2017

Question 1

En 44 år gammel kvinne er henvist til medisinsk poliklinikk pga astheni, kløe og lett ikterus som har kommet gradvis over de siste 6-9 måneder. Hun er tidligere frisk uten noen form for abdominalplager. Ved blodprøver finner man ALAT 85 (ref <70), ALP 865 (ref 40-120), GT 795 (ref 40-110), bilirubin 56 (ref 5-25), IgG 12,4 (ref 5-15), IgA 3,4 (ref 1,5-4,5), IgM 8,6 (ref 1,2-3,4), Mitokondrieantistoff er kraftig positiv, Glatt muskel antistoff negativ, ANA negativ.

Hva er mest sannsynlige diagnose?

1. Alkoholisk hepatitt
2. Autoimmun hepatitt
3. Primær biliær cholangitt (PBC)
4. Primær skleroserende cholangitt (PSC)

Answer 1

1. Alkoholisk hepatitt
   
   • Alkoholisk hepatitt er et helt annet sykdomsbilde – høyere transaminaser, sykere pasient, mere akutt sykdomsforløp.
2. Autoimmun hepatitt
   
   • Normal IgG, høy IgM, positiv AMA, høye gallestaseparametre og bare lett økt ALAT taler mot AIH
3. Primær biliær cholangitt (PBC)
   
   • Riktig svar. Kvinne, høy IgM, positiv AMA, høye gallestaseparametre, høy bilirubin – diagnostisk for PBC.
4. Primær skleroserende cholangitt (PSC)
   
   • Fravær av abdominalplager taler mot PSC, høy IgM og AMA taler ogå mot.

Question 2

En 46 år gammel mann er HCV RNA positiv, genotype 1a. Han får påvist følgende leverprøver: ALAT 230 (ref <70), ASAT 215 (ref <60), INR 1,1 (ref <1,2), albumin 38 (ref 33-42). Leverbiopsi viser uttalt portal og lobulær inflammasjon og fibrose grad 3, ultralyd og CT viser normalt utseende lever uten tegn til portal hypertensjon.

Hvilket behandlingsalternativ er mest korrekt?

1. Behandling med moderat immunsuppresjon, prednisolon i nedtrappende doser fra 20 mg, minimum 2 års behandling
2. Behandling med interferon og ribavirin
3. Behandling er ikke nødvendig
4. Behandling med direktevirkende antivirale midler

Answer 2

1. Behandling med moderat immunsuppresjon, prednisolon i nedtrappende doser fra 20 mg, minimum 2 års behandling
   
   • Immunsuppresjon helt galt, kan akselerere cirrhoseutvikling.
2. Behandling med interferon og ribavirin
   
   • Behandlingen har mye bivirkninger, lav responsrate ved genotype 1a. Behandling bør igangsettes før cirrhoseutvikling!
3. Behandling er ikke nødvendig
   
   • Betydelig risiko for cirrhoseutvikling, skal behandles!
4. Behandling med direktevirkende antivirale midler
   
   • Riktig svar. Meget god effekt av direktevirkende antivirale midler ved genotype 1a, i praksis varig viruseradikasjon hos > 95%

Question 3

En 41 år gammel kvinne kommer til deg og klager over magesmerter. Det siste året har hun gått ned 10 kg i vekt, hun har periodevis betydelig diare – vanndige tømninger 6-8 ganger om dagen, sjelden om natten. Hun har merket at hun flere ganger om dagen får kraftig rødme og varmefølelse i ansiktet.

Hva er mest sannsynlige diagnose?

1. Kolorektal kreft med spredning
2. Irritabel tarm syndrom
3. Nevroendokrin tynntarmstumor med levermetastaser
4. Ulcerøs colitt og primær skleroserende cholangitt

Answer 3

1. Kolorektal kreft med spredning
   
   • Vanndige tøminger og spesielt flushing passer ikke.
2. Irritabel tarm syndrom
   
   • Vekttap, flushing passer ikke.
3. Nevroendokrin tynntarmstumor med levermetastaser
   
   • Riktig svar. Flushing, diare og vekttap passer med metastaserende nevroendokrin tynntarsmtumor.
4. Ulcerøs colitt og primær skleroserende cholangitt
   
   • Vanndige tømninger og flushing passer ikke.

Question 4

En 65 år gammel mann med langvarig og stort alkoholforbruk legges inn til utredning for leversykdom. Han har betydelig ascites, leveren er cirrhotisk og CT viser en forstørret milt med største lengdeakse 19 cm. Hematologiske verdier viser Hgb 11,8 (ref 13,4 – 16,0), hvite blodlegemer 2,9 (ref 3,2-8,5) og trombocytopeni 35 (ref 125-330). INR 1,2 (ref < 1,2). Han forteller at han blør lett fra tannkjøttet når han pusser tennene.

Hva er den mest sannsynlige årsak til tannkjøttsblødningen?

1. Syntesesvikt med påfølgende koagulopati
2. Trombocytopenien som følge av hypersplenisme
3. Lettgradig disseminert intravaskulær koagulasjon
4. Økte nivåer av trombopoietin pga redusert nedbrytning

Answer 4

1. Syntesesvikt med påfølgende koagulopati
   
   • INR – ved øvre referansegrense, gir ikke blødningstendens.
2. Trombocytopenien som følge av hypersplenisme
   
   • Riktig svar. Hypersplenisme vanlig ved kronisk leversykdom, trombocytopeni typisk årsak til tannkjøttsblødning.
3. Lettgradig disseminert intravaskulær koagulasjon
   
   • Ingen holdepunkter for DIC.
4. Økte nivåer av trombopoietin pga redusert nedbrytning
   
   • Trombopoietinnivåene har liten betydning i en slik situasjon – de er snarere redusert enn økt.

Question 5

Dersom diare i form av tre eller flere tømminger daglig har pågått lenger enn to uker, oppfattes tilstanden som en kronisk diare. Befolkningsstudier viser at ca. 15% av middelaldrende og eldre mennesker har kronisk diare. Bare en fjerdedel av disse søker fastlegen sin for dette. Vanligste årsaken til kronisk diare er irritabel tarm, men flere alvorlige tilstander kan også ligge bak.

Ved hvilket avføringsmønster vil du som fastlege kunne føle deg ganske trygg på at endoskopisk utredning ikke er nødvendig hos en etnisk norsk kvinne på 35 år?

1. Vekslende perioder med diare og fast avføring, samt noe abdominalsmerter
2. Avføringen er grå og illeluktende
3. Sterk avføringstrang med nattlige plager
4. Avføringen er grøtete, fet og flyter i toalettskålen

Answer 5

1. Vekslende perioder med diare og fast avføring, samt noe abdominalsmerter
   
   • Riktig svar: Prediktivt for irritabel tarm (IBS= Irritable bowel syndrom), spesielt hos yngre og middelaldrende kvinner. Hos eldre kan mønsteret være et malignitetstegn. Kilde: Hunskår (red) kap 3.2.
2. Avføringen er grå og illeluktende
   
   • Gir mistanke om cøliaki eller kronisk giardiasis. Bør utredes. Kilde: Hunskår (red) kap 3.2
3. Sterk avføringstrang med nattlige plager
   
   • Sterk avføringstrang (Urge) kan skyldes inflammasjon i rectum, dvs. behov for utredning. Kilde: Hunskår (red) kap 3.2
4. Avføringen er grøtete, fet og flyter i toalettskålen
   
   • Kan skyldes malabsorpsjon på bakgrunn av sykdom i tynntarm eller pancreas. Bør utredes. Kilde: Hunskår (red) kap 3.2.

Question 6

En 30 år gammel mann som tidligere har vært frisk har en sikker coeliaki (biopsiverifisert). Du merker deg i blodprøvene hans at han har anemi med Hb 11.2g/100ml.

Hva tenker du er den mest sannsynlige årsaken til anemi hos denne pasienten?

1. Tarmblødning
2. Jernmangel
3. Vitamin B12-mangel
4. Vitamin K-mangel

Answer 6

1. Tarmblødning
   
   • Blødning ved coeliaki er uvanlig.
2. Jernmangel
   
   • Riktig svar. Hyppig forekommende, manglende jernopptak på grunn av totteatrofi.
3. Vitamin B12-mangel
   
   • B12 opptak normalt ikke affisert ved duodenalpatologi.
4. Vitamin K-mangel
   
   • K-vitamin mangel gir koagulopati som vil gi generell blødningstendens, uvanlig ved coeliaki.

Question 7

En 11 år gammel gutt kommer til deg som fastlege. Mor forteller at han har stagnert i vekt, og selv når han spiser langsomt stopper maten stadig opp for ham. Han har uttalte plager med allergi overfor både nøtter og pollen, men er ellers frisk.

Hva vil du primært mistenke hos ham?

1. Reflukssykdom
2. Eosinofil øsofagitt
3. Øsofagusstriktur
4. Øsofagusatresi

Answer 7

1. Reflukssykdom
   
   • Mindre vanlig i denne aldersgruppen, uvanlig at maten stopper opp.
2. Eosinofil øsofagitt
   
   • Beste alternativ, hyppig forekommende spesielt hos allergisk disponerte pasienter
3. Øsofagusstriktur
   
   • Mindre sannsynlig i denne aldersgruppen.
4. Øsofagusatresi
   
   • Ikke sannsynlig, ville ha blitt diagnostisert langt tidligere.

Question 8

Du har som sykehjemslege omsorg for en 90 år gammel kvinne som har invalidiserende rheumatoid arthritt. Hun har hatt god effekt av kurer med ikke-steroid antiinflammatoriske medikamenter (NSAID) i form av naproxen og ibuprofen, men har fått ulcus begge ganger.

Hun synes avhengig av å bruke et slikt medikament. Hvordan kan da ulcus best forebygges?

1. Gi tillegg av en protonpumpehemmer
2. Gi tillegg av en H2-blokker
3. Velge et annet NSAID
4. Testing for H.pylori og eradikasjonsbehandling hvis positiv

Answer 8

1. Gi tillegg av en protonpumpehemmer
   
   • Riktig svar. Normalt tilstrekkelig og bør velges hos en gammel pasient som trenger beskyttelse mot NSAID indusert ulcus
2. Gi tillegg av en H2-blokker
   
   • Ofte ikke tilstrekkelig som beskyttelse mot NSAID indusert ulcus
3. Velge et annet NSAID
   
   • Man vil ikke forvente vesentlig mindre ulcusplager ved bare å bytte til annet NSAID.
4. Testing for H.pylori og eradikasjonsbehandling hvis positiv
   
   • Vil ikke gi tilstrekkelig beskyttelse mot NSAID indusert ulcus

Question 9

En 56 år gammel mann får ved CT påvist en lesjon med kraftig kontrastopptak i arteriell fase nedad i en lever med litt buklete overflate. I portovenøs fase er kontrastopptaket lavt (utvaskning) – se CT bilde. Forut for CT undersøkelsen er pasienten tappet for 6 liter ascites.

Hva er mest sannsynlig diagnose?

1. Hemangiomer i lever
2. Metastaser fra adenocarcinom i pancreas
3. Hepatocellulært carcinom
4. Metastase fra nevroendokrin tumor

Answer 9

1. Hemangiomer i lever
   
   • Vasker normalt ikke ut, forklarer ikke splenmegali.
2. Metastaser fra adenocarcinom i pancreas
   
   • Tumor kan være metastase, men forklarer ikke massiv splenomegali
3. Hepatocellulært carcinom
   
   • Riktig svar. Utvaskning passer, splenomegali typisk ved avansert leversykdom hvor også hepatocellulært carcinom er vanlig
4. Metastase fra nevroendokrin tumor
   
   • Normalt ikke utvaskning, forklarer ikke massiv splenemegali.

Question 10

Flere ulike medikamentgrupper kan øke risiko for sårdannelse i spiserøret. Hvilket av disse medikamentene er sterkest forbundet med dette?

1. NSAID som naproxen eller ibuprofen
2. Marevan
3. Prednisolon
4. Bisfosfonater som alendronat

Answer 10

1. NSAID som naproxen eller ibuprofen
   
   • Som for prednisolon.
2. Marevan
   
   • Generelt liten tendens til ulcusdannelse ved warfarinbruk.
3. Prednisolon
   
   • Gir hyppig ulcus i ventrikel/duodenum, sjelden i øsofagus
4. Bisfosfonater som alendronat
   
   • Riktig svar. Vesentlig problem at tablettene setter seg fast i slimhinne i øsofagus og gir ulcus

Question 11

En 22 år gammel mannlig student søker fastlegen på grunn av mageplager de siste 2 månedene. Han har løs avføring opptil 8 ganger daglig og alltid iblandet friskt blod, han har også problemer i sosiale sammenhenger på grunn av plutselig avføringstrang. Allmentilstanden er god og han har ikke smerter. Rutinemessige blodprøver (Hb, CRP, ferritin, lever- galleprøver) er alle normale.

Hva vil være viktigste tiltak for pasienten?

1. Henvise til CT abdomen og bekken
2. Behandle for hemorroider
3. Undersøke calprotectin i avføring
4. Henvise til koloskopi

Answer 11

1. Henvise til CT abdomen og bekken
   
   • Uansett svar må han ytterligere utredes med coloscopi.
2. Behandle for hemorroider
   
   • Sykehistorien er ikke typisk for hemorroideplager. Ikke riktig å sette inn noen behandling uten noen form for undersøkelser.
3. Undersøke calprotectin i avføring
   
   • Uansett resultat må pasienten coloscoperes, og calprotectin er alltid poistiv ved blod i avføringen.
4. Henvise til koloskopi
   
   • Beste alternativ. Anamnestisk er dette ulcerøs proctitt, men hele colon må kartlegges og det må tas biopsier.

Question 12

En 65 år gammel mann av vietnamesisk opprinnelse oppsøker fastlegen på grunn av økende mageplager siste måned. Han har hatt slike plager til og fra i «noen år» dog ikke så ille som nå. Han har sviende smerter i epigastriet og litt kvalme, litt dårlig matlyst, uten sikkert vekttap. Han bruker ingen medikamenter. Rutinemessige blodprøver (Hb, CRP, ferritin, lever- galleprøver) er alle normale.

Hva vil være første tiltak for pasienten?

1. Behandle med en protonpumpehemmer
2. Henvise til CT abdomen og bekken
3. Henvise til gastroskopi
4. Utføre helicobacter serologi

Answer 12

1. Behandle med en protonpumpehemmer
   
   • Ikke riktig uten undersøkelser da malignitet er mulig, og om dette utelukkes skal han antakelig ha eradikasjonskur for Helicobacter pylori.
2. Henvise til CT abdomen og bekken
   
   • Klart dyspeptisk besvær hvor CT er andrelinjes undersøkelse ved manglende endoscopifunn
3. Henvise til gastroskopi
   
   • Beste alternativ. Anamnestisk er dette mest sannsynlig ulcus pepticum, men alder og sykehistorie gjør at cancer ventriculi er en alternativ diagnose.
4. Utføre helicobacter serologi
   
   • Dette må avklares med endoscopi i første omgang.

Question 13

En 29 år gammel kvinne med ulcerøs colitt som har vært i remisjon i mange år kommer på legekontoret og forteller om 2 uker med betydelige plager. Hun har ca. 20 uttømminger med friskt blod i døgnet, også om natten, og har fått økende smerter i venstre halvdel av buken. Hun virker noe medtatt og er blek, puls 105, temperatur 38,4. Buken er lett distendert, noe klukkende tarmlyder, og hun er moderat trykk- og slippøm til venstre i buken. Hb er 8,9 (11.7-15.5) og CRP 130 (normal <5).

Hva vil være første tiltak for denne kvinnen?

1. Henvise til Medisinsk poliklinikk
2. Henvise til utredning med koloskopi innen 1 uke
3. Ta avføringsprøver for patogene mikrober og avvente
4. Innlegges i sykehus som øyeblikkelig hjelp

Answer 13

1. Henvise til Medisinsk poliklinikk
   
   • Unødvendig og sannsynlig direkte farlig utsettelse av innleggelse og behandling.
2. Henvise til utredning med koloskopi innen 1 uke
   
   • Irrelevant, diagnosen er klar og tilstanden trenger rask behandling.
3. Ta avføringsprøver for patogene mikrober og avvente
   
   • Man skal alltid tenke på muligheten for interkurrent infeksjon, men dette er svært usannsynlig og man kan ikke «se an» i denne situasjonen
4. Innlegges i sykehus som øyeblikkelig hjelp
   
   • Riktig håndtering. Dette er et alvorlig residiv som krever rask behandling.

Question 14

En 66 år gammel tidligere frisk kvinne oppsøker fastlegen. Den siste måneden har hun merket økende bukomfang og et ubehagelig press for magen. Eneste funn ved undersøkelsen er en distendert buk med kliniske tegn på fri væske. Blodprøvesvar viser normale verdier for Hb, CRP, lever- galleprøver, albumin, kreatinin. Ved oppfølging 5 dager etter første time har hun betydelig press i buken, får ikke sove om natten, klarer ikke å spise. Bukomfanget er økende.

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Hjertesvikt med ascites
2. Kronisk leversykdom med ascites
3. Malign sykdom med ascites
4. Spontan bakteriell peritonitt

Answer 14

1. Hjertesvikt med ascites
   
   • Usannsynlig uten andre klare tegn på langtkommen hjertesvikt.
2. Kronisk leversykdom med ascites
   
   • Ikke med de aktuelle blodprøvene normale. Burde også være andre kliniske tegn på leversykdom.
3. Malign sykdom med ascites
   
   • Absolutt mest sannsynlig ut fra hele konstellasjonen. Ofte gynekologisk cancer
4. Spontan bakteriell peritonitt
   
   • Lite sannsynlig, normal CRP etc. og denne tilstanden kommer stort sett hos pasienter med ascites som følge av kronisk leversykdom.

Question 15

En 45 år gammel kvinne søker fastlegen for anfall med magesmerter. Smertene sitter øverst i abdomen og stråler bak i ryggen. Anfallene varer fra en halv til to timer og er takvise og kraftige. Hun føler seg frisk ellers. Blodprøver (Hb, CRP, lever- galleprøver) er alle normale.

Hvilken første undersøkelse er mest adekvat hos denne kvinnen?

1. Ultralyd abdomen
2. EKG
3. Gastroscopi
4. CT abdomen

Answer 15

1. Ultralyd abdomen
   
   • Dette er beste alternativ da anamnesen tyder på at hun har gallekolikk, ultralyd er sensitivt og spesifikt for diagnosen av galleblærekonkrementer.
2. EKG
   
   • Fasit endret; EKG burde også bli tatt hos en slik pasient, dog “intet coronart preg over disse plagene”.
3. Gastroscopi
   
   • Ingen ting som minner om dyspepsi i denne sykehistorien
4. CT abdomen
   
   • Ukomplisert galleblærestein er mest sannsynlig og da er ultralyd best

Question 16

En 54 år gammel mann kommer på legekontoret for slapphet og lett vekttap som har vart et års tid. Ved klinisk undersøkelse har han gulfarget hud og sclerae, og lett distendert buk med økte venetegninger. Du tar en del orienterende blodprøver som viser en del avvik, disse er: Hb 10,2 (normalt 13.4-17.0 g/dl), bilirubin 64 (normal 36), PT-INR 2.0 (normal <1.1), trombocytter 75 (normal 150-450).

Hva er din arbeidsdiagnose når du har disse opplysningene?

1. Pasienten har langtkommen malign sykdom
2. Pasienten har en uttalt hemolytisk anemi
3. Pasienten har langtkommen kronisk leversykdom
4. Pasienten har gallegangsobstruksjon

Answer 16

1. Pasienten har langtkommen malign sykdom
   
   • Usannsynlig med så mange stigmatae på kronisk leversykdom.
2. Pasienten har en uttalt hemolytisk anemi
   
   • Stemmer ikke med patologi i lever- galleprøver og leversynteseparametre.
3. Pasienten har langtkommen kronisk leversykdom
   
   • Beste alternativ. Stemmer godt med sykehistorien, kliniske funn og blodprøvesvar
4. Pasienten har gallegangsobstruksjon
   
   • Bilirubin og lever-galleprøver kan jo dra mot en slik diagnose, men sykehistoriens lengde, kliniske tegn på ascites/portal hypertensjon, blodprøvesvar som viser anemi og klart redusert levercellulær kapasitet taler sterkt mot dette.

Question 17

En 65 år gammel kvinne kommer til akuttmottaket med magesmerter rundt umbilicus. Disse oppsto etter middagsmåltidet for 3-4 timer siden. Hun har vært kvalm og ikke hatt matlyst, men har ikke kastet opp. Hun har smerter VAS 3-4 og temperatur 38,5, puls 65/min og blodtrykk 130/65 mmHg. Hun er noe adipøs og er ved abdominal undersøkelse trykkøm i høyre halvdel av abdomen, hun strammer reflektorisk, men buken er ikke utspilt.

Blodprøvene viser: CRP 32 mg/l (ref <5) LPK 10 *109/L (ref 3,5 – 11) Bilirubin: 19 umol/l (ref 3-25) ALAT: 35 IU/l (ref <45) Urin stix: positiv for leukocytter, nitritt negativ.

Du tenker på appendisitt. Hvilken differensialdiagnose mener du er mest sannsynlig?

1. Cholecystitt
2. Ulcus duodeni/ventriculi
3. Ukomplisert urinveisinfeksjon
4. Divertikulitt

Answer 17

1. Cholecystitt
   
   • Beste alternativ ut fra sykehistorie og kliniske funn.
2. Ulcus duodeni/ventriculi
   
   • Ulcuslidelse; utypiske plager. For perforert ulcus; for ´mildt´ sykdomsforløp.
3. Ukomplisert urinveisinfeksjon
   
   • Ikke korrekt, måltidsrelatert komponent og lokalisering i hele hø halvdel gjør at diff diagnosen bør utvides
4. Divertikulitt
   
   • Mindre sannsynlig på grunn av smerter lokalisert høyre side.
   • Divertikulitt er ikke utelukket, men med denne sykehistorien er cholecystitt mest vanlig.

Question 18

En 70 år gammel kvinne kommer til akuttmottaket med magesmerter rundt umbilicus. Disse oppsto for 3-4 timer siden. Hun har vært kvalm og ikke hatt matlyst, men har ikke kastet opp. Hun har smerter VAS 6, puls 65/min og blodtrykk 130/65 mmHg.

Ved undersøkelse finner man trykkømhet, slippømhet og kontralateral slippømhet lokalisert til høyre for umbilicus, omtrent i samme høyde som navlen. Hun er subfebril med temperatur 37,8 C.

Blodprøvene viser: CRP 12 mg/l, LPK 10 *109/L, Bilirubin: normal, ASAT: normal, Gamma GT lett forhøyet, Urin stix: positiv for leukocytter, nitritt negativ

Hvilken billeddiagnostikk kan best bidra til videre planlegging av behandlingen?

1. Ultralyd abdomen
2. Rtg oversikt abdomen
3. MRCP
4. CT abdomen

Answer 18

1. Ultralyd abdomen
   
   • Utelukker hovedsakelig gallesteinspatologi, hvis negativt ingen videre betydning.
2. Rtg oversikt abdomen
   
   • Lite nyttig ut fra klinikk og blodprøvesvar.
3. MRCP
   
   • Lite nyttig ut fra klinikk og blodprøvesvar.
4. CT abdomen
   
   • Beste alternativ ettersom den har høy sensitivitet til å påvise både cholecystitt og appendisitt. Hvis negativ kan man velge konservativ behandling.

Question 19

En 66 år gammel mann oppsøker fastlegen pga magesmerter av 3-4 døgns varighet, det startet med noe murring i nedre venstre del. Avføring har vært bløtere og hyppigere enn vanlig og han har lagt merke til noe blod. Han føler seg medtatt og svett, ellers har han følt seg frisk i det siste.

Ved undersøkelse måler du feber 38,5 C, og abdomen er lett distendert. Det er trykk- og slippømhet i venstre nedre kvadrant, ingen patologiske funn i lysken. Ved rektal eksplorasjon er det noe bløt avføring med friskt rødt blod på hansken.

Hva velger du som fastlege å gjøre nå?

1. Innleggelse øyeblikkelig hjelp
2. Start Ciproxin/ Flagyl oralt i 10-14 dager og henvisning til rektoskopi
3. Bestille CT abdomen < 1 uke
4. Koloskopi < 3 uker

Answer 19

1. Innleggelse øyeblikkelig hjelp
   
   • Riktig svar. På grunn av feber bør pasient innlegges og følges mtp komplisert divertikulitt.
2. Start Ciproxin/ Flagyl oralt i 10-14 dager og henvisning til rektoskopi
   
   • På grunn av feber for treg, pasient bør følges tettere mtp diagnose og forløp.
3. Bestille CT abdomen < 1 uke
   
   • På grunn av feber for treg, pasient bør følges tettere mtp diagnose og forløp.
4. Koloskopi < 3 uker
   
   • På grunn av feber for treg, pasient bør følges tettere mtp diagnose og forløp.

Question 20

En 43 år gammel mann blir undersøkt av sin fastlege på grunn av økende smerter perianalt siste 2-3 døgn. Han har hatt lignende plager for noen måneder siden, men da bedret det seg spontant. Han gruer seg til undersøkelsen, men går til slutt med på undersøkelse av perineum.

Ved inspeksjon ser fastlegen rødme og hevelse perianalt kl 9-10 i ryggleie, meget smertefullt ved palpasjon. Han er subfebril, virker litt medtatt med temperatur 38,2.

Hva bør fastlegen gjøre som neste steg?

1. Anoskopi på legekontor
2. Antibiotikabehandling, revurdering i morgen
3. Drenasje på nærmeste sykehus
4. Punksjon på legekontor

Answer 20

1. Anoskopi på legekontor
   
   • Neppe mulig å gjennomføre.
2. Antibiotikabehandling, revurdering i morgen
   
   • Pasienten er sterkt smertepåvirket og febril, bør legges inn.
3. Drenasje på nærmeste sykehus
   
   • Beste alternativ, pasienten er febril og betydelig smertepåvirket.
   • Drenasjen bør utføres på sykehus.
4. Punksjon på legekontor
   
   • Frarådes, pasienten er sterkt smertepåvirket.

Question 21

Dyspepsi forekommer periodevis hos 20-40% av befolkningen. I allmennpraksis utgjør dyspepsi ca. 2% av alle konsultasjoner. Om lag 50% av disse pasientene har så moderate plager at allmennlegen ikke finner behov for å utrede dem i øyeblikket, mens vel 30% har en kjent ulcussykdom.

Bare 20% presenterer et sykdomsbilde som medfører henvisning til gastroskopi. Forekomst av alarmsymptomer medfører klar indikasjon for gastroskopi.

Hvilket symptom tilhører gruppen av alarmsymptomer for personer i 30-årene?

1. Abdominale nattsmerter
2. Slapphet
3. Postprandial kvalme
4. Sure oppstøt

Answer 21

1. Abdominale nattsmerter
   
   • Riktig svar. Kilde Hunskår (red) Allmennmedisin tabell 3.2.3. Abdominale nattsmerter er et alarmsymptom ved dyspepsi slik også ufrivillig vekttap, nedsatt matlyst over tid, sykdomsfølelse, blødning, anemi, svelgvansker, magesmerter som forstyrrer daglige aktiviteter samt alder over 45 år ved debut er det.
2. Slapphet
   
   • Slapphet er et uspesifikt symptom forenlig med mange organiske og ikke organiske tilstander i allmennpraksis, men er ikke et spesifikt alarmsymptom for alvorlig sykdom i GI traktus. Kilde Hunskår (red) Allmennmedisin kap 2.1.
3. Postprandial kvalme
   
   • Hyppig forekommende, lite spesifikt.
4. Sure oppstøt
   
   • Hyppig forekommende, lite spesifikt

Question 22

Blod i avføringen er et vanlig symptom og forekommer årlig hos opp til 15% av den voksne befolkning. Bare et mindretall oppsøker lege. Den største diagnostiske utfordringen i allmennpraksis er å skille mellom en lokalisert vanlig og ufarlig tilstand og alvorlig sykdom som kreft eller større polypper.

Hvilken faktor bør tillegges størst vekt ved blødning uten vesentlige andre allmennsymptomer?

1. Pasientens alder
2. Smerter og blod på toalettpapiret ved defekasjon
3. Blod som drypper ned i klosettskålen
4. At blødningen inneholder koagler

Answer 22

1. Pasientens alder
   
   • Riktig svar. En norsk studie har beregnet sannsynligheten for å finne kreft ved forekomst av blod i avføringen og vekttap til å være 5 av 1000 hos 35 åringer, mens den var 300 av 1000 hos 65- åringer med de samme symptomer og funn. Kilde Hunskår (red) Allmennmedisin. Kap. 3.2.
2. Smerter og blod på toalettpapiret ved defekasjon
   
   • Mest forenlig med analfissur. Kilde Hunskår (red) Allmennmedisin. Kap. 3.2
3. Blod som drypper ned i klosettskålen
   
   • Mest forenlig med hemoroider. Kilde Hunskår (red) Allmennmedisin. Kap. 3.2.
4. At blødningen inneholder koagler
   
   • Mest forenlig med hemoroider. Kilde Hunskår (red) Allmennmedisin. Kap. 3.2

Question 23

En tidligere frisk 50 år gammel mann har fått påvist cancer coli transversi. Ved CT abdomen ble svulsten lokalisert midt på colon transversum og angitt til å være ca. 3 cm i største diameter. Det var ingen tegn til gjennomvekst av tarmveggen, men det var forstørrede lymfeknuter i mesocolon langs arteria colica media, således er han i stadium III.

Hva er beste behandling for ham?

1. Preoperativ kombinert stråling og kjemoterapi, så kirurgi
2. Preoperativ stråling, så kirurgi
3. Kirurgi alene
4. Kirurgi og postoperativ kjemoterapi

Answer 23

1. Preoperativ kombinert stråling og kjemoterapi, så kirurgi
   
   • Stråling benyttes ikke i denne situasjonen, og svært sjelden ved cancer coli pga. risiko for stråleskade av tynntarm
2. Preoperativ stråling, så kirurgi
   
   • Stråling benyttes ikke i denne situasjonen, og svært sjelden ved cancer coli pga. risiko for stråleskade av tynntarm.
3. Kirurgi alene
   
   • Nei, i stadium III er det standard med postoperativ kjemoterapi.
4. Kirurgi og postoperativ kjemoterapi
   
   • Dette er standard behandling for cancer coli i stadium III (2017)

Question 24

En 23 år gammel mann kommer til ditt legekontor da han føler seg utslitt. Han studerer, men har problemer med å følge undervisningen pga. slapphet. Han forteller at han har gått ned i vekt det siste året, ca. 8-10 kg tror han. I perioder har han hatt lave mavesmerter som har kommet etter måltider, og noen ganger kvalme og oppkast. Avføringen har vært vekslende, men mest løs i konsistensen, lys brun av farge.

Han er svært tynn, veier kun 54 kg og er 180 cm høy. Ved undersøkelsen er han lett øm ved palpasjon av abdomen. Hb = 11.0 (normalt 13.4-17.0 g/dl), CRP = 76 (normalt < 5).

Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Ulcerøs colitt
2. Mb. Crohn
3. Coeliaki
4. Ulcus duodeni

Answer 24

1. Ulcerøs colitt
   
   • Nei, ved ulcerøs colitt er det lite smerter, ingen oppkast, men sykdomsbildet karakteriseres av diare som oftest er blodig.
2. Mb. Crohn
   
   • Ja, dette er et blomstrende sykdomsbilde av Mb. Crohn.
   • Inflammasjon med forhøyet CRP taler mest for Mb. Crohn.
3. Coeliaki
   
   • Nei, det gir ikke et slikt alvorlig sykdomsbilde.
4. Ulcus duodeni
   
   • Nei, dette sykdomsbildet er mye alvorligere enn ved ulcus duodeni, og forhøyet CRP passer best med Mb. Crohn.

Question 25

En 25 år gammel kvinne legges inn med smerter i magen, serum amylase 568 U/L(ref 10-65). Hun utredes for gallesten og andre kjente årsaker til akutt pancreatitt uten at man finner noen årsak. MR (bilde 1) viser en cystisk prosess i pancreashalen, som vist nedenfor. Syv år senere kommer hun tilbake med ny pankreatitt se CT (bilde 2).

Hva er nå mest sannsynlige diagnose? (NB: Oppgaven ble tatt ut av eksamen grunnet vanskelighetsgrad og psykometriske verdier!)

1. Mucinøst cystisk neoplasme (MCN)
2. Cystadenocarcinom
3. Pseudocyste
4. Nevroendokrin tumor

Answer 25

1. Mucinøst cystisk neoplasme (MCN)
   
   • Mest sannsynlig, også som årsak til recidiverende pankreatitt
2. Cystadenocarcinom
   
   • Uvanlig i denne aldersgruppen – ville forventet mer progresjon ila 7 år
3. Pseudocyste
   
   • Ved CT u.s. ser man ”innhold” i lesjonen – ikke utseende som simpel cyste.
4. Nevroendokrin tumor
   
   • Helt uvanlig med cystisk nevroendokrin tumor.

Question 26

En 64 år gammel kvinne med ikterus er utredet med ERCP, som har påvist en svulst ved papilla Vateri og biopsi viser adenocarcinom. CT thorax/abdomen har ikke påvist metastaser.

Hvilket behandlingsalternativ anser du for å være best?

1. Endoluminal, fotodynamisk behandling («intern stråling»)
2. Radikal kirurgisk fjernelse (Whipple prosedyre)
3. Lokal endoskopisk reseksjon pluss radioterapi
4. Endoskopisk stentdrenasje av gallegang – deretter cellegift (kjemoterapi)

Answer 26

1. Endoluminal, fotodynamisk behandling («intern stråling»)
   
   • Utilstrekkelig behandling, ikke kurativt.
2. Radikal kirurgisk fjernelse (Whipple prosedyre)
   
   • Riktig – potensiell kurativ kirurgi.
3. Lokal endoskopisk reseksjon pluss radioterapi
   
   • Endoskopisk reseksjon vil alltid være meget usikker mtp radikalitet.
4. Endoskopisk stentdrenasje av gallegang – deretter cellegift (kjemoterapi)
   
   • Ikke kurativ.

Question 27

En sterkt overvektig mann aksepteres for bariatrisk kirurgi. Han blir informert om ulike behandlingsvalg. Hvilket av følgende utsagn er mest korrekt?

1. Pasientene taper inntil 30 % av utgangsvekt
2. Det oppstår sjelden vitamin- og sporstoff-mangel postoperativt uansett metode
3. «Gastric sleeve” operasjon er mer effektiv og med mindre komplikasjoner
4. «Gastric bypass» er mer effektiv enn ”gastric sleeve”

Answer 27

1. Pasientene taper inntil 30 % av utgangsvekt
   
   • Feil, mange pasienter taper opp mot og over 50% av utgangsvekt
2. Det oppstår sjelden vitamin- og sporstoff-mangel postoperativt uansett metode
   
   • Feil: mangel på vitaminer og sporstoffer forekommer hyppig.
3. «Gastric sleeve” operasjon er mer effektiv og med mindre komplikasjoner
   
   • Feil – ikke mest effektive metode
4. «Gastric bypass» er mer effektiv enn ”gastric sleeve”
   
   • Riktig – mest effektive metode.

Question 28

En 80 år gammel kvinne som bor i omsorgsbolig, mentalt velfungerende, har så sterkt redusert svelgfunksjon pga. langsomt progredierende nevrologisk sykdom at hun ikke greier å ernære seg og har tapt 15 % vekt siste 3 mnd.

Hvilken behandling vil du anse som den beste for pasienten?

1. Moset mat og hjelp med matinntak
2. Nasogastrisk sonde og enteral ernæring
3. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
4. Parenteral ernæring

Answer 28

1. Moset mat og hjelp med matinntak
   
   • Oftest utilstrekkelig ernæring.
2. Nasogastrisk sonde og enteral ernæring
   
   • Ingen optimal metode for langtidsernæring, ubehagelig, sårdannelser.
3. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
   
   • Korrekt svar, god metode for langtidsernæring.
4. Parenteral ernæring
   
   • Ingen god langtidsbehandling, ressurskrevende og mye komplikasjoner.

Question 29

En 65 år gammel mann har gjennomgått koronar-bypass operasjon og dag 3 postoperativt kaster han opp friskt blod. Hva er beste undersøkelse for å finne årsaken?

1. Kapsel endoskopi
2. Gastroskopi
3. CT abdomen
4. Angiografi

Answer 29

1. Kapsel endoskopi
   
   • Ikke mest sensitive metode, ressurskrevende, ikke optimal oversikt.
2. Gastroskopi
   
   • Riktig svar – enkel og rask undersøkelse som gir god oversikt over øvre g-i-traktus.
3. CT abdomen
   
   • Ikke optimal undersøkelse for å finne årsak til gastrointestinal blødning.
4. Angiografi
   
   • Invasiv undersøkelse, men fordrer pågående blødning av en viss størrelse.

Question 30

En 70 år gammel kvinne kommer til sin fastlege pga. økende plager med obstipasjon. Hun har tidligere vært rimelig frisk bortsett fra tilfeldig påvist cystenyrer. Hun forteller at hun nylig har kommet hjem fra en 3 måneders ferie i syden hvor hun ble plaget av hemoroider og at hun hadde oppsøkt en privat klinikk hvor hun hadde gjennomgått en rektoskopi uten at det ble påvist noe annet enn hemoroider.

Hun hadde fått en salve for hemoroider. Lab.verdier: CRP 5 (< 5), Hb 13.5 (13.7-15.5), kreatinin 105 (49-86).

Hva vil være beste tiltak for denne kvinnen?

1. Bestille CT abdomen
2. Bestille koloskopi
3. Bestille MR abdomen
4. Be henne gjøre 3 hemofec-prøver

Answer 30

1. Bestille CT abdomen
   
   • Anses som mulig alternativ, men pga. cystenyrer er det ikke ønskelig å belaste nyrefunksjonen med intravenøs kontrast før det er virkelig nødvendig.
2. Bestille koloskopi
   
   • Anses som beste alternativ, da man ved denne undersøkelsen vil kunne ta biopsier av mulige lesjoner i kolon og rektum
3. Bestille MR abdomen
   
   • MR abdomen benyttes sjelden og er ikke aktuelt som primærutredning i en slik situasjon uten forutgående koloskopi
4. Be henne gjøre 3 hemofec-prøver
   
   • Uansett svar på hemofec-prøver må hun ytterligere utredes.

Question 31

En 65 år gammel kvinne har gjennomgått et sykdomstilfelle som fastlegen har oppfattet å være en moderat diverticulitt i colon sigmoideum. Det hadde startet med abdominalsmerter og oppblåsthet i abdomen, og da hun kom til legen hadde hun feber 38.0, CRP 60 (normalt < 5) og var lett øm ved palpasjon i venstre fossa iliaca. Hun ble behandlet med antibiotika tabletter.

Når hun møter til fastlegen 6 uker senere forteller hun at smertene hadde forsvunnet i løpet av et par dager, men at hun fortsatt er oppblåst i magen og føler seg obstipert. CRP < 5.

Hva er beste tiltak for denne pasienten?

1. Bestille* koloskopi til om 2 måneder
2. Søke henne til kirurgisk poliklinikk
3. Bestille CT abdomen til om 1 måned
4. Søke henne innlagt for reseksjon av colon sigmoideum

* Radiologer foretrekker ofte at det omtales “henvise til …”

Answer 31

1. Bestille koloskopi til om 2 måneder
   
   • Sykehistorien peker mot gjennomgått moderat diverticulitt og da er dette beste alternativ. Koloskopi gir også mulighet for biopsi om svulst ikke kan utelukkes. Hovedpoeng i pasientcasen er jo at det er gjenværende avføringendringer og dette er indikasjon til koloskopi, uansett hva CT viser. Det er ingen andere tegn på komplikasjoner til divertikulitt, og dermed er CT ikke indisert.
   • Alternativet burde heller sagt “innen to måneder”.
2. Søke henne til kirurgisk poliklinikk
   
   • Det synes unødvendig, da coloscopi evt. CT vil avklare tilstanden i colon sigmoideum, noe en rectoscopi ikke vil gjøre. Senere elektiv reseksjon er ikke indisert så lenge hun ikke utvikler stenose, fistler eller abscesser som trenger drenasje.
3. Bestille CT abdomen til om 1 måned
   
   • Dette er et alternativ, men det gir ikke mulighet for biopsi. Dessuten gir det strålebelastning, men CT vil være aktuelt hvis koloskopi ikke skulle være konklusiv mht. mulig svulst i området.
4. Søke henne innlagt for reseksjon av colon sigmoideum
   
   • Elektiv reseksjon av colon sigmoideum er ikke indisert så lenge hun ikke utvikler stenose, fistler eller abscesser som trenger drenasje.

Question 32

Du er Lis-lege og har vakt på medisinsk avdeling på et lokalsykehus. Du får telefon fra en turnuskandidat i allmenpraksis som ber om et råd. Pasienten er en 54 år gammel kvinne som er frisk fra tidligere. Hun har de siste 2-3 månedene hatt anfall med intense takvise smerter under høyre costalbue, dette utløses ofte av tunge måltider og varer 30-60 minutter. Ellers føler hun seg frisk. Orienterende blodprøver er normale og det er ingen funn ved vanlig klinisk undersøkelse av abdomen.

Hvilken diagnose vurderer du som mest sannsynlig?

1. Irritabel tarmsyndrom (IBS)
2. Cancer coli
3. Ustabil angina pectoris
4. Gallestein

Answer 32

1. Irritabel tarmsyndrom (IBS)
   
   1. Anfallsvise, sterke smerter er uvanlig ved IBS
2. Cancer coli
   
   1. Måltidsrelaterte, sterke smerter er uvanlig ved ca. coli
3. Ustabil angina pectoris
   
   1. Måltidsrelaterte smerter uvanlig ved angina
      
      1. Dog kan postprandial angina pectoris forekomme
4. Gallestein
   
   1. Rett svar - mest forenlig med sykehistorien

Question 33

Du er Lis-lege og har vakt på medisinsk avdeling på et lokalsykehus. Du får telefon fra en turnuskandidat som ber om et råd. Pasienten det gjelder er en 54 år gammel kvinne som er frisk fra tidligere. Hun har de siste 2-3 månedene hatt anfall med intense takvise smerter under høyre costalbue, dette utløses ofte av tunge måltider og varer 30-60 minutter. Ellers føler hun seg frisk. Orienterende blodprøver er normale og det er ingen funn ved vanlig klinisk undersøkelse av abdomen.

Du mener dette er en ukomplisert gallesteinsykdom, og blir enig med turnuskandidaten om at dette kan utredes i primærhelsetjenesten i første omgang.

Hvilken undersøkelse anbefaler du primært?

1. Røntgen oversikt abdomen
2. Ultralyd lever og galleveier
3. MRCP
4. CT abdomen og bekken

Answer 33

1. Røntgen oversikt abdomen
   
   1. Ikke aktuell, mange steiner i galleveier er ikke røntgentette
2. Ultralyd lever og galleveier
   
   1. Rett svar. Stort sett tilgjengelig, vil oftest kunne avklare om det foreligger steinsykdom
3. MRCP
   
   1. Ressurskrevende
4. CT abdomen og bekken
   
   1. Informativ, men ressurskrevende og bekken us. er unødvendig

Question 34

Du er Lis-lege og har vakt på medisinsk avdeling på et lokalsykehus. Du får telefon fra en turnuskandidat som ber om et råd. Pasienten det gjelder er en 54 år gammel kvinne som er frisk fra tidligere. Hun har de siste 2-3 månedene hatt anfall med intense takvise smerter under høyre costalbue, dette utløses ofte av tunge måltider og varer 30-60 minutter. Ellers føler hun seg frisk. Orienterende blodprøver er normale og det er ingen funn ved vanlig klinisk undersøkelse av abdomen. Du mener dette er en ukomplisert gallesteinsykdom, og blir enig med turnuskandidaten om at dette kan utredes i primærhelsetjenesten i første omgang.

Ultralyd lever og galleveier viste multiple små konkrementer i galleblæren. Seks dager senere ringer turnuskandidaten på nytt og pasienten er tilbake på kontoret. Hun har det siste døgnet hatt økende smerter med samme lokalisasjon, og har målt temperatur til 38,8 rektalt. Hun er uttalt palpasjonsøm lokalt under høyre costalbue.

Hvilken tilstand foreligger mest sannsynlig?

1. Pankreatitt
2. Cholecystitt
3. Basal høyresidig pneumoni
4. Gallegangstein

Answer 34

1. Pankreatitt
   
   1. Intet i sykehistorien som gir spesifikk mistanke om dette
2. Cholecystitt
   
   1. Rett svar. Samme plager, febrilia
3. Basal høyresidig pneumoni
   
   1. Smertelokalisasjon passer ikke helt, og det er påvist konkrementer. Smertene har og forflyttet seg.
4. Gallegangstein
   
   1. Ingen opplysninger om ikterus - ved okkluderende stein i gallegangeer og febrilia er ofte pasienten mer medtatt - septisk!

Question 35

En tidligere frisk 49 år etnisk norsk mann får tilfeldig påvist høye transaminaser ALT 150 IU/l ( ref. område <70), ASAT 136 IU/l, (ref.område <65). Øvrige blodprøver (hematologisk status, albumin, bilirubin, kreatinin og CRP) er normale. Han er normalvektig, bruker ingen medikamenter, har et beskjedent alkoholkonsum og har ingen nylig reiseanamnese. Han hadde et kortvarig intravenøst misbruk av amfetamin for omkring 25 år siden.

Hva er den mest sannsynlige årsak til de avvikende leverprøvene?

1. Kronisk hepatitt B infeksjon
2. Non-alkoholisk fettleversykdom
3. Kronisk hepatitt C infeksjon
4. Autoimmun hepatitt

Answer 35

1. Kronisk hepatitt B infeksjon
   
   1. Tross alt relativt sjelden med kronisk HBV sykdom blant tidligere i.v. misbrukere
2. Non-alkoholisk fettleversykdom
   
   1. Normalvektig, lite sannsynlig.
3. Kronisk hepatitt C infeksjon
   
   1. Riktig svar. HCV infeksjon er vanlig hos tidligere i.v. misbrukere, spesielt misbrukere med i.v. bruk for mange år siden. HCV klart mest sannsynlig (moderat transaminasestigning, IVD bakgrunn)
   2. AIH lang sjeldnere sykdommer, NAFLD uvanlig hos normalvektig, kronisk HBV langt sjeldnere blant tidligere IVD brukere.
4. Autoimmun hepatitt
   
   1. Sjelden sykdom - funn kan passe, men ses oftere blant kvinner

Question 36

En tidligere frisk 49 år etnisk norsk mann får tilfeldig påvist høye transaminaser ALT 150 IU/l ( ref. område <70), ASAT 136 IU/l, (ref.område <65). Øvrige blodprøver (hematologisk status, albumin, bilirubin, kreatinin og CRP) er normale. Han er normalvektig, bruker ingen medikamenter, har et beskjedent alkoholkonsum og har ingen nylig reiseanamnese. Han hadde et kortvarig intravenøst misbruk av amfetamin for omkring 25 år siden.

Du mener at kronisk hepatitt C (HCV) infeksjon er mest sannsynlig.

Hvilken undersøkelse er mest relevant for å fastslå om han har blitt smittet med HCV?

1. Anti HCV
2. Leverbiopsi med spesifikk HCV farging
3. HCV RNA med PCR metodikk
4. Anti HBcAg

Answer 36

1. Anti HCV
   
   1. Riktig svar. Antistoff u.s. er enkelt, avklarer om pasient har vært smittet, men sier intet om pasienten har vedvarende aktiv infeksjon (men ca. 80 % har dette)
2. Leverbiopsi med spesifikk HCV farging
   
   1. Oftest uaktuelt. Gir ikke spesifikk informasjon og HCV farging brukes i praksis nærmest aldri
3. HCV RNA med PCR metodikk
   
   1. U.s. brukes for å bekrefte aktiv viral infeksjon hos HCV smittet. Brukes ikke som screening
4. Anti HBcAg
   
   1. Dette gjelder ved HBV diagnostikk

Question 37

En tidligere frisk 49 år etnisk norsk mann får tilfeldig påvist høye transaminaser ALT 150 IU/l ( ref. område <70), ASAT 136 IU/l, (ref.område <65). Øvrige blodprøver (hematologisk status, albumin, bilirubin, kreatinin og CRP) er normale. Han er normalvektig, bruker ingen medikamenter, har et beskjedent alkoholkonsum og har ingen nylig reiseanamnese. Han hadde et kortvarig intravenøst misbruk av amfetamin for omkring 25 år siden. Du mener at kronisk hepatitt C (HCV) infeksjon er mest sannsynlig.

Du som fastlege rekvirerer anti HCV, som er positiv. Laboratoriet foreslår at det gjøres HCV RNA med PCR metodikk for å verifisere aktiv infeksjon, denne er også positiv.

Hvordan bør du som fastlege håndtere pasienten videre?

1. Selv utrede ham videre og igangsette behandling
2. Henvise ham til spesialist i gastroenterologi eller infeksjonsmedisin
3. Følge ham med årlige blodprøver
4. Berolige pasienten med at HCV sjelden gir alvorlig leversykdom

Answer 37

1. Selv utrede ham videre og igangsette behandling
   
   1. Utredning og behandling er spesialistoppgave
2. Henvise ham til spesialist i gastroenterologi eller infeksjonsmedisin
   
   1. Riktig svar. Vurdering av behandling skal foretas - spesialistoppgave. Behandling kan være aktuelt.
3. Følge ham med årlige blodprøver
   
   1. Klart utilstrekkelig, klar mistanke om aktiv HCV infeksjon
4. Berolige pasienten med at HCV sjelden gir alvorlig leversykdom
   
   1. Feil - det foreligger klar risiko for utvikling av alvorlig leversykdom. Mange pasienter utvikler cirrhose < 25-30 år etter smitte.

Question 38

En 54 år gammel kvinne som har fått påvist multiple konkrementer i galleblæren, innlegges pga økende smerter, feber (temperatur 39,6) og økende ømhet i buken. Blodprøver viser CRP 132 mg/l (ref < 5). Ultralyd abdomen viser funn som forventet ved cholecystitt med veggfortykket galleblære med konkrementer, galleveiene sees dårlig.

Hva er beste primære tiltak?

1. Skrive ut med antibiotika
2. Antibiotika og væske iv
3. Observere uten behandling
4. Akutt ERCP

Answer 38

1. Skrive ut med antibiotika
   
   • Peroral antibiotikabehandling er utilstrekkelig
   • “Vi er enig i at språket ikke er optimalt i svaralternativ A, men dette har ikke vært et stort problem for oppgaven som fungerte bra.”
2. Antibiotika og væske iv
   
   • Riktig svar. Behandle potensielt alvorlig infeksjon
3. Observere uten behandling
   
   • Utilstrekkelig, febril pasient
4. Akutt ERCP
   
   • Foreløpig ikke aktuelt, ikke mistanke om okkluderende stein

Question 39

En 54 år gammel kvinne som har fått påvist multiple konkrementer i galleblæren, innlegges pga økende smerter, feber (temperatur 39,6) og økende ømhet i buken. Blodprøver viser CRP 132 mg/l (ref < 5). Ultralyd abdomen viser funn som forventet ved cholecystitt med veggfortykket galleblære med konkrementer, galleveiene sees dårlig.

Du tilkalles til pasienten kl. 07.30 neste morgen. Hun er nå litt fjern, har vedvarende frysninger, gir ikke uttrykk for smerter. Funnene ved klinisk undersøkelse av abdomen er uendret. BT er 90 systolisk og temperatur 40,6. Blodprøver er tatt og besvart før du kommer og viser nå CRP 320 (normalt <5), bilirubin 62 (normalt <20), ALAT 200 (normalt <45) og ALP 250 (normalt <105).

Hva er beste tiltak nå?

1. Akutt ERCP
2. CT abdomen og bekken
3. MRCP
4. Melde til cholecystectomi

Answer 39

1. Akutt ERCP
   
   • Akutt endoskopi med papillotomi og steinekstraksjon er klart mest skånsomme metode
   • Gallestase og forverring. Det riktige er å drenere her raskt med ERCP. Å fjerne galleblæren vil her ikke fjerne problemet når pasienten har cholestase med forhøyet bilirubin.
2. CT abdomen og bekken
   
   • Ikke optimalt, alt tyder nå på okkluderende stein og cholangitt - ikterisk, septisk
3. MRCP
   
   • Pasienten er medtatt - alt tyder på okkluderende stein, MRCP vil bare forsinke
4. Melde til cholecystectomi
   
   • Mest sannsynlig okkluderende stein, håndteres best ved endoskopi. Kirurgi er langt mer omfattende.

Question 40

En 54 år gammel kvinne som har fått påvist multiple konkrementer i galleblæren, innlegges pga økende smerter, feber (temperatur 39,6) og økende ømhet i buken. Blodprøver viser CRP 132 mg/l (ref < 5). Ultralyd abdomen viser funn som forventet ved cholecystitt med veggfortykket galleblære med konkrementer, galleveiene sees dårlig. Du tilkalles til pasienten kl. 07.30 neste morgen. Hun er nå litt fjern, har vedvarende frysninger, gir ikke uttrykk for smerter. Funnene ved klinisk undersøkelse av abdomen er uendret. BT er 90 systolisk og temperatur 40,6. Blodprøver er tatt og besvart før du kommer og viser nå CRP 320 (normalt <5), bilirubin 42 (normalt <20), ALAT 442 (normalt <45) og ALP 192 (normalt <105).

Det gjøres akutt ERCP og fjernes to choledochuskonkrementer. Pasienten kommer seg i løpet av få timer. Hun forteller at hun var plaget med omtrent daglige smerteanfall inntil akuttinnleggelsen. Etter 4 dager er alle prøver normale, hun er ganske kjekk og klar til å reise hjem.

Hva er din langsiktige plan for pasienten ved utskrivningen?

1. Kontakte lege ved økende plager
2. Følge blodprøver hos fastlegen
3. Kontroll ved Kirurgisk poliklinikk
4. Innkalle til elektiv cholecystectomi

Answer 40

1. Kontakte lege ved økende plager
   
   1. Utilstrekkelig - cholangitter er potensielt meget alvorlige infeksjoner
2. Følge blodprøver hos fastlegen
   
   1. Utilstrekkelig
3. Kontroll ved Kirurgisk poliklinikk
   
   1. Unødvendig, skal settes opp til elektiv cholecystektomi
4. Innkalle til elektiv cholecystectomi
   
   1. Riktig svar. Klar risiko for nye cholangitter, skal cholecystektomeres

Question 41

En slank og veltrent 30 år gammel, tidligere frisk kvinne, som ikke bruker noen medikamenter kommer til deg på legekontoret for å få P-piller og du måler litt overraskende et blodtrykk på 150/92 mmHg (gjennomsnitt av 3 målinger), hjertefrekvensen er 64 slag/min. Du spør om det er noen spesielle sykdommer i hennes familie og hun kan fortelle at hennes mor går til kontroller på nyremedisinsk poliklinikk, at mors eldre søster går i dialyse og at normale.

Hun har en albumin/kreatinin ratio på 1,4 mg/mmol (< 3) og urinsedimentet er normalt. Pga. den spesielle familieanamnesen, mistenker du at hypertensjonen kan være sekundær til nyresykdom.

Hvilken av nyresykdommene under er mest sannsynlig?

1. Hypertensiv nefrosklerose
2. Fokal segmental glomerulær sklerose
3. Cystenyresykdom
4. IgA nefritt

Answer 41

1. Hypertensiv nefrosklerose
2. Fokal segmental glomerulær sklerose
3. Cystenyresykdom
   
   1. Sykdommen er åpenbart arvelig og arvegangen ser ut til å være autosomal dominant. Ved en IgA nefritt er det alltid hematuri, ved FSGS er det alltid proteinuri, pas er for ung til at det er sannsynlig med en HT nefrosklerose og de har også litt proteinuri.
4. IgA nefritt

Question 42

En slank og veltrent 30 år gammel, tidligere frisk kvinne, som ikke bruker noen medikamenter kommer til deg på legekontoret for å få P-piller (kombinasjonspreparat) og du måler litt overraskende et blodtrykk på 150/92 mmHg (gjennomsnitt av 3 målinger), hjertefrekvensen er 64 slag/min. Du spør om det er noen spesielle sykdommer i hennes familie og hun kan fortelle at hennes mor går til kontroller på nyremedisinsk poliklinikk, at mors eldre søster går i dialyse og at normale.

Hun har en albumin/kreatinin ratio på 1,4 mg/mmol (< 3) og urinsedimentet er normalt. Pga. den spesielle familieanamnesen, mistenker du at hypertensjonen kan være sekundær til nyresykdom.

For å utrede pasientens mulige nyresykdom nærmere rekvirerer du følgende undersøkelse:

1. Ultralydveiledet nyrebiopsi
2. Urografi
3. Nyrescintigrafi
4. Ultralyd abdomen

Answer 42

1. Ultralydveiledet nyrebiopsi
2. Urografi
3. Nyrescintigrafi
4. Ultralyd abdomen
   
   • Ved ultralyd abdomen vil man kunne stille diagnosen cystenyresykdom med temmelig stor sannsynlighet hos denne pasienten, cyster i lever og pancreas vil også kunne sees.
   • “I sekvensielle oppgaver får man oppgitt svaret på forrige oppgave dersom det er viktig for å unngå følgefeil videre. Man trenger ikke å få oppgitt svaret på sekvensielle oppgaver hvis det ikke er viktig for å unngå følgefeil i oppgaven.”

Question 43

En 59 år gammel bilmekaniker oppsøker deg på allmennlegekontoret. Han er fra tidligere vesentlig frisk og bruker ingen faste medisiner. Han røyker 15 sigaretter daglig. Han har de siste ukene hatt 3 episoder der han observerte ”cola-farget” urin. Han har ikke hatt smerter. Han forteller at urinen nå er klar men er bekymret for hva dette kan være. Urin stiks viser utslag 2+ på blod. Hvordan håndterer du pasienten videre?

1. Du sender urin til dyrkning for å utelukke urinveisinfeksjon
2. Du rekvirerer CT av urinveiene og henviser til urolog for cystoskopi
3. Du rekvirerer ultralyd av nyrer og urinblære og henviser til urolog
4. Du avtaler kontroll om 2 uker for å kontrollere urinen

Answer 43

1. Du sender urin til dyrkning for å utelukke urinveisinfeksjon
2. Du rekvirerer CT av urinveiene og henviser til urolog for cystoskopi
   
   1. Pasienter med makroskopisk hematuro skal henvises til utredning med CT av urinveiene og cystoskopi
3. Du rekvirerer ultralyd av nyrer og urinblære og henviser til urolog
4. Du avtaler kontroll om 2 uker for å kontrollere urinen

Question 44

En 59 år gammel bilmekaniker oppsøker deg på allmennlegekontoret. Han er fra tidligere vesentlig frisk og bruker ingen faste medisiner. Han røyker 15 sigaretter daglig. Han har de siste ukene hatt 3 episoder der han observerte ”cola-farget” urin. Han har ikke hatt smerter. Han forteller at urinen nå er klar men er bekymret for hva dette kan være. Urin stiks viser utslag 2+ på blod.

Du rekvirerer CT av urinveiene og henviser til urolog for cystoskopi. Cystoskopi viser i blærebunnen på venstre side en villøs tumor som måler ca 4,5 cm i diameter.

Hva er neste steg?

1. Regelmessig installasjon av Bacille Calmette- Guérin (BCG)
2. Åpen blærereseksjon
3. Transurethral reseksjon av blæretumor
4. Radikal cystektomi med bekkenglandeltoilette

Answer 44

1. Regelmessig installasjon av Bacille Calmette- Guérin (BCG)
2. Åpen blærereseksjon
3. Transurethral reseksjon av blæretumor
   
   1. Blæresvulster fjernes med transurethral reseksjon for staging (T-stadium) og grading (høygradig/ lavgradig).
4. Radikal cystektomi med bekkenglandeltoilette

Question 45

Du har behandlet en pasient med felodipin (dihydropyridin kalsiumkanalblokker) og enalapril (« angiotensin converting enzyme»-(ACE-)hemmer) mot hypertensjon i ett år.

Hvordan reduserer felodipin blodtrykket? Velg det mest riktige svaret.

1. Felodipin reduserer minuttvolumet
2. Felodipin reduserer blodvolumet/ekstracellulært væskevolum
3. Felodipin reduserer perifer karmotstand
4. Felodipin reduserer hjertefrekvensen

Answer 45

1. Felodipin reduserer minuttvolumet
2. Felodipin reduserer blodvolumet/ekstracellulært væskevolum
3. Felodipin reduserer perifer karmotstand
   
   1. Felodipin reduserer perifer karmotstand. Virkesteder for blodtrykksreduserende behandling er hjertet (redusert minuttvolum), kar (redusert perifer karmotstand) og blodvolumet/ekstracellulært væskevolum (redusert blodvolum/ekstracellulært væskevolum). Dihydropyridin kalsiumkanalblokkere som felodipin påvirker L-type Ca2+-kanaler. Dette reduserer Ca2+-influks i glatt muskel i kar, dilaterer arterier og arterioler og reduserer derved perifer karmotstand. I motsetning til verapamil og diltiazem gir dihydropyridinene for praktiske formål ingen påvirkning av Ca2+-kanaler i hjertet og påvirker derfor ikke minuttvolumet eller hjertefrekvensen. (Dihydropyridinene kan også ha en svak diuretisk effekt ved at de i høye doser er vist å være antagonister på mineralokortikoidreseptoren. Selv om dette i liten grad regnes å bidra til deres blodtrykkssenkende effekt er det tatt høyde for dette ved å spørre etter det mest riktige svaret.)
4. Felodipin reduserer hjertefrekvensen

Question 46

Du har behandlet en pasient med felodipin (dihydropyridin kalsiumkanalblokker) og enalapril (« angiotensin converting enzyme»-(ACE-)hemmer) mot hypertensjon i ett år.

Felodipin metaboliseres via CYP3A4. Erytromycin hemmer CYP3A4. Pasienten får en luftveisinfeksjon som du ønsker å behandle med erytromycin i 7 dager.

Hva skjer med serumkonsentrasjonen av felodipin hvis du gir erytromycin samtidig?

1. Serumkonsentrasjonen av felodipin øker
2. Serumkonsentrasjonen av felodipin reduseres
3. må fylles ut
4. Ingenting skjer

Answer 46

1. Serumkonsentrasjonen av felodipin øker
   
   1. Riktig svar. Serumkonsentrasjonen av felodipin øker. Ved erytromycin-indusert hemming av CYP3A4 vil nedbrytningen av legemider som metaboliseres via CYP3A4 (som felodipin) reduseres og serumkonsentrasjonen av legemiddelet øker. (Hvis legemiddelet er et prodrug so
2. Serumkonsentrasjonen av felodipin reduseres
3. må fylles ut
4. Ingenting skjer

Question 47

Du har behandlet en pasient med felodipin (dihydropyridin kalsiumkanalblokker) og enalapril (« angiotensin converting enzyme»-(ACE-)hemmer) mot hypertensjon i ett år.

Hvilken av effektene nedenfor bidrar mest til den blodtrykssenkende effekten av enalapril?

1. Enalapril reduserer minuttvolumet
2. Enalapril reduserer blodvolumet/ekstracellulært væskevolum
3. Enalapril reduserer perifer karmotstand
4. Enalapril reduserer hjertefrekvensen

Answer 47

1. Enalapril reduserer minuttvolumet
2. Enalapril reduserer blodvolumet/ekstracellulært væskevolum
3. Enalapril reduserer perifer karmotstand
   
   1. Virkesteder for blodtrykksreduserende behandling er hjertet (redusert minuttvolum), kar (redusert perifer karmotstand) og blodvolumet/ ekstracellulært væskevolum (redusert blodvolum/ekstracellulært væskevolum). Enalapril hemmer «angiotensin converting enzyme» (ACE, angiotensin konvertase), blokkerer omdannelsen av angiotensin I (inaktiv) til angiotensin II (aktiv), dermed reduseres den karkontraherende effekten av angiotensin II og perifer karmotstand.
   2. (Siden de andre svarene også kan bidra til den blodtrykkssenkende effekten pga. indirekte sympatikus-hemmende effekt, som kan redusere minuttvolum og hjertefrekvens og redusert aldosteron, som kan redusere ekstracellulært volum, er det spurt etter hva som bidrar mest til den blodtrykssenkende effekten av enalapril.)
4. Enalapril reduserer hjertefrekvensen

Question 48

Du har en pasient med atrieflimmer hvor rytmekontroll (dvs. behandling med sinusrytme som mål) ikke lenger er aktuelt og det er behov for frekvenskontroll og antikoagulasjon.

Hvilken struktur i hjertet er hovedmålet for medikamenter som brukes for frekvenskontroll ved atrieflimmer?

1. AV-knuten
2. SA-knuten
3. Atriene
4. Purkinjefibrene

Answer 48

1. AV-knuten
   
   1. Ved atrieflimmer slipper AV-knuten igjennom et tilfeldig utvalg av impulsene fra atriene. Ved frekvenskontroll tar behandlingen sikte på å redusere ledningsevnen i AV-knuten slik at færre impulses slippes gjennom og ventrikkelfrekvensen ikke blir for rask.
2. SA-knuten
3. Atriene
4. Purkinjefibrene

Question 49

Du har en pasient med atrieflimmer hvor rytmekontroll (dvs. behandling med sinusrytme som mål) ikke lenger er aktuelt og det er behov for frekvenskontroll og antikoagulasjon. For antikoagulasjon står valget ditt mellom warfarin og non-vitamin K-antagonist orale antikogulantia (NOAK, også kalt direktevirkende orale antikoagulantia, DOAK).

Du velger NOAK. Hvilken konsekvens får det om pasienten glemmer en enkeltdose av NOAK?

1. Det vil gi mindre effekt og dosen bør derfor dobles neste gang
2. Det vil gi øket risiko for embolisk hjerneslag
3. Det vil ikke få noen konsekvens for pasienten og man kan fortsette doseringen som før
4. Det vil gi øket blødningsrisiko

Answer 49

1. Det vil gi mindre effekt og dosen bør derfor dobles neste gang
2. Det vil gi øket risiko for embolisk hjerneslag
   
   1. I motsetning til warfarin har NOAK en direkte og relativt kortvarig effekt, avhengig av det enkelte preparatets halveringstid, og glemt enkeltdose kan derfor gi økt risiko for trombose i atriene og embolisk hjerneslag. Anbefalinger for glemt enkeltdose: Varierer mellom preparatene, men som hovedregel skal det ikke tas dobbel dose som en erstatning for glemt dose ved dosering én gang daglig
3. Det vil ikke få noen konsekvens for pasienten og man kan fortsette doseringen som før
4. Det vil gi øket blødningsrisiko

Question 50

Du har en pasient med atrieflimmer hvor rytmekontroll (dvs. behandling med sinusrytme som mål) ikke lenger er aktuelt og det er behov for frekvenskontroll og antikoagulasjon.

Hvordan virker NOAK?

1. Hemmer plateadhesivitet
2. Hemmer selektivt faktor II eller X
3. Aktiverer antitrombin III
4. Hemmer selektivt faktor VII eller IX

Answer 50

1. Hemmer plateadhesivitet
2. Hemmer selektivt faktor II eller X
   
   1. Dabigatran etexilat er en direkte faktor Iia-(trombin) hemmer, mens rivaroksaban, edoksaban og apixaban er direkte faktor Xa-hemmere. Antitrombin III er target for heparin. Ingen eksisterende legemidler hemmer faktor VII eller IX selektivt, men de inngår i faktorene som hemmes ved bruk av warfarin. NOAK påvirker koagulasjon, ikke plateadhesivitet.
3. Aktiverer antitrombin III
4. Hemmer selektivt faktor VII eller IX

Question 51

En 56 år gammel kvinne har diabetes type 2 og behandles for dette med metformin. Hun er overvektig med BMI på 32. Hun bruker ingen andre medikamenter. Du tar henne inn til kontroll for å sjekke nyrefunksjonen. Du finner at s-kreatinin er 99 µmol/l (45 – 90) eGFR er 55 ml/minutt. Urin albumin/ kreatinin ratio er 34 mg/mmol. (<3,5) Blodtrykket 150/79 mmHg.

Hvilket tiltak vil du gjøre for å beskytte mot tap av nyrefunksjon?

1. Redusere kolesterol med et statin
2. Seponere metformin
3. Behandle blodtrykket med en ACE-hemmer kombinert med en AT2-blokker
4. Start behandling med en ACE-hemmer eller en AT2-blokker

Answer 51

1. Redusere kolesterol med et statin
2. Seponere metformin
3. Behandle blodtrykket med en ACE-hemmer kombinert med en AT2-blokker
4. Start behandling med en ACE-hemmer eller en AT2-blokker
   
   1. Siden pasienten har albuminuri og det er høyt blodtrykk, bør man starte behandling med ACEhemmer eller ATII-blokker. Det er ingen indikasjon for å kombinere disse to medikamentene hos denne pasienten. Statin er usikkert siden vi ikke har lipid-verdiene. Metformin kan meget vel kontinueres. Hun er overvektig og har ok GFR.

Question 52

En 48 år gammel kvinne, tidligere kolektomert, har ileostomi. Innlegges grunnet slapphet, økende kvalme og hodepine siste 4 dager. Hun har fått i seg litt vann, men ellers spist og drukket lite. Hun mener det har kommet større enn vanlig mengde avføring på stomien siste uke.

I akuttmottaket er hun afebril, våken og klar, men i redusert allmenntilstand. Blodtrykket er 101/62 mm Hg. EKG viser sinustachycardi, ellers normalt. Blodprøver: hemoglobin 16.2 g/dl (11.5-16.0 g/dl), s-natrium 113 mmol/ l (137-145 mmol/l), s-kalium 4,8 mmol/l (3.6-4.6 mmol/l).

Du velger å legge pasienten på en overvåkningsavdeling med følgende hovedbegrunnelse:

1. Hun har hyperkalemi og dermed høy risiko for alvorlige hjertearytmier
2. Hun har hyponatremi, og det er viktig å unngå for rask korreksjon
3. Hun har hyponatremi, og det er viktig å få korrigert denne så raskt som mulig
4. Hun har en akutt nyresvikt, og det er viktig å overvåke timediuresen nøye

Answer 52

1. Hun har hyperkalemi og dermed høy risiko for alvorlige hjertearytmier
2. Hun har hyponatremi, og det er viktig å unngå for rask korreksjon
   
   1. Hennes nyresvikt og hyperkalemi er i seg selv ikke så alvorlige at de tilsier tett overvåkning (normalt EKG taler også mot at det er stor arytmifare). Vi vet ikke hvor raskt hyponatremien har utviklet seg, så den bør oppfattes som kronisk og korrigeres langsomt og kontrollert. Derfor er dette svaralternativet det riktige.
3. Hun har hyponatremi, og det er viktig å få korrigert denne så raskt som mulig
4. Hun har en akutt nyresvikt, og det er viktig å overvåke timediuresen nøye

Question 53

En 48 år gammel kvinne, tidligere kolektomert, har ileostomi. Innlegges grunnet slapphet, økende kvalme og hodepine siste 4 dager. Hun har fått i seg litt vann, men ellers spist og drukket lite. Hun mener det har kommet større enn vanlig mengde avføring på stomien siste uke.

I akuttmottaket er hun afebril, våken og klar, men i redusert allmenntilstand. Blodtrykket er 101/62 mm Hg. EKG viser sinustachycardi, ellers normalt. Blodprøver: hemoglobin 16.2 g/dl (11.5-16.0 g/dl), s-natrium 113 mmol/ l (137-145 mmol/l), s-kalium 4,8 mmol/l (3.6-4.6 mmol/l). Du ønsker å gjøre en grundigere kartlegging av årsaken til pasientens hyponatremi og ber derfor om en spoturin til laboratorieanalyser.

Med bakgrunn i sykehistorien er det mest sannsynlig at:

1. Urin-Na < 20 mmol/L og urin-osmolalitet >300 mosm/kg
2. Urin-Na > 40 mmol/L og urin-osmolalitet < 100 mosm/kg
3. Urin-Na < 20 mmol/L og urin-osmolalitet < 100 mosm/kg
4. Urin-Na > 40 mmol/L og urin-osmolalitet > 300 mosm/kg

Answer 53

1. Urin-Na < 20 mmol/L og urin-osmolalitet >300 mosm/kg
   
   1. Sykehistorien, med tap av volum på ileostomi og lavt inntak av mat og drikke, samt lavt BT, høy puls og høy Hb, taler for hypovolemi som årsak til hyponatremien. Hun bruker ikke diuretikum, og dermed forventes maksimal retensjon av Na fra urinen som kompensatorisk respons på hypovolemi. Det er heller ikke opplysninger som tilsier at hun er betydelig underernært (som kan gi veldig lav utskillelse av osmoler), så man forventer at urinen er konsentrert og u-osmolaliteten dermed høy. Derfor er dette svaralternativet det riktige.
2. Urin-Na > 40 mmol/L og urin-osmolalitet < 100 mosm/kg
3. Urin-Na < 20 mmol/L og urin-osmolalitet < 100 mosm/kg
4. Urin-Na > 40 mmol/L og urin-osmolalitet > 300 mosm/kg

Question 54

En 48 år gammel kvinne, tidligere kolektomert, har ileostomi. Innlegges grunnet slapphet, økende kvalme og hodepine siste 4 dager. Hun har fått i seg litt vann, men ellers spist og drukket lite. Hun mener det har kommet større enn vanlig mengde avføring på stomien siste uke.

Blodtrykket er 101/62 mm Hg. Respirasjonsfrekvens 22/min (12-19/min). EKG viser sinustachycardi, ellers normalt. Venøse blodprøver: hemoglobin 16.2 g/dl (11.5-16.0 g/dl), s-kreatinin 98 µmol/l (45-90 µmol/l), s-kalium 5.4 mmol/l (3.6-4.6 mmol/l). Kapillær blodgass: pH 7.31 (7.37-7.45), pCO2 3.50 kPa (4.7-6.0 kPa), bHCO3- 13 mmol/l (22-26 mmol/l), base excess – 11 mmol/l (-3 til +3 mmol/l), b-Cl- 94 mmol/l (98-107 mmol/l).

Hvilken syre-base-forstyrrelse foreligger?

1. Respiratorisk acidose med delvis renal kompensasjon
2. Metabolsk alkalose med delvis respiratorisk kompensasjon
3. Respiratorisk alkalose med delvis renal kompensasjon
4. Metabolsk acidose med delvis respiratorisk kompensasjon

Answer 54

1. Respiratorisk acidose med delvis renal kompensasjon
2. Metabolsk alkalose med delvis respiratorisk kompensasjon
3. Respiratorisk alkalose med delvis renal kompensasjon
4. Metabolsk acidose med delvis respiratorisk kompensasjon
   
   1. Den primære forstyrrelsen ved en metabolsk acidose, er lav b-HCO3- (eller base excess mer negativ enn -3) hvilket pasienten har. Redusert pCO2 i denne situasjonen er tegn på respiratorisk kompensasjon. Derfor er dette svaralternativet det riktige.

Question 55

En 26 år gammel kvinne sendes til akuttmottaket med smerter og ømhet i muskulaturen i begge overarmer og skuldre. Tre dager tidligere deltok hun i en treningsøkt med «cross-fit», og hun angir at hun «tok i mer enn hun egentlig orket». Hun har tatt NSAIDs siste døgn.

I morges så hun at urinen var mørkere enn vanlig. s-K 5.0 mmol/l (3.6-4.6 mmol/l), s-kreatinin 96 µmol/l (45-90 µmol/l), karbamid 8.4 mmol/l (2.6-6.4 mmol/l), CK 39000 U/l (35-210 U/l), (myoglobin 19000 µg/l (<60 µg/l)). Urin stix: blod (3+), protein (1+). Urin mikroskopi: normal.

Du konkluderer med at pasienten har treningsutløst rabdomyolyse og bestemmer deg for følgende tiltak:

1. Pasienten legges inn til observasjon og oppfølging av blodprøver. Ingen spesifikk behandling er indisert
2. Pasienten legges inn til observasjon og aggressiv væskebehandling med mål om timediurese på minst 200 ml
3. Pasienten legges inn og dialysevakt kontaktes. Hemodialyse bør snarest mulig igangsettes for å fjerne myoglobin
4. Pasienten sendes hjem med beskjed om å ta NSAIDs morgen og kveld for å dempe hevelse/ inflammasjon i muskulaturen. Kontroll hos fastlegen om tre dager

Answer 55

1. Pasienten legges inn til observasjon og oppfølging av blodprøver. Ingen spesifikk behandling er indisert
2. Pasienten legges inn til observasjon og aggressiv væskebehandling med mål om timediurese på minst 200 ml
   
   1. Riktig svar. Selv om treningsutløst rabdomyolyse ofte ikke er så farlig, har pasienten allerede forhøyet kreatinin og har dessuten brukt NSAIDs, som er nyreskadelig. Dermed bør hun ha aggressiv væskebehandling/forsert diurese. Forsert alkalisk diurese er omdiskutert og derfor ikke med som alternativ
3. Pasienten legges inn og dialysevakt kontaktes. Hemodialyse bør snarest mulig igangsettes for å fjerne myoglobin
4. Pasienten sendes hjem med beskjed om å ta NSAIDs morgen og kveld for å dempe hevelse/ inflammasjon i muskulaturen. Kontroll hos fastlegen om tre dager

Question 56

En 52 år gammel mann har de siste 15 år har vært rullestolbundet etter en trafikkulykke. Han er paralytisk i begge underekstremiteter, men er ellers stort sett frisk og har legekontakt omtrent årlig. Han har nå bestilt time grunnet litt slapphet siste måneder. I tillegg har han smerter i en skulder og lurer på om han kan ta smertestillende.

Han veier 58 kg. s-kreatinin 84 µmol/l (60-105 µmol/l), estimert glomerulær filtrasjonsrate (GFR) 92 ml/min/1.73 m2 (>90 ml/min/1.73 m2), s-albumin 40.2 g/l (39.7-49.4 g/l). Ett år tidligere var s-kreatinin 62 µmol/l, mens verdien fram til for tre år siden lå i området 35-40 µmol/l.

Følgende vurdering av estimert GFR som mål på pasientens nyrefunksjon er korrekt:

1. Fordi både s-kreatinin og estimert GFR ligger i normalområdet, er det bekreftet at pasienten har normal nyrefunksjon
2. Fordi pasienten har lav muskelmasse, er det sannsynlig at pasientens nyrefunksjon er bedre enn det den estimerte GFR-verdien skulle tilsi
3. Fordi pasienten har lav muskelmasse, er det sannsynlig at pasientens nyrefunksjon er dårligere enn det den estimerte GFR-verdien skulle tilsi
4. Fordi s-albumin er normal, kan man stole på at estimert GFR gjenspeiler reell nyrefunksjon selv om muskelmassen er lav

Answer 56

1. Fordi både s-kreatinin og estimert GFR ligger i normalområdet, er det bekreftet at pasienten har normal nyrefunksjon
2. Fordi pasienten har lav muskelmasse, er det sannsynlig at pasientens nyrefunksjon er bedre enn det den estimerte GFR-verdien skulle tilsi
3. Fordi pasienten har lav muskelmasse, er det sannsynlig at pasientens nyrefunksjon er dårligere enn det den estimerte GFR-verdien skulle tilsi
   
   1. Denne mannen har lav muskelmasse, og lav s-kreatinin forventes ved normal nyrefunksjon. Estimert GFR beregnes utfra kjønn, alder (evt etnisitet) og s-kreatinin. En fordobling av s-kreatinin i løpet av 3 år , som her, tilsier et stort og klinisk relevant fall i nyrefunksjonen.
4. Fordi s-albumin er normal, kan man stole på at estimert GFR gjenspeiler reell nyrefunksjon selv om muskelmassen er lav

Question 57

En 45 år gammel mann søker lege på grunn av tyngdefornemmelse i venstre skrotalhalvdel som har vedvart i 2 til 3 måneder. Ved palpasjon finner du at pasienten har ømme varicoceler i venstre scrotalhalvdel. Ultralyd av scrotum viser dilaterte vener rundt venstre testikkel og bilateralt normale testikkler.

Hvordan vil du håndtere denne pasienten videre?

1. Du rekvirerer tumormarkører for testikkelkreft (HCG, AFP, LD)
2. Du tar urinstiks og dyrkning
3. Du henviser pasienten til kirurgisk fjerning av varikocele
4. Du rekvirerer ultralyd av nyrer

Answer 57

1. Du rekvirerer tumormarkører for testikkelkreft (HCG, AFP, LD)
2. Du tar urinstiks og dyrkning
3. Du henviser pasienten til kirurgisk fjerning av varikocele
4. Du rekvirerer ultralyd av nyrer
   
   1. Riktig svar. Du rekvirerer ultralyd av nyrer. Nyoppstått varicocele skal undersøkes med både ultralyd skrotum og renis. Ultralyd av nyrer for å utelukke cancer renis som en sjelden gang kan være en årsak til nyoppstått varicocele.

Question 58

75 år gammel mann, tidligere frisk og spesielt uten vannlatningsproblem. I forbindelse med en operasjon for hofteartrose fikk han spinalbedøvelse uten innleggelse av blærekateter. Operasjonen var vanskelig og langvarig. Postoperativt fikk pasienten plager med meget hyppig vannlating i små porsjoner og urin lekkasje. Urin-stix var negativ.

Hvilken type inkontinens er mest sannsynlig hos denne pasienten?

1. Overflow-inkontinens
2. Blandingsinkontinens
3. Stressinkontinens
4. Urge-inkontinens

Answer 58

1. Overflow-inkontinens
   
   • Riktig svar. Anamnesen passer godt med at pasienten i forbindelse med operasjonen fikk overstrukket blæren på grunn av manglende kateter og derav svekket detrusor med dårlig tømming. Dette kan gi overflowinkontinens.
   • Det står intet om vannlatningstrang (urgency) i oppgaven, derfor er overflowinkontinens det mest sannsynlige
2. Blandingsinkontinens
3. Stressinkontinens
4. Urge-inkontinens

Question 59

En 52 år gammel mann kommer på legekontoret for første gang grunnet forverrelse av langvarig ubehag i begge flanker. Pasientens far døde plutselig av hjerneblødning 45 år gammel. Pasienten har lite kontakt med søsteren, men vet at hun er nyretransplantert. Blodtrykket måles til 173/96 mm Hg. skreatinin er 204 µmol/l (60-105 µmol/l), og estimert GFR er 31 ml/min/1.73 m2.

Du henviser til ultralyd og får beskjed om at «begge nyrer er forstørret med lengde 21 cm (høyre) og 23 cm (venstre) (normalt 10-12 cm) Der ses multiple cyster bilateralt. Også i lever ses flere cyster».

Hva gjør du?

1. Du konkluderer med at pasienten har arvelig polycystisk nyresykdom, som kan utvikle seg til kronisk nyresvikt med behov for nyreerstattende behandling. Du henviser til nefrolog og starter behandling med ACE-hemmer mot det høye blodtrykket
2. Du kjenner til at nyrecyster alltid bør vurderes av urolog og følges regelmessig med tanke på malignitetsutvikling. Du henviser pasienten til urolog og setter ham på en calciumblokker mot det høye blodtrykket.
3. Du finner at det kliniske bildet er komplekst og uavklart og ønsker at pasienten skal tilses av både urolog og nefrolog øyeblikkelig. Du velger å legge pasienten inn ved det lokale sykehuset allerede samme dag
4. Du kjenner til at nyrecyster hos voksne ikke har klinisk betydning og ser det hele an. Gir livsstilsråd og planlegger kontroll av blodtrykk og kreatinin om 3 måneder

Answer 59

1. Du konkluderer med at pasienten har arvelig polycystisk nyresykdom, som kan utvikle seg til kronisk nyresvikt med behov for nyreerstattende behandling. Du henviser til nefrolog og starter behandling med ACE-hemmer mot det høye blodtrykket
   
   • Klart beste svaralternativ. Autosomal dominant polycystisk nyresykdom (ADPKD) bør utredes og følges hos nefrolog, og ACE-hemmer er førstevalg ved hypertensjon.
   • Man får i vignetten oppgitt at pasienten har betydelig forstørrede nyrer med multiple cyster, inklusive cyster i lever. Dette gir diagnosen. Kjenner man til tilstanden ADPKD er denne diagnosen helt klart mest sannsynlig. Det er intet i vignetten som tilsier akutt innleggelse i sykehus. Dermed kan dette henvises poliklinisk.
2. Du kjenner til at nyrecyster alltid bør vurderes av urolog og følges regelmessig med tanke på malignitetsutvikling. Du henviser pasienten til urolog og setter ham på en calciumblokker mot det høye blodtrykket.
3. Du finner at det kliniske bildet er komplekst og uavklart og ønsker at pasienten skal tilses av både urolog og nefrolog øyeblikkelig. Du velger å legge pasienten inn ved det lokale sykehuset allerede samme dag
4. Du kjenner til at nyrecyster hos voksne ikke har klinisk betydning og ser det hele an. Gir livsstilsråd og planlegger kontroll av blodtrykk og kreatinin om 3 måneder

Question 60

46 år gamle kvinne innlegges akutt ved midnatt med sterke smerter i ve. flanke og bevegelsestrang. Hun er blek, kaldsvett og har blodtrykk på 82/60, puls 118, temp. 39,8 grader. P-kreatinin er på 114 mikromol/L (ref. 45-90); B-HgB 16.0 g/dL (ref. 13,4-17,0); B-Leukocytter 22 109/l (ref. 4,1-9,8) .

Ultralyd abdomen viser venstresidig hydronefrose og en sannsynlig 4 mm stein proximalt i venstre ureter. Du bestiller urin og blod til dyrkning og starter behandling med antibiotika intravenøst. Hvordan behandler du nå pasienten videre?

1. Pasienten bør behandles med ureteroskopi og stenekstraksjon
2. Siden pasienten har hydronefrose bør hun behandles med Ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsi (ESWL) innen 24 timer.
3. Uretersteiner på 4 mm stein avgår normalt spontant, antibiotikabehandling er tilstrekkelig. Kontroll UL om 2 uker
4. Pasienten bør henvises til akutt innleggelse av nefrostomi til venstre nyrebekken

Answer 60

1. Pasienten bør behandles med ureteroskopi og stenekstraksjon
2. Siden pasienten har hydronefrose bør hun behandles med Ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsi (ESWL) innen 24 timer.
3. Uretersteiner på 4 mm stein avgår normalt spontant, antibiotikabehandling er tilstrekkelig. Kontroll UL om 2 uker
4. Pasienten bør henvises til akutt innleggelse av nefrostomi til venstre nyrebekken
   
   • Pasienter med stenobstruksjon og feber/sepsis bør behandles med avlastning av nyrebekkenet og antibiotika. Stenrettet behandling er kontraindisert.
   • Opprinnelig feilskrevet i oppgaven til “høyre”.

Question 61

En 76 år gammel mann kommer til øyeblikkelig hjelp-time på legekontoret. Han har de siste to dager hatt smerter i penishodet med rødhet og hevelse. Han har ingen hevelse langs penisskaftet. Smertene og hevelsen kom morgenen etter at han hadde gjennomført sitt første samleie med sin kone på mange år.

I samtalen med ham kommer det fram at han nylig har fått utskrevet tadalafil på grunn av erektil dysfunksjon.

Hva er den sannsynlige diagnose?

1. Bakteriell balanitt
2. Parafimose
3. Priapisme
4. Chlamydiainfeksjon

Answer 61

1. Bakteriell balanitt
2. Parafimose
   
   • Infeksjoner gir ikke smerter og symptomer så raskt. Sykehistorie og symptomer er typisk for parafimose.
   • “Opplysninger om forhuden er ikke nødvendig for å svare på oppgaven som har ett klart beste svar.”
3. Priapisme
4. Chlamydiainfeksjon

Question 62

Hos en 78 år gammel kvinne innlagt i sykehjem er det tatt midstrømsprøve til urindyrkning på grunn av symptomer på nedre urinveisinfeksjon. Ved dyrkning finnes:

• Enterobacter species 105 CFU/ml
• Enterococcus species 103 CFU/ml

Hvordan vil du tolke dette funnet?

1. Funnet representerer signifikant bakteriuri med Enterobacter species. Funn av to bakteriearter kan imidlertid tale for forurensning
2. Funnet representerer signifikant funn av Enterobacter species og Enterococcus species
3. Siden de to påviste bakterieartene ikke tilhører gruppen primær urinveispatogene bakterier anses funnet som forurensing
4. Funnet må oppfattes som forurensing på grunn av vekst av flere bakteriearter

Answer 62

1. Funnet representerer signifikant bakteriuri med Enterobacter species. Funn av to bakteriearter kan imidlertid tale for forurensning
   
   1. Vekst av flere enn en bakterieart kan indikere at prøven er forurenset med hudflora, men en vurderer også hvilke bakteriearter det er og i hvilken konsentrasjon de finnes. Ved forurensing ses gjerne lave bakteriekonsentrasjonen. I dette tilfelle ville det være naturlig å opplyse at funn av mer enn en bakterieart kan indikere forurensning, men det blir for sterkt å definitivt fastslå at det er forurensning. - Begge bakterieartene tilhører gruppen sekundær urinveispatogene bakterier, og er nokså vanlige årsaker til urinveisinfeksjon.
2. Funnet representerer signifikant funn av Enterobacter species og Enterococcus species
3. Siden de to påviste bakterieartene ikke tilhører gruppen primær urinveispatogene bakterier anses funnet som forurensing
4. Funnet må oppfattes som forurensing på grunn av vekst av flere bakteriearter

Question 63

Bildet under viser et tverrsnitt av prostata og de ulike anatomiske sonene.

Ved digital rektal eksplorasjon vil man lettest kunne kjenne prostata-svulster dersom de er lokalisert i:

1. Perifer-sonen (PZ)
2. Anteriøre fibromuskulære stroma (AFS)
3. Transisjons-sonen (TZ)
4. Sentral-sonen (CS)

Answer 63

1. Perifer-sonen (PZ)
2. Anteriøre fibromuskulære stroma (AFS)
3. Transisjons-sonen (TZ)
4. Sentral-sonen (CS)

Question 64

En 60 år gammel mann henvises grunnet vannlatningsplager. Han angir redusert kraft på strålen og pollakisuri. Han er for øvrig frisk og bruker ingen medisiner. Ved rektal eksplorasjon palperer du en liten prostata uten knuter. Utredningen viser:

• IPSS-skår 15
• Flowmetri
  
  • Flow_max: 12 ml/s
  • Flow_gjennomsnitt: 6 ml/s
  • Kvittert volum 160 ml
  • Ingen resturin
• PSA 2.3 mcg/l (ref. < 3.8)
• Prostatavolum 25 cm³

Pasienten ønsker å prøve medikamentell behandling. Hvilket medikament forskriver du til pasienten?

1. Solifenacin (Vesicare®)
2. Finasterid (Proscar®)
3. Mirabegon (Betmiga®)
4. Tamsulosin (Omnic®)

Answer 64

1. Solifenacin (Vesicare®)
2. Finasterid (Proscar®)
3. Mirabegon (Betmiga®)
4. Tamsulosin (Omnic®)
   
   • Pasienten har tømningssymptomer, sannsynlig obstruksjon. Siden prostata er liten er det indikasjon for alfablokker (Tamsulosin). Finasterid vil ikke være indisert ved liten prostata.
   • “I spørsmålet er det unnlatt å oppgi normalverdier for at studentene skal gjøre seg opp en mening om flow. Generiske navn er oppgitt på preparater, noe som bør være tilstrekkelig for å skjønne hvilke medikamenter dette er.”

Question 65

En 59 år gammel mann får målt PSA i forbindelse med en helsekontroll. PSA er 4,7 mcg/l (referanse <3,8 mcg/l). Du gjør en digital rektal eksplorasjon (DRE) og finnet en symmetrisk, velavgrenset, lett forstørret prostata uten knuter. Pasienten er engstelig for at han har prostatakreft.

Hva vil du si til pasienten basert på bakgrunn av de aktuelle undersøkelsesfunn?

1. Hvis han har prostatakreft, er det en lav-risikokreft
2. Prostatakreft er en sykdom man dør med og ikke av
3. Med normal DRE og lett forhøyet PSA er prostatakreft usannsynlig
4. PSA verdien betyr økt risiko for at det foreligger prostatakreft

Answer 65

1. Hvis han har prostatakreft, er det en lav-risikokreft
2. Prostatakreft er en sykdom man dør med og ikke av
3. Med normal DRE og lett forhøyet PSA er prostatakreft usannsynlig
4. PSA verdien betyr økt risiko for at det foreligger prostatakreft
   
   • De andre svaralternativene er ikke riktig før pasienten har gjennomgått utredning for evtentuell prostatakreft. Dette alternativet er derfor eneste riktige svar. En lett forhøyet PSA-verdi betyr ikke at det foreligger prostatakreft, kun at det er en økt risiko å påvise kreft ved utredning.
   • “Læringspoenget i spørsmålet er at alle pasienter i denne aldergruppen som har lett forhøyet PSA skal utredes for mistenkt prostatakreft, fordi det de har økt risiko for diagnosen”

Question 66

En 25 år gammel mann innlegges akutt. Han er fotballspiller og har under en kamp kollidert med en motspiller. Han fikk kneet til motspilleren mot venstre flanke. Han klager over sterke smerter i venstre flanke og har makroskopisk hematuri.

Undersøkelsesfunn: BT 120/80 mmHg, Puls 100/min Ingen synlige skader ved inspeksjon. Palpasjonsømhet i venstre del av abdomen Bankøm ve nyrelosje. Det gjøres CT av nyrene, se bildet.

Hva er behandlingen?

1. Konservativ behandling
2. Perkutan drenasje av hematomet
3. Nefrektomi
4. Innleggelse av JJ-stent

Answer 66

1. Konservativ behandling
   
   • Behandlingen av nyreskader er først og fremst konservativ. Nefrektomi er feil siden det medfører tap av nyrefunksjon. Innleggelse av JJ-stent er ikke indisert ved intakte samlesystem. Perkutan drenasje av hematomet er kontraindisert siden det kan medføre betydelig blødning og komplikasjoner som fort kan ende med nefrektomi.
2. Perkutan drenasje av hematomet
3. Nefrektomi
4. Innleggelse av JJ-stent

Question 67

En 46 år gammel kvinne som fikk et nyretransplantat for ett år siden føler seg slapp og oppsøker fastlegen. Hun spør fastlegen om det kan være en komplikasjon til sine immundempende medisiner.

Hva er de to viktigste komplikasjonene ved immunsupprimerende behandling i denne sammenheng?

1. Diabetes mellitus og anemi
2. Infeksjon og malignitet
3. Hypertensjon og infeksjon
4. Hjerteinfarkt og hypertensjon

Answer 67

1. Diabetes mellitus og anemi
2. Infeksjon og malignitet
   
   • Især lymfom og hudkreft
3. Hypertensjon og infeksjon
4. Hjerteinfarkt og hypertensjon

Question 68

En 58 år gammel mann innlegges med akutte flankesmerter. Han har tidligere hatt nyrestein og du mistenker nyresteinsanfall. Han har manglende effekt etter smertestillende behandling.

Hvilken undersøkelse er best egnet til å avklare om pasienten har konkrement i urinveiene?

1. CT med i.v. kontrastvæske
2. Ultralyd nyrer
3. CT uten i.v. kontrastvæske
4. Røntgen urografi

Answer 68

1. CT med i.v. kontrastvæske
2. Ultralyd nyrer
3. CT uten i.v. kontrastvæske
   
   • CT uten kontrastvæske er best egnet for kartlegging av urinveiene mht nyrestein. Røntgen urografi har dårligere oppløsning og påviser kun rtg.-tette konkrementer. Ultralyd er uegnet for nyresteinsdiagnostikk hos voksne.
4. Røntgen urografi

Question 69

En 27 år gammel mann kontakter deg på grunn av hevelse i beina. Han har gått opp ca. 4 kg i vekt på noen uker. På kontoret måler du blodtrykk til 135/85 mmHg. Du finner stående fingermerker når du trykker ham nederst på leggene. Ved orienterende blod- og urinprøver finner du følgende:

Hgb: 14,6 g/ dl (13,4 – 17,0) s-kreatinin 69 µmol/l (60 – 105), s-albumin 26 g/l (34 – 45) ALAT 23 (10 – 70), ALP 125 (35 – 105), CRP 25 (<5), D-dimer 0,4 ( < 0,5), Totalkolesterol 9,8 mmol/l (3,9 – 7,8)

Urin stix: Blod 0, Albumin: ++++, Leucocytter: Neg. Hvilken diagnose er mest sannsynlig?

1. Nefrotisk sykdom
2. Dyp venetrombose
3. Hjertesvikt
4. Leversvikt

Answer 69

1. Nefrotisk sykdom
   
   • 4+ på albumin, lav s-albumin og ødemer gjør diagnosen sannsynlig. Leversvikt og hjertesvikt gir ikke slike laboratoriefunn, normaler leverenzymer taler også imot leversikt. Bilateral ødem taler mot DVT.
2. Dyp venetrombose
3. Hjertesvikt
4. Leversvikt

Question 70

Nyrestein er en hyppig sykdom og kan gi mye smerter og ubehag. Nyrestein kan analyseres med hensyn til den kjemiske sammensetning.

Hva er den kjemiske sammensetningen av de hyppigste nyrestein?

1. Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat
2. Urinsyre
3. Cystin
4. Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit)

Answer 70

1. Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat
2. Urinsyre
3. Cystin
4. Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit)

Question 71

I akuttmottaket tar du tar imot en 68 år gammel mann som innlegges med akutt urinretensjon på nesten 450 ml. Han har vært plaget med LUTS (lower urinary tract symptoms) i lengre tid.

Han er hjerte- og lungefrisk, tar ingen faste medisiner. Innkomst-blodprøver viser normale verdier av kreatinin, elektrolytter og hemoglobin. PSA er forhøyet på 25.0 mcg/ml (referanseverdi PSA < 3.8 mcg/ml).

Hvordan bør denne pasienten håndteres videre?

1. Pasienten bør cystoskoperes snarest for å utelukke uretrastriktur
2. Pasienten bør utredes for LUTS (lower urinary tract symptoms) med miksjonsliste og flowmålinger
3. Pasienten bør snarest utredes for prostatakreft med ultralyd og biopsi
4. Avlastning med engangskateter og kontroll av PSA etter 4 uker

Answer 71

1. Pasienten bør cystoskoperes snarest for å utelukke uretrastriktur
2. Pasienten bør utredes for LUTS (lower urinary tract symptoms) med miksjonsliste og flowmålinger
3. Pasienten bør snarest utredes for prostatakreft med ultralyd og biopsi
4. Avlastning med engangskateter og kontroll av PSA etter 4 uker
   
   • Akutt urinretensjon kan føre til PSA stigning og PSA i serum har en halveringstid på flere dager. Høye PSA verdier i forbindelse med urinretensjon bør kontrolleres etter noen uker.

Question 72

En 36 år gammel mann innlegges med sterke, takvise flankesmerter. CT urinveier viser et 7 mm stort konkrement i venstre ureter like proksimalt for kar-kryssningen og moderat hydronefrose. Dagen etter har han fortsatt smerter og feber 38,6 grader og CRP>200 mg/dl.

Hva er den beste behandlingen?

1. Perkutan nefrolithotripsi (PCNL)
2. Ureteroskopi med stenfjerning
3. Perkutan avlastning av nyrebekkenet
4. Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)

Answer 72

1. Perkutan nefrolithotripsi (PCNL)
2. Ureteroskopi med stenfjerning
3. Perkutan avlastning av nyrebekkenet
   
   • Stenobstruksjon og infeksjon behandles med avlastning og antibiotika. Enhver stenrettet behandling er kontraindisert.
4. Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)

Question 73

En 36 år gammel mann innlegges med sterke, takvise flankesmerter. CT urinveier viser et 7 mm stort konkrement i venstre ureter like proksimalt for kar-kryssningen og moderat hydronefrose. Dagen etter har han fortsatt smerter men ingen feber.

Hva er den beste behandlingen?

1. Laparoskopisk stenfjerning
2. Perkutan nefrolithotripsi (PCNL)
3. Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)
4. Ureteroskopi med stenfjerning (URS)

Answer 73

1. Laparoskopisk stenfjerning
2. Perkutan nefrolithotripsi (PCNL)
3. Ekstrakorporeal sjokkbølge-behandling (ESWL)
4. Ureteroskopi med stenfjerning (URS)
   
   • Uretersteiner ≤ 5mm avgår med stor sannsynlighet spontant. Pasienten har fortsatt smerter dagen etter innleggelse og ut fra steinstørrelsen og klinikk er det behandlingsindikasjon. Mht. beliggenhet av stenen er URS den beste behandlingen.

Question 74

Ved vurdering av vannlatningsplager (LUTS) skiller vi mellom tømnings- og lagringssymptomer.

Hvilket spørsmål er viktig for å vurdere lagringssymptomer?

1. Opplever du etterdrypp?
2. Hvordan er kraft/fylde på strålen?
3. Har du plutselig, sterk vannlatningstrang (urgency)?
4. Har du startvansker/hesitasjon ved vannlatningen?

Answer 74

1. Opplever du etterdrypp?
2. Hvordan er kraft/fylde på strålen?
3. Har du plutselig, sterk vannlatningstrang (urgency)?
   
   • Urgency er et lagringssymptom, alle andre er tømningssymptom.
4. Har du startvansker/hesitasjon ved vannlatningen?

Question 75

En tidligere frisk 69 år gammel mann kommer til legevakta på grunn av generell slapphet og spreng nederst i abdomen. Du får raskt svar på blodprøver som viser s-kreatinin på 760 µmol/ (60 – 105). Du er usikker på årsaken til nyresvikten. Du undersøker pasienten, og vil i tillegg ha en billedundersøkelse.

Hvilken undersøkelse vil du be om å få utført som øyeblikkelig hjelp?

1. CT-abdomen uten kontrast med spesiell fokus på nyre og urinveier
2. CT-abdomen med røntgenkontrast, med spesiell fokus på nyre og urinveier
3. MRI av nyrer og urinveier.
4. Ultralyd nyre og urinveier

Answer 75

1. CT-abdomen uten kontrast med spesiell fokus på nyre og urinveier
2. CT-abdomen med røntgenkontrast, med spesiell fokus på nyre og urinveier
3. MRI av nyrer og urinveier.
4. Ultralyd nyre og urinveier
   
   • Ultralyd urinveiene er ikke-invasiv, rask å få utført, og vil kunne si om det er avløpshinder, noe som etter sykehistorien ikke er usannsynlig.
   • Både CT-kontrast og MRI med kontrast er uheldig med nedatt nyrefunksjon, og tar dessuten lengre tid er mer resurskrevende.
   • CT uten kontrast er mulig å gjøre men tar også lengre tid, og er ikke bedre enn ultralyd som første undersøkelse. Klinikken og s-kreatinin tyder ikke på nyrestein.

Question 76

En 55 år gammel mann med kjent kronisk nyresvikt stadium 3, blir innlagt med generell slapphet, uttalt fatigue, kvalme og generell kroppskløe. Han har merket redusert urinproduksjon over de siste dagene. Han har nettopp gjennomgått gastroenteritt med diare og brekninger. Han har kjent hypertensjon og bruker Lisinopril (ACE-hemmer), og furosemid (slyngediuretikum)

Ved klinisk undersøkelse finner du tørre slimhinner, EKG viser sinustakykardi puls 115 /minutt, Blodtrykket er 105/66mmHg. Blodprøvene viser følgende: Hgb 11.0 (13,4 – 17,0) Lc 5,3 (4,1 – 9,8) Kreatinin 560 µmol/l (60 – 105), s-K+ 7,6 mmol/l (3,6 – 4,6) , s- Na+ 134 mmol/l (137 – 145.) EKG ser ut som på bildet.

hvilket første tiltak er det riktig å gjøre?

1. Seponere ACE-hemmer og diuretika og gi iv 0,9% NaCl
2. Fortsette med ACE-hemmer og gi 0,9% NaCl
3. Seponere ACE-hemmer og diuretika og gi iv 0,9% NaCl og glucose m/ insulin intravenøst
4. Kontakte dialyselegen og avtale oppstart av dialyse i morgen

Answer 76

1. Seponere ACE-hemmer og diuretika og gi iv 0,9% NaCl
2. Fortsette med ACE-hemmer og gi 0,9% NaCl
3. Seponere ACE-hemmer og diuretika og gi iv 0,9% NaCl og glucose m/ insulin intravenøst
   
   • Pasienten har etter all sannsynlighet akutt pre-renal nyresvikt på toppen av en kronisk nyresvikt. Oppkast og diaré gir hypovolemi, dette forsterkes av diuretika.
   • Han bruker ACE-hemmer som reduserer nyrenes evne til å vedlikeholde GFR. Han trenger væske, og diuretika og ACE-hemmer må seponeres.
   • Hyperkalemien er livstruende (se EKG), og den sikreste måten å få ned s-kalium raskt vil være Glukose med insulin. Selv om dialyse vil behandle hypekalemien, kan man ikke vente til i morgen med en så alvorlig hyperkalemi
4. Kontakte dialyselegen og avtale oppstart av dialyse i morgen

Question 77

Du kvantiterer mengden albumin i urinen og finner at den er 354 mg/mmol kreatinin (< 3,5). Du legger inn pasienten til videre utredning.

Hva vil gi det sikreste svaret på hva pasienten feiler?

1. Nyrebiopsi
2. Ultralyd av nyrer og urinveier
3. Urin mikroskopi
4. CT-nyrer

Answer 77

1. Nyrebiopsi
   
   • Ved nefrotisk syndrom vil bare nyrebiopsi gi endelig diagnose.
2. Ultralyd av nyrer og urinveier
3. Urin mikroskopi
4. CT-nyrer

Question 78

Nyrebiopsi med viser normale funn ved lysmikroskopi, men elektronmikroskopi viser uttalt avflating av fotprosessene. Diagnosen er minimal change nefropati.

Hva er den foretrukne behandlingen denne nyresykdommen, når den diagnostiseres for første gang?

1. Cyklofosfamid (et alkylerende cytostatikum)
2. ACE-hemmere for å senke blodtrykket
3. Høydose kortikosteroider
4. Slyngediuretika for å reduserer ødemene

Answer 78

1. Cyklofosfamid (et alkylerende cytostatikum)
2. ACE-hemmere for å senke blodtrykket
3. Høydose kortikosteroider
   
   • Den første behandlingen er høydose kortikosteroider.
   • ACE-hemmere vil senke blodtrykket, men har liten effekt på grunnsykdommen. Slyngediuretika vil reduserer ødemene men heller ikke behandle grunnsykdommen. Cyklofosfamid brukes bare ved behandlingssvikt på kortikosteroider
4. Slyngediuretika for å reduserer ødemene

Question 79

En 31 år gammel kvinne kommer til fastlege med hudutslett i ansiktet og leddsmerter. Fastlegen vurderer muligheten for en systemsykdom og tar en urin-stix undersøkelse som viser blod ++ og protein +. Kreatinin er 68 µmol/L (60-105 µmol/L) med normal estimert GFR. I tillegg, tar fastlegen antistoffer mot dobbelttrådet DNA som viser seg å være sterkt positiv.

Hva er mest sannsynlige nyresykdom?

1. Lupus nefritt (systemisk lupus erythematosus)
2. ANCA positiv vaskulitt med glomerulonefritt
3. Postinfeksiøs glomerulonefritt
4. Goodpastures syndrom

Answer 79

1. Lupus nefritt (systemisk lupus erythematosus)
   
   • Systemisk lupus erythematosus er en autoimmun sykdom som karakteriseres ved tilstedeværelse av antistoffer mot dobbelttrådet DNA og lave plasmanivåer av komplementfaktorene C3 og C4. Tilstanden er vanligst hos unge kvinner og kan inkludere utslett (ofte i ansiktet), leddsmerter, nevrologiske forstyrrelser, psykiatriske forstyrrelser og nefritt (glomerulonefritt men også interstitiell nefritt).
2. ANCA positiv vaskulitt med glomerulonefritt
   
   • ANCA positiv vaskulitt kan påvirke flere systemer, inkludert nyrer, lunger, hud og nervesystemet. Utslett i ansiktet er ikke typisk og sykdommen er ikke hyppigere hos unge kvinnen.
3. Postinfeksiøs glomerulonefritt
   
   • Postinfeksiøs glomerulonefritt (poststreptokokk nefritt) skjer vanligvis flere uker etter infeksjonen.
4. Goodpastures syndrom
   
   • Goodpastures sykdom er karakterisert ved utvikling av auto-antistoffer som reagerer med basalmembraner i alveolene og i glomerulus. Disse antistoffene kan utløse skade i lungene og i nyrene som kan gi hemoptyse og rask progredierende glomerulonefritt.

Question 80

En 75 år gammel mann med generell arteriosklerose og normal kreatinin på 70 µmol/L (60-105 µmol/L) ble innlagt for å ta en koronar angiografi. Etter denne prosedyren øker kreatinin til 250 umol/L i løpet av tre uker.

Hva er den mest sannsynlige nyresykdommen?

1. Prerenal nyresvikt (dehydrering)
2. Kontrast nefropati forårsaket av røntgenkontrastmidlet
3. Kolesterolemboli i nyrene
4. Akutt interstitielt nefritt

Answer 80

1. Prerenal nyresvikt (dehydrering)
2. Kontrast nefropati forårsaket av røntgenkontrastmidlet
   
   • Det er ikke vanlig å få kreatininstigning ved normal nyrefunksjon ved kontrastrøntgenundersøkelser. Ved kontrastnefropati ser man dessuten maksimal kreatininstigning noen få dager etter en kontrastmiddel eksponering og deretter fall.
3. Kolesterolemboli i nyrene
   
   • Pasienter kan få nyresvikt som er irreversibel og forårsaket av kolesterolembolier gjennom kateteriseringen som skader aortaveggen og oppløser kolesterolembolier. Typisk vil det være en progredierende utvikling av nyresvikt over flere uker.
4. Akutt interstitielt nefritt

Spørsmålet ble fjernet fra eksamen - nesten ingen svarte rett, sjelden tilstand.

Question 81

En 45 år gammel kvinne har mottatt et nyretransplantat på grunn av nyresvikt i sammenheng med kronisk glomerulonefritt (IgA nefropati) for fem år siden. Pasienten er på transplantasjonskontroll ved nefrologisk poliklinikk.

Sammenlignet med siste kontroll for 3 måneder siden, har kreatinin økt fra 125 µmol/L til 180 µmol/L (60-105 µmol/L), estimert GFR (eGFR) gikk ned fra 60 til 38 ml/min/1.73 m2. Blodtrykket er nylig økt til 158/97 mmHg. Urinprøve og ultralyd er normal. Medisiner: Takrolimus, mykofenolat mofetil, og prednisolon. Nytt i tillegg: flukonazol og erytromycin fra hennes fastlege på grunn av en tydelig sopp stomatitt og mistenkt atypisk lungebetennelse den siste uken.

Hva er den mest sannsynlige differensialdiagnose for tap av nyrefunksjon?

1. Obstruksjon av urinveier (tumor, stein)
2. Nedsatt transplantatfunksjon på grunn av residiv av IgA nefropati
3. Nyresvikt på grunn av økt speil (serumkonsentrasjon) av takrolimus
4. Nyrearteriestenose av nyretransplantatet

Answer 81

1. Obstruksjon av urinveier (tumor, stein)
2. Nedsatt transplantatfunksjon på grunn av residiv av IgA nefropati
3. Nyresvikt på grunn av økt speil (serumkonsentrasjon) av takrolimus
   
   • Økt speil (serumkonsentrasjon) av takrolimus med akutt nyretoksisitet (vasokonstriksjon, skade av nyretubuli) på grunn av redusert takrolimus metabolisme (interaksjon med flukonazol og erytromycin).
4. Nyrearteriestenose av nyretransplantatet

Question 82

En 14 år gammel gutt kommer på legekontoret etter at han våknet med akutte, sterke smerter i venstre testikkel. Hva er den mest sannsynlige diagnosen?

1. Testistorsjon
2. Testisinfarkt
3. Akutt epididymitt
4. Idiopatisk skrotalt ødem

Answer 82

1. Testistorsjon
   
   • Akutte, sterke smerter i scrotum er mistenkelig for testistorsjon. Peak-alder for testistorsjon er 14 år
2. Testisinfarkt
3. Akutt epididymitt
4. Idiopatisk skrotalt ødem

Question 83

En 45 år gammel mann søker lege på grunn av tyngdefornemmelse i venstre skrotalhalvdel som har vedvart i 2 til 3 måneder. Ved palpasjon finner du at pasienten har ømme varicoceler i venstre scrotalhalvdel. Ultralyd av scrotum viser dilaterte vener rundt venstre testikkel og bilateralt normale testikkler.

Hvordan vil du håndtere denne pasienten videre?

1. Du tar urinstiks og dyrkning
2. Du rekvirerer tumormarkører for testikkelkreft (HCG, AFP, LD)
3. Du rekvirerer ultralyd av nyrer
4. Du henviser pasienten til kirurgisk fjerning av varikocele

Answer 83

1. Du tar urinstiks og dyrkning
2. Du rekvirerer tumormarkører for testikkelkreft (HCG, AFP, LD)
3. Du rekvirerer ultralyd av nyrer
   
   • Nyoppstått varicocele skal undersøkes med både ultralyd skrotum og renis. Ultralyd av nyrer for å utelukke cancer renis som en sjelden gang kan være en årsak til nyoppstått varicocele.
   • Testikularvenen ender i nyrevenen på venstre side og ikke på høyre. Således bør man utelukke nyrecancer ved varicocele på venstre side med ultralyd av nyrer. Spørsmålet var vanskelig, men hadde en meget god diskriminerende evne. Oppgaven opprettholdes uendret.
4. Du henviser pasienten til kirurgisk fjerning av varikocele

Question 84

Nyrestein kan analyseres med hensyn til den kjemiske sammensetning. Hvilken type nyrestein er ikke synlig på konvensjonelle røntgenbilder?

1. Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat
2. Cystin
3. Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit)
4. Urinsyre

Answer 84

1. Kalsiumoxalat/Kalsiumfosfat
2. Cystin
   
   • Både cystin og urinsyrestein kan være ikke-røntgentette - uenigheter i fagbøker. Begge svar ble godtatt.
3. Magnesium-ammonium-fosfat (Struvit)
4. Urinsyre
   
   • Urinsyrestein er ikke synlig på konvensjonelle røntgenbilder

Question 85

Du er fastlegen til en ellers frisk 35 år gammel mann som klager over nytilkomne ødemer i begge underekstremiteter.

Blodtrykket, målt etter 5 minutters hvile viser seg å være 145/95 mmHg. Urin-stix viser 3 + på protein og albumin/kreatinin-ratio tilsvarer 3,5 gram proteinuri per døgn. Ultralyd viser normalt store nyrer. Serum kreatinin er 56 µmol/l (60-105 µmol/L). Pasienten har tatt NSAIDs regelmessig de siste seks månedene på grunn av en ankelskade og ryggsmerter.

Hvilken diagnose er mest sannsynlig?

1. Akutt glomerulonefritt
2. Akutt pyelonefritt
3. Vaskulitt
4. Akutt interstitiell nefritt

Answer 85

1. Akutt glomerulonefritt
   
   • Differensialdiagnostisk gjerne en av følgende typer: Minimal change nefropati, fokal segmental glomerulosklerose, membranøs glomerulonefritt.
   • Sannsynlig NSAID indusert, men ikke obligat.
2. Akutt pyelonefritt
3. Vaskulitt
4. Akutt interstitiell nefritt

Question 86

En 75 år gammel mann oppsøker deg som fastlege fordi han har følt seg fysisk utilpass etter at han fikk betennelse i en tå, og han ønsker nå antibiotikabehandling for dette. Han har hatt feber de siste dagene. I tillegg følt redusert fysisk kapasitet og mer tungpusten enn tidligere.

Har kjent luftveisobstruksjon av moderat grad, og har tidligere fått påvist en normalt fungerende bikuspid aortaklaff. Siste kontroll for 6 mnd. siden med ekkokardiografi viste stabile forhold. Klinisk undersøkelse: Puls 91 regelmessig, BT 175/50 mmHg.

Tåen er tydelig infeksjonspreget, med et mindre sår med litt puss i den ene sårkanten. Hjerte: systolisk bilyd grad 2, ingen utstråling. Du hører også en diastolisk bilyd i tillegg til den systoliske bilyden. Lunger: normale auskultasjonslyder.

Hvilken tilnærming til pasientens tilstand er den beste?

1. Legge inn pasienten i sykehus
2. Avvente situasjonen en dag eller to for å se om det tilkommer spontan bedring
3. Rense såret på stortåen og starte antibiotikabehandling
4. Henvise til en fremskyndet ekkokardiografi

Answer 86

1. Legge inn pasienten i sykehus
   
   • Riktig svar er å legge inn pasienten i sykehus. Sykehistorie og kliniske funn tyder på at pasienten har en endokarditt.
2. Avvente situasjonen en dag eller to for å se om det tilkommer spontan bedring
   
   • Vanskelig å forsvare en slik strategi ved mulig mistanke om endokarditt.
3. Rense såret på stortåen og starte antibiotikabehandling
   
   • God behandling i fravær av nyoppstått diastolisk bilyd, økende funksjonsdyspnoe eller økt pulstrykk ved blodtrykksmåling.
4. Henvise til en fremskyndet ekkokardiografi
   
   • God strategi ved luftveisinfeksjon, men vil være forsinkende i diagnosen/behandlingen av endokarditt.

Question 87

En 62 år gammel mann oppsøker deg på ditt legekontor fordi han den senere tid har blitt tyngre i pusten ved hardt fysisk arbeid. Han har røykt siden 20 års alder.

Blodtrykket 160/80 mmHg, pulsen er 75 regelmessig. Over lungenes bakflater høres spredte pipelyder over alle lungeavsnitt og ekspiriet er noe lengre enn forventet. Over hjertet høres en systolisk bilyd grad 3 over apex og over 2. høyre intercostalrom like ved sternum. Andre hjertetone er knapt hørbar.

Hva vil du gjøre?

1. Starte BT behandling og henvise ultralydundersøkelse på grunn av mistanke om symptomatisk alvorlig aortastenose
2. Starte BT behandling og ta en spirometri
3. Legge pasienten inn som øyeblikkelig hjelp med mistanke om alvorlig aortastenose med hjertesvikt
4. Starte behandling med diuretika og ACE-hemmer på grunn av mistanke om mitralinsuffisiens og sviktutvikling

Answer 87

1. Starte BT behandling og henvise ultralydundersøkelse på grunn av mistanke om symptomatisk alvorlig aortastenose
   
   • ​Riktig svar «Starte BT-behandling og henvise ultralydundersøkelse på grunn av mistanke om symptomatisk alvorlig aortastenose» opprettholdes. Det er ikke feil å starte med BT-behandling ved aortastenose. Pasienten er ikke beskrevet som akutt syk, men bør utredes for sin aortastenose.
2. Starte BT behandling og ta en spirometri
   
   • Mistanke om alvorlig aortastenose er ikke til å komme utenom ved de funn som er beskrevet, unødig venting på utredning vil kunne medføre vesentlig forverring av tilstanden og prognosetap.
3. Legge pasienten inn som øyeblikkelig hjelp med mistanke om alvorlig aortastenose med hjertesvikt
   
   • Denne pasienten synes ikke truet av betydelig funksjonstap eller forverring av prognose ved å tilby poliklinisk utredning. En øyeblikkelig hjelpinnleggelse vil under slike betingelser neppe være hensiktsmessig.
4. Starte behandling med diuretika og ACE-hemmer på grunn av mistanke om mitralinsuffisiens og sviktutvikling
   
   • Mistanken om hjertesvikt kan være berettiget, men i dette tilfellet er sikker diagnose ikke fastlagt og pasientens symptomer relativt milde. Dette indiserer utredning for å fastslå om hjertesvikt foreligger og hvilke patologiske mekanismer som er bakenforliggende før valg av behandling

Question 88

En 52 år gammel tidligere frisk mann har hatt sterke brystsmerter i knapt en time. Prehospitalt EKG viser 5 mm ST-elevasjon over hele fremre vegg. Pasienten befinner seg på en øy og med bil og ferje er det minimum to timers transporttid til sykehus med PCI-laboratorium. Værforholdene er for dårlige til bruk av helikopter.

Hvilken behandling vil være den beste for pasienten for å redde mest myocytter?

1. Prehospital trombolyse og transport til PCI-sykehus
2. Prehospital trombolyse og transport til nærmeste lokalsykehus for vurdering av effekt
3. Transport til lokalsykehus for trombolytisk behandling
4. Transport til PCI-sykehus for primær PCI

Answer 88

1. Prehospital trombolyse og transport til PCI-sykehus
   
   • Om det er mer enn 90 minutter til PCI lab skal trombolyse benyttes på stedet for raskest mulig å revaskularisere myokard og redde mest myocytter.
2. Prehospital trombolyse og transport til nærmeste lokalsykehus for vurdering av effekt
3. Transport til lokalsykehus for trombolytisk behandling
4. Transport til PCI-sykehus for primær PCI

Question 89

En pasient som hadde et hjerteinfarkt for 4 år siden, er blitt akutt uvel med lavt blodtrykk, 80/50 mmHg, og er klam og blek. Pasienten er våken og klar. EKG i sykehusmottak hvor du har vakt viser regelmessig bredkomplekset takykardi 180/min.

Hva er riktig behandling av arytmien?

1. Intravenøs injeksjon av adenosin
2. Elektrokonvertering i narkose
3. Intravenøs injeksjon av antiarytmisk medisin i form av amiodaron (Cordarone)
4. Umiddelbar elektrokonvertering uten narkose

Answer 89

1. Intravenøs injeksjon av adenosin
   
   • Adenosin brukes ikke til å konvertere ventrikkeltakykardier etter hjerteinfarkt. Kan utløse ventrikkelflimmer
2. Elektrokonvertering i narkose
   
   • Mest effektive behandling med minst fare for forverring av tilstanden. Anbefalt i internasjonale retningslinjer
   • Denne pasienten er hemodynamisk ustabil og skal elektrokonverteres.
3. Intravenøs injeksjon av antiarytmisk medisin i form av amiodaron (Cordarone)
   
   • Pasienten er klart sirkulatorisk påvirket av en sannsynlig ventrikkeltakykardi og elektrokonvertering foretrekkes foran amiodarone. Dette er også angitt i internasjonale retningslinjer
4. Umiddelbar elektrokonvertering uten narkose
   
   • Elektrokonvertering i våken tilstand er svært smertefullt og bør unngås

Question 90

En 78 år gammel mann kommer til deg som fastlege da han ønsker rutinekontroll før en lengre utenlandsreise. Han er tidligere frisk bortsett fra forbigående ryggplager. Han har ingen aktuelle symptomer.

Du merker at han har uregelmessig puls og tar et EKG. Ved tolkning av dette finner du at han har atrieflimmer, med ventrikkelfrekvens 80/min. Blodtrykk og fastende blodsukker er normalt.

Hva er riktig behandling?

1. Acetylsalisylsyre og klopidogrel (kombinasjon av to platehemmere)
2. Ingen behandling er nødvendig
3. Acetylsalisylsyre
4. Oral antikoagulasjon

Answer 90

1. Acetylsalisylsyre og klopidogrel (kombinasjon av to platehemmere)
   
   • Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon.
2. Ingen behandling er nødvendig
   
   • Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon.
3. Acetylsalisylsyre
   
   • Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon.
4. Oral antikoagulasjon
   
   • Pasienten har CHADSVASc skår 2 og klar indikasjon for oral antikoagulasjon. I og med at han er uten symptomer og har god frekvenskontroll er ytterligere medisinering ikke indisert. Blødningsrisiko bør alltid vurderes ved oppstart antikoagulasjon, men øker proporsjonalt med økende slag risiko ved CHADS vasc som oftest ikke være en kontraindikasjon for blødning er dokumentert. (HAS-BLED her = 1).

Question 91

En 79 år gammel dame fikk plutselig innsettende brystsmerter og ble sendt til sykehus. Blodtrykket var 60/40 i mottakelsen. Hun var kaldsvett, våken og orientert. Femoralispulsen på begge sider var ikke palpabel. EKG ved innkomst var normal. Det ble tatt en CT-thorax som viste en dobbelkontur i aorta ascendens og aortabuen.

Hva bør gjøres med denne pasienten?

1. Pasienten bør sendes til koronarangiografi for å utelukke koronarkarsykdom som årsak til brystsmertene før en evt behandling av disseksjon
2. Pasienten har malperfusjon i underekstremitetene og bør umiddelbart behandles intervensjonelt med stentgrafting av aorta abdominalis
3. Pasienten har en type B-disseksjon og bør behandles konservativt
4. Pasienten har en type A-disseksjon og bør opereres så raskt som mulig

Answer 91

1. Pasienten bør sendes til koronarangiografi for å utelukke koronarkarsykdom som årsak til brystsmertene før en evt behandling av disseksjon
   
   • Pasienten har en A-disseksjon som bør sendes til operasjon fortest mulig. Når disseksjonen strekker seg inn i avgang av koronararteriene, blir dette som regel korrigert under operasjonen.
   • Alvorlig koronarsykdom er en sjelden problemstilling i denne situasjonen og oftest anses gevinsten av en angiografi ikke tilstrekkelig i forhold til risikoen (tapt tid etc.).
2. Pasienten har malperfusjon i underekstremitetene og bør umiddelbart behandles intervensjonelt med stentgrafting av aorta abdominalis
   
   • I mange tilfeller forbedrer kirurgi i ascendens en ev foreliggende malperfusjon, men det kan bli aktuelt å gjøre en intervensjon umiddelbart etter operasjonen.
3. Pasienten har en type B-disseksjon og bør behandles konservativt
4. Pasienten har en type A-disseksjon og bør opereres så raskt som mulig

Question 92

En 68 år gammel mann har hatt angina pectoris i flere år. Ellers er han uten vesentlig komorbiditet. Plagene har nylig forverret seg og en koronarangiografi viser en langstrakt okklusjon i hovedløpet av høyre kransarterie og i tillegg 75% stenoser på to grener fra circumflexarterien og en langstrakt 90% stenose i fremre nedstigende gren.

Hvilket utsagn er mest riktig?

1. Det bør gjøres perkutan koronarintervensjon fordi det oftest er vanskelig å gjøre koronarkirurgi ved langstrakte okklusjoner
2. Hos denne pasienten er det indikasjon for behandling langtidsvirkende nitrater
3. Pasienten har 3-karsykdom og bør behandles med koronarkirurgi
4. Situasjonen anses som funksjonell 2-karsykdom og derfor er perkutan koronarintervensjon mest egnet

Answer 92

1. Det bør gjøres perkutan koronarintervensjon fordi det oftest er vanskelig å gjøre koronarkirurgi ved langstrakte okklusjoner
   
   • Det er feil. Det er omvendt: vanskelig å gjøre PCI for langstrakte okklusjoner.
2. Hos denne pasienten er det indikasjon for behandling langtidsvirkende nitrater
   
   • Når det foreligger som omfattende koronarsykdom, foreligger en prognostisk indikasjon og derfor er kirurgi anbefalt fremfor medisinsk behandling.
3. Pasienten har 3-karsykdom og bør behandles med koronarkirurgi
   
   • Riktig svar. Pasienten har 3-karsykdom og bør behandles med koronarkirurgi. Dette er ved moderat til høyt syntaks skår vist å gi best langtidsresultater
4. Situasjonen anses som funksjonell 2-karsykdom og derfor er perkutan koronarintervensjon mest egnet
   
   • Pasienten har 3 karsykdom.

Question 93

En 73 år gammel mann med tidligere diagnostisert KOLS og tablettkontrollert diabetes mellitus møter opp på legekontoret to uker etter koronarkirurgi og tre dager etter utskrivning fra sykehuset. Han føler seg slapp og hoster mye. Han har selv målt 38,3 i temperatur. Han beskriver at det «surkler» i brystet. Han har ligget mye i sengen siden utskrivning og kjenner særlig smerter ved hoste og når han legger seg over på siden.

Hvilke tiltak er mest hensiktsmessig?

1. Pasienten bør henvises til sykehuset for CT thorax med mistanke om lungeemboli
2. Pasienten har sannsynligvis en nedre luftveisinfeksjon og han bør legges inn på sykehuset for behandling
3. Pasienten bør henvises til sykehuset med spørsmål om sternumløsning og mediastinitt
4. Pasienten har sannsynligvis en øvre luftveisinfeksjon og bør settes på antibiotika i regi av primærhelsetjenesten

Answer 93

1. Pasienten bør henvises til sykehuset for CT thorax med mistanke om lungeemboli
   
   • Sykehistorien passer ikke med lungeemboli som for øvrig er sjeldent etter hjertekirurgi.
2. Pasienten har sannsynligvis en nedre luftveisinfeksjon og han bør legges inn på sykehuset for behandling
   
   • Det er mulig at pasienten har en luftveisinfeksjon og han må definitivt settes på antibiotika men det er samtidig mistanke om mediastinitt/ sternumløsning slik at pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten. Konsekvensen av en oversett mediastinitt kan være alvorlig
   • Hos denne pasienten må man mistenke mediastinitt, men sånn spørsmålet er stilt er vi enig i at pneumoni er et minst like godt svar. Uansett skal denne pasienten til sykehus for utredning og behandling. Vi er enig i studentenes tilbakemelding på at også alternativ B kan være riktig. B og C godkjennes som riktig svar.
3. Pasienten bør henvises til sykehuset med spørsmål om sternumløsning og mediastinitt
4. Pasienten har sannsynligvis en øvre luftveisinfeksjon og bør settes på antibiotika i regi av primærhelsetjenesten
   
   • Det er mulig at pasienten har en luftveisinfeksjon og han må definitivt settes på antibiotika men det er samtidig mistanke om mediastinitt/ sternumløsning slik at pasienten må henvises til spesialisthelsetjenesten. Konsekvensen av en oversett mediastinitt kan være alvorlig.

Question 94

En 87 år gammel dame møter opp hos fastlegen og klager over økende tungpusthet. Hun har vært tung i pusten når hun henter posten fra en postkasse som ligger 100 m fra huset og i det siste også fått brystsmerter. Har også våknet om natten med akutt pustebesvær.

Ved undersøkelse hører man en systolisk bilyd. Det er gjort en Ekko-Doppler-undersøkelse av hjertet for 3 år siden, som viste en middelgradient på 33mmHg over aortaklaffen. Fastlegen mistenker forverring av aortaklaffestenosen og foreslår henvisning til kardiologisk avdeling. Pasienten er noe skeptisk til operasjon og vil gjerne vite om kateterbasert klaffebehandling er et mulig alternativ i hennes situasjon.

Hva vil være det beste svar å gi henne?

1. Åpen aortaklaffekirurgi er mest aktuell fordi pasienten er under 90 år
2. Pasienten skal ikke behandles fordi hun har ingen prognostisk gevinst
3. Pasienten bør behandles konservativt, fordi aortaklaffebehandling i hennes alder er mest aktuell for pasienter med alvorlige hvileplager
4. Kateterbasert aortaklaffeinnsetting bør velges pga pasientens høye alder og uttalte plager

Answer 94

1. Åpen aortaklaffekirurgi er mest aktuell fordi pasienten er under 90 år
   
   • En aldersgrense på 90 år er i seg selv er ikke spesielt nyttig for å finne frem til korrekt behandlingsvalg. Mange pasienter behandles med perkutan klaffeintervensjon fordi det foreligger som regel betydelig komorbiditet når pasienten er over 80 år.
2. Pasienten skal ikke behandles fordi hun har ingen prognostisk gevinst
   
   • Det er riktig at det er ingen prognostisk indikasjon i dette tilfelle men det foreligger en indikasjon til behandling fordi pasienten føler seg plaget.
3. Pasienten bør behandles konservativt, fordi aortaklaffebehandling i hennes alder er mest aktuell for pasienter med alvorlige hvileplager
   
   • Alvorlige plager under belastning er en god indikasjon for behandling av aortaklaffesykdom også i denne aldersgruppen.
4. Kateterbasert aortaklaffeinnsetting bør velges pga pasientens høye alder og uttalte plager

Question 95

81 år gammel kvinne har tilkalt legevakten da hun i de siste månedene har merket uregelmessig puls. Siste 4 netter har hun måttet sitte og sove pga tung pust og hoste. På spørsmål opplyser hun at hun er afebril og uten oppspytt.

Du hører knatrelyder over lungene basalt, uregelmessig hjerteaksjon med rene hjertetoner og pulsdeficit og du finner lett hevelse rundt anklene. BT er 116/78 mmHg, EKG viser atrieflimmer 140-169/minutt, ingen Q takker, men tegn til hypertrofi. Du beslutter å legge henne inn, men pasienten motsetter seg dette.

Hva vil være den mest optimale initiale medikamentelle behandling av hennes symptomer?

1. Du mistenker atrieflimmerindusert hjertesvikt og gir digoxin oppstartdose, ny oral antikoagulasjon og diuretika
2. Du mistenker pneumoni og starter penicillin 1,2 g x 3 pr os
3. Du mistenker gjennomgått hjerteinfarkt og gir diuretika, ny oral antikoagulasjon og betablokker
4. Du mistenker hjertesvikt med bevart systolisk funksjon og gir diuretika samt starter ny oral antikoagulasjon for å forebygge slag

Answer 95

1. Du mistenker atrieflimmerindusert hjertesvikt og gir digoxin oppstartdose, ny oral antikoagulasjon og diuretika
   
   • Riktig svar. Diuretika vil avhjelpe overvæsking og lette sviktsymptomene. Da du ikke vet hvor alvorlig svikten er er digoxin tryggere enn betablokker for å bremse atrieflimmeren, den mest sannsynlige årsak til svikten her.
   • Hun er over 75 år, kvinne og har hjertesvikt og har minimum CHADS vasc skår på 4 og har derfor en klar indikasjon for oral antikoagulasjon (OAK).
   • Pasienten har hjertesvikt og nekter å la seg legge inn på sykehuset for oppstart behandling. Å gi betablokker hos pasient med alvorlig svikt kan være risikabelt. Å gi digoxsin ville derfor her vært den beste løsningen.
2. Du mistenker pneumoni og starter penicillin 1,2 g x 3 pr os
   
   • Antibiotika kan være indisert om du i tillegg finner infeksjonstegn på blodprøver, men hun har åpenbar hjertesviktklinikk og antibiotika vil ikke avhjelpe de symptomene kun behandle en evt infeksjon som ikke kan være veldig alvorlig gitt hennes normale temperatur.
3. Du mistenker gjennomgått hjerteinfarkt og gir diuretika, ny oral antikoagulasjon og betablokker
   
   • Betablokker er her risikabelt pga den negative inotrope effekt og et lavt blodtrykk.
4. Du mistenker hjertesvikt med bevart systolisk funksjon og gir diuretika samt starter ny oral antikoagulasjon for å forebygge slag
   
   • Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon er ved takykardi vanlig årsak til lungestuvning. Diuretika vil her ikke fjerne årsaken til hennes hjertesvikt.

Question 96

En 45 år gammel kvinne begynner å røyke etter å ha vært røykfri i 15 år. 3 mnd senere blir hun uvel en dag og kjenner økende grad av tungpust ved anstrengelse de påfølgende dagene. Hun innlegges etter 4 dg pga nattlig dyspnoe og har da EKG med Q i fremre vegg, sinusrytme 87/minutt BT 145/95, Troponin 6785 ng/L (<15), CKMB 45 microg/L (<5), kreatinin 108 microg/L (45-90), LDL 5,5 mmol/L, HbA1c 5,6%.

Hun får påvist okkludert LAD som åpnes og stentes, EF 36%, hypokinesi i fremrevegg, ingen klaffefeil, men tegn til forhøyede fyllingstrykk og rtg Thorax viser tegn til stuvning.

Hva vil være den mest optimale behandling av henne ved utskrivelse?

1. Dobbelt platehemming, kalsiumantagonist, betablokker, slyngediuretikum og statin
2. Dobbelt platehemming, betablokker, ACE-hemmer, statin og slyngediuretikum
3. Dobbelt platehemming, betablokker, aldosteronantagonist og slyngediuretikum
4. Warfarin, dobbelt platehemming, betablokker, ACE-hemmer, statin

Answer 96

1. Dobbelt platehemming, kalsiumantagonist, betablokker, slyngediuretikum og statin
   
   • En pasient med systolisk hjertesvikt (EF< 45%) har dårligere overlevelsesprognose med bruk av kalsiumantagonist.
2. Dobbelt platehemming, betablokker, ACE-hemmer, statin og slyngediuretikum
   
   • Riktig svar. Alle pasienter skal om mulig ha dobbelt platehemming etter et hjerteinfarkt i 9-12 mnd og det samme gjelder etter stenting.
   • En pasient med hjertesvikt bør behandles med betablokker og ACE-hemmer.
   • En pasient med påvist kransarteriesykdom bør behandles med statin uavhengig av kolesterolverdi
   • En pasient med tegn til høye fyllningstrykk i venstre ventrikel og backward failure (lungestuvning) bør behandles med slyngediuretikum.
3. Dobbelt platehemming, betablokker, aldosteronantagonist og slyngediuretikum
   
   • En pasient med systolisk hjertesvikt (EF< 45%) bør behandles med primært betablokker og ACEhemmer. Aldosteronantagonist kun som 3. behandlingsvalg om pasienten fortsatt er symptomatisk.
4. Warfarin, dobbelt platehemming, betablokker, ACE-hemmer, statin
   
   • Pasient med akinesi i fremre vegg bør behandles med warfarin for å forebygge embolisering. Her hypokinesi og derfor ikke indikasjon.

Question 97

45 år gammel pasient med akutt hjerteinfarkt har en datter som er 25 år og røyker. Hun synes det er vanskelig å slutte å røyke og er engstelig for om hun har arvet morens risiko for tidlig kransåresykdom.

Hvordan utredes datterens risiko best?

1. Ved å kartlegge hennes hindringer for røykekutt
2. Ved å måle BT, kolesterol, HbA1c og gjøre NORRISK skåring
3. Ved å kartlegge hennes fysiske aktivitetsnivå og måle kolesterol, blodtrykk, høyde og vekt
4. Ved å genteste mor for familiær hyperkolesterolemi og deretter datter hvis positiv test

Answer 97

1. Ved å kartlegge hennes hindringer for røykekutt
   
   • Røykekutt er viktigste tiltak for å senke hennes hjerte-karrisko, men avklarer ikke hennes spørsmål
2. Ved å måle BT, kolesterol, HbA1c og gjøre NORRISK skåring
   
   • Datter kan ha øket risiko for hjertekarsykdom uavhengig mor og dette kartlegger det bra, men ikke om hun har arvet det fra mor.
3. Ved å kartlegge hennes fysiske aktivitetsnivå og måle kolesterol, blodtrykk, høyde og vekt
   
   • Fysisk aktivitet er beskyttende mot hjertekarsykdom og kartlegging av risikofaktornivå vil kunne støtte fokuserte livsstilstiltak, men svarer ikke på pasientens spørsmål.
4. Ved å genteste mor for familiær hyperkolesterolemi og deretter datter hvis positiv test
   
   • Opprinnelig det riktige svaret. Gentest av den som har etablert sykdom gir størst sjanse for å påvise en monogen sykdom. Ved påvist gen kan søsken og barn screenes for dette gen.

Det er ikke meningsfullt å NORRISK-teste en 25-åring. I tillegg mangler en kolesterolverdi fra mor. Spørsmålet ble tatt ut.

Question 98

99 En 63 år gammel kvinne, som i flere år har vært behandlet for primær hypertensjon, har tross behandling med ACE-hemmeren lisinopril 20 mg x 1 kombinert med hydroklorthiazid 25 mg og kalsiumantagonisten amlodipin 10 mg x 1 et blodtrykk på 165/102 mmHg. Pulsen er 78 regelmessig. EKG viser lett hypertrofi. Hennes kroppsmasseindeks er 31 kg/m2. Hun har kneleddsartrose og er derfor begrenset i sin fysiske aktivitet og hygger seg mye med sine måltider. Blodprøver viser kreatinin 87 mikromol/L (45-90), Na 135 mmol/L (137-145), K 4,2 mmol/L (3,6-4,6). Hva vil være det beste valg av tilleggsmedikament for å senke blodtrykket adekvat?

1. Skifte til Calciumantagonist med sterkere effekt for eksempel nifedipin depot 30 mg x 1
2. Starte med betablokker metoprolol depot til hvilepuls 55-60/minutt
3. Starte med aldosteronantagonist for eksempel spironolactone 12,5 mg x 1
4. Starte med alfablokker til BT <135/85 mmHg

Answer 98

1. Skifte til Calciumantagonist med sterkere effekt for eksempel nifedipin depot 30 mg x 1
   
   • Å øke til mer potent kalsiumantagonist vil kunne senke blodtrykket, men øker også faren for bivirkninger
2. Starte med betablokker metoprolol depot til hvilepuls 55-60/minutt
   
   • Betablokker er ikke gunstig ved blodtrykksbehandling uten spesiell indikasjon som hjertesvikt eller arytmitendens
3. Starte med aldosteronantagonist for eksempel spironolactone 12,5 mg x 1
   
   • Riktig svar. En fordel å blokke forskjellige typer reseptorer ved behandlingsresistent hypertensjon
   • Behandlingsstrategi med ACE-hemmer som førstevalg, langtidsvirkende kalsiumantagonist som andre og andosteronantagonist som tredjevalg er vist å bringe flest beahndlingsrestistente til behandlingsmål.
4. Starte med alfablokker til BT <135/85 mmHg
   
   • Alfablokker kan være indisert hos pasienter med prostatisme.

Question 99

En 55 år gammel kvinne er operert med bariatrisk kirurgi med reseksjon av en del av tynntarmen. Hun har fått alvorlig malabsorbsjon og det er derfor lagt inn en veneport. Pasienten legges inn som øyeblikkelig hjelp på grunn av akutte smerter i venstre arm. Hun kommer til sykehus 2 timer etter smertedebut. Venstre arm er kald, hvit og smertefull. Ved undersøkelse er hun underernært med BMI 16 kg/m2, BT 135/65, puls 89/min regelmessig. EKG viser sinusrytme med normale funn. Hun har ikke kjent hjertebank. Hun har CRP 68 (<5), Hb 10,8 (11,5-16 g/dl), hvite 13 (4-11 109/L), Troponin T 15 (<15 ng/L), Na 137 mmol/L (137-145), K 4,1 mmol/L (3,6-4,6), kreatinin 35 micromol/L (45-90). Temp 38,2. Hun får gjort angiografi som viser akutt embolisk okklusjon i armen og embolien fjernes. Hvordan vil man best kunne avklare årsaken til embolien?

1. Telemetriovervåking av hjerterytmen for å fange opp paroksystisk atrieflimmer
2. Ta blodprøver for å kartlegge evt øket trombogenisitet m ANA, protein C, S, APC resistens og lupus antikoagulans
3. CT aorta og arterier i arm for å avdekke evt stenotiske plakk som kan embolisere
4. Gjøre ekkokardiografi for å utelukke bakterielle vegetasjoner på klaffene

Answer 99

1. Telemetriovervåking av hjerterytmen for å fange opp paroksystisk atrieflimmer
   
   • God ide da paroksystisk atrieflimmer kan gi embolier, men ingen anamnestiske holdepunkt for dette.
2. Ta blodprøver for å kartlegge evt øket trombogenisitet m ANA, protein C, S, APC resistens og lupus antikoagulans
   
   • Feil. Disse prøvene er mest aktuelle ved venøs tromboembolisk sykdom og kun i spesielle tilfeller aktuelt ved arterielle tromboser/embolier.
3. CT aorta og arterier i arm for å avdekke evt stenotiske plakk som kan embolisere
   
   • Feil. Ingen anamnestiske holdepunkter for karsykdom eller øket hjerte-karrisiko.
4. Gjøre ekkokardiografi for å utelukke bakterielle vegetasjoner på klaffene
   
   • Riktig svar.. Her blodprøver forenlig med infeksjon med forhøyet temperatur, CRP og hvite og lav Hb som er et kjennetegn ved alvorlig infeksjon over noe tid. Arteriell embolisering og infeksjonstegn bør reise mistanke om endokarditt.

Question 100

Du har en pasient som plages med hjertebank ved anstrengelse. Ingen brystsmerter eller andre ledsagende symptom, bortsett fra det kommer et sprang med rask regelmessig rytme som kjennes ubehagelig.

Du har henvist til hjemmeregistrering av hjerterytmen, undersøkelsen viser hyppige korte selvterminerende løp med monomorf ventrikkeltakykardi. Videre utredning viser normal ekkokardiografi med EF 65%, normal CT-angiografi og normale blodprøver. Pasienten får utskrevet metoprolol depot 50 mg x 1, og du som fastlege blir bedt om å trappe opp dosen.

Hvordan bør dosering av betablokker styres hos denne pasienten?

1. Øke gradvis til hvilepuls er 55-60/minutt
2. Øke gradvis til maks dosering 200 mg x 1
3. Øke til han får bivirkninger å så trappe ned til nivået lavere uten
4. Øke dosen til han ikke kjenner hjertebank

Answer 100

1. Øke gradvis til hvilepuls er 55-60/minutt
   
   • Riktig svar. Studier har vist optimal effekt av betablokkere ved hjertesvikt rundt 55-60 i hvilepuls. Allikevel viktig å sjekke at pasienten fortsatt har økende frekvens ved belastning.
2. Øke gradvis til maks dosering 200 mg x 1
   
   • Feil. Toleransen for betablokker varierer mye og må tilpasses den enkelte.
3. Øke til han får bivirkninger å så trappe ned til nivået lavere uten
   
   • Feil. Ved bivirkninger bør man forsøke annen betablokker evt seponere f.eks. AV blokk gr 3.
   • (Grusom setning)
4. Øke dosen til han ikke kjenner hjertebank
   
   • Toleransen for hjertebank varierer så mye at dette ikke kan brukes.

Question 101

En 70 år gammel mann oppsøker deg på legekontoret på grunn av smerter i høyre legg ved gange. Han må stoppe etter 400 m i vanlig tempo. Etter noen minutters hvile kan han gå samme distanse før han må stoppe igjen. Slik har han hatt det i et års tid. Han føler seg for øvrig frisk. Han har ikke vært innlagt på sykehus og bruker ingen medisiner.

Ved klinisk undersøkelse er eneste unormale funn redusert ankel/arm-indeks på høyre side. Han røyker og har et blodtrykk på 165/95. Du rekvirerer lipidprøver og HbA1c.

Hvilket tiltak ut over anbefaling av røkekutt starter du ved første konsultasjon?

1. Henviser til karkirurgisk poliklinikk og setter opp time for BT kontroll
2. Henviser til ortoped og følger opp effekt av røykekuttsamtale
3. Anbefaler gangtrening og starter blodtrykksbehandling
4. Anbefaler gangtrening og starter behandling med acetylsalisylsyre og setter opp time for BT kontroll

Answer 101

1. Henviser til karkirurgisk poliklinikk og setter opp time for BT kontroll
   
   • Fullt ut forsvarlig og i tråd med retningslinjer å basere seg på noninvasiv diagnostikk i allmennpraksis, hvor det gjøres terapiforsøk med gangtrening.
2. Henviser til ortoped og følger opp effekt av røykekuttsamtale
   
   • Ortopediske diff-diagnoser aktuelle ut fra sykehistorien, men støttes ikke av klinisk undersøkelse som entydig peker i retning av arteriell insuffisiens.
3. Anbefaler gangtrening og starter blodtrykksbehandling
   
   • Blodtrykksbehandling ikke indisert ved engangsmåling av moderat forhøyede verdier.
4. Anbefaler gangtrening og starter behandling med acetylsalisylsyre og setter opp time for BT kontroll
   
   • Riktig svar. Klassiske funn som ved stabil, arteriell insuffisiens. Salicylat (og evt statin) er anbefalt som sekundærprofylakse.

Question 102

En 23 år gammel tidligere frisk anleggsarbeider innlegges pga at han har fått en fallende stålbjelke mot låret. Legevaktslegen beskriver at pasienten like etterpå er sterkt smertepåvirket og venstre underekstremitet er kald, hvit og pulsløs. Pasienten når fram til sykehuset etter 5 timer.

Han opereres umiddelbart. Man finner a. femoralis communis omgitt av et hematom, og karet er trombosert på bakgrunn av intimaopprulling. Karet rekonstrueres vellykket kirurgisk.

Han er i god form ved undersøkelse ½ time etter at han våkner fra narkosen. I løpet av de neste 3-4 timene får han imidlertid sterke smerter i venstre legg. Vanlige doser smertestillende supplert med morfin gir ikke tilstrekkelig smertelindring. I lysken er han moderat palpasjonsøm, det er ingen hevelse og blødningen på drenet er bare 30 ml. Smertene er verst lateralt og oppad på leggen, hvor muskulaturen er stram og smertefull. Smertene blir verre ved passiv plantarfleksjon i ankelen. Kapillærfylningen i fotbladet er god, og fotbladet har normal hudtemperatur. Puls er palpabel i a. tibialis posterior.

Hvilke tilstand er mest sannsynlig årsak til funn og plagene?

1. Embolisering til a. poplitea
2. Dyp venetrombos
3. Trombosering av femoralarterien
4. Muskellosjesyndrom

Answer 102

1. Embolisering til a. poplitea
   
   • Passer dårlig med smertelokalisasjon og bibeholdt puls og kapillærfylning distalt.
2. Dyp venetrombos
   
   • DVT sjelden kort etter arteriell rekonstruksjon. Det er gitt antikoagulasjon.
3. Trombosering av femoralarterien
   
   • Passer dårlig med smertelokalisasjon og bibeholdt puls og kapillærfylning distalt.
4. Muskellosjesyndrom
   
   • Riktig svar. Anamnese inkl tidsforløp, smertelokalisasjon og smertebilde samt kliniske funn er typiske for muskellosjesyndrom.

Question 103

En 22 år gammel student blir lagt inn på sykehuset grunnet hjertebank og svimmelhet. Du palperer pulsen som er meget rask. Før du rekker å ta et EKG blir pulsen plutselig normofrekvent, så tar du et EKG som viser følgende (bildet):

Hva viser dette EKG?

1. Normal sinusrytme
2. Sinusrytme med aksessorisk bane
3. Sinusrytme med grenblokk
4. Atrieflutter med AV blokk

Answer 103

1. Normal sinusrytme
2. Sinusrytme med aksessorisk bane
   
   • Riktig svar. EKG viser sinusrytme med kort PQ tid og delta bølge (aksessorisk bane).
3. Sinusrytme med grenblokk
4. Atrieflutter med AV blokk

Question 104

Du jobber på et lokalsykehus på indremedisinsk avdeling. En 60 år gammel kvinne blir lagt inn med tung pust som har økt jevnt den siste tiden. Pasienten hadde et hjerteinfarkt for 10 år siden som ble PCI behandlet (LAD). Grunnet nedsatt ejeksjonsfraksjon og symptomer på hjertesvikt ble det startet med diuretika, ACE-hemmer og betablokker. For 2 år siden ble det også startet med aldosteronantagonist. Pasienten bruker adekvate doser av medisinene, men har de siste ukene bare klart å gå til postkassen (flat mark, 50 meter). Pasienten har ikke hatt brystsmerter, men du får utelukket at det er behandlingstrengende koronarstenoser med CT angiografi og pasientens ekkokardiografi viser ejeksjonsfraksjon 25 % og mitralinsuffisiens grad 2. Pasientens EKG ser slik ut:

Hvordan kan man best, basert på EKG, sykehistorie og funn, bedre hennes hjertefunksjon?

1. Øke diuretika, bytte fra ACE-hemmer til A2-blokker og starte med digitalispreparat
2. Øke diuretika og bytte fra ACE-hemmer til A2-blokker
3. Henvise pasienten til vurdering for biventrikulær pacemaker CRT- D
4. Henvise pasienten til vurdering for LVAD, hjertepumpe

Answer 104

1. Øke diuretika, bytte fra ACE-hemmer til A2-blokker og starte med digitalispreparat
2. Øke diuretika og bytte fra ACE-hemmer til A2-blokker
3. Henvise pasienten til vurdering for biventrikulær pacemaker CRT- D
   
   • Riktig svar. Postinfarktsvik uten behandlingstrengende koronarsykdom nå, maksimal medikamentell behandlet, EF 25% og sinus med LBBB 150 ms: bør gjøres CRT-D vurdering (escardio.org, Cardiac pacing guidelines ESC; European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329)
4. Henvise pasienten til vurdering for LVAD, hjertepumpe

Question 105

Du jobber på allmenlegekontoret. Du har en pasient til konsultasjon som for 6 år siden fikk en mekanisk aortaklaff på grunn av aortastenose. Alt ser fint ut, blodtrykket er fint og du hører fine, regelmessige ventilklikk. På slutten av konsultasjonen forteller pasienten at han den siste uken har besvimt 3 ganger uten forvarsel.

Hva bør gjøres med pasienten?

1. Henviser pasienten til ekkokardiografi
2. Henviser pasienten til 24 timers EKG
3. Legger pasienten inn
4. Avtaler ny kontroll hos meg om 1-2 uker

Answer 105

1. Henviser pasienten til ekkokardiografi
2. Henviser pasienten til 24 timers EKG
3. Legger pasienten inn
   
   • Pasient med mekanisk aortaventil og uforklarlig synkope må avklares raskt med innleggelse (ekko, ventilfilming) for vurdering av klaffen (låsning/pannus) pga fare for akutt aortainsuffisens eller embolisering.
4. Avtaler ny kontroll hos meg om 1-2 uker

Question 106

En 70 år gammel mann kommer til konsultasjon på legekontoret ditt. Han forteller at han nå har vært innlagt på sykehuset 2 ganger etter at han hadde uregelmessig hjerterytme i 1 døgn. Legene på sykehuset sa at han hadde atrieflimmer.

Den første gangen slo han om til vanlig sinusrytme uten at legene på sykehuset gjorde noe. Den andre gangen måtte de elektrokonvertere. Han bruker kun antihypertensiv medisin og er ellers tidligere frisk. HbA1c er 5,9% (4,1-6,1), kreatinin 76 micromol/L.

Hva er den viktigste forebyggende behandling videre?

1. Warfarin
2. Acetylsalisylsyre
3. Dobbelt platehemming
4. NOAK

Answer 106

1. Warfarin
2. Acetylsalisylsyre
3. Dobbelt platehemming
4. NOAK
   
   • Riktig svar. Paroxysmal atrieflimmer (muligens persisterende, men tidligere elektrokonvertert 1 gang), CHADS2Vasc score (Hypertensjon, alder) 2: i følge retningslinjer anbefales antikoagulasjon, første valg NOAK (ESC atrieflimmer retningslinje 2016, escardio.org; European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962)

Question 107

Du jobber på allmenlegekontoret og får inn en 82 år gammel pasient etter operasjon for aortastenose. Du har ikke fått epikrisen fra sykehuset enda, men vet at han får behandling for hypertensjon og har kjent permanent atrieflimmer. Pasienten har fått en biologisk aortaklaff og han lurer på hvor lenge han må stå på warfarin (Marevan).

Hva er anbefalingene for antikoagulasjon av en denne pasienten?

1. 6 måneder
2. 1 år
3. Trenger ikke Warfarin
4. Skal behandles livslangt med Warfarin eller NOAK

Answer 107

1. 6 måneder
2. 1 år
3. Trenger ikke Warfarin
4. Skal behandles livslangt med Warfarin eller NOAK
   
   • Riktig svar. CHA2DS2-Vasc score (alder, HT) 3 og permanent atrieflimmer: livslang antikoagulasjon (ESC atrieflimmer retningslinje 2016, escardio.org; European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962)

Question 108

Du jobber på allmenlegekontoret og har en tilsynelatende frisk pasient inne til konsultasjon. Pasienten har vært hos deg tidligere og du har målt blodtrykket slik det er anbefalt (sitter 3-5 minutter, 2 ganger, > 1-2 minutter venting) 150/95.

Hvordan klassifiseres pasientens BT ut fra nasjonale og internasjonale retningslinjer?

1. Høyt normal BT
2. Grad 2 hypertensjon
3. Grad 3 hypertensjon
4. Grad 1 hypertensjon

Answer 108

1. Høyt normal BT
2. Grad 2 hypertensjon
3. Grad 3 hypertensjon
4. Grad 1 hypertensjon

Question 109

Du jobber på akuttmottak på et lokalsykehus på indremedisinsk avdeling. Pasienten du tar imot hadde et hjerteinfarkt for 10 år siden som ble PCI-behandlet (LAD).

Pusten har gradvis blitt verre de siste dagene, og nå klarer pasienten nesten ikke å få i seg luft. BT er 115/66, pulsen 120 uregelmessig. O2 metningen med 2 liter surstoff på nesekateter er 80%, blodgassen viser pO2 8,2 kPa (normalverdier 10,5-14,5 kPa), pCO2 er 6,5 kPa (normalverdier 4.7-6.0 kPa) og pasienten er afebril. Du lytter på pasienten og hører massivt med knatrelyder over begge lungeflatene. EKG viser hurtig atrieflimmer uten nytilkomne QRS-forandringer.

Hva bør initialt gjøres i akuttmottaket for å stabilisere pasienten?

1. Gi mer surstoff på nesekateter, intravenøs diuretika, morfin og nitro
2. Gi mer surstoff, intravenøs diuretika, morfin, nitro og intravenøs digitalis
3. Gi intravenøs diuretika, morfin og nitro og gi pasienten respirasjonsstøtte (CPAP)
4. Gi intravenøs diuretika, morfin og nitro og gi pasienten respirasjonsstøtte (BiPAP)

Answer 109

1. Gi mer surstoff på nesekateter, intravenøs diuretika, morfin og nitro
2. Gi mer surstoff, intravenøs diuretika, morfin, nitro og intravenøs digitalis
3. Gi intravenøs diuretika, morfin og nitro og gi pasienten respirasjonsstøtte (CPAP)
4. Gi intravenøs diuretika, morfin og nitro og gi pasienten respirasjonsstøtte (BiPAP)
   
   • Riktig svar. Klinisk mistanke om akutt forverrelse av hjertesvikt (lungeødem) uten sikker ny koronar hendelse (ikke beskrevet brystsmerter, ikke EKG forandringer). Hurtig atrieflimmer, hypoksisk og lett hyperkapni, adekvat blodtrykk: diuretika, morfin og nitro samt respirasjonsstøtte.
   • Pga både hyposksemi og hyperkapni velges ikke C-PAP men BI-PAP som befordrer utlufting av CO2 (ESC hjertesvikt retningslinje 2016, escardio.org, European Heart Journal (2016) 37, 2129– 2200,doi:10.1093/eurheartj/ehw128).

Studentene mener at CPAP kan være like god optimal behandling. 60 % av studentene har svart alternativ C, og spørsmålet har negativ diskriminerende evne. Sensurkomiteen er enig i at spørsmålet er formulert slik at dette kan være riktig. Det er dog viktig at studentene husker at ved lav pH og CO2-retensjon så er BIPAP beste valg. Men ettersom det ikke står noe om pH her, kun lett forhøyet pCO2 og man spør om “initialbehandling”, godkjennes både svaralternativ C (CPAP) og svaralternativ D (BIPAP) som riktige svar.

Question 110

En 69 år gammel mann sluttet å røyke for 5 år siden. Han hadde frem til da rundt 20 pakkeår med sigarettrøyking bak seg. Han har hatt hypertoni og lett angina pectoris de siste 10 årene. Han bruker metoprolol depot 100 mg x1 og acetylsalisylsyre 75 mg x1. Hans kone ringer deg som legevaktslege fordi han for en halvtime siden fikk akutte smerter bak i ryggen og ned mot bekkenet. Han besvimte et minutts tid, men våknet av seg selv og var da blek og kaldsvettende. De verste smertene har gitt seg men han føler seg uvel og ønsker å ligge stille i sengen.

Hvilken diagnose finner du mest sannsynlig?

1. Akutt nedreveggsinfarkt
2. Rumpert abdominalt aortaaneurysme
3. Ulcus perforatum ventriculi
4. Nyresten

Answer 110

1. Akutt nedreveggsinfarkt
2. Rumpert abdominalt aortaaneurysme
   
   • Tobakksbruk og hypertoni er risikofaktorer for karsykdom, hvor abdominalt aortaaneurysme er inkludert.
   • Bevissthetstapet kan indikere blødning fra aortaruptur. Smertelokalisasjon og det at smertene avtok underbygger mistanken om at det foreligger rumpert abdominalt aortaaneurysme.
3. Ulcus perforatum ventriculi
4. Nyresten

Question 111

Hva er viktigst når det gjelder å behandle forhøyet risiko med medikamenter, i primærforebygging av hjerte-karsykdom?

1. Å oppnå god blodglukoseregulering (<7,0 i Hba1c)
2. Å sjekke at en får god blodtrykkssenkning uavhengig av hvilke medikamenter vi velger
3. Vurdere totalrisiko og behandle slik at BT, glukose og lipider blir normalisert
4. Vurdere totalrisiko for fremtidig sykdom og anvende medikamenter med dokumentasjon på harde endepunkt

Answer 111

1. Å oppnå god blodglukoseregulering (<7,0 i Hba1c)
   
   • Å oppnå god blodsukkerregulering (<7,0 i Hba1c), gir i seg selv beskjeden risikoreduksjon av makrovaskulærekomplikasjoner.
   • Å normalisere glukose er i strid med retningslinjer da å senke HbA1c til <7 gir økt dødelighet.
2. Å sjekke at en får god blodtrykkssenkning uavhengig av hvilke medikamenter vi velger
   
   • Å sjekke at en får god blodtrykkssenkning uavhengig av hvilke medikamenter vi velger, er viktig bare hvis en bruker legemidler med dokumentert effekt på sykdom og død
3. Vurdere totalrisiko og behandle slik at BT, glukose og lipider blir normalisert
   
   • Vurdere totalrisiko og behandle slik at BT, sukker og lipider blir normalisert gir bare effekt om man bruker legemidler med dokumentert effekt på harde endepunkt.
4. Vurdere totalrisiko for fremtidig sykdom og anvende medikamenter med dokumentasjon på harde endepunkt
   
   • Riktig svar. Vurdere totalrisiko for fremtidig sykdom og anvende medikamenter med dokumentasjon på harde endepunkt som for eksempel statiner, ACE-hemmere, ATII antagonister og kalsiumantagonister. En vil da ha den sikreste metode for å forebygge sykdom og død.

Question 112

Risikoen for å påføre pasienter elektrolyttforstyrrelsen hyperkalemi øker hvis vi anvender kombinasjon med to eller flere kaliumsparende blodtrykksmidler.

Hvilke av disse kombinasjoner gir slik risiko?

1. Tiazid-diuretikum og ACE-hemmer
2. Aldosteronantagonist og ACE-hemmer
3. ACE-hemmer og betablokker
4. Kalsiumblokker og A2-blokker

Answer 112

1. Tiazid-diuretikum og ACE-hemmer
   
   • Bare en av de to er kaliumretinerende
2. Aldosteronantagonist og ACE-hemmer
   
   • Riktig svar. Spironolakton og ACE-hemmer (her er begge legemidler kaliumretinerende).
3. ACE-hemmer og betablokke
   
   • Bare en av de to er kaliumretinerende
4. Kalsiumblokker og A2-blokker
   
   • Bare en av de to er kaliumretinerende

Question 113

En 26 år gammel tidligere frisk kvinne nedkommer med tvillinger. 2 døgn etter fødselen får hun sterke smerter i brystet og mellom skulderbladene. Smertene brer seg nedover i buken og etterhvert også ut i høyre lår og legg.

Ved klinisk undersøkelse er hun sterkt smertepåvirket, respirasjonsfrekvensen er 22/ min, systolisk blodtrykk 170 mmHg, puls er ikke palpabel i høyre lyske og surstoffmetningen er 98 %. Det er normale verdier for arterielle blodgasser. Hjerteaksjonen er regelmessig, med frekvens 110/min.

Hvilken tilstand må mistenkes?

1. Aortadisseksjon
2. Atrieflimmer med emboli til femoralarterie
3. Post partum kardiomyopati
4. Lungeemboli

Answer 113

1. Aortadisseksjon
   
   • ​Aortadisseksjon er utvilsomt det mest sannsynlige svaret. Smertevandring og kar affeksjon distalt i høyre lyske sier helt klart at dette mest sannsynlig er aortadisseksjon​
2. Atrieflimmer med emboli til femoralarterie
3. Post partum kardiomyopati
   
   • Gir ikke typisk smerter, høgt systolisk trykk, pulsbortfall b) Ikke assosiert med brystsmerter og smerter interskapulært. Atrieflimmer usannsynlig når hjerteaksjonen er regelmessig.
4. Lungeemboli
   
   • Ikke assosiert med pulsbortfall, stor lungeemboli gir dessuten blodgassforstyrrelser.

Question 114

En 65 år gammel kvinne har nylig vært operert for galleblærestein, og man fant da at hovedpulsåra i buken var forstørret til 40 mm i største tverrvidde.

Hvordan bør dette følges opp?

1. Regelmessig kontroll med CT angiografi
2. Implantasjon av et stentgraft
3. Operasjon med innsying av en karprotese
4. Regelmessig kontroll av aortadiameter med ultralyd

Answer 114

1. Regelmessig kontroll med CT angiografi
   
   • Ultralyd er ideelt forutsatt akseptabelt akustisk innsyn, siden undersøkelsen er noninvasiv og bivirkningsfri. CT er velegnet, men CT angiografi er mer omstendelig enn nødvendig og innebærer en unødig stor kontrastbelastning som kan gi bivirkninger.
2. Implantasjon av et stentgraft
   
   • Risikoen for aneurismeruptur ved denne diameteren er lavere enn risikoen for alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner (gjelder både åpen kirurgi og endovaskulær prosedyre).
3. Operasjon med innsying av en karprotese
   
   • Risikoen for aneurismeruptur ved denne diameteren er lavere enn risikoen for alvorlige prosedyrerelaterte komplikasjoner (gjelder både åpen kirurgi og endovaskulær prosedyre).
4. Regelmessig kontroll av aortadiameter med ultralyd
   
   • Riktig svar. Pasienten har en ikke ubetydelig risiko for aneurismeruptur i løpet av få år. Bør kontrolleres hyppig nok til å fange opp rask ekspansjon (> 10 mm/år) og/eller diameter som innebærer høg rupturfare (største Ap diameter > 50-55 mm).
   • Ultralyd er ideelt forutsatt akseptabelt akustisk innsyn, siden undersøkelsen er noninvasiv og bivirkningsfri. CT er velegnet, men CT angiografi er mer omstendelig enn nødvendig og innebærer en unødig stor kontrastbelastning som kan gi bivirkninger.
   • Ultralyd er beste valg hos en relativt ung person og lite anurisme som skal følges opp over lang tid.

Question 115

Som lege i akuttmottak på sykehus får du inn pasienten med mistanke om rumpert abdominalt aortaaneurysme. Pasienten er hypotensiv blodtrykk 85/65 tross 1 L isotont saltvann intravenøst. Respirasjonsfrekvens 30/minutt. Laktat 4 mmol/L.

Hvilken undersøkelse vil du rekvirere for å bekrefte mistanken om rumpert abdominalt aortaaneurysme?

1. PET CT av abdomen
2. Ultralyd abdomen
3. CT abdomen
4. MR abdomen

Answer 115

1. PET CT av abdomen
2. Ultralyd abdomen
   
   • Riktig svar. En mistanke om rumpert abdominalt aortaaneurysme må her avklares raskt da pasienten er ustabil med hypotensjon og acidose tross økt respirasjonsfrekvens.
   • Ultralydapparat er lett tilgjengelig og kan gi en rask avklaring om det foreligger et abdominalt aortaaneurysme eller ikke. En øvet ultralydundersøker vil også kunne se om det er blodansamling på bakre bukvegg, hvilket bekrefter diagnosen.
   • Det er ofte også mulig å se aneurysmets diameter samt begrensning oppad og nedad, men dette avklares best med CT om pasienten er stabil nok.
   • Pasienten har mistanke om sprukket aneurisme og man må bare ha en rask bekreftelse på diagnosen. Det er ikke tid til å kjøre CT hos denne pasienten, pasienten skal til ultralyd og rett til operasjon hvis diagnosen bekreftes.
3. CT abdomen
4. MR abdomen

Question 116

Mann 48 år har vært plaget med lav hvilepuls i 10 år. Han trener greit, men merker at han ikke oppnår forventet makspuls og kommer i dårligere form enn da han var aktiv skiløper i ungdommen.

Makspuls kommer aldri over 115/min og han har jevn hvilepuls på 33/minutt. BT 145/89, normale funn ved auskultasjon av hjerte, lunge og halskar og sidelik pulsasjon i a. tibialis posterior uten ødem.

Hva er den mest sannsynlige årsaken til hans plager?

1. Manglende kronotrop respons i sinusknuten
2. Naturlig aldringsfenomen som han må venne seg til
3. Permanent AV blokk
4. Langsom atrieflimmer

Answer 116

1. Manglende kronotrop respons i sinusknuten
   
   • Feil. Han får pulsstigning ved anstrengelse.
2. Naturlig aldringsfenomen som han må venne seg til
   
   • Feil. 33 i hvile puls og makspuls på 115 er langt under det normale for alder.
3. Permanent AV blokk
   
   • Riktig svar. En ventrikulær erstatningsrytme er oftest lavere enn vanlig, men kan øke ved økende katekolaminnivå ved anstrengelse
4. Langsom atrieflimmer
   
   • Feil. Han har helt jevn puls og ved atrieflimmer er det vanlig med rask pulsstigning allerede ved lav belastning.

Question 117

En 83 år gammel mann blir lagt inn på sykehuset fordi han har følt seg svimmel de siste to ukene. Han har ikke hatt helt klare tegn på akutt sykdom, men han har vært tyngre i pusten enn vanlig. Han bruker ikke medisiner og somatisk status (inklusive auskultasjon) er upåfallende.

Hvilken diagnose har pasienten ut fra dette EKG?

1. 3. grads SA blokk
2. 2. grads AV blokk
3. 1. grads AV blokk
4. 3. grads AV blokk

Answer 117

1. 3. grads SA blokk
2. 2. grads AV blokk
3. 1. grads AV blokk
4. 3. grads AV blokk
   
   • Riktig svar. EKG viser P og QRS uavhengig fra hverandre: 3. grads AV blokk.

Question 118

En 44 år gammel kvinne har røket achillessenen under trening og gått med gips i 6 uker etter at rupturen ble suturert. Hun har ved ukentlige kontroller på ortopedisk poliklinikk klaget over tung pust de siste 3 ganger. Samme dag gipsen blir fjernet synkoperer hun.

Hun våkner, får ropt på sønnen som ringer 113. Ved innkomst på sykehus er hun somnolent, har halsvenestase og er hypotensiv systolisk BT 90 mmHg, puls 116/min og SAO2 75%.

Hvordan kan man raskt avklare den sannsynlige årsaken til hennes tilstand?

1. Verifisere mistanken om høyresidig hjerteinfarkt med måling av troponiner
2. Verifisere mistanken om lungeemboli med CT thorax
3. Verifisere mistanken om aortadisseksjon med CT aorta
4. Verifisere mistanken om lungeemboli med ekkokardiografi

Answer 118

1. Verifisere mistanken om høyresidig hjerteinfarkt med måling av troponiner
   
   • Feil. Forhøyede troponiner gir dårligere prognose ved lungeemboli men svar kommer for sent til å kunne brukes akutt.
2. Verifisere mistanken om lungeemboli med CT thorax
   
   • Feil. CT thorax tar for lang tid til å brukes i en akutt setting med en stor lungeemboli som alltid vil sees på ekko
3. Verifisere mistanken om aortadisseksjon med CT aorta
   
   • Feil. Lite sannsynlig med aortadisseksjon ut fra sykehistorien som er typisk for lungeemboli.
4. Verifisere mistanken om lungeemboli med ekkokardiografi
   
   • Riktig svar. Ekkokardiografi er her en rask noninvasiv undersøkelse som kan bekrefte mistenkt lungeemboli. Bekreftelse før trombolyse er nødvendig pga den høye blødningsfare ved trombolyse og fordi f.eks. tilstander som aorta disseksjon og tamponade vil kunne gi tilsvarende bilde.
   • Pasienten er ustabil, og må ha rask avklaring med ekko cor og trombolyse.

Question 119

En 72 år gammel kvinne har bestilt time hos fastlegen. Hun har tidligere vært frisk og var i fullt arbeid til hun ble pensjonist for 5 år siden. Hun bruker ingen medisiner, har aldri røkt. Hun angir tung pust ved rask gange og særlig i motbakker de siste måneder. I tillegg har hun enkelte netter følt tung pust. Hun har hatt tendens til hevelse i føttene. Hun benekter brystsmerter, følelse av hjertebank i hvile eller ved anstrengelse.

Klinisk undersøkelse avdekker ingen sikre patologiske funn, blodtrykket 145/75 mmHg og EKG viser regelmessig normofrekvent sinusrytme uten sikre patologiske forandringer.

Hvilken blodprøve vil være mest nyttig for å avklare årsaker til pasientens plager?

1. Kreatinin
2. Hemoglobin
3. Troponin T
4. NT-proBNP

Answer 119

1. Kreatinin
   
   • Verdier utenfor referanseområdet vil ikke i vesentlig grad være diskriminerende for om en pasient har hjertesvikt eller ikke.
2. Hemoglobin
   
   • Hemoglobinverdiene vil ikke være diskriminerende for om pasienten har hjertesvikt eller ikke.
3. Troponin T
   
   • Troponin T er en markør på skade av myocytter. Lett økte verdier vil kunne finnes hos pasienter med hjertesvikt, men er ikke diskriminerende for om pasienten har hjertesvikt eller ikke.
4. NT-proBNP
   
   • NT-proBNP vil hos kvinner ved verdier < 144 ng/L utelukke hjertesvikt med 97% sannsynlighet (Nielsen LS et al. Eur J Heart Fail 2004;6:63-70).
   • Jo høyere verdi desto mer sannsynlig er misstanken om hjertesvikt. Ved nyresvikt vil lav kreatinin clearance tendere til økte verdier også for NT-proBNP.