssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist morgen og kveld
2. Korttidsvirkende beta2-agonist morgen og kveld
3. Kortidsvirkende anticholinergica til inhalasjon ved behov
4. Langtidsvirkende anticholinergica til inhalasjon hver morgen

Answer 85

1. Inhalsjonssteroid og langtidsvirkende beta2-agonist morgen og kveld
   
   • Pasienten har moderat KOLS, lite plager utover dyspnoe og ingen historie på eksaserbasjoner. Steroider er derfor ikke noe godt førstealternativ hos denne pasienten
2. Korttidsvirkende beta2-agonist morgen og kveld
   
   • Rask men kortvarig symptomatisk effekt. Kan evt brukes som tilleggsmedisin, gitt ved behov.
3. Kortidsvirkende anticholinergica til inhalasjon ved behov
   
   • Tar tid før effekten kommer. Forbigående effekt. Pasienten har kroniske plager
4. Langtidsvirkende anticholinergica til inhalasjon hver morgen
   
   • Riktig. Gir kontinuerlig effekt gjennom døgnet. Er symptomatisk det beste alternativet.

Question 86

En 58 år gammel mann er nylig utskrevet etter operasjon for tykktarmskreft. Han innlegges akutt med nyoppstått ubehag i brystet og tungpust. Klinisk undersøkelse viser BT 100/60, puls 110/min, respirasjonsfrekvens 26/min. Fingeroxymetri viser oksygenmetning 92 %. Det er normale funn over lunger og hjerte. EKG viser sinustakykardi. Høyre legg er palpasjonsøm men ikke hoven.

Hvilken undersøkelse er det viktigst å starte med hos denne pasienten?

1. D-dimer og troponinmåling
2. Ultralyd av hjertet
3. CT-thorax med kontrast
4. Ultralyd av høyre legg

Answer 86

1. D-dimer og troponinmåling
   
   • Pasienten har en høy Well’s score og da er det ikke riktig å vente på blodprøvesvar før bestilling av CT
2. Ultralyd av hjertet
   
   • Selv om ekko-cor kan vise høyrebelastning er ikke dette ensbetydende med lungeemboli
3. CT-thorax med kontrast
   
   • Riktig. Pasientens sykehistorie og funn gjør at det er sterk mistanke om lungeemboli. Klinikken taler for snarlig utredning og behandling. CT-angiografi er diagnostisk for lungeemboli.
4. Ultralyd av høyre legg
   
   • Mistanken om lungeemboli har forkjørsrett. Funn av DVT vil ikke avklare om det i tillegg foreligger lungeemboli

Question 87

Du blir tilkalt til et sykehjem, da en av pasientene, kvinne 81 år, med lett demens og urinretensjon, har hatt feber (38-38,5 oC) de siste to dager og hatt nedsatt matlyst. Hun har permanent kateter. Før besøket er urinen undersøkt, og det er påvist økt antall hvite i urinen (L3). CRP er målt til 30 mg/L. Av faste medisiner står hun på ACE-hemmer mot høyt blodtrykk, dessuten behandling mot osteoporose. Ved undersøkelse virker hun noe slapp, men nekter for å ha smerter. Det høres noe surkling fra brystet når hun setter seg opp i senga. Det høres inspiratoriske knatrelyder basalt begge lunger. Puls 88/min, regelmessig, respirasjonen virker ubesværet med frekvens 22/min. Magen er uøm og det er ikke dempning svarende til urinblæra. Hun har ikke ankelødem.

Hvordan bør pasienten håndteres?

1. Hun bør få en penicillinkur (fenoksymetylpenicillin 1 g x 4) med mistanke om pneumoni
2. Det bør startes behandling med antibiotika mot urinveisinfeksjon som hun, i følge journalen, tåler. Urinprøve til dyrkning bør tas før oppstart av behandlingen.
3. Hun bør behandles med furosemid 40 mg x1 med mistanke om venstresidig hjertesvikt
4. Det bør ikke startes behandling i dag, men personalet bes ta kontakt og sende urin til dyrking ved vedvarende eller økende feber

Answer 87

Fasit endret - spørsmålet tatt ut. I kommentar fra studentene er det anført at det mangler info i vignetten for å ta stilling til sepsiskriteriene, og at det er uheldig å vektlegge slike kriterier kraftig i undervisningen for så i eksamensoppgaver å se bort fra kriteriene. Kommentaren er fornuftig, og studentene velger bruk av antibiotika i sine svar. Forsiktighet med bruk av antibiotika hos denne pasientgruppen med permanent kateter er ikke godt nok kjent blant studentene, og det at basale knatrelyder er vanlig hos eldre er heller ikke godt nok kjent.

1. Hun bør få en penicillinkur (fenoksymetylpenicillin 1 g x 4) med mistanke om pneumoni
   
   • Ved pneumoni kan CRP være 30 en gang i sykdomsforløpet, men vil som regel være høyere. Basale knatrelyder er vanlig hos eldre, spesielt når de setter seg opp fra liggende stilling. Ubesværet respirasjon taler mot pneumoni og hjertesvikt.
2. Det bør startes behandling med antibiotika mot urinveisinfeksjon som hun, i følge journalen, tåler. Urinprøve til dyrkning bør tas før oppstart av behandlingen.
   
   • CRP er vanligvis ikke forhøyet ved nedre UVI. Ved øvre UVI vil CRP også ofte være over 30 mg/ L. Leukocytter i urinen er vanlig ved permanent kateter. Unødvendig kur mot UVI bør unngås, pga fare for resistensutvikling. Bør behandle basert på dyrkning.
3. Hun bør behandles med furosemid 40 mg x1 med mistanke om venstresidig hjertesvikt
   
   • Basale knatrelyder er vanlig hos eldre, spesielt når de setter seg opp fra liggende stilling. Ubesværet respirasjon taler mot pneumoni og hjertesvikt.
4. Det bør ikke startes behandling i dag, men personalet bes ta kontakt og sende urin til dyrking ved vedvarende eller økende feber
   
   • Basale knatrelyder er vanlig hos eldre, spesielt når de setter seg opp fra liggende stilling. Ubesværet respirasjon taler mot pneumoni og hjertesvikt.

Question 88

En 46 år gammel mann kommer til legen med hoste. Hosten har blitt gradvis verre over de tre siste årene og er nå tilstede nesten hver dag. Han hoster opp noe slim som han stort sett svelger, men når han spytter det ut er det gråhvitt på farge. Han røyker 20 sigaretter om dagen og har gjort dette siden 20 års alderen. Han har ikke hatt brystsmerter, pipende respirasjon eller anfall med tungpust. Han har ingen allergier. Han sover godt med en enkel hodepute og har ikke sett hevelse i beina. Han er ikke plaget med sure oppstøt. Ved klinisk undersøkelse er det normale funn over hjertet og lungene. Spirometri og røntgen thorax er normal.

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Astma bronkiale
2. Kronisk bronkitt
3. Lungefibrose
4. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)

Answer 88

1. Astma bronkiale
   
   • Astma er en differensialdiagnose ved kronisk hoste men ikke den mest sannsynlige hos denne pasienten. Han har ikke hatt andre sympomer som skulle styrke mistanken
2. Kronisk bronkitt
   
   • Deffinisjonen på kronisk bronkitt er produktiv hoste over tre måneder siste to påfølgende år. Kan også kalles røykhoste
3. Lungefibrose
   
   • Dette er en sjelden sykdom. Et normalt røntgenbilde og normal spirometri gjør diagnosen enda mindre sannsynlig
4. Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)
   
   • Normal spirometri utelukker KOLS

Question 89

En 62 år gammel kvinne oppsøker fastlegen med tungpust. Pusten har blitt værre siste uken og hun føler seg ikke helt vel. Har ikke målt feber hjemme. Tidligere frisk. Arbeider som sandblåser. Eksrøyker siste 7 år. Før det røykt 10 sigaretter daglig fra 20-årsalderen. Ingen faste medisiner.

Ved undersøkelsen er hun i lett redusert almenntilstand. Respiratorisk ubesværet med unntak av spredt hoste. Intet ekspektorat. Pulsen er regelmessig 72 per minutt. Respirasjonsfrekvensen 18 per minutt. Temperatur 37,2 oC. Det er ingen bilyder over hjertet. Basalt baktil venstre hemithorax er det dempning og svekket respirasjonslyd. På lege kontoret tas det en Hb og CRP som begge er normale. Det rekvireres et røntgen thorax som vist nedenfor.

Hva er den mest sannsynlige diagnosen hos denne pasienten?

1. Lungekreft
2. Pneumoni
3. Pulmonal arteriell hypertensjon
4. KOLS

Answer 89

1. Lungekreft
   
   • Røntgenbildet viser en total underlappsatelektase i venstre lunge. Siden det ikke foreligger infeksjonstegn i form av forhøyet CRP eller feber taler det for at det foreligger en bronkial obstruksjon.
   • Pasienten har flere riskifaktorer for lungekreft: alder, røyking, silikateksposisjon. Lungekreft må derfor mistenkes og utelukkes.
   • En sentral endobronkial svulst trenger ikke å vises på vanlig røntgenbilde
2. Pneumoni
   
   • Normal CRP og afebrilitet taler i mot.
3. Pulmonal arteriell hypertensjon
   
   • Røntgenbilde taler for at dette er noe annet. Uvanlig kort sykehistorie til å være PAH.
   • Se også bilde på dette svarkortet.
4. KOLS
   
   • Kort sykehistorie taler i mot. Røntgenbildet taler også for at det er noe annet. Men bare en spirometri vil kunne avklare om hun har KOLS i tillegg eller ikke.

Question 90

En 28 år gammel etnisk norsk mann innlegges med hemoptyse. Han forteller om gjentatte behandlingstrengende lungebetennelser de siste årene og hyppig hoste med rikelig gulfarget ekspektorat. Han arbeider med regnskap og har aldri røykt. Siste dagene har han igjen fått purulent ekspektorat, denne gang med striper av blod. Ved undersøkelsen er han afebril i god allmenntilstand og det er ikke tegn til blod i nesen eller munnhulen. Det høres svake, spredte knatrelyder basalt baktil på høyre lunge. Det er ingen dempning ved perkusjon. CRP er 15 mg/l (<4). Røntgen thorax viser tegn til fibrose og spredte infiltrater basalt i høyre lunge.

Hvilken av følgende undersøkelser er det riktigst å starte med?

1. CT-thorax
2. Bronkoskopi
3. Nasopharynxprøve til mikrobiologisk diagnostikk
4. Måling av IgG-subklasser

Answer 90

1. CT-thorax
   
   • Sykehistorien og funn gir mistanke om bronkiektasier. CT-thorax er riktig undersøkelse for å bekrefte denne diagnosen
   • Patologisk dilatasjon av en eller flere bronkialgrener. Vedvarende mukopurulent hoste (ofte gul- eller grønnfarget). Utsatt for pneumonier. Kan lede til hemoptyse. Kan ha flere ulike årsaker.
2. Bronkoskopi
   
   • Bronkiektasier sitter som regel for perifert til å kunne ses ved bronkoskopi. Bronkoskopi kan bli aktuelt for å oppnå god bakteriologisk prøve
3. Nasopharynxprøve til mikrobiologisk diagnostikk
   
   • Prøven er ikke egnet for å påvise bronkiektasier. Den har også klare begrensninger i å kartlegge mikrobiolgien i bronkiene.
4. Måling av IgG-subklasser
   
   • Kan ikke brukes til å stille diagnosen bronkiektasier. Aktuell for å se om det foreligger en bakenforliggende immunsvikt.

Question 91

En 68 år gammel mann med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) innlegges med økende tungpust. Habituelt kan han gå 500 meter flatt i rolig tempo, men siste døgnet har han hatt problemer med å kle på seg og har måttet sove sittende i en stol. I akuttmottak har han hviledyspnoe og forlenget, pipende ekspirium.

Det blir tatt en blodgass på romluft med resultatet vist i tabellen nedenfor.

Hvilke av de fire verdiene pH, PCO₂ , PO₂ eller HCO₃ ^- har endret seg mest siste 24 timer?

1. pH
2. PCO₂
3. PO₂
4. HCO₃ ^-

Answer 91

1. pH
   
   • Denne er normal og har sannsynligvis ikke endret seg mye fra hans habitualtilstand
2. PCO₂
   
   • Denne er forhøyet og viser at han er en type 2 respirasjonssvikt. Den økte verdien for bikarbonat viser at han har en kronisk respirasjonssvikt type II all den tid det tar tid for bikarbonat å kompensere. Han har altså en kronisk forhøyet pCO2 (>6,0 kPa) slik at denne har ikke steget mye.
3. PO₂
   
   • Denne er markert nedsatt og sykehistorien taler for at denne har falt betydelig og er årsaken til hans økte dyspnoe.
4. HCO₃ ^-
   
   • Det tar tid for bikarbonat å endre seg. Har derfor ikke rukket å endre seg mye siste 24 timer.

Question 92

En 72 år gammel mann med KOLS kommer til kontroll. Han har problemer med å gå mer en tre etasjer i trapper men klarer personlig stell, lettere husarbeid og går turer daglig. Han bruker en langtisvirkende beta2-agonist til inhalasjon med subjektiv god effekt. Han har ingen andre sykdommer og har aldri vært innlagt på sykehus. Spirometri viser at han har en FEV1 på 60 % av forventet. FEV1/FVC = 0,62.

Hvilket av følgende forslag til tiltak er mest aktuelt?

1. Haemophilus influenza vaksine
2. Inhalasjonssteroider morgen og kveld
3. Influensavaksine
4. Korttidsvirkende anticholinergicum til inhalasjon ved behov

Answer 92

1. Haemophilus influenza vaksine
   
   • Har ingen plass i behandling av KOLS
2. Inhalasjonssteroider morgen og kveld
   
   1. Han har ikke symptomer eller lav nok FEV1 til å ha noen glede av inhalasjonssteroider
3. Influensavaksine
   
   1. Personer med KOLS er en viktig pasientgruppe å forebygge influensa hos
4. Korttidsvirkende anticholinergicum til inhalasjon ved behov
   
   • Denne medisinen brukes ikke “som ved behov”. Dette fordi den bruker 30-45 minutter på å virke.

Question 93

Du blir oppsøkt av en 18 år gammel kvinne som arbeider som ekspeditør i klesbutikk. Hun har hostet i 7 dager, både dag og natt. Lite ekspektorat. Hun ble syk med hoste og litt snue den dagen hun kom hjem fra ferieopphold. De siste 2 dager har hun brukt egenmelding, da sjefen ikke ville ha henne på jobb med den stygge hosten. Hun hadde astma som barn, men har ikke vært plaget siden 7 års alder. Hun ser frisk ut, har ubesværet respirasjon, frekvens 18/min. Pulm/cor u.a., CRP <5 mg/L. Temperatur 36,9oC. Hun bruker ingen medisiner.

Hvordan bør pasienten håndteres, ut over 3 dagers sykmelding?

1. Ingen behandling i dag. Det bør tas en nasofarynksprøve med henblikk på luftveispatogene agens. Pasienten bes ta kontakt ved økende plager eller vedvarende plager
2. Hun bør få en kur med makrolid med mistanke om atypisk pneumoni. Hun bes ta kontakt ved økende plager eller dersom hosten er like plagsom om en uke
3. Det bør gis et inhalasjonssteroid pga. mistanke om astma. Pasienten bes ta kontakt ved økende plager eller dersom hosten er like plagsom om en uke
4. Hun bør gis beta2-agonist til inhalasjon pga. mistanke om astma og sykmelder i 3 dager. hun bes ta kontakt ved økende plager eller dersom hosten er like plagsom om en uke

Answer 93

1. Ingen behandling i dag. Det bør tas en nasofarynksprøve med henblikk på luftveispatogene agens. Pasienten bes ta kontakt ved økende plager eller vedvarende plager
   
   1. Hun har trolig en infeksjon med respiratorisk virus, kikhoste kan ikke utelukkes. Pneumoni er svært lite sannsynlig med normal CRP-verdi og ubesværet respirasjon.
2. Hun bør få en kur med makrolid med mistanke om atypisk pneumoni. Hun bes ta kontakt ved økende plager eller dersom hosten er like plagsom om en uke
   
   1. Pneumoni er svært lite sannsynlig med normal CRP-verdi og ubesværet respirasjon.Makrolier er resistensdrivende og bør bare gis på strengere indikasjon
3. Det bør gis et inhalasjonssteroid pga. mistanke om astma. Pasienten bes ta kontakt ved økende plager eller dersom hosten er like plagsom om en uke
   
   1. Et inhalasjonssteroid kan bli aktuelt å prøve dersom hosten vedvarer. Det bør først gjøres spirometri med reversibilitetstest, men inhalasjonssteroid kan være aktuelt selv ved normal spirometri ved mistanke om hostevariant av astma.
4. Hun bør gis beta2-agonist til inhalasjon pga. mistanke om astma og sykmelder i 3 dager. hun bes ta kontakt ved økende plager eller dersom hosten er like plagsom om en uke
   
   1. Ved ubesværet respirasjon og normale auskultasjonsfunn er det lite sannsynlig at beta2-agonist vil hjelpe.