140 - Distúrbio das Plaquetas e Parede Vascular Flashcards
Quais são os três fatores que medeiam a ativação plaquetária?
Adesão ao fator von Willebrand
Adesão ao colagénio
Forças de cisalhamento
Qual é o principal local fisiológico de ativação de fatores de coagulação?
Superfície plaquetária ativada
Qual é o principal regulador da produção de plaquetas?
Trombopoetina. É produzida no fígado.
O que é a pseudotrombocitopénia?
Artefacto in vitro resultante da aglutinação das plaquetas por anticorpos (mais com IgG, mas também possível com IgM e IgA), quando a [Ca2+] é reduzida pela colheita de sangue com EDTA.
Se acontecer, deve ser colhida com citrato de sódio ou heparina
Quais são as funções do endotélio?
Controlar:
- A permeabilidade vascular
- O fluxo de moléculas biologicamente ativas e nutrientes
- Interações das células sanguíneas com a parede vascular
- Resposta inflamatória
- Angiogénese.
Qual é a causa mais comum de trombocitopénia?
Fármacos
Uma contagem de _______-_______ plaquetas são necessárias para manter a integridade vascular na microcirculação
5000-10000
Qual a causa mais comum de trombocitopénia não iatrogénica?
Infecções bacterianas e virais.
Que efeito pode ter a infecção sobre as plaquetas?
- Redução da produção
- Redução da sua durabilidade
- Um mecanismo imunológico também pode estar envolvido, como no caso de mononucleose e HIV precoce.
Qual a percentagem de doentes com trombocitopénia induzida por heparina que desenvolve trombose (HITT)?
Até 50%.
Quais são os 4 T’s utilizados como mnemónica para o algoritmo diagnóstico da trombocitopénia induzida pela heparina?
Trombocitopénia
Timing de aparecimento
Trombose (e outras sequelas como reações cutâneas)
Outras causas de trombocitopénia não evidente
Verdadeiro ou falso
A trombose é uma complicação comum da trombocitopénia induzida pela heparina e pode ocorrer tanto no sistema arterial como no venoso.
Verdadeiro.
Em que situações de trombocitopénia por infecção se deve fazer exame e cultura da medula óssea?
Se necessário estabelecer diagnóstico com urgência.
Se outros métodos não invasivos se revelarem ineficazes.
Qual a principal complicação de realizar varfarina isoladamente como anticoagulação na trombocitopénia induzida pela heparina?
Trombose - em particular gangrena venosa por ativação da coagulação e níveis extremamente reduzidos de proteína C e S.
Deve ser feita sobreposição com inibidor direto da trombina ou fondaparinux, iniciando varfarina apenas após resolução da trombocitopénia e redução do estado protrombótico.
O anticorpo anti-heparina/factor plaquetar 4 pode activar que células?
- Plaquetas, através do recetor FcγRIIa
- Monócitos
- Células endoteliais
Qual a percentagem de doentes que faz bypass cardiopulmonar e desenvolve anticorpos?
50%.
Quais os exames que se podem realizar para detetar a trombocitopénia induzida pela heparina?
ELISA (tem baixa especificidade, sendo possível realizar o exame ELISA IgG específicoque melhora a especificidade mas diminui a sensibilidade)
Teste de ativação plaquetária ou teste de secreção de serotonina (mais específico que ELISA, mas menos sensível)
O diagnóstico é clínico!
Quais os anticoagulantes aconselháveis na TIH?
Inibidores diretos da trombina (IDT): argotraban e lepirudina
# Bivalirudina (IDT) e fondaparinux: ainda não aprovados pelo FDA, mas também eficazes
O daparanóide (anti-Xa) já não é usado nos EUAl
Quais as causas secundárias mais comuns de púrpura trombocitopénica imune?
- Doenças autoimunes, particularmente o LES
- VHC
- HIV
Verdadeiro ou falso
Púrpura húmida e hemorragia retiniana prenunciam hemorragia potencialmente fatal.
Verdadeiro.
Qual é o grupo de doentes com púrpura trombocitopénica imune que tem indicação para fazer exame da medula óssea?
Sinais ou anormalidades não explicadas pela PTI
Doentes sem resposta ao tratamento inicial
Quais são os doentes com PTI que têm indicação para realizar esplenectomia?
Os doentes que entram em recidiva após redução da corticoterapia.
Verdadeiro ou falso.
Os níveis de TPO encontram-se aumentados numa situação de destruição plaquetar.
Falso.
Os níveis de TPO NÃO aumentam com a destruição plaquetária!
Os níveis de TPO refletem a massa de MEGACARIÓCITOS que é NORMAL na PTI!
Quais são os critérios que nos definem se um doente com PTI deve ser internado ou não?
- Sintomas hemorrágicos significativos
* Trombocitopénia grave (inferior a 5000)
Verdadeiro ou falso.
O diagnóstico de PTI significa necessarimente que o tratamento deve ser iniciado.
Falso.
O diagnóstico de PTI NÃO significa necessarimaente que o tratamento deve ser iniciado. Sabe-se que os deontes com plaquetas >30 000/uL não parecem ter aumento da mortalidade relacionada com trombocitopénia.
Como se caracteriza o síndrome Bernard-Soulier?
Patologia funcional das plaquetas devido à ausência da glicoproteína Ib-IX-V, o receptor responsável pela adesão ao factor vW - está associado a trombocitopénia hereditária autossómica recessiva.
A maior parte das trombocitopénias hereditárias autossómicas dominantes associam-se a uma mutação num gene. Qual?
Gene MYH9. Um achado é que todas as patologias que derivam desta mutação têm - Plaquetas de grandes dimensões.
Que patologias e condições se incluem dentro das microangiopatias trombocitopénicas trombóticas?
- PTT
- SHU
- Transplante medula óssea
- Fármacos
- Infeções
- Gravidez
- Vasculites
Qual a diferença entre a coagulação intravascular disseminada (CID) e uma microangiopatia trombocitopénica trombótica?
A CID caracteriza-se por ser uma coagulopatia, com consumo de factores de coagulação e fibrinogénio, o que leva a prolongamento do PT e por vezes, do aPTT. Já na PTT e no SHU, o TP e o aPTT estão normais.
Ambas caracterizam-se por trombocitopénia e microangiopatia.
Que níveis de actividade do ADAMTS13 estão mais claramente associados com PTT idiopática?
Níveis inferiores a 10%.
Em que sexo é mais comum a PTT idiopática?
Sexo feminino.
Quais são as anomalias laboratoriais características da PTT?
- LDH aumentada
- Bilirrubina indireta aumentada
- Haptoglobina diminuída
- Reticulocitose com teste de Coombs negativo
- Policromásia + Eritrócitos nucleados no esfregaço de sangue periférico
Quais são as terapêuticas moduladoras utilizadas com sucesso nos casos de PTT refractária/recidivante?
Vincristina
Ciclofosfamida
Rituximab
Esplenectomia
Durante quanto tempo deve ser feita a plasmaferese na PTT?
• Contagem plaquetas normal
+
• Ausência de sinais hemólise há pelo menos 2 dias
Quais são os doentes com maior probabilidade de recidiva da PTT?
Doentes com deficiência grave da ADAMTS13 na apresentação.
Qual a percentagem de doentes com recidiva até 30 dias após a remissão inicial? E a percentagem de doentes com recidivas tardias?
25-45%. 12-40%.
Qual a percentagem de crianças que necessita de realizar diálise no síndrome hemolítico urémico?
40% das crianças necessita a dado ponto de terapêutica de suporte com diálise.
Qual o efeito que a plasmaferese tem como terapêutica na SHU?
A plasmaferese não altera o curso da doença.
Qual o tipo de SHU associado com pior mortalidade?
O SHU não associado a diarreia, com uma mortalidade de 26%. O SHU associado a diarreia tem uma mortalidade menor que 5%.
Principais causas de trombocitose.
- Deficiência de ferro
- Inflamação, cancro ou infeção (trombocitose reactiva)
- Síndrome mieloproliferativo (trombocitose essencial, policitémia vera)
- SMD 5q- (raramente).
Quais são os distúrbios hereditários da função plaquetar mais comuns?
Os distúrbios mias comuns são os que impedem a normal secreção de grânulos plaquetários.
Qual é o distúrbio qualitativo das plaquetas autossómico dominante clássico?
Distúrbio do armazenamento das plaquetas - impedem a formação de grânulos
Quais as principais causas de disfunção plaquetar adquirida?
- FÁRMACOS
- Antiplaquetários (efeito desejável)
- Penicilina (efeito indesejável)
- UREMIA
- Defeitos da adesão e ativação plaquetária
- Responde à diálise (++++), à subida do Hct para 27-32%, à desmopressina ou à administração de estrogénios conjugados.
- BYPASS CARDIOPULMONAR
- Efeito do circuito artificial sobre as plaquetas
- Hemorragia responde à transfusão de plaquetas
- SÍND. MIELOPROLIFERATIVOS/MIELODISPLÁSICOS
- Interferência inespecífica de paraproteínas circulantes
- Anormalidades intrínsecas aos próprios síndromes
Quais são as duas principais funções do factor von Willebrand?
- Principal molécula de ADESÃO
• Fixa as plaquetas ao endotélio exposto (esta acção é extremamente dependente da presença de multímeros grandes de FVW)
- Proteína de LIGAÇÃO do FVIII
• Prolonga sobrevida FVIII, não dependendo da presença de multímeros grandes de FVW para esta função
Qual é o distúrbio hemorrágico hereditário mais comum?
É a doença von Willebrand.
Em quantos tipos se encontra dividida a doneça von Willebrand? Qual o tipo mais comum?
A doença von Willebrand encontra-se dividida em três tipos, sendo que o tipo II encontra-se dividido em quatro subtipos. O tipo mais comum é o tipo I, que representa pelo menos 80% dos casos da doença. Este tipo caracteriza-se por uma diminuição dos níveis de FVW, dimimuição da função do FVW e dos níveis do factor VIII.
Quais os factores que podem influenciar o pontecial hemorrágico de um doente com DVW?
Tipo sanguíneo
Hormonas tiroideias
Raça
Hormonas endógenas e exógenas
Stress
Exercício
Qual a diferença no nível de FVW entre os diferentes tipos de sangue?
O grupo de sangue 0 tem aproximadamente metade do valor de FVW dos grupos de sangue AB.
Causas de DVW adquirida.
Gamapatia monoclonal de significado indeterminado
Mieloma múltiplo
Macroglobulinemia de Waldenstrom
Doença valvular aórtica (S. Heyde - DVW tipo II adquirida)
Qual é o tipo de DVW considerado mais grave?
É o tipo III, no qual os doentes não têm praticamente FVW e os níveis de factor VIII encontram-se reduzidos para valores inferiores a 10%.
Qual é a terapêutica utilizada para a DVW tipo I? Qual o seu mecanismo de acção?
A terapêutica utilizada é a desmopressina (DDAVP), podendo ser utilizada tanto por via intravenosa como via intranasal. O seu mecanismo de acção consiste na libertação das reservas de factor de von Willebrand e factor VIII presentes nas reservas existentes nas células endoteliais.
Este fármaco também pode ser útil em alguns doentes com DVW tipo IIA e IIM.
Qual a contraindicação à utilização do ácido aminocapróico ou ácido tranexâmico?
A existência de hemorragia do tracto urinário superior, devido ao risco de obstrução ureteral.
Verdadeiro ou falso
Uma doença febril aguda pode resultar em dano vascular.
Verdadeiro.
Isto pode ocorrer por formação de complexos imunes que contêm antigénios virais ou pelos próprios vírus.
A púrpura vascular é mais comum em que tipo de gamapatia?
Na gamapatia monoclonal, como o mieloma múltiplo, a macroglobulinémia de Wallenström e a crioglobulinémia.
Quais as manifestações clínicas do escorbuto (défice de vitamina C)? Porque é que a vitamina C é tão importante nesta patologia?
Hemorragias cutâneas perifoliculares dolorosas e sintomas hemorrágicos mais sistémicos.
Porque a vitamina C é necessária para a síntese da hidroxiprolina, um constituinte essencial do colagénio.
A púrpura senil é mais comum em que tipo de pele?
Na pele previamente lesada pela exposição solar.
Qual a percentagem de doentes acometidos pela epistáxis na teleangiectasia hemorrágica hereditária?
Mais de 95% dos doentes de meia idade com teleangiectasia hemorrágica hereditária já teve ou tem epistáxis. Esta costuma surgir por volta dos 12 anos.
Quais os dois genes envolvidos na teleangiectasia hemorrágica hereditária?
- THH tipo 1: gene eng (Cr 9q33-34) associado a malformações arteriovenosas pulmonares em 40%
- THH tipo 2: gene alk1 (Cr 12q13) associado a um risco muito menor de malformações arteriovenosas pulmonares.
Qual o efeito dos glucocorticóides na Púrpura de Henoch-Schönlein?
Promovem alíivio sintomático, mas não alteram o curso da doença.
Como se encontram os testes de coagulação na Púrpura de Henoch-Schönlein?
Normais.
Qual a sobrevida média das plaquetas?
7 a 10 dias
Aproximadamente ___ das plaquetas encontram-se no baço
1/3
O número de plaquetas no baço aumenta em proporção com o tamanho do baço. V/F?
V
As plaquetas raramente diminuem abaixo de 40,000 com o aumento do baço. V/F?
V
A síntese de TPO aumenta com a inflamação, particularmente com _____
IL-6
Doentes com trombocitopenia isolada com mais de 60 anos devem realizar que exame?
MO deve ser examinada, dado que a mielodisplasia pode apresentar-se com trombocitopenia isolada
O aparecimento de petéquias são geralmente um sinal de disfunção plaquetária. V/F?
Falso
Sinal de diminuição do número de plaquetas mas NÃO disfunção
Fármacos mais comuns capazes de produzir trombocitopenia mediada por anticorpos fármaco-dependentes?
- Quinina
- Sulfonamidas
A trombocitopenia induzida pelo abciximab ocorre nas primeiras 24h após exposição inicial. V/F?
V
A trombocitopenia induzida por fármacos geralmente resolve após um periodo de __ a __ dias após descontinuação do fármaco
7 a 10 dias
A maioria dos doentes expostos a heparina desenvolve anticorpos para a heparina/PF4 sem consequências adversas. V/F?
V
A TIH é um diagnóstico clínico. V/F?
V
Na TIH está presente um aumento do risco de trombose durante pelo menos 1 mês após o diagnóstico. V/F?
V
No entanto, a maioria das tromboses ocorrem numa fase PRECOCE
Qual o tempo médio de aparecimento na trombocitopénia por AC’s fármaco-dependentes?
21 dias
Qual o tempo médio de aparecimento na trombocitopénia por TIH?
5-14 dias
Qual a duração da anticoagulação na TIH num doente com trombose?
Geralmente 3-6 meses
A purpura trombocitopenica imune é uma doença adquirida na qual há destruição imuno-mediada das plaquetas e possivelmente inibição da libertação das plaquetas pelos megacariócitos. V/F?
V
Existe uma associação definitiva entre PTI e H. pylori. V/F?
Falso
Não existe uma associação clara
A PTI é caracterizada por hemorragia mucocutanea e frequentemente uma contagem de plaquetas muito baixa. V/F?
V
O resto hemograma e o esfregaço estão normais
Os exames laboratoriais como intuito de detectar anticorpos são inuteis na PTI. V/F?
V
O diagnóstico de PTI não implica tratamento. V/F?
V
Doentes com PTI com plaquetas > __________ não parecem ter a mortalidade aumentada relacionada com a trombocitopenia
plaquetas > 30,000
Qual a terapeutica a adoptar num doente com PTI sem sintomas de hemorragia, sem trombocitopenia grave ou sinais de hemorragia iminente?
Prednisona
Qual a terapeutica num doente com PTI grave e/ou sintomas de hemorragia?
Tratamento hospitalar: GC em alta dose + IgG IV ou anti-Rho(D), e imunossupressores conforme necessário.
O rituximab é eficaz na PTI refractária mas a remissão a longo prazo só ocorre em 30%. V/F?
V
PTI
A IgG IV tem maior eficácia que anti-Rh0 em doentes esplenectomizados. V/F?
V
A terapêutica com imunoglobulina Rh0 deve ser feita apenas em doentes Rh-negativos. V/F?
Falso
Apenas em Rh-positivos
A presença de baços acessórios constituem uma causa muito rara de recidiva em doentes com PTI. V/F?
V
Qual o risco da imunoglobulina Rh0?
Os doentes devem ser monitorizados durante 8h após a infusão devido a poder causar hemolise intravascular grave - complicação rara
A massa de megacariócitos geralmente é normal na PTI. V/F?
V
Quais as causas de trombocitopenia hereditária ligada ao X?
- Sindrome de Wiskott-Aldrich
- Mutação GATA-1
Na PTT, o PT e o aPTT estão caracteristicamente normais. V/F?
V
Assim como na SHU
Qual a pentade da PTT?
- Anemia hemolitica microangiopatica
- Trombocitopenia
- IR aguda
- Sinais neurologicos
- Febre
Actualmente é rara devido ao diagnóstico mais precoce
A deficiência de ADAMST13 não é suficiente para causar PTT. V/F?
V
A PTT é mais comum em mulheres grávidas em em individuos com infeção pelo VIH. V/F?
V
A plasmaferese mantém-se como a principal forma de tratamento na PTT. V/F?
V
Em doentes com SHU atípico o eculizumab aumenta a contagem de plaquetas e preserva a função renal. V/F?
V
A plasmaferese nao altera o curso da SHU. V/F?
V
Qual o efeito da desmopressina?
- Aumenta o FvW plasmaticos
- Aumenta o factor VIII
Doenças plaquetárias associadas com sintomas hemorragicos minor raramente respondem a desmopressina. V/F?
Falso
frequentemente
Qual a causa da Trombastenia de Glazmann?
Ausência de Gp IIb/IIIa
Qual o tratamento de doentes com disfunção plaquetária hereditária com sintomas hemorrágicos da mucosa?
Anti fibrinoliticos, P.e. Acido aminocaproico ou tranexamico, usados sozinhos ou com desmopressina ou terapia plaquetária
Os disturbios adquiridos da função plaquetária são incomuns. V/F?
Falso
São comuns
Todos os doentes com níveis de FvW baixos têm sintomas hemorrágicos. V/F?
Falso
Nem todos
O FvW é principal molécula de adesão plaquetária ao endotélio exposto, sendo dependente de multímeros grandes de FvW. V/F?
V
O FvW é um transportador do factor VIII, aumentando a sua semi-vida, dependendo de grandes multímeros de FvW. V/F?
Falso
Não é dependente
A maioria dos sintomas da DvW são platelet-like. V/F?
V
Excepto casos grandes de DvW em que o FVIII é baixo o suficiente para produzir sintomas semelhantes a Hemofilia A
Na DvW tipo 1 os sintomas hemorrágicos são comuns na primeira infância, manifestando-se com epistaxis e equimoses. V/F?
Falso
Muito incomum na infância. Geralmente mais frequentes no final da infância
Doentes com DvW tipo 1 tem predominantemente sintomas de hemorragia das mucosas. V/F?
V
A menorragia é um sintoma comum de DvW. V/F?
V
Como se caracteriza a DvW tipo 2A?
Susceptibilidade Aumentada à clivagem por ADAMTS13 - resulta numa perda de grandes e médios multimeros
Como se caracteriza a DvW tipo 2B?
- Ligação exagerada do FvW às plaquetas, com remoção dos mesmos pelo sistema RE
- Trombocitopenia
Como se caracteriza a DvW tipo 2M?
Mutações que causam disfunção da Molécula mas não afectam a estrutura do multímero
A DvW tipo 2N é devido a mutações que afectam a ligação do FvW ao FVIII, com niveis muito reduzidos de FVIII. V/F?
V
Porque passa a ter uma semi-vida muito curta
Na DvW tipo 3 virtualmente não existe FvW e os níveis de FVIII são inferiores a 10%. V/F?
V
Hemorragia das mucosas e hemartroses
O que é a Sindrome de Heyde?
Estenose aórtica com Hemorragia do tracto GI (devido a angiodisplasia GI)
A DvW adquirida está associada a que doenças?
- MGUS (+ comum)
- MM
- MW
- Doença valvular aórtica
A estenose aórtica leva a uma DvW adquirida tipo 1. V/F?
Falso
A estenose aórtica leva a uma DvW adquirida tipo 2, que resolve a valvula estenótica é substituída
A terapêutica base da DvW tipo 1 é ____________. V/F?
Desmopressina- resulta na libertação do FvW e FVIII
Qual o principal efeito adverso da desmopressina?
Hiponatrémia - principalmente nos muito novos e nos mais velhos
A administração frequente de desmopressina leva a taquifilaxia. V/F?
V
Está recomendada a restrição de fluidos para todos os doentes durante 24h após cada dose de desmopressina. V/F?
V
EM que doentes se deve fazer reposição do FvW?
- DvW tipo 3
- Procedimentos major que requerem longos preiodos de hemostase normal
- Subtipos 2B e 2N
A terapêutica anti-fibrinolitica é particularmente eficaz na ?
Prevenção ou tratamento de hemorragia da mucosa
A terapêutica anti fibrinolitica está contra-indicada na hemorragia alta do tracto urinário devido a risco de obstrução ureteral. V/F?
V
Todos os testes de coagulação são normais na Purpura de Henoch-Schonlein. V/F?
V
Caracteristicas da purpura de Henoch-schonlein?
- Crianças e jovens adultos
- Deposição de IgA e complemento nos capitulares, mesangio e arteriolas
- Precedida por infeção respiratória superior ou alergia
- Todos os testes de coagulação normais
Doentes com telangiectasia hemorrágica hereditária desenvolvem epistaxis geralmente aos 12 anos e mais de 95% dos individuos tem epistaxis na meia idade. V/F?
V
A telangiectasia hemorrágica hereditária tipo 1 tem um risco muito maior que tipo 2 no desenvolvimento de malformação AV pulmonar. V/F?
V
Tipo 1 até 40% dos casos
Tipo 2 risco mais baixo
Doentes com DvW tipo 2 têm defeitos funcionais do factor. V/F?
V
Muitas formas de trombocitopenia hereditária autossomica dominante está associada a mutações no gene MYH9. V/F?
V
A mortalidade da PTT situa-se entre 10-30%. V/F?
V
A síndrome TAR (trombocitopenia e agenésia do rádio) tem padrão autossómico dominante. V/F?
Falso
Autossomico recessivo
Na SHU o uso de plasmaferese terapêutica diminuiu significativamente a taxa de mortalidade. V/F?
Falso
Não diminuiu
Quais as principais diferenças entre a trombocitopénia induzida por fármacos e a trombocitopénia induzida pela heparina?
Pela heparina:
- Trombocitopénia normalmente não é grave -raramente inferior a 20,000
- Não se associa com hemorragia; ao invés, aumenta marcadamente o risco de trombose
O que e síndrome de Upschaw-Schulman?
PTT hereditária
