2. Blokada SPLOTU RAMIENNEGO Flashcards
- Dostęp do splotu ramiennego
a) lokalizacja zabiegu
b) uzupełnienie blokady
- Między mm. pochyłymi
a) bark, 1/3 bliższa ramienia
b) blok splotu szyjnego [bark] - Nadobojczykowy
a) ramię, łokieć, przedramię, ręka
b) często zostaje nieznieczulone przyśrodkowa część KG [ramię, pramię, ręka] = unerwienie pniaa dolnego - Podobojczyk
a) ramię, łokieć, przedramię, ręka
b) n. międzyżebrowo-ramienny [jeśli 1/3 bliższa ramienia] - Pachowy
a) łokieć, przedramię, ręka
b) konieczna blokada n. mięśniowo-skórnego jeśli jest używany zacisk lub jeśli zabieg w obrębie przednio-bocznej powierzchni przedramienia
Na jakim poziomie splotu ramiennego działa blok splotu ramiennego między mm pochyłymi?
Korzenie nerwów rdzeniowych
Jakie są przeciwwskazania bezwzględne BSR między pochyłymi oprócz: infekcji, odmowy, uczulenia?
Z uwagi na ryzyko porażenia n. przeponowego:
* ciężkie schorzenia UO
* patologiczna otyłość
[VC<1l]
Jakie są wady i zalety BSR między pochyłymi?
Zalety:
* powierzchowne struktury
* szybki początek blokady
Wady:
* ↑ryzyko uszkodzenia nerwu [największe z blokad KG]
* 1str. porażenie przepony
* niepełna blokada przyśrodkowej części ramienia, przedramienia i ręki
Lokalizacja SR między pochyłymi:
- Trójkąt boczny szyi, kilka cm powyżej obojczyka
- Bezpośrednio nad ż.szyjną ZEW
- Uwidocznij tętnicę i żyłę szyjną i zarys m.SCM → przesuń się grzbietowo aż znajdziesz ↓echo pnie SR między m.pochyłym przednim i środkowym
Możesz odnaleźć też nadobojczykowo i prześledzić dogłowowo
Jakie struktury można odnaleźć w USG lokalizując SR między pochyłymi?
- Blaszka przedkręgowa powięzi szyi - ↑echo, pokrywa splot
- Zarys SCM
- Głębiej - t.kręgowa, wyrostki poprzeczne kręgów C
- N. przeponowy - bezpośrednio pod blaszką przedkręgową na przedniej powierzchni m. pochyłego przedniego
- T. poprzeczna szyi - często przebiega w trójkącie bocznym szyi, przeskanuj Dopplerem, by uniknąć nakłucia
Jaka jest technika wykonania BSR między pochyłymi?
- Jak in plane do idź od strony grzbietowej → przez m. pochyły środkowy w kierunku szczeliny międzypochyłej i SR
- SR jest otoczony blaszką przedkręgową powięzi szyi → trzeba przebić się
- umieść koniec igły między C5 a C6 → tam zdeponuj
Jaką pojedynczą dawkę LZM należy dać u dorosłego w BSR między mm pochyłymi?
10-15ml:
* 0,25-0,5% B
* 0,5% R
* 1-2% L
Jakie są możliwe powikłania po BSR między pochyłymi?
- Największe ryzyko uszkodzenia nerwu z bloków KG
- Porażenie n.krtaniowego wstecznego → chrypka
- Znieczulenie ZO w szyi
- Zespół Hornera
- Infekcja
- Toksyczność LZM
- Odma opłucnowa
- Krwiak - t. poprzeczna szyi, t. kręgowa
- Odruch Bezolda-Jarisha [nagła ↓HR + ↓BP]
Dlaczego BSR między pochyłymi nie jest kompletny i potrzebuje uzupełnienia?
- Obręcz barkowa [dół nadobojczykowy i ok. obojczyka] pochodzi ze splotu SZYJNEGO [n.nadobojczykowe]
- Blokuje się najczęściej poziom C5-7 i nie obejmuje się C8-T1 [pień dolny] → przyśrodkowa część ramienia i przedramienia i dłoń zaopatrywana przez łokciowy nie są znieczulone → blok nadaje się tylko do barku i 1/3 ramienia prox
Jakie jest ryzyko i co ze sobą niesie porażenie n. przeponowego przy wykonywaniu BSR między pochy
- 100% ryzyko 1str. porażenia [HDP]
- ↓FRC o 25-30% - szczególnie groźne jak ciężka ch. UO / otyłość patologiczna
Jak diagnozować porażenie n. przeponowego?
- Głowica USG convex w płaszczyźnie poprzecznej w linii pachowej środkowej po stronie wykonanej blokady tak, by uwidocznić przeponę
- Uruchom M-mode, tak by linia skanowania przechodziła przez przeponę
Jaka jest technika wykonania BSR między pochyłymi?
- Jak in plane do idź od strony grzbietowej → przez m. pochyły środkowy w kierunku szczeliny międzypochyłej i SR
- SR jest otoczony blaszką przedkręgową powięzi szyi → trzeba przebić się
- umieść koniec igły między C5 a C6 → tam zdeponuj
Na jakim poziomie wykonuje się BSR-NO?
Na poziomie pni
Jaka jest technika wykonania BSR między pochyłymi?
- Jak in plane do idź od strony grzbietowej → przez m. pochyły środkowy w kierunku szczeliny międzypochyłej i SR
- SR jest otoczony blaszką przedkręgową powięzi szyi → trzeba przebić się
- umieść koniec igły między C5 a C6 → tam zdeponuj
Jakie są wady i zalety BSR-NO?
- Zalety:
* struktury powierzchowne
* szybki początek
* dobra tolerancja opaski uciskowej - Wady
* dość duże ryzyko uszkodzenia nerwów
* ryzyko nakłucia opłucnej
* wysokie [40-50%] ryzyko 1str. porażenia n. przeponowego
* ciężki dostęp u dzieci i chudych - konieczność małej głowicy
* często niepełne blokada przyśrodkowej części ramienia i przedramienia
Lokalizacja SR-NO
- Liniowa w pł. poprzecznej, równolegle do obojczyka
- Uwidocznij t.podobojczykową spoczywającą na 1szym żebrze
- SR jest bocznie i nieco płycej od tętnicy
- SR wygląda jak kiść winogron otoczonych powięzią
! Widać artefakt ↑echo opłucnej niedający cienia akustycznego [1sze żebro daje!]
! T. grzbietowa łopatki w 50% jest w obrębie SR-NO → Doppler
Technika BSR-NO
- Przebij pochewkę
- Poleca się kilka bolusów LZM w różne miejsca splotu, by uzyskać okrężną dystrybucję
- Dodatkowa dawka między t.podobojczykową a I żebro → lepsza blokada pnia dolnego, ale większe ryzyko nakłucia opłucnej
Dawka LZM w BSR-NO u dorosłego, single shot
15-25 ml LZM:
* 0,5% R
* 0,5% B
* 2% L
Jakie są powikłania BSR-NO?
- Odma opłucnowa - stosuj igły do 5cm, techniką in-plane
- 1str. porażenie n. przeponowego
- Zsp. Hornera
- Uszkodzenie nerwów, krwiak, infekcja, tox LZM
Uzupełnienie BSR-NO - dlaczego?
- przyśrodkowa 1/3 bliższa ramienia unerwiona jest czuciowo przez n.międzyżebrowo-ramienny
- jeśli ten rejon operowany to uzupełnij blokadę o wał s.c. LZM [10-12ml] w okolicy szczytu pachy [igła w tk. podskórnej nad m.2głowym ramienia]
BSR-PO - jakiego uzupełnienia wymaga?
Blokady nerwu międzyżebrowo-ramiennego jeśli zabieg dotyczy przyśrodkowej 1/3 bliższej ramienia
Jakie są wady i zalety BSR-PO?
- Zalety:
* ↓↓ryzyko porażenia n.przeponowego i zaburzeń wentylacji
* brak konieczności odwiedzenia znieczulanej kończyny do bloku w dostępie LIF
* ↓↓ryzyko nakłucia opłucnej
* dobre miejsce do implantacji cewnika
* dobra tolerancja opaski uciskowej - Wady
* głęboka i bolesna blokada
* ryzyko nakłucia naczyń pachowych
* niezalecane u pacjentów z ↑BMI i zaburzeniami krzepnięcia
Lokalizacja SR-PO: LIF
LIF = lateral infraclavicular fossa - boczna cz. dołu podobojczykowego
- płaszczyzna strzałkowa tuż pod obojczykiem i bezpośrednio przyśrodkowo wzgl. wyrostka kruczego łopatki
- widać: mm. piersiowy większy i mniejszy
- pod mniejszym są naczynia pachowe [ż.pachowa pod tętnicą]
- tętnicę pachową otaczają pęczki: przyśrodkowy, boczny, tylny
- głębiej widać opłucną i cień żebra
Lokalizacja SR-PO: CCA
CCA = costo-clavicular approach [żebrowo-obojczykowe]
* w porównaniu do LIF pęczki są bardziej skupione, powierzchowniej leżą i są bocznie od tętnicy
- płaszczyzna poprzeczna wzdłuż osi obojczyka, w 1/2 długości
- konieczne jest odwiedzenie KG 90*
Technika wykonania BSR:PO - LIF
- od strony głowowej tuż pod obojczykiem
- 10-15ml na godzinie 9
- 10-15ml na godz. 6
- równie skuteczne = cała dawka 20-25ml w 1 bolusie w ok. godziny 6
Technika wykonania BSR:PO - CCA
- od boku do przyśrodka
- najlepiej poniżej struktur splotu
- CC pozwala ↓dawkę całkowitą [bliskie położenie splotu]
Dawka LZM w BSR:PO
15-25ml:
* 0,5 % R
* 0,5 % B
* 2% L
Powikłania BSR:PO
- Odma opłucnowa [rzadko pod kontrolą USG]
2, Nakłucie i uszkodzenie nerwów, t.pachowej - Infekcje
- Reakcja toksyczna na LZM
Co wchodzi w skład SR w okolicy pachowej?
4 długie gałęzie:
* n. promieniowy
* n. łokciowy
* n. pośrodkowy
* n. mięśniowo-skórny
3 pierwsze objęte są wspólną powięzią → pęczek naczyniowo-nerwowy
Jak biegnie n. mięśniowo-skórny?
Biegnie poza pęczkiem naczyniowo-nerwowym zwykle między m.2głowym ramienia a kruczo-ramiennym
Kiedy ważna jest blokada n.mięśniowo-skórnego w BSR: Pacha
- jeśli używana jest opaska uciskowa
- jeśli zabieg dotyczy przednio-bocznej części przedramienia
Lokalizacja SR: Pacha - pośrodkowy, łokciowy, promieniowy
- dół pachowy w osi krótkiej ramienia bezpośrednio przy przyczepie m. piersiowego większego
- t. pachowa centralnie - otacza ją duża ilość żył pachowych [1-7]
◘ n. pośrodkowy → powierzchownie i bocznie do tętnicy [10-12]
◘ n. łokciowy → powierzchownie i przyśrodkowo [1-3]
◘ promieniowy - najtrudniej
a) prox cz. dołu pachowego → nad wspólnym ścięgnem najszerzego grzbietu i obłego [4-6], tu najlepiej widoczny
b) dyst cz. dołu → dystalnie odd ścięgna najszerszego grzbietu między głową długą i przyśrodkową m.3gł. razem z t.głęboką ramienia
Lokalizacja SR: Pacha - n. mięśniowo-skórny, n. przyśrodkowy ramienia i przedramienia
- N.mm-skórny:
* głowica nieco dogłowowo
* ↑echo
* kształt wrzecionowaty / trójkątny / owalny
* poza pęczkiem naczyniowo-nerwowym
* między bicepsem a kruczo-ramiennym
* czasem może nisko odchodzić od pęczka bocznego i przebiega wtedy wspólnie z pośrodkowym we wspólnym pniu - N.skórny przyśrodkowy ramienia i przedramienia
* odchodzą od pęczka przyśrodkowego
* w prox cz. dołu pachowego biegną wspólnie z n.pośrodkowym
Technika wykonania BSR: Pacha
- Prześledź przebieg nerwów pacha → łokieć, czy nie popełniłeś błędów
A. Okołonerwowo
- oblewanie każdego z nerwów osobno małymi bolusami 0,5-1ml
- osobno trzeba n.m-skórny
B. Okołonaczyniowo
- 2 punkty: pod i nad t.pachową po 10ml LZM
- koniecznie proksymalnie bezpośrednio przy przyczepie m. piersiowego większego na wysokości wspólnego ścięgna najszerszego grzbietu i obłego większego [pewność obecności n.promieniowego]
N. mięśniowo-skórny
- musisz go osobno znieczulić
N. skórny przyśrodkowy ramienia i przedramienia ulegają blokadzie łącznie z n. pośrodkowym
Blokada SR: Pacha - Dawka
Zwykle wystarczy 3-5ml LZM na nerw lub 20-25ml okołonaczyniowo
* 2% L
* 0,5% B
* 0,5% R
Zaleca się wykonać blokadę n. mięśniowo-skórnego krótkodziałającym LZM np. L → skraca czas trwania bloku ruchowego [zaopatruje m.2gł ramienia, kruczo-ramienny i ramienny]
