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A Historia Clínica > 1ra Presentación > Flashcards

1ra Presentación Flashcards

1
Q

|Que es semiología?

A

Es la ciencia que estudia los signos y los síntomas de las enfermedades. Lógica –> ciencia y el arte del diagnóstico.

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Q

Que es semiotecnia?

A

Técnica de la busqueda del signo.

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3
Q

Que es la clínica propeduéutica?

A

Es la enseñanza preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar a un diagnóstico.

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4
Q

Cual es el tipo de percepción, observación y el examen clínico que se usa para los signos?

A
  • Percepción: objetiva.
  • Observación: visible o medible.
  • Examen clínico: se puede identificar a través de un examen o reconocimeinto médico sin la explicación del paciente.
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5
Q

Cual es el tipo de percepción, observación y el examen clínico que se usa para los síntomas?

A
  • Percepción: subjetiva.
  • Observación: invisible y no medible.
  • Examen clínico: requiere la explicación o descripción del paciente para su identificación por parte del doctor.
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6
Q

Cuales son los signos principales o más comunes?

A

Tos, fiebre, mucosidad, estornudos, inflamación e irritación.

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7
Q

Cuales son los síntomas principales o más comunes?

A

Náuseas, dolor, somnolencia, cefalea, escalofríos, debilidad.

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8
Q

Vemos ?, no ?

A

Vemos enfermos, no enfermedades

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9
Q

Los síntomas se pueden volver

A

Signos

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10
Q

Que es un síndrome? A que obedecen?

A

Es un conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí. Es una fisiopatología común que obedece y depende de su etiología.

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11
Q

A que se refiere la frase “Siempre pensar en la presentación rara de lo que es común y no al revés”

A

Es importante considerar primero las causas comunes de los síntomas antes de pensar en diagnósticos raros o inusuales.
Esto evita diagnósticos erróneos y tratamientos innecesarios.

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12
Q

Que es la historia clínica?

A

Es el conjunto de información o documentos donde se registran y se narran los hechos relativos a la salud-enfermedad (acontecimientos psicofísicos y sociales) de una persona. Permite disponer de un relato global de la etención prestada.

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13
Q

De donde surge la historia clínica ?

A

Surge de la anamnesis, del examen físico y razonimiento clínico.

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14
Q

Que permite la historia clínica?

A

Permite emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

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15
Q

Cuales son las características princiaples de la historia clínica?

A
  • Médico: hallazgos semiologícos, Dx y Tx.
  • Científico: hallazgos, evolución e investigación.
  • Legal: testimonio de enfermedad, justificación, normas.
  • Económico: todo tiene un costo.
  • Humano: refleja la relacion médico-paciente.
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16
Q

Se tiene que hacer la historia clínica pensado que

A

alguien más la va a leer y no solo quien la hace

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17
Q

La historia incluye cuales procesos?

A

La anamnesis - interrogatorio, la entrevista médica y el examen físico.

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18
Q

Que es la anamnesis?

A
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19
Q

El razonamiento clínico incluye

A
  • Pensamiento crítico
  • Consciencia de factores cognitivos y humanos
  • Selección e interpretación de exámenes complementarios.
  • Habilidades médicas
  • Involucración del paciente en la toma de decisiones y su empoderamiento
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20
Q

Debemos abordar desde un esquema ? y el reconocimiento de ?

A

Debemos abordar desde un esquema inductivo y el reconocimiento de los patrones

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21
Q

Cuales son los principales segsos cognitivos como clínicos?

A
  • Anclaje: no tomas en cuenta nueva información.
  • Sesgo de disponabilidad: algo que ya viste y lo proyectas.
  • Sesgo de confirmación: ideas preconcebidas.
  • Cierras el caso de forma prematura
22
Q

Anamnesis es griego para

A

Recuerdo o recordar

23
Q

Que es la anamnesis? En que se basa?

A

Es el proceso de obtener y regsitrar información médica (antecedentes médicos y síntomas actuales de forma cronológica) sobre un paciente para guiar la evaluación y el tratamiento. Basada en el interrogatorio.

24
Q

Fundamental en la evaluación clínica y la relación médico-paciente. Te permite hacer el diagnóstcio en más del 50% de los casos.

A

Anamnesis

25
Q

Cual es la diferencia entre datos subjetivos y datos objetivos en la anamnesis? A que corresponden?

A

Los datos subjetivos es lo que el paciente dice (motivo de consulta) y los objetivos lo que el doctor detecta durante la exploración física.

26
Q

Cuando es mejor una evaluación dirigida y cuando es mejor una completa?

A
  • Dirigida: pacientes conocidos, preocupaciones o síntomas selectivos y de un sistema en concreto.
  • Completa: nuevos pacientes, ayuda a identificar o a descartar causas somáticas, proporciona la base para evluaciones futuras, promueve la salud y fomenta la competencia de exploración física.
27
Q

Porque es bueno una evluación completa para un paciente nuevo?

A

Proporciona conocieminto funamentales y personalizados del paciente, refuerza la relación médico-paciente y proporciona la base para veluaciones futuras.

28
Q

Porque es bueno empezar la historia clínica con un apretón de manos?

A

Porque es un testimonio de una mutua confianza y el sello de un contrato consensuado.

29
Q

Durante la historía clínica debes de de estar observando a todo tiempo que ? , ya que esto da ?

A
  • Debes de observar la cara y el aspecto general del paciente ya que esto le da confianza y te proprociona datos de salud. Siempre altero!
30
Q

Cuales son los pasos de una historia clínica?

A
  1. Anamnesis.
  2. Examen físico.
  3. Resumen semiológico.
  4. Consideraciones diagnósticas o lista de problemas.
  5. Evolución diara (si esta hospitalizado).
  6. Resumen o análisis
31
Q

En la historia clínica, siempre se debe de documentar la ? y ? en que se evalúe al paciente, sobre todo en casos de ? o en el ?

A

Siempre se debe de documentar la fecha y hora en que se evalúe al paciente, sobre todo en casos de urgencias o en el hospital.

32
Q

Cuales son los datos de filliación (HC)? La fuente de estos datos (relato) puede ser de quien?

A
  • Datos: edad, sexo, estado civil y profesión.
  • Fuente: paciente, familiar, amigo/acompañante
33
Q

HC. La fiabilidad se documenta si resulta pertinente. Porque sería pertinente?

A

La fiabilidad refleja la calidad de la información aportada por el paciente. Es pertinente si los datos aportados son confusos, etc.

34
Q

Que es el motivo de consulta ? HC

A

Son signos y síntomas que deben de dar una orientación hacia el aparato os sitema afectado y la evolución del pacedimeinto. En pocas palabras

35
Q

La sección de enfermedad actual en la historia clínica debe hablar de…? Que incluye?

A

Habla de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente de forma clara, completa y cronológica. Incluye el incio del problema, el contexto en que surgió, sus manifestaciones y tratamientos recibidos.
También puede hablar de los factores de riesgo.

36
Q

Cada síntoma dentro de la sección de enfermedad actual (HC) debe ser caracterizado por?

A
  • Localización
  • Calidad o tipo
  • Cantidad o intensidad
  • Inicio, duración, frecuencia (cronología)
  • Contexto en el que ocurre
  • Factores que agravan o alivian los síntomas
  • Manifestaciones asociadas
37
Q

En el apartado de antecedentes personales se incluyen que datos

A
  • Enfermedades pediátricas
  • Enfermedades del adulto
  • Medicamentos
  • Alergias y medicamentos tomados
  • Tabaco
  • Alcohol, medicamentos o drogas.
38
Q

En el apartado de antecedentes personales se incluyen las enfermedades del adulto correspondientes a cuatro categorías. Cuales son estas?

A
  • Médicas: diabetes, hepatitis, hipertensión, asma y VIH.
  • Quirúrgicas
  • Obstétricas / ginecológicas
  • Psiquiátricas
39
Q

Los antecedentes familiares incluyen

A

Enfermedades (especialmente las que pueden ser genéticas) de los padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos.

40
Q

Que significa SIC?

A

Escribir textual lo que dice el paciente

41
Q

La anamnesis por sistemas es de la ? a los ?

A

Es de la cabeza a los pies.

42
Q

La anamnesis pos sistemas icnluye cuales sistemas

A

Mamas, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, vascular periférico, urinario, genitales, locomotor, psiquiátrico, neurológico, hematológico, endocrino.

43
Q

La exploración física incluye cuatro pasos. Cuales son?

A

IPPA - i paint pokemon art
1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación

44
Q

Que incluye el proceso de la inspección (EC)?

A

Observación cuidadosa de los detalles del paciente, como apariencia, comportamiento y movimiento. Evaluación de la expresión facial, estado de ánimo, postura y forma física.

45
Q

Que incluye el proceso de la palpación (EC)?

A

Se evalúan elevaciones, depresiones, calor, dolor, ganglios linfáticos, pulsos, contornos de órganos, tamaño de masas y crepitaciones articulares con las yemas de los dedos.

46
Q

Que incluye el proceso de la percusión (EC)?

A

Uso del dedo plexor para realizar golpes rápidos sobre el dedo plexímetro (generalmente en el tórax o abdomen) para generar sonidos que indiquen resonancia o matidez de los tejidos u órganos subyacentes.
También se evalúa la vibración táctil.

47
Q

Que incluye el proceso de la auscultación (EC)?

A

Uso del estetoscopio para escuchar los sonidos del corazón, pulmones, abdomen, suplos o tuberlencias en vasos arteriales.

48
Q

Como se prepara para la exploración física?

A
  • Reflexionar como se abordara al paciente
  • Regula la iluminación y el entorno
  • Busca hacer el paicente comodo
  • Comprueba el equipo
  • Determina el alcance de la exploración.
49
Q

Un expediente clínico incluye:

A
  • Historia clínica
  • Hoja frontal
  • Nota de avolución
  • resulatdos de laboratorio y gabinete
  • Ficha de resgistro
  • Notas médicas
  • Nota de imgreso y nota de egreso (internamiento)
  • Hojas de trabajo social
  • Consentimeinto informado
  • Hoja de enfermedía
  • Hoja de indicaciones médicas
50
Q

Cuales son los principales instrumentos para la exploración física?

A
  • Martillo de reflejos
  • Estetoscopio
  • Termometro
  • batelenguas
  • Esfigmomanómetro
  • Otoscopio
51
Q

Cual es la NOM del expediente clínico?

A

NOM-004-SSa3-2012
Incluye la inetgración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confiencialidad.

A Historia Clínica (2 decks)

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