1 - Função Renal e Doença Renal Crônica Flashcards
Quais são as funções do rim?
A função primordial do rim é manter o meio interno estável, através da retenção ou eliminação seletiva de água, eletrólitos e outros solutos.
Os néfrons desempenham suas funções de:
FILTRAÇÃO GLOMERULAR: a filtração do sangue circulante pelo glomérulo, para formar o ultrafiltrado do plasma no espaço urinário (cápsula de Bowman);
FUNÇÃO TUBULAR:
reabsorção seletiva (do fluido tubular para o sangue) através das células que revestem o túbulo renal;
secreção seletiva (do sangue capilar peritubular para o fluido tubular).
Barreira de filtração glomerular –> endotelio, membrana basal e podócitos (epitélio)
a barreira é extremamente seletiva - só permite que passe na urina realmente o que pode ser filtrado (molec. pequenas)
Doenças renais acometem essa barreira de filtração, pois encontramos moléculas que não deveriam estar presentes na urina.
Tudo que não for na urina, retorna na circulação
Não passa proteína, hemácias e anticorpos na urina.
Os túbulos são estruturas ativas que devem reabsorver substâncias que devem retornar à circulação (ex: glicose) e secretar substâncias que devem sair na urina.
Filtrado Glomerular é:
Plasma!
Como medir a taxa de filtração glomerular (TFG) ?
A TFG não pode ser medida diretamente. Em vez disso, ela é medida como a depuração (clearance) urinária de um marcador ideal de filtração.
Conceito de Depuração (Clearance): o clearance de uma substância é definido como o volume de plasma “clareado” ou depurado de um marcador pela excreção, por unidade de tempo.
Marcador ideal : deve ser uma mólecula que não é secretada e nem reabsorvida nos túbulos - INULINA - é uma substância exógena - cara - mais utilizada em estudos.
Marcador mais utilizado: Creatinina - ela é uma subst pequena que circula livremente (não se liga a proteinas) pela barreira de filtração glomerular, endógena (produzida no proprio corpo a partir do metabolismo muscular - constante), porém ela é secretada nos túbulos renais (aprox 10%) e por isso ela não é considerada marcador ideal.
Clearance de creatinina: medida da taxa de depuração da creatinina no sangue - urina guardada/mantida por 24h - superestima a TFG
Conceito de Depuração (Clearance):
Qual o marcador ideal de TFG?
Melhor: Inulina
É o padrão- ouro para outros marcadores
Protocolos de infusão e coleta urinária pouco práticos e caros
Mais utilizado em pesquisa clínica
PROVA
Qual o marcador mais utilizado?
Endógeno (Creatinina)
Substâncias geradas pelo organismo em uma taxa relativamente constante e de eliminação exclusivamente renal
Principais: Creatinina e Cistatina C (ainda não aprovada pela OMS)
Prática: CREATININA
Sabe-se que o clearance de creatinina superestima a TFG - por isso não é o marcador ideal
Lembrando de algumas situações: quanto maior a taxa muscular (massa magra) do indivíduo, maior a creatinina - gênero e idade influenciam - alimentação influencia - atletas - vegetarianos - suplementação de creatina
Sobre a creatinina:
Produto final do catabolismo muscular (deriva do metabolismo da fosfocreatina muscular)
Não se liga a proteínas e é livremente filtrada pelo glomérulo e secretada (~15%) pelos túbulos
É de fácil mensuração, custo baixo e amplamente disponível
Desvantagem: vários fatores alteram sua concentração → SABER INTERPRETAR
Lembrando de algumas situações: quanto maior a taxa muscular (massa magra) do indivíduo, maior a creatinina - gênero e idade influenciam - alimentação influencia - atletas - vegetarianos - suplementação de creatina
PROVA
Fatores que afetam a concentração sérica de creatinina:
Atenção com idosos - creatinina é baixa neles
atenção com atletas - creatinina é alta neles
Creatinina como marcador da TFG:
O Clearance de Creatinina é uma estimativa da TFG e em algumas situações você pode encontrá-las como sinônimo
Frequentemente o ClCr superestima a TFG devido à secreção da Cr pelo túbulo renal (especialmente quando >60mL/min)
Clearance de Creatinina medido em urina de 24 horas → coleta inadequada é muito frequente!
Então como Estimar a Taxa de Filtração Glomerular?
Utilização de Fórmulas Padronizadas:
1a: Cockroft-Gault → estima o ClCr a partir do peso, altura, gênero e creatinina sérica
Limitações:
- não é precisa, particularmente para valores de TFG>60ml/min
-Superestima a TFG
-Fórmula deriva de um método antigo de dosagem da Cr
NÃO SE RECOMENDA ATUALMENTE O SEU USO PARA ESTIMAR A TFG
2a: MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
Utiliza gênero, idade e raça, além do valor de creatinina sérica. Deriva de estudo de população com DRC;
Limitações:
-Subestima a TFG em população com TFG elevada (>60ml/min/1,73m2)
-Não foi validada para crianças e gestantes
3a: CKD-EPI(Chronic Kidney Disease Epidemiology)
Desenvolvida a partir de um grande banco de dados populacionais em 2009
Aprimorou a MDRD e tem maior acurácia para TFG mais elevadas
melhor para estimar a TFG de invíduos que possuem uma taxa menor que 60 ml/min
Qual a fórmula padronizada é a mais utilizada para estimar a TFG?
3a: CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology)
Peço a creatinina - pego o resultado e jogo na fórmula CKD-EPI e estimo a TFG.
Epidemiologia da Doença Renal Crônica:
AUMENTO DA PREVALÊNCIA DEVIDO AO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO/ DOENÇAS CRÔNICAS
12° causa de morte no mundo
Prevalência mundial: 9,1% da população:
Quem tem DRC?
aplicar a fórmula CKD-EPI
caso 1 - TFG: 34.8 ml/min - possível DRC (TFG abaixo de 60 e necessita no mínimo estar assim por 90d/três meses)
caso 2 - TFG: 103.8 ml/min - A princípio, ela não possui DRC (se focar apenas na TFG dela acima de 60), porém ela possui histórico familiar e é hipertensa (fatores de risco) - se a tia tiver doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) e a pcte possui 5 cistos em cada rim (lesão estrutural dos rins) - considero a paciente com DRPAD e portanto, considero-a com DRC e começo tratar suas condições para evitar a progressão de sua doença.
Quem tem DRC?
aplicar a fórmula CKD-EPI
caso 3 - TFG 89: a princípio não tem DRC (avaliando apenas a TFG), mas ela possui FR de história prévia de cirurgia nas vias urinárias e ela possui proteinúria (penso em lesão nas unidades de filtração renal) e se for persistente (por mais de 3 meses) é critério para diagnóstico de DRC. Ref de proteinúria: até 140mg/24h / na urina tipo l até 0,15mg.
caso 4 - TFG 118: apesar da TFG estar ok, é obeso e prematuro (fatores de risco para DRC) ele também apresenta hemácias na urina (indica lesão de estruturas renais persistentes/pelo menos 3 meses) - é critério diagnóstico para DRC. Prematuros não tiveram a formação completa das unidades de filtração, nascem com menos unidades (néfrons)
Definição de Doença Renal Crônica:
Anormalidades da estrutura e/ou função dos rins, presentes por mais de 3 meses, com implicação para a saúde
PROVA
Critérios de diagnóstico para DRC:
Critérios (qualquer um dos seguintes presentes por mais de 3 meses/persistente):
Taxa de Filtração Glomerular (TFG)<60ml/min/1,73m2 E/OU:
Presença de lesão renal:
* Albuminúria (>30mg/24h ou relação albumina/creatinina >30mg/g)
* Anormalidades no sedimento urinário
* Distúrbios eletrolíticos por lesões tubulares
* Alterações detectadas em exames histológicos (biópsia)
* Anormalidades estruturais em exames de imagem
* História de transplante renal
Critérios mais comuns: TFG <60 e Albuminúria >30mg/24 por mais de 3m
PROVA
Exames de triagem (3) de DRC:
Creatinina sérica
Urina I
Relação albumina/creatinina
AÇÕES DE PREVENÇÃO SÃO CUSTO - EFETIVAS SE APLICADAS PARA PACIENTES DE RISCO
PACIENTE PODE SER AVALIADO OU SURGIR EM DIVERSAS SITUAÇÕES E PARA QUALQUER MÉDICO = PENSAR NA DOENÇA
DOENÇA SILENCIOSA NOS ESTÁGIOS INICIAIS
OBJETIVO: RETARDAR A PROGRESSÃO/ PREVENIR COMPLICAÇÕES
Para quais pacientes devo realizar triagem para DRC?
FATORES DE RISCO PARA DRC
DIABETES MELLITUS (DM)
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
OBESIDADE
ATEROSCLEROSE/ DOENÇA CARDIOVASCULAR
IDADE (>60 anos)
DOENÇAS UROLÓGICAS
NEOPLASIA
HISTÓRIA FAMILIAR DE DRC
USO DE NEFROTÓXICOS
INJÚRIA RENAL AGUDA
Basta um desses fatores - vale a pena realizar a triagem de DRC
Classificação e estratificação de risco de progressão e de óbito:
Classificação do estágio: TFG
Estratificação de risco: relação albumina/creatinina (albuminúria)
Devo encaminhar ao nefrologista: pacientes de alto e muito alto risco.
Pacientes de moderado a baixo risco - eu mesmo trato
Quanto maior a perda de proteína na urina - maior a progressão da DRC
Com passar dos anos, perdemos fisiologicamente 1ml/min por ano após os 40 anos
Como se dá a avaliação do paciente com DRC?
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES
EXAMES DE IMAGEM (ULTRASSOM)
EXAME HISTOLÓGICO - BIÓPSIA RENAL (CASOS SELECIONADOS)
Objetivos da avaliação do paciente com DRC:
CLASSIFICAR EM QUAL ESTÁGIO DA DRC e ESTRATIFICAR RISCO e tentar AVALIAR COMO ESTÁ SENDO A PROGRESSÃO/EVOLUÇÃO
QUEM VAI ACOMPANHAR? COMO? ENCAMINHO AO ESPECIALISTA?
TENTAR DEFINIR CAUSA DA DRC
AVALIAR COMPLICAÇÕES DA DRC
Quando encaminhar ao nefrologista?
Doença progressiva (perda > 5ml/min/1,73m2/ano)
Doenças genéticas
DRC com Hipertensão Arterial resistente e refratária
Litíase extensa ou recorrente
Hematúria persistente
Estenose de artéria renal
DRC estágios 4 e 5 e todos os pacientes A3 (albuminuria > 300)
Quando avaliar (triagem) o paciente?
Fatores que aceleram a progressão da DRC:
Fatores modificáveis e não modificáveis
Principais causas de DRC:
DIABETES MELLITUS (DM) - 30 A 50%
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) - 25%
DOENÇAS GLOMERULARES (PRIMÁRIAS OU SECUNDÁRIAS)
DOENÇAS GENÉTICAS - ex. Doença Renal Policística Autossômica Dominante
DOENÇAS UROLÓGICAS
OBESIDADE
USO DE NEFROTÓXICOS
Fisiopatologia da DRC:
Cada pessoa nasce com 0,8 a 1,2 milhão de néfrons em cada rim
Funcionam como unidades independentes
A soma da função de todos determina a TFG
NÃO SÃO GERADOS NOVOS
DOENÇA IRREVERSÍVEL E PROGRESSIVA
lesão glomerular permanentemente que afeta arteríola eferente - também gera lesão tubular permanentemente
arteríola eferente - nutrição dos túbulos
lesão em arteríola aferente (ex: vasodilatação) - sobrecarrega a eferente
toda vez que há processo inflamatório - há ativação de fatores fibróticos - irreversíveis
Sobre o processo de hiperfiltração adaptativa:
Perda de proteína na urina - sinal de hiperfiltração
Tratamento da DRC:
Fármacos indicados e quase que obrigatórios: iECA/BRA/iSGLT2 - importante reavaliar a creatinina em torno de 7 a 15 dias - se houve redução de mais de 30% avalio o porque isso aconteceu - se não há explicação - suspendo o iECA ou BRA - pois suspeito de estenose de artéria renal.
Importante reavaliar K+ (potássio) pois essas medicações causam sua retenção.
Diabético renal crônico com albuminúria - indicação de iSGLT2
Todo paciente a partir do estágio 3 (TFG abaixo de 60 e albm >30) é paciente de alto risco cardiovascular!
Objetivo do tratamento da DRC:
Tratamento conservador de DRC:
Retardar a progressão da DRC:
1. Controle da PA
2. Redução da proteinúria/albuminúria
3. Controle glicêmico (HbA1c 7%)
2. Controle de peso
3. Cessar tabagismo
4. Tratar Dislipidemia
5. Corrigir acidose metabólica (Bic < 22mEq/L)
6. Orientações de dieta - teor proteína (até 1,3g/Kg/d)/ sódio/ NÃO comer carambola
7. Corrigir hiperfosfatemia
Evitar novas lesões/insultos:
Medicações nefrotóxicas (contrastes, AINEs, alguns antibióticos)
Cuidados em procedimentos
Correção de dose de medicações
RETARDAR PROGRESSÃO:
Reduzir o declínio da TFG preferencialmente para cerca de 1ml/min/ano (próximo do fisiológico)
Queda linear da TFG
Indicações de iECA/BRA e iSGLT2:
Primeiro inicia com iECA ou BRA por pelo menos 3 meses e depois eu avalio a necessidade de iSGLT2 e, se necessário, prescrevo.
Indicações de iSGLT2:
.diabético renal crônico com albuminúria
.renal crônico com albuminúria
Redução da proteinúria (PTU)/ albuminúria:
A magnitude da redução da PTU é frequentemente proporcional ao benefício atingido com a intervenção
ALVO? - PTU<500mg/24h - varia com doença de base, tolerância à medicação
Classe de medicação: iECA (inibidor enzima conversora de angiotensina) ou BRA (bloqueador do receptor de angiotensina) - bloqueio do SRAA
iSGLT2: DM + DRC (eTFG >20mL/min) ou DRC (mesmo sem DM) com RAC >=200mg/g
PTU: preditor isolado mais forte de declínio da TFG
Controle da pressão arterial (PA):
Recomendação Diretrizes Brasileiras Hipertensão Arterial 2020
PA alvo: <130/80mmHg para pacientes com DRC associada ou não ao DM
Classe de medicação: iECA (inibidor enzima conversora de angiotensina) ou BRA (bloqueador do receptor de angiotensina)
* individualizar (risco piora PAS<110mmHg): idade, nível proteinúria, comorbidades
Quadro clínico de DRC estágios 1, 2, 3a/3b:
Assintomáticos
HAS frequente
Proteinúria
Doença Cardiovascular (risco progressivamente maior)
Quadro clínico de DRC estágios 4 e 5:
HAS
Proteinúria
Anemia
Distúrbios do metabolismo ósseo e mineral
Doença Cardiovascular
Acidose metabólica
Hiperpotassemia
Alterações imunológicas - infecções/neoplasias
Uremia
complicações decorrentes da DRC
Principais complicações da DRC:
Anemia - Anemia da doença renal crônica normo/normo
Distúrbios do metabolismo ósseo e mineral - Osteopenia
Hiperpotassemia/hipercalemia
Acidose metabólica
Doença cardiovascular
Indicações de terapia renal substutiva:
Anemia por DRC:
MULTIFATORIAL
Sobrevida das hemácias e taxa de produção reduzidas
Caracteristicamente: normocítica e normocrômica; sem alteração das demais séries
Deficiência de Eritropoetina
Eritropoetina: hormônio produzido pelos fibroblastos do interstício córtex renal, que estimula a produção de glóbulos vermelhos
Alteração da homeostase do ferro e inflamação crônica são contribuintes
Pode estar presente nos pacientes estágios G3a a G5 (mais comum G4-5)
Aumento progressivo da incidência e gravidade com o declínio da função renal
*Diabéticos: mais precoce e mais severa
Diagnóstico: HEMOGRAMA
Hb<13g/dL homens e Hb<12 mulheres (*não usar Ht pela variação com volemia)
Consequências: impacto qualidade de vida, fadiga, piora da função cardíaca, Hipertrofia VE, alterações de concentração, cognitiva
Distúrbios do metabolismo ósseo e mineral por DRC:
DRC - Ativação de Vit D comprometida - menos calcitriol - menor absorção de Cálcio no intestino - Paratiróides secretam muito PTH (Hiperparatireoidismo 2o)para compensar a baixa absorção de cálcio - PTH estimula reabsorção de Cálcio/fósforo dos ossos e joga no Sg —> calcificações vasculares e doença mineral óssea.
Hipercalemia por DRC:
Manifestação tardia da DRC
Apenas pequenas elevações nos estágios 3A e 3B → mais evidente nos estágios 4 e 5
Acidose metabólica por DRC:
Manifestação tardia da DRC; mais comum nos estágios 4 e 5
Acidose metabólica crônica tem inúmeras consequências ruins: contribui para progressão da DRC, resistência insulínica, diminui a capacidade cardiorrespiratória do paciente, piora os DMO
Doença cardiovascular por DRC:
TFG reduzida é um forte e independente preditor de morbidade e de mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas
DRC estágio 5 - risco muito alto de morte prematura (20x)
TFG<60ml/min: maior probabilidade de morrer do que evoluir para DRC dialítica
ABORDAGEM ADEQUADA da DCV existente
REDUÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR FUTURO
Resumo do tratamento da DRC:
