2 - Glomerulopatias Flashcards
Glomérulo - Fisiologia:
~1 milhão de glomérulos → superfície de filtração glomerular de cerca de 2m²
Os capilares glomerulares filtram 120 a 180 L/dia de sangue contendo vários solutos que deverão ser recuperados ou expelidos pelos túbulos a jusante.
Composição da Barreira de Filtração Glomerular:
endotélio, membrana basal e os podócitos (céls epiteliais visceral)
Responsáveis pela seleção do que entra/sai do sangue.
Endotélio fenestrado (poros) - é a primeira barreira
Sobre a Filtração Glomerular:
1- Endotélio: Fenestrações e carga elétrica negativa
2- MBG: trama de colágeno e proteoglicanas
com carga elétrica negativa
3- Epitélio (Podócitos): células não contíguas com prolongamentos (pedicelos) → fenda de filtração
carga elétrica negativa
Móleculas negativas no sangue serão repelidas quando em contato com endotélio, MBG e podócitos - ex: proteínas
Sendo assim, proteínas na urina indica problema nessa barreira.
Portanto: BARREIRA CAPILAR GLOMERULAR DEPENDE DE CARGA E TAMANHO
Quanto maior a molécula → menos é filtrada
Quanto mais eletronegativa → menos é filtrada
O tamanho da barreira e a seletividade por carga da MBG excluem moléculas neutras maiores que 4 a 4,5 nm originárias da filtração; moléculas de albumina menores são excluídas porque são aniônicas e repelidas pelas cargas negativas das células epiteliais e da MBG.
Por que estudar glomerulopatias?
Terceira causa mais comum de DRC dialítica / estágio avançado no Brasil e no mundo - *jovens
EUA - 10% da população com proteinúria ou disfunção renal de causa glomerular
Estudos de incidência e prevalência de glomerulopatias são escassos, de difícil realização
Sinais e sintomas iniciais podem discretos ou ausentes
Suspeita por exames complementares - urina/ função renal
Atenção:
Apesar de ser um conjunto de doenças que será tratada pelo especialista, a suspeita clínica é de todo médico!
Patogênese das Doenças Glomerulares:
“A gama de doenças que acometem o glomérulo é extensa, visto que o microambiente que suporta os capilares glomerulares pode ser lesado de várias maneiras, culminando em lesões bastante distintas”.
120 a 180L de sangue passam pelos glomérulos todos os dia.
A etiologia e o processo de início da lesão variam entre as diferentes doenças glomerulares:
* mutações genéticas
* alterações bioquímicas e estruturais (ex. DM, Amiloidose, trombose, aterosclerose)
* imunologicamente mediadas (infecções, autoimunidade, toxinas)
* idiopáticas
primárias - somente as de mutações genéticas
o restante são de causas secundárias a outras doenças - por isso é fundamental o controle dessas doenças
Fisiopatologia
As Glomerulopatias caracterizam-se por:
Ruptura na parede capilar glomerular e/ou perda da barreira seletiva a partículas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICO-LABORATORIAIS:
HEMATÚRIA E/OU PROTEINÚRIA
*DISFUNÇÃO RENAL
Exames de triagem - Glomerulopatias:
- creatinina
- urina l
Fisiopatologia - PROGRESSÃO DA DOENÇA GLOMERULAR
PROTEINÚRIA:
As proteínas presentes na urina normal são mistura de proteínas plasmáticas filtradas normalmente e proteínas não reabsorvidas pelos túbulos e proteínas originadas dos túbulos
albumina: 30-40%; IgG:5-10%; cadeias leves: 5%; IgA:3%; restante são proteínas de baixo peso molecular e proteínas de Tamm-Horsfall
Albuminúria transitória: atividade física intensa/ episódios febris
Albuminúria ou Proteinúria persistente são as “marcas” do acometimento glomerular
Passou proteína na urina - até que se prove o contrário, o problema está no glómerulo.
Exceção: paciente em uso de tenofovir - causa toxicidade renal - céls do tub. proximal - proteinúria por disfunção das céls do tub. proximal. Trocar medicação nesses casos!
COMO AVALIAR PRESENÇA DE PROTEINÚRIA:
Urina I: triagem - fitas reagentes, sensíveis à presença de albumina (>300-500mg/d)
- se presença de proteína → QUANTIFICAR
Proteinúria: > 150mg/24h ou RPC >0,2mg/g (amostra isolada)
Albuminúria: > 30mg/24h ou RAC >30mg/g (amostra isolada)
Mecanismos de proteinúria:
HEMATÚRIA:
Análise morfológica das hemácias: pesquisa de dismorfismo eritrocitário (ausência não afasta)
A presença de cilindro hemático/dismorfismo eritrocitário positivo é muito sugestiva de hematúria glomerular. Mas o seu achado é incomum.
Presença de quantidade anormal de hemácias na urina
> 3/campo (método semiquantitativo)
>12.000/mL (câmara de contagem)
Causas de hematúria:
Manifestações clínicas das GLOMERULOPATIAS:
Qual o exame de grande valor na busca por Glomerulopatias?
O exame de URINA (urina I) é de GRANDE VALOR para diagnóstico das glomerulopatias
Suspeita quando presença de hematúria e/ou proteinúria
Grandes síndromes glomerulares:
Hematúria microscópica assintomática
Hematúria macroscópica recorrente
Proteinúria persistente assintomática
Síndrome Nefrótica
Síndrome Nefrítica
Glomerulonefrite Rapidamente progressiva
A classificação sindrômica das doenças glomerulares é de natureza arbitrária - diferentes classificações/ superposição das síndromes - e tem utilidade prática.
Hematúria microscópica assintomática
hematúria isolada - 10% apenas são de causa glomerular (a grande maioria das hematúrias é de causa urológica)
Hematúria macroscópica recorrente
hematúria episódica (infecções vias aéreas, atividade física), autolimitada
Proteinúria persistente assintomática
proteinúria isolada (>150mg/d e <3g/d) (em geral ~1 a 2g/d) * proteinúria transitória/funcional
Síndrome Nefrótica - Adultos:
Proteinúria ≥ 3.5g/dia
Hipoalbuminemia < 3.5g/dL
Edema
Sempre lembrar como diagnóstico diferencial de síndrome edemigênica
ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA
Síndrome Nefrítica
Quadro clínico caracterizado por início relativamente abrupto de hematúria, oligúria, hipertensão, proteinúria subnefrótica e redução da filtração glomerular; edema variável - não é necessária a ocorrência simultânea de todas as alterações.
ENCAMINHAR AO ESPECIALISTA
Sinais e sintomas de Síndrome nefrítica e nefrótica:
Glomerulonefrite rapidamente progressiva ou Crescêntica
GNRP = BIÓPSIA renal - definir etiologia
MAS NÃO AGUARDAR A BIÓPSIA PARA INICIAR TRATAMENTO INESPECÍFICO
Indícios de Glomerulonefrite rapidamente progressiva:
GNRP = BIÓPSIA renal - definir etiologia
MAS NÃO AGUARDAR A BIÓPSIA PARA INICIAR TRATAMENTO INESPECÍFICO
NO CASO DAS GLOMERULOPATIAS RAPIDAMENTE PROGRESSIVAS, O TRATAMENTO DEVE SER FEITO RAPIDAMENTE, COM IMUNOSSUPRESSÃO, SEM NECESSIDADE DE AGUARDAR PELA BIÓPSIA
BIÓPSIA É NECESSÁRIA PARA A DEFINIÇÃO DA ETIOLOGIA E PROGRAMAÇÃO TERAPÊUTICA SEQUENCIAL
Tratamento inicial pode ser feito pelo médico generalista –> Urgência Nefrológica
Corticóide!!! → Pulsoterapia com Metilprednisolona
Lembrar das prevenções:
* Anti-parasitário
* Protetor gástrico - úlcera gástrica
* Cálcio + Vit D - osteoporose
Investigação LABORATORIAL em Glomerulopatias:
Princípios Gerais do Tratamento das Glomerulopatias - Objetivos:
OBJETIVOS:
* Retardar ou cessar a progressão da doença de base
* Tratar hipertensão e proteinúria
* Tratar a doença de base se identificada
* Diminuir edema e sequelas relacionadas à sobrecarga hídrica
* Instituir terapia renal substitutiva quando indicado
