126 - Anemia ferropénica e outras anemias hipoproliferativas Flashcards
Qual a percentagem de anemias por deficiência de ferro?
50%.
Explicar mecanismo de absorção do ferro.
Ferro é absorvido na porção próximal do intestino delgado (duodeno). Ferro Ferrico (3+) é convertido a Ferroso (2+) pela ferriredutase na bordura em escova do enterócito. Fe2+ é absorvido pela DMT-1. Fica armazenado no enterócito (ferritina) ou sai pela ferroportina. Liga-se na corrente sanguínea à transferrina.
O estímulo da EPO aumenta em quantas vezes as necessidades de ferro?
6-8x. Como tal, mesmo que as reservas de ferro estejam normais ou aumentadas, na hiperplasia eritróide a hepcidina é anormalmente baixa.
Semi-vida do complexo transferrina-ferro?
Tipicamente 60-90 minutos;
Com deficiência de ferro e outras situações de eritropoiese aumentada (estímulo da EPO): 10-15m;
Se supressão da eritropoiese: várias horas.
3 fases da deficiência de ferro?
- Balanço negativo de ferro;
- Eritropoise com défice de ferro (reservas esgotam-se - ferritina inferior a 15 - e Sat. T 15-20%; surgem primeiras alterações no esfregaço);
- Anemia ferropenica (sat. T 10-15%; esfregaço micro-hipo).
Anemia ferropenica no homem adulto: até que provem o contrário é ______?
Hemorragia GI.
Sinais físicos de deficiência de ferro avançada?
Queilose (fissuras cantos da boca) e Coiloniquia (unhas das mãos em colher).
Melhor indicador de reservas de ferro da MO?
Nível sérico de ferritina (vs coloração de Fe medular). Este último permite no entanto avaliar o aporte efetivo de Fe aos eritroblastos em desenvolvimento.
Percentagem normal de sideroblastos? A sua ausência o que significa?
20-40%. Significa que o ferro não está a ser libertado das reservas.
Como está a protoporfirina eritrocitária na anemia ferropénica?
Está aumentada uma vez que é um intermediário da síntese do heme.
Objetivos do ferro oral? Tempo de tratamento? Efeitos adversos e percentagem de indivíduos em que ocorrem?
- 1) corrigir anemia e 2) providenciar reservas de 0.5-1g;
- 6-12 meses;
- Perturbações gastrointestinais (15-20% dos doentes).
4 componentes da doença inflamatória que levam à anemia?
1) IL-1 diminui produção de EPO;
2) INF diminui resposta da MO à EPO (responde à exógena!!);
3) IL-6 aumenta produção de hepcidina;
4) diminuição da sobreviva dos eritrócitos.
Como está a ferritina na anemia por doença inflamatória?
Aumentada ~3x face aos valores basais, sendo a principal diferença comparativamente à anemia ferropénica.
O que pode significar uma diminuição da Hb aquando do tratamento com EPO?
1) ferro insuficiente;
2) infeção (parar EPO e transfundir!);
3) hiperparatiroidismo;
4) intoxicação por alumínio
Sem ferro as células perdem a sua capacidade de transporte de eletrões e de metabolismo energético. V ou F?
Verdadeiro.
Qual o mecanismo regulador da excreção de ferro?
Não existe. Perdido em hemorragias e células epiteliais.
Quais as necessidades de ferro no homem, mulher em idade fértil e 2 últimos trimestres da gravidez?
Respetivamente:
1 mg/dia;
1,4 mg/dia;
5-6 mg/dia.
Absorção normal de ferro é 12% no homem e 6% na mulher. V ou F?
Falso. 6% no homem e 12% na mulher.
Dieita vegetariana é rica em fitatos e fosfatos que reduzem a absorção de ferro em ___ %.
50%
A absorção dos sais de ferro aumenta com a ingestão concomitante de alimentos. V ou F?
Falso. Alimentos diminuem absorção.
Quando há excesso de ferro nas células eritróides para formar Hg este liga-se à ________ e é armazenado na forma de _______ no estado ________.
Apoferritina; ferritina; férrico.
Causas de aumento das necessidades de ferro.
- Crescimento
- Gravidez
- Tratamento com EPO
% saturação transferrina = (ferro sérico x 100) : TIBC.
V ou F?
Verdadeiro.
A partir de que valor de ferritina podemos assumir depleção das reservas de ferro?
Inferior a 15 ug/L.
Ferritina é reagente de fase aguda, não aumentando na inflamação crónica. V ou F?
Falso. Aumenta na inflamação aguda e crónica.
Quais as 3 abordagens possíveis no tratamento da anemia ferropénica?
- Transfusão de eritrócitos;
- Ferro oral;
- Ferro parentérico.
Quando fazer ferro parentérico?
- Ausência de resposta a ferro oral;
- Intolerância a ferro oral;
- Necessidade aguda de ferro;
- Necessidade regular de ferro;
- Terapia com EPO recombinante.
Ferro-dextrana (ferro parentérico) provoca reações adversas graves em ___ %.
A ocorrência de febre, artralgias e exantema após vários dias não impede o seu uso posterior. V ou F?
Dor torácica, diminuição da PA, sibilos implicam suspensão do tratamento. V ou F?
0.7%.
Verdadeiro.
Verdadeiro.
Morfologicamente, que tipo de anemia provocam as neoplasias? E a artrite reumatóide e outras infeções crónicas?
Neoplasias: NN;
AR e outras infeções crónicas: Micro-hipo.
A anemia ligeira por inflamação aguda é geralmente mal tolerada. V ou F?
Falso.
A maioria dos doentes, a anemia ligeira é bem tolerada e os sintomas, se presentes, estão relacionados com a patologia subjacente
A gravidade da anemia não se correlaciona com o estadio de DRC. V ou F?
F. Correlaciona-se.
A deficiência nos níveis de EPO é mais marcada na DM e MM, comparativamente à Doença Poliquistica e SHU, face ao grau de função renal. V ou F?
Verdadeiro.
Anemia de DRC surge na fase inicial do estadio ___, sendo universal no estadio ___.
3; 4.
Na anemia por deficiência nutricional, a anemia é proporcional ao grau de inanição. V ou F?
Verdadeiro.
Que deficiencias endócrinas se associam a anemia?
- Hipotiroidismo;
- Doença de Addison;
- Hiperparatiroidismo;
- Diminuição de testosterona e anabolizantes.
Verdadeiro ou falso.
O TIBC é um medidor indirecto da transferrina em circulação.
Verdadeiro.
Fazendo uma dose normalmente indicada de ferro oral para correcção de anemia ferropénica, 200 mg/dia, qual o valor de ferro que é absorvido pelo organismo?
50 mg por dia.
Quanto tempo demora a que a contagem dos reticulócitos comece a subir com o ferro oral? E quanto tempo demora a atingir o pico?
4-7 dias após iniciação da terapêutica e o pico 1 semana/ 1 semana e meia após o início.
Qual o mecanismo da anemia na doença renal crónica?
Diminuição da produção da EPO no rim e diminuição na semi-vida normal do eritrócito.
Qual o mecanismo pelo qual o hiperparatiroidismo provoca anemia?
Por inibição da produção da eritropoetina como consequência da hipecalcémia a nível renal e por disfunção na proliferação dos progenitores eritróides.
Que achados podemos encontrar num esfregaço de sangue periférico num doente com anemia da doença hepática?
Acantócitos (spur cells) e estomatócitos.
Na clínica, qual a anemia hipoproliferativa + comum?
Anemia ferropénica.
V ou F. O ferro livre é tóxico para o organismo.
Verdadeiro.
Participa em reações químicas que geram radicais livres como singleto O2 e OH-
Na ausência de Ferro, que capacidade perdem as células?
Transporte de electrões e metabolismo energético.
Qual a célula com maior número de receptores de transferrina?
Eritroblasto em desenvolvimento (300.000-400.000/célula)
Onde ocorre a absorção de ferro?
Intestino delgado proximal.
(O Fe deve ser captado pela célula luminal, processo facilitado pelo conteúdo ácido do estômago que mantém o Fe em solução).
V ou F. A função da Ferroportina é regulada positivamente pela Hepcidina.
Falso. Negativamente regulada.
Qual a principal hormona reguladora do Ferro?
Hepcidina.
Que teste é realizado para determinar a capacidade de absorção do Ferro? Como se processa?
- Teste de tolerância ao ferro
- 2 comprimidos de Ferro em jejum e medir o ferro sérico nas 2h seguintes. Quando a absorção está NORMAL espera-se um aumento de pelo menos 100 ug/dL.
Quais são os efeitos adversos precoces da infusão de Fe IV que obrigam à interrupção IMEDIATA da mesma?
- dor torácica
- sibilos
- diminuição PA
- outros sintomas sistémicos.
As anemias hipoproliferativas são as anemias mais comuns. Qual é a hipoproliferativa mais comum? e a 2ª mais comum?
Mais comum - Anemia ferropénica
2ª mais comum - Anemia da inflamação
Na anemia da inflamação existe um metabolismo anormal do ferro assim como uma resposta subóptima da EPO à anemia. V/F?
V
Como é a distribuição do ferro corporal?
Hb > Reservas de Fe > Mioglobina/Enzimas > Fe ligado a transferrina
Na ausência de ferro, as células perdem a sua capacidade de transporte de electrões e metabolismo energético. V/F?
V
Normalmente o ferro ligado à transferrina renova-se __-__ vezes por dia. V/F?
6-8 vezes por dia.
Quase todo o ferro transportado pela transferrina é entregue à medula eritróide. V/F?
V
A transferrina diférrica tem a maior afinidade pelos receptores de transferrina. V/F?
V
Qual a transferrina que tem muito pouca afinidade com os receptores de transferrina?
Apotransferrina (sem ferro)
Cada mililitro de eritrócitos contém __ mg de ferro elementar. V/F?
1 mg
No caso de hemólise intra-vascular, a taxa de mobilização do ferro não irá suportar uma produção de eritrócitos acima de 2,5x o normal. V/F?
V
Assim como na anemia por perda de sangue
As condições inflamatórias interferem com a libertação de ferro das reservas. V/F?
V
Mais de __% do ferro que passa pela transferrina plasmática é reciclado dos eritrócitos senescentes.
> 80%
Desde que se mantenha uma saturação de transferrina 20-60% e a eritropoiese não esteja aumentada, não é necessário o uso das reservas de ferro. V/F?
V
No caso de necessidade podem ser mobilizados até ___ mg/dia de ferro das reservas
40mg/dia
A quantidade de ferro na dieta está estreitamente relacionado com o aporte calórico. V/F?
V
~6mg Ferro/1000 cal
Certos alimentos que contêm fitatos e fosfatos diminuem a absorção de ferro em cerca de __%.
50%
Quando sais de ferro ionizável são administrados juntamente com alimentos, a quantidade de ferro absorvido aumenta. V/F?
Falso
DIMINUI
São fortemente recomendados suplementos de ____ nas grávidas em países desenvolvidos. V/F?
ferro.
A hiperplasia eritróide estimula absorção de ferro mesmo se reservas normais ou aumentadas. V/F?
V
Doentes com anemias associadas a niveis elevados de eritropoiese ineficaz absorvem quantidades excessivas de ferro da dieta que, com o tempo, podem levar a sobrecarga de ferro e lesão tecidual. V/F?
V
A deficiência de ferro é uma das formas mais prevalentes de mal-nutrição. V/F?
V
Desde que o ferro sérico se mantenha no intervalo normal, a síntese de Hb não é afectada apesar da diminuição das reservas de ferro. V/F?
V
Assim que a saturação de transferrina atinge __-__%, a sintese de hemoglobina é afectada.
15-20%
Na anemia ferropénica, a saturação de transferrina situa-se nos __-__%
10-15%
Na anemia ferropénica prolongada grave desenvolve-se hiperplasia eritroide da medula ossea. V/F?
V
A deficiência de ferro numa mulher adulta significa perda de sangue pelo tracto GI até prova em contrário. V/F?
Falso
Homem adulto
A depleção das reservas de ferro é acompanhada de uma diminuição da ferritina sérica abaixo de __ ug/L.
20 ug/L
Em condições de equilibrio, o nivel sérico da ferritina correlaciona-se com as reservas corporais totais de ferro. V/F?
V
A medição da ferritina sérica substituiu o aspirado(biópsia da MO na determinação das reservas de ferro. V/F?
V
O nível sérico da ferritina é pior indicador de sobrecarga de ferro do que a coloração do ferro medular. V/F?
Falso.
O nível sérico da ferritina é melhor indicador de sobrecarga de ferro do que a coloração do ferro medular.
Quais as causas mais comuns de aumento dos niveis de protoporfirina?
- Deficiência absoluta ou relativa de ferro
- Intoxicação por Chumbo
Os niveis séricos da proteína receptora da transferrina reflectem a massa eritróide total. V/F?
V
A proteína receptora da transferrina encontra-se diminuida na deficiência absoluta do ferro. V/F?
Falso
AUMENTADA
A proteína receptora da transferrina pode ser usada para distinguir uma anemia por deficiência de ferro da anemia da inflamação. V/F?
V
Geralmente a anemia da inflamação é normocítica e hipocrómica. V/F?
Falso
Normocítica normocrómica
Como estão os níveis de ferritina sérica na presença de sobrecarga de ferro?
> 500-1000 ug/L
Os SMD representam a causa menos comum entre o diagnóstico diferencial de anemia ferropénica. V/F?
V
Ocasionalmente comprometimento da incorporação do Fe no heme
Na maioria dos casos de deficiência de Fe, a terapêutica com Fe oral é insuficiente. V/F?
Falso. É suficiente
Uma dose de 200mg/dia de ferro elementar deve resultar numa absorção até __ mg/dia
50mg/dia
Capaz de suportar produção 2-3x o normal
Os efeitos adversos GI da terapêutica com ferro oral são um impeditivo major no tratamento eficaz de vários doentes. V/F?
V
Doentes com sensibilidade ao Fe dextrana podem ser tratados com segurança com outras preparações de ferro parentérico. V/F?
V
A presença de sintomas generalizados que surgem vários dias após infusão de dose alta de ferro impedem o uso posterior de ferro parentérico. V/F?
Falso
NÃO IMPEDEM
Sintomas: artralgias, rash cutaneo, febre de baixo grau
O surgimento precoce após o inicio da injeção com Fe IV de diminuição da PA deve levar a que a infusão de ferro seja interrompida imediatamente. V/F?
V
Outros sintomas: Dor Torácica; Sibilos; Outros sintomas sistémicos
Que anemias hipoproliferativas estão associadas a um aumento apropriado da EPO?
- Deficiencia ligeira a moderada de ferro
- Lesão da medula óssea
Que anemia hipoproliferativa está associada a uma resposta inadequada da medula eritróide à estimulação pela EPO?
Anemia de inflamação crónica
Que anemias hipoproliferativas estão associadas a uma produçao de EPO inadequada?
- Inflamação crónica
- Doença renal
- Estados hipometabólicos
Como se encontram a protoporfirina eritrócitária e a ferritina sérica na anemia por inflamação crónica?
Ambas aumentadas, sendo que a ferritina encontra-se tipicamente 3x acima do normal
Doentes com cancro têm tipicamente anemia microcítica hipocrómica e doentes com artrite reumatóide activa de longa duração ou infecções crónicas têm tipicamente anemia normocítica normocrónica. V ou F?
Falso
Cancro - normo normo
AR e infecções - micro hipo
A que se deve a anemia por infecção/inflamação aguda?
Hemólise de GV perto do fim da sua sobrevida.
Que anemias hipoproliferativas são geralmente moderadas a graves?
- Deficiencia de ferro
- Doença renal
A anemia de doença renal é tipicamente microcítica hipocrómica. V ou F?
F
Normocítica normocrómica
Nos estados hipometabólicos a síntese de EPO é desencadeada para níveis mais baixos de O2. V ou F?
V
Na doença de Addison a administração de cortisol e a reposição de volume podem levar a uma rápida diminuição da Hb. V ou F?
V
A gravidade da anemia pode estar mascarada pela diminuição do volume plasmático, tornando-se mais evidente após a reposição de volume.
A anemia de desnutrição proteica é prevalente em crianças. V ou F?
F
Idosos
Quais os mecanismos que levam à anemia de doença hepática?
Diminuição da sobrevida dos GV
Produção inadequada de EPO
A partir de que valor de Hb se devem transfundir os doentes com anemias hipoproliferativas?
Valores inferiores a 7-8 g/dL.
(Se não existir doença cardiovascular ou pulmonar).
Quais os riscos associados às transfusões?
- Infecções
- Sobrecarga de Ferro nas transfusões crónicas
O uso liberal de transfusões está associado a maior morbilidade e mortalidade. Uma abordagem conservadora é preferível.
A terapêutica com EPO é particularmente útil em que tipo de anemias?
Anemias com EPO inapropriadamente baixa:
- DRC
- Inflamação crónica
Na DRC ____% dos doentes respondem à terapêutica com EPO, enquanto que no cancro apenas ____% respondem, sendo necessário uma dose maior.
90%
60% - anemia induzida pela QT
Quais os riscos da administração de EPO num doente com cancro?
- Aumento do risco de complicações tromboembólicas
- Progressão do tumor
Riscos e benefícios devem ser pesados e a Hb alvo deve ser apenas a necessária para evitar transfusões.
Na DRC quais as possíveis razões para diminuição da Hb durante o tratamento com EPO?
- Depleção de ferro
- Infecção (parar EPO e realizar transfusões até infecção tratada)
- Toxicidade do alumínio
- Hiperparatiroidismo
Quais são as alterações da anemia da inflamação/infeção?
- Ferro sérico diminuido
- Sat transferrina 15-20%
- MO hipoproliferativa
- Protoporfirina aumentada
- Ferritina N ou aumentada
Na inflamação crónica, a doença primária determina a gravidade e características da anemia. V/F?
V
A anemia associada a inflamação/infeção aguda é tipicamente ligeira mas torna-se mais pronunciada ao longo do tempo. V/F?
V
A DRC progressiva está geralmente associada a anemia hipoproliferativa ligeira. V/F?
Falso.
Anemia hipoproliferativa MODERADA a GRAVE
Doentes sem doença CV ou pulmonar subjacente geralmente toleram niveis de Hb acima de __-__ g/dL e nao necessitam de intervenção até que a Hb esteja abaixo desse nivel
7-8 g/dL
O uso liberal de sangue tem sido associado a menor mortalidade e morbilidade. V/F?
Falso
Maior mortalidade e morbilidade
Uma infeção aguda pode produzir uma queda de Hg de 2-3 g/dL em 1-2 dias devido à febre e citocinas. V/F?
V.
