2. Blokada SPLOTU RAMIENNEGO

Question 1

1. Dostęp do splotu ramiennego
   a) lokalizacja zabiegu
   b) uzupełnienie blokady

Answer 1

1. Między mm. pochyłymi
   a) bark, 1/3 bliższa ramienia
   b) blok splotu szyjnego [bark]
2. Nadobojczykowy
   a) ramię, łokieć, przedramię, ręka
   b) często zostaje nieznieczulone przyśrodkowa część KG [ramię, pramię, ręka] = unerwienie pniaa dolnego
3. Podobojczyk
   a) ramię, łokieć, przedramię, ręka
   b) n. międzyżebrowo-ramienny [jeśli 1/3 bliższa ramienia]
4. Pachowy
   a) łokieć, przedramię, ręka
   b) konieczna blokada n. mięśniowo-skórnego jeśli jest używany zacisk lub jeśli zabieg w obrębie przednio-bocznej powierzchni przedramienia

Question 2

Na jakim poziomie splotu ramiennego działa blok splotu ramiennego między mm pochyłymi?

Answer 2

Korzenie nerwów rdzeniowych

Question 3

Jakie są przeciwwskazania bezwzględne BSR między pochyłymi oprócz: infekcji, odmowy, uczulenia?

Answer 3

Z uwagi na ryzyko porażenia n. przeponowego:
* ciężkie schorzenia UO
* patologiczna otyłość

[VC<1l]

Question 4

Jakie są wady i zalety BSR między pochyłymi?

Answer 4

Zalety:
* powierzchowne struktury
* szybki początek blokady

Wady:
* ↑ryzyko uszkodzenia nerwu [największe z blokad KG]
* 1str. porażenie przepony
* niepełna blokada przyśrodkowej części ramienia, przedramienia i ręki

Question 5

Lokalizacja SR między pochyłymi:

Answer 5

1. Trójkąt boczny szyi, kilka cm powyżej obojczyka
2. Bezpośrednio nad ż.szyjną ZEW
3. Uwidocznij tętnicę i żyłę szyjną i zarys m.SCM → przesuń się grzbietowo aż znajdziesz ↓echo pnie SR między m.pochyłym przednim i środkowym

Możesz odnaleźć też nadobojczykowo i prześledzić dogłowowo

Question 6

Jakie struktury można odnaleźć w USG lokalizując SR między pochyłymi?

Answer 6

1. Blaszka przedkręgowa powięzi szyi - ↑echo, pokrywa splot
2. Zarys SCM
3. Głębiej - t.kręgowa, wyrostki poprzeczne kręgów C
4. N. przeponowy - bezpośrednio pod blaszką przedkręgową na przedniej powierzchni m. pochyłego przedniego
5. T. poprzeczna szyi - często przebiega w trójkącie bocznym szyi, przeskanuj Dopplerem, by uniknąć nakłucia

Question 7

Jaka jest technika wykonania BSR między pochyłymi?

Answer 7

• Jak in plane do idź od strony grzbietowej → przez m. pochyły środkowy w kierunku szczeliny międzypochyłej i SR
• SR jest otoczony blaszką przedkręgową powięzi szyi → trzeba przebić się
• umieść koniec igły między C5 a C6 → tam zdeponuj

Question 8

Jaką pojedynczą dawkę LZM należy dać u dorosłego w BSR między mm pochyłymi?

Answer 8

10-15ml:
* 0,25-0,5% B
* 0,5% R
* 1-2% L

Question 9

Jakie są możliwe powikłania po BSR między pochyłymi?

Answer 9

1. Największe ryzyko uszkodzenia nerwu z bloków KG
2. Porażenie n.krtaniowego wstecznego → chrypka
3. Znieczulenie ZO w szyi
4. Zespół Hornera
5. Infekcja
6. Toksyczność LZM
7. Odma opłucnowa
8. Krwiak - t. poprzeczna szyi, t. kręgowa
9. Odruch Bezolda-Jarisha [nagła ↓HR + ↓BP]

Question 10

Dlaczego BSR między pochyłymi nie jest kompletny i potrzebuje uzupełnienia?

Answer 10

1. Obręcz barkowa [dół nadobojczykowy i ok. obojczyka] pochodzi ze splotu SZYJNEGO [n.nadobojczykowe]
2. Blokuje się najczęściej poziom C5-7 i nie obejmuje się C8-T1 [pień dolny] → przyśrodkowa część ramienia i przedramienia i dłoń zaopatrywana przez łokciowy nie są znieczulone → blok nadaje się tylko do barku i 1/3 ramienia prox

Question 11

Jakie jest ryzyko i co ze sobą niesie porażenie n. przeponowego przy wykonywaniu BSR między pochy

Answer 11

• 100% ryzyko 1str. porażenia [HDP]
• ↓FRC o 25-30% - szczególnie groźne jak ciężka ch. UO / otyłość patologiczna

Question 12

Jak diagnozować porażenie n. przeponowego?

Answer 12

1. Głowica USG convex w płaszczyźnie poprzecznej w linii pachowej środkowej po stronie wykonanej blokady tak, by uwidocznić przeponę
2. Uruchom M-mode, tak by linia skanowania przechodziła przez przeponę

Question 12

Jaka jest technika wykonania BSR między pochyłymi?

Answer 12

• Jak in plane do idź od strony grzbietowej → przez m. pochyły środkowy w kierunku szczeliny międzypochyłej i SR
• SR jest otoczony blaszką przedkręgową powięzi szyi → trzeba przebić się
• umieść koniec igły między C5 a C6 → tam zdeponuj

Question 13

Na jakim poziomie wykonuje się BSR-NO?

Answer 13

Na poziomie pni

Question 14

Jaka jest technika wykonania BSR między pochyłymi?

Answer 14

• Jak in plane do idź od strony grzbietowej → przez m. pochyły środkowy w kierunku szczeliny międzypochyłej i SR
• SR jest otoczony blaszką przedkręgową powięzi szyi → trzeba przebić się
• umieść koniec igły między C5 a C6 → tam zdeponuj

Question 14

Jakie są wady i zalety BSR-NO?

Answer 14

1. Zalety:
   * struktury powierzchowne
   * szybki początek
   * dobra tolerancja opaski uciskowej
2. Wady
   * dość duże ryzyko uszkodzenia nerwów
   * ryzyko nakłucia opłucnej
   * wysokie [40-50%] ryzyko 1str. porażenia n. przeponowego
   * ciężki dostęp u dzieci i chudych - konieczność małej głowicy
   * często niepełne blokada przyśrodkowej części ramienia i przedramienia

Question 15

Lokalizacja SR-NO

Answer 15

1. Liniowa w pł. poprzecznej, równolegle do obojczyka
2. Uwidocznij t.podobojczykową spoczywającą na 1szym żebrze
3. SR jest bocznie i nieco płycej od tętnicy
4. SR wygląda jak kiść winogron otoczonych powięzią

! Widać artefakt ↑echo opłucnej niedający cienia akustycznego [1sze żebro daje!]
! T. grzbietowa łopatki w 50% jest w obrębie SR-NO → Doppler

Question 16

Technika BSR-NO

Answer 16

1. Przebij pochewkę
2. Poleca się kilka bolusów LZM w różne miejsca splotu, by uzyskać okrężną dystrybucję
3. Dodatkowa dawka między t.podobojczykową a I żebro → lepsza blokada pnia dolnego, ale większe ryzyko nakłucia opłucnej

Question 17

Dawka LZM w BSR-NO u dorosłego, single shot

Answer 17

15-25 ml LZM:
* 0,5% R
* 0,5% B
* 2% L

Question 18

Jakie są powikłania BSR-NO?

Answer 18

1. Odma opłucnowa - stosuj igły do 5cm, techniką in-plane
2. 1str. porażenie n. przeponowego
3. Zsp. Hornera
4. Uszkodzenie nerwów, krwiak, infekcja, tox LZM

Question 19

Uzupełnienie BSR-NO - dlaczego?

Answer 19

• przyśrodkowa 1/3 bliższa ramienia unerwiona jest czuciowo przez n.międzyżebrowo-ramienny
• jeśli ten rejon operowany to uzupełnij blokadę o wał s.c. LZM [10-12ml] w okolicy szczytu pachy [igła w tk. podskórnej nad m.2głowym ramienia]

Question 20

BSR-PO - jakiego uzupełnienia wymaga?

Answer 20

Blokady nerwu międzyżebrowo-ramiennego jeśli zabieg dotyczy przyśrodkowej 1/3 bliższej ramienia

Question 21

Jakie są wady i zalety BSR-PO?

Answer 21

1. Zalety:
   * ↓↓ryzyko porażenia n.przeponowego i zaburzeń wentylacji
   * brak konieczności odwiedzenia znieczulanej kończyny do bloku w dostępie LIF
   * ↓↓ryzyko nakłucia opłucnej
   * dobre miejsce do implantacji cewnika
   * dobra tolerancja opaski uciskowej
2. Wady
   * głęboka i bolesna blokada
   * ryzyko nakłucia naczyń pachowych
   * niezalecane u pacjentów z ↑BMI i zaburzeniami krzepnięcia

Question 22

Lokalizacja SR-PO: LIF

Answer 22

LIF = lateral infraclavicular fossa - boczna cz. dołu podobojczykowego

• płaszczyzna strzałkowa tuż pod obojczykiem i bezpośrednio przyśrodkowo wzgl. wyrostka kruczego łopatki
• widać: mm. piersiowy większy i mniejszy
• pod mniejszym są naczynia pachowe [ż.pachowa pod tętnicą]
• tętnicę pachową otaczają pęczki: przyśrodkowy, boczny, tylny
• głębiej widać opłucną i cień żebra

Question 23

Lokalizacja SR-PO: CCA

Answer 23

CCA = costo-clavicular approach [żebrowo-obojczykowe]
* w porównaniu do LIF pęczki są bardziej skupione, powierzchowniej leżą i są bocznie od tętnicy

• płaszczyzna poprzeczna wzdłuż osi obojczyka, w 1/2 długości
• konieczne jest odwiedzenie KG 90*

Question 24

Technika wykonania BSR:PO - LIF

Answer 24

• od strony głowowej tuż pod obojczykiem
• 10-15ml na godzinie 9
• 10-15ml na godz. 6
• równie skuteczne = cała dawka 20-25ml w 1 bolusie w ok. godziny 6

Question 25

Technika wykonania BSR:PO - CCA

Answer 25

• od boku do przyśrodka
• najlepiej poniżej struktur splotu
• CC pozwala ↓dawkę całkowitą [bliskie położenie splotu]

Question 26

Dawka LZM w BSR:PO

Answer 26

15-25ml:
* 0,5 % R
* 0,5 % B
* 2% L

Question 27

Powikłania BSR:PO

Answer 27

1. Odma opłucnowa [rzadko pod kontrolą USG]
   2, Nakłucie i uszkodzenie nerwów, t.pachowej
2. Infekcje
3. Reakcja toksyczna na LZM

Question 28

Co wchodzi w skład SR w okolicy pachowej?

Answer 28

4 długie gałęzie:
* n. promieniowy
* n. łokciowy
* n. pośrodkowy
* n. mięśniowo-skórny

3 pierwsze objęte są wspólną powięzią → pęczek naczyniowo-nerwowy

Question 29

Jak biegnie n. mięśniowo-skórny?

Answer 29

Biegnie poza pęczkiem naczyniowo-nerwowym zwykle między m.2głowym ramienia a kruczo-ramiennym

Question 30

Kiedy ważna jest blokada n.mięśniowo-skórnego w BSR: Pacha

Answer 30

• jeśli używana jest opaska uciskowa
• jeśli zabieg dotyczy przednio-bocznej części przedramienia

Question 31

Lokalizacja SR: Pacha - pośrodkowy, łokciowy, promieniowy

Answer 31

• dół pachowy w osi krótkiej ramienia bezpośrednio przy przyczepie m. piersiowego większego
• t. pachowa centralnie - otacza ją duża ilość żył pachowych [1-7]

◘ n. pośrodkowy → powierzchownie i bocznie do tętnicy [10-12]
◘ n. łokciowy → powierzchownie i przyśrodkowo [1-3]
◘ promieniowy - najtrudniej
a) prox cz. dołu pachowego → nad wspólnym ścięgnem najszerzego grzbietu i obłego [4-6], tu najlepiej widoczny
b) dyst cz. dołu → dystalnie odd ścięgna najszerszego grzbietu między głową długą i przyśrodkową m.3gł. razem z t.głęboką ramienia

Question 32

Lokalizacja SR: Pacha - n. mięśniowo-skórny, n. przyśrodkowy ramienia i przedramienia

Answer 32

1. N.mm-skórny:
   * głowica nieco dogłowowo
   * ↑echo
   * kształt wrzecionowaty / trójkątny / owalny
   * poza pęczkiem naczyniowo-nerwowym
   * między bicepsem a kruczo-ramiennym
   * czasem może nisko odchodzić od pęczka bocznego i przebiega wtedy wspólnie z pośrodkowym we wspólnym pniu
2. N.skórny przyśrodkowy ramienia i przedramienia
   * odchodzą od pęczka przyśrodkowego
   * w prox cz. dołu pachowego biegną wspólnie z n.pośrodkowym

Question 33

Technika wykonania BSR: Pacha

Answer 33

1. Prześledź przebieg nerwów pacha → łokieć, czy nie popełniłeś błędów

A. Okołonerwowo
- oblewanie każdego z nerwów osobno małymi bolusami 0,5-1ml
- osobno trzeba n.m-skórny

B. Okołonaczyniowo
- 2 punkty: pod i nad t.pachową po 10ml LZM
- koniecznie proksymalnie bezpośrednio przy przyczepie m. piersiowego większego na wysokości wspólnego ścięgna najszerszego grzbietu i obłego większego [pewność obecności n.promieniowego]

N. mięśniowo-skórny
- musisz go osobno znieczulić

N. skórny przyśrodkowy ramienia i przedramienia ulegają blokadzie łącznie z n. pośrodkowym

Question 34

Blokada SR: Pacha - Dawka

Answer 34

Zwykle wystarczy 3-5ml LZM na nerw lub 20-25ml okołonaczyniowo
* 2% L
* 0,5% B
* 0,5% R

Zaleca się wykonać blokadę n. mięśniowo-skórnego krótkodziałającym LZM np. L → skraca czas trwania bloku ruchowego [zaopatruje m.2gł ramienia, kruczo-ramienny i ramienny]