2- Sds. Ictéricas 2: Doenças Das Vias Biliares Flashcards
Quando comemos, liberamos ______, ________ e _________, que vao promover a contraçao da vesicula biliar, que vai entao secretar bile.
Colecistoquinina, gastrina e secretina
Quais os limites do triangulo de Callot e qual seu conteudo?
Limites: ducto cistico, ducto hepatico comum e borda inferior do figado
Conteudo: arteria cistica
Qual o primeiro exame solicitado no caso de sindrome colestatica?
USG de abdome.
Paciente colestatico. Laudo USG: Colédoco dilatado em toda sua extensão. Dilataçao das vias biliares intra e extra-hepaticas.
A obstruçao é intra ou extra hepatica? Quais sao as pp. hipoteses?
Extra hepatica.
Litiase biliar ou TU periampulares
Paciente colestatico. Laudo USG: coledoco e vesicula nao visualizados, via biliar intra-hepatica dilatada. A obstruçao é intra ou extra hepatica? Quais sao as pp. hipoteses?
Intra hepatica.
TU de Klatskin e doenças hepatocelulares
Cite 2 complicações da CPRE.
Perfuração duodenal (achado de gás no retroperitônio), pancreatite, colangite, sepse e hemorragia.
Quais as vantagens da Colagnio-RM?
Não precisa de contraste, não invasiva e livre de radiação.
Qual o tipo de cálculo biliar mais comum?
Amarelo
Qual a composição dos cálculos amarelos e os seus FR?
Composição: colesterol (não aparece no RX pq não tem Ca)
FR:
- Qualquer coisa que aumente colesterol: obesidade, h. familiar, sexo feminino, ACO, gravidez, perda ponderal rápida, ceftriaxone, octreotide…
- Qualquer coisa que diminua sais biliares (produzidos no íleo terminal): Chron, ressecção ileal…
Qual a composição dos cálculos pretos e os seus FR?
Composição: bilirrubinato de Ca (aparece no RX)
FR = Coisas que aumentam bilirrubina INdireta: hemólise, cirrose, doença ileal
Qual os FR dos cálculos castanhos e onde eles são formados?
São os únicos formados diretamente na via biliar (o amarelo e o preto são formados na vesícula).
FR = Só são formados quando tem uma infecção crônica da bile: colonização bacteriana por obstrução (cisto, tumor) ou parasita (Clonorchis sinesius)
Laudo de USG de abdome: Material de média ecogenicidade que se acumula na porção descendente da vesícula. Qual a pp. hipótese e um FR pra ela?
Lama biliar. FR: ceftriaxone
Qual a clínica da colelitíase?
A maioria é assintomática. Apenas 20 - 30% evoluem com sintomas: dor < 6h ao comer alimentos gordurosos
USG abdominal com laudo: Imagens hiperecogênicas em vesícula biliar, com sombra acústica posterior. Qual o diag?
Colelitíase
Quais são as indicações de colecistectomia no caso de colelitíase?
1- Todos os sintomáticos
2- Assintomáticos se: vesícula em porcelana, pólipo, cálculo > 2,5 - 3 cm, anemia hemolítica ou cálculo preto, anomalia congênita, pré-transplante
Paciente em pós-op de colecistectomia VDLP há 1 ano evolui com icterícia flutuante. Qual a pp. hipótese diagnóstica, como confirma-la e qual o tto?
Confirmar: exame de imagem das vias biliares, como a colangiorressonância - deve ser feita imagem sempre que houver suspeita de complicação.
Hipótese: Coledocolitíase residual (cálculo na via biliar ≤ 2 anos do pós-op - se fosse ≥ 2 anos do pós op = coledocolitíase recorrente)
Tto: CPRE com papilotomia endoscópica
Paciente em pós-op de colecistectomia VDLP evolui com icterícia progressiva. Qual a pp. hipótese diagnóstica e qual o tto?
Hipótese: Estenose cicatricial por lesão iatrogênica da via biliar
Tto: reparo primário ou stent ou derivação biliodigestiva
Paciente com febre e dor em HD > 6h e interrupção abrupta da respiração à palpação do HD durante inspiração profunda. 1- Qual o diagnóstico sindrômico? 2- E etiológico? 3- Qual o nome do sinal? 4- Qual exame pedir pra confirmar?
1- Sd. de abdome agudo inflamatório
2- Colecistite aguda
3- Sinal de Murphy
4- USG abdominal
Como é o sinal de Kehr?
Dor referida no ombro por causa de irritação diafragmática
“Dor referida para ponta da escápula direita”
Qual o nome do sinal?
Sinal de Boas
Laudo de USG: Espessamento da parede biliar > 4mm, com coleção pericistocólica e halo hipoecoico ao redor da vesícula. Qual o provável diag. e qual desses achados é o mais específico?
Colecistite aguda.
Mais específico: halo hipoecoico
Qual o exame com maior acurácia para o diagnóstico de colecistite e quando ele deve ser feito?
Cintilografia biliar com 99mTc-HIDA. Deve ser feito em caso de dúvida diagnóstica mesmo após USG abdominal
Qual o tto da colecistite?
1- ATB IV p/ gram -, gram + e anaeróbios: ceftriaxone +/- metronidazol, p. ex.
2- Colecistectomia VDLP:
- Quadro < 1 semana: precoce, idealmente em até 72h mas pode fazer em até 1 semana
- Quadro > 1 semana: eletiva depois de 6 - 8 sem
- Pcnt grave: colecistostomia percutânea e dps colecistectomia em 6 - 8 sem
Qual o grau 3 do tóquio guideline para colecistite e a conduta de acordo com ele?
Grau 3: sepse
Tto: tratar a sepse e depois: fazer a CVL ou colecistostomia com CVL tardia
Qual o grau 2 do tóquio guideline para colecistite e a conduta de acordo com ele?
Grau 2: achados de gravidade, mas sem sepse
Tto: ATB +: CVL ou colecistostomia com CVL tardia
Qual o grau 1 do tóquio guideline para colecistite e a conduta de acordo com ele?
Grau 1: sem achados graves
Tto: ATB +: CVL precoce ou tardia
Como se trata uma gestante com colecistite?
1- ATB
2- Colecistectomia: sempre que possível, pp. se gestante no 2o trimestre
- 1o e 2o trimestre: VDLP
- 3o trimestre: aberta
Se houver dificuldade de visualização das estruturas anatômicas durante colecistecomia por causa de inflamação, o que pode ser feito?
Colangiografia intraoperatória
Paciente com colecistite evolui com toxemia, febre alta, calafrios e leucocitose > 15.000. Qual o diag e tto?
Diag: Empiema
Tto: manter ATB por mais tempo + colecistectomia de urgência
Paciente com colecistite faz RX que releva ar no interior da parede da vesícula. Qual o diag? Qual a causa? Quais os FR?
Diag: colecistite enfisematosa
Causa: infecção por clostridium perfringens
FR: homem, idoso, diabético
Diante de uma colelitíase, quando devemos investigar a presença de coledocolitíase com CPRE?
Se probabilidade alta:
- USG com cálculo no colédoco
- Colangite aguda
- BT > 4 +/- colédoco dilatado (> 6 mm)
Diante de uma colelitíase, quando devemos investigar a presença de coledocolitíase com colangio RM, USG endoscópica ou colangiografia intraoperatória?
Se probabilidade moderada:
- Colédoco dilatado (> 6 mm)
- Idade > 55 anos
- bioquímica hepática alterada
Qual o tto de uma coledocolitíase descoberta antes ou depois da colecistectomia?
CPRE com esnficterotomia/papilotomia endoscópica
+ Colecistectomia na mesma internação se essa ainda não tiver sido feita
Qual o tto de uma coledocolitíase descoberta durante a colecistectomia?
Exploração cirúrgica do colédoco com colocação de tubo em T = dreno de Kehr
Quais são as indicações para tratar a coledocolitíase com uma cirurgia de derivação biliodigestiva (além da colecistectomia na mesma internação)?
1- Colédoco muito dilatado (> 2 cm) 2- Múltiplos cálculos (> 6) 3- Cálculos INTRA-hepáticos residuais 4- Coledocolitíase primária (cálculo marrom/castanho) 5- Lesão da via biliar
Quais os componentes da tríade de Charcot?
Febre + Dor abdominal + Icterícia
Qual o tto do pcnt com colangite só com tríade de Charcot?
Colangite não grave: 1- ATB (ampi+genta ou ceftriaxone, podendo add metronidazol a qualquer um dos dois esquemas) 2- Drenagem biliar ELETIVA - Se obstrução alta: por CTP - Se obstrução baixa: por CPRE
Quais os componentes da pêntade de Reynolds?
Tríade de Charcot (Febre + Dor abd + icterícia) + Rebaixamento do sensório + Hipotensão
Qual o tto do pcnt com colangite e pêntade de Reynolds?
Colangite grave: 1- ATB (ampi+genta ou ceftriaxone, podendo add metronidazol a qualquer um dos dois esquemas) 2- Drenagem biliar de URGÊNCIA - Se obstrução alta: por CTP - Se obstrução baixa: por CPRE
Como é feito o diagnóstico de colangite?
O diagnóstico é clínico, mas pode usar exames de imagem pra ajudar. Os melhores seriam CTP e CPRE porque já fazem logo o tto.
Como é feito o diagnóstico de colangite de acordo com os Critérios de Tóquio?
Precisa de 1 item de cada critério pra diagnosticar:
A - Sinal de inflamação sistêmica: febre, calafrio, PCR, leuco
B - Sinal clínico de colestase: Bb aumentada ou icterícia
C - Imagem mostrando dilatação das vias biliares ou mostrando diretamente a obstrução
Paciente com colecistite evolui com icterícia, colúria e acolia fecal. Ao fazer a USG, não se verificam cálculos no colédoco. Qual o provável diagnóstico e tto?
Síndrome de Mirizzi (a vesícula inflama e comprime extrinsecamente o ducto hepático).
Tto = colecistectomia (que acaba normalmente tendo que ser aberta por causa da inflamação)
Qual o acompanhamento feito para pacientes com pólipos na vesícula?
USG anual
Quais são os pólipos hiperplásicos (benignos) da vesícula biliar?
De colesterol (mais comum): < 1 cm e múltiplos - "vesícula em morango" Adenomiomatoso: > 1 cm e único
Quais são os pólipos neoplásicos da vesícula biliar e em quem eles mais aparecem?
Adenomatoso: neo benigna
Carcinomatoso: é o CA de vesícula em fase precoce
Aparecem mais em idosos com colelitíase
Quando indicar colecistectomia para o pólipo de vesícula biliar?
1- Todos os sintomáticos 2- Assintomáticos se: - Colelitíase - > 1 cm (10 mm) - > 60 anos - Crescimento documentado na USG anual
Quais são os FR pra carcinoma de vesícula biliar?
Colelitíase (pp. sintomática), vesícula em porcelana, mulher, etc.
Paciente assintomático vai fazer USG “de rotina” que revela massa heterogênea ocupando a vesícula biliar, de paredes irregulares. Qual a pp. hipótese?
Carcinoma de vesícula biliar
Qual o tto do carcinoma de vesícula biliar que não invade a muscular?
Colecistectomia simples
Qual o tto do carcinoma de vesícula biliar que invade a muscular, mas não invade a serosa?
Colecistectomia estendida ou de Fein: resseca portais, estende ressecção de leito hepático e linfadenectomia (tira tudo em volta)
Qual o tto do carcinoma de vesícula biliar que invade serosa, órgãos vizinhos, vasos…?
Colecistectomia radical + Hepatectomia parcial
Como é feita a quimio e radioterapia no carcinoma de ves. biliar?
NÃO se faz quimio nem radio no carcinoma de VB
Paciente com icterícia progressiva, emagrecimento e vesícula biliar impalpável. Faz USG com laudo: “Vesícula biliar não visualizada. Presença de dilatação de vias biliares intra-hepáticas. Qual a pp. hipótese? Qual o próximo passo?
Tumor de Klatskin. Confirmar com colangio-RM e/ou TC ou CTP
Quais os tipos 1 e 2 da classificação de Bismuth para o tumor de Klatskin e qual seu tto?
Tipo 1: só hepático comum
Tipo 2: hepático comum + bifurcação dos hepáticos
Tto: ressecção em bloco (tira vesícula, linfonodo, ducto biliar, faz Y de Roux… um monte de coisa, só não faz lobectomia)
Quais os tipos 3 e 4 da classificação de Bismuth para o tumor de Klatskin e qual seu tto?
Tipo 3: hepático comum + bifurcação dos hepáticos + hepático D (3a) ou E (3b)
Tipo 4: hepático comum + bifurcação dos hepáticos + hepático D e E
Tto: ressecção em bloco + lobectomia
Qual o principal tipo histológicos dos CA periampulares?
Adenocarcinoma
Qual o sinal patognomônico de CA periampular?
Sinal de Courvousier-Terrier: vesícula palpável e indolor
Qual o CA periampular que pode se apresentar com icterícia flutuante ao invés de progressiva e confundir com colelitíase?
CA da ampola de Vater / Adenocarcinoma da papila duodenal
Paciente com quadro de icterícia progressiva, emagrecimento, vesícula palpável e indolor. O USG mostra “intensa dilatação da via biliar PRINCIPAL”. Qual a pp. hipótese e o próximo exame a ser feito?
CA periampular. O próximo exame deve ser uma TC (p. ouro pra cabeça de pâncreas), CPRE ou EDA.
Qual o tto curativo para um CA periampular?
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia) - se a questão não fala nada sobre a intratabilidade do tumor, eu indico Whipple.
Qual o marcador do CA de cabeça de pâncreas e pra que ele é usado?
CA 19-9. Usado para avaliação pré e pós tto, não para diagnóstico
Qual o pp. FR para o CA de cabeça de pâncreas?
Tabagismo
Qual um sítio de metástase característico do CA de cabeça de pâncreas?
Veia mesentérica superior
Qual o TU periampular que pode cursar com dor abdominal e síndrome de Trousseau?
CA de cabeça de pâncreas
Trousseau = tromboflebite paraneoplásica de locais atípicos como braço e tórax
Qual o tto do CA de cabeça de pâncreas de acordo com seus estágios?
Estágios III (> 4 cm) e IV (metástase) = Irressecáveis: endoprótese ou derivação biliodigestiva + QT
Estágios I e II = Ressecáveis: Whipple + RT +/- QT pós
O que é tumor de Franz, em quem ele acontece e qual o tto?
Neoplasia pseudopapilar sólida. Mulher jovem. Ressecção sempre.
Qual o perfil de paciente em que ocorre a colecistite aguda alitiásica?
Pacientes mais graves, no CTI, em NPT, politrauma, grandes queimados, instáveis, VM, DM…
A colecistite aguda alitiásica tem maior ou menor risco de evoluir com complicações que a litiásica?
Maior
Qual o tto da colecistite aguda alitiásica?
Paciente estavel: ATB + colecistectomia ABERTA
Paciente instavel ou de alto risco cirurgico: colecistostomia percutanea
Em paciente com retocolite ulcerativa e síndrome colestática qual deve ser nossa pp. hipótese diagnóstica?
Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Qual o marcador da Colangite Esclerosante Primária (CEP)?
p-ANCA
Qual o achado da CPRE na Colangite Esclerosante Primária (CEP)? E da biópsia?
Vias biliares extra-hepáticas em contas de rosário. Biópsia em casca de cebola.
A Colangite Esclerosante Primária (CEP) e os cistos biliares (Doença de Caroli) aumentam risco de que?
Colangiocarcinoma
Qual o pp. FR pra doença de caroli?
Junção pancreatobiliar anormal
Paciente após colecistectomia evolui com dor no QSD, febre, distensão abd, elevação de enzimas hepáticas, extravasamento de bile pelo dreno. Qual o diag e tto?
Vazamento ou fístula por lesão iatrogênica das vias biliares. Tto com CPRE (esfincterotomia + endoprótese)
Paciente após colecistectomia evolui com icterícia importante. Qual o diag e tto?
Obstrução (ligadura) ou estenose cicatricial por lesão iatrogênica das vias biliares. Tto com CTP + derivação bilioentérica ou com endoprótese se estenose
Como é a classificação de Strasberg (Bismuth modificada) para lesão iatrogênica das vias biliares?
A: LESÃO de PQNOS DUCTOS ligados à via biliar pp. B: LIGADURA do hepático D C: LESÃO do hepático D D: LESÃO em VIA BILIAR PP. E: ESTENOSE
Quando devemos suspeitar de uma icterícia neonatal não fisiológica?
Quando ocorre aumento de bilirrubina DIRETA > 2 semanas ou quando BD > 2 independente do tempo
Qual a pp. causa de colestase neonatal?
Atresia de vias biliares
Como se investiga a atresia de vias biliares e qual o exame padrão ouro?
1o USG
2o Biópsia hepática: exame mais importante na avaliação pq define a etiologia
3o Colangiografia peroperatória: padrão ouro
Qual o achado no USG característico da atresia de vias biliares, que permite pular a etapa de biópsia hepática no diagnóstico?
Sinal do cordão triangular
Qual o tto da atresia de vias biliares?
Portoenterostomia = Cirurgia de Kasai (especialmente eficaz nas 1as 8 semanas de vida)
A presença de sangramento digestivo alto + colica biliar + ictericia sugere o que? E qual o eponimo da tríade?
Hemobilia. Triade de Sandbloom.
A arteria cistica é ramo de qual arteria?
Hepatica direita
Qual o pp. microrganismo envolvido na colangite?
E. Coli.
Outros sao: klebsiella, peeudomonas, bacterioides fragillis e proteus
Onde surgem os colangiocarcinomas normalmente?
Na regiao perihilar, que o configura como tumor de Klatskin, que é o tipo de colangiocarcinoma mais comum
Qual a mais frequente complicaçao na colecistite?
Gangrena e perfuraçao da vesicula
Como diferenciar a coledocolitiase de CA periampular?
Coledocolitiase: ictericia flutuante com vesicula impalpavel, podendo ter dor.
TU periampular: ictericia progressiva com vesicula palpavel e indolor (courvousier-terrier) e emagrecimento
