129 - Anemias Hemolíticas e Por Perda Sanguínea Aguda Flashcards
Qual o tempo médio de vida de um GV?
120 dias
Quais os três mecanismos principais que podem provocar anemia?
(1) Diminuição da produção de glóbulos vermelhos
(2) Aumento da destruição de glóbulos vermelhos
(3) Perda sanguínea aguda
OU
(1) Hipoproliferação
(2) Defeitos maturativos
(3) Perda de sangue/hemólise
Quais as 5 classificações possíveis das anemias hemolíticas?
Etiologia: hereditárias ou adquiridas
Clínica: agudas ou crónicas
Gravidade: ligeiras ou graves
Local da hemólise: intravascular ou extravascular
Mecanismo: intracorpuscular ou extracorpuscular
Qual o único defeito extracorpuscular hereditário?
Síndrome Hemolítico Urémico Familiar Atípico
Qual o único defeito intracorpuscular adquirido?
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
A maioria dos defeitos intracorpusculares são de que etiologia?
3 exemplos
Etiologia hereditária
- hemoglobinopatias
- enzimopatias
- defeitos do complexo citoesqueleto-membrana
A maioria dos defeitos extracorpusculares são de que etiologia?
5 exemplos
Etiologia adquirida
- destruição mecânica
- agentes tóxicos
- fármacos
- processo infecioso
- autoimunidade
Qual o principal sinal clínico das anemias hemolíticas?
Icterícia
Cinco sinais e sintomas de anemia hemolítica
(1) Icterícia
(2) Colúria
(3) Esplenomegalia (em muitos casos)
(4) Hepatomegalia (em alguns casos)
(5) Alterações esqueléticas (nas formas congénitas graves mas nunca com a severidade da talassémia)
Qual o padrão analítico da hemólise intravascular?
(1) Diminuição da haptoglobina
(2) Aumento da hemoglobinemia
(3) Hemoglobinúria
(4) Hemossiderinúria
(5) Elevação da LDH
Qual o padrão analítico da hemólise extravascular?
(1) Aumento da bilirrubina não conjugada
(2) Elevação da AST
(3) Aumento dos níveis de urobilinogénio urinários e fecais
Qual o papel do aspirado medular no diagnóstico das anemias hemolíticas?
Na maioria dos casos, perante um aumento apropriado do índice de proliferação reticulocitária NÃO está indicado.
Qual o principal parâmetro analítico que avalia a resposta eritropoiética da medula perante uma anemia?
Contagem de reticulócitos
Que outras alterações analíticas relacionadas com o aumento reticulocitário podemos esperar numa anemia hemolítica?
(1) Aumento do VGM
(2) Policromasia
(3) Eritrócitos nucleados
Qual o sinal mais notável da hemólise intravascular?
Hemoglobinúria
Três motivos porque os glóbulos vermelhos têm uma capacidade de resposta ao stress limitada
(1) Perda de metabolismo intermediário (ex.: perda da capacidade de oxidação e produção de ATP sem ser por glicólise)
(2) Incapacidade de substituição de proteínas deterioradas
(3) Atividade enzimática progressivamente decrescente
Qual o nível final médio de hemoglobina de um glóbulo vermelho?
Cerca de 340g/L ou 5mM
Quais os passos habituais na senescência de um glóbulo vermelho?
(1) As proteínas da banda 3 agrupam-se
(2) IgG anti-banda 3 presente na circulação liga-se àos complexos membranares
(3) Fragmentos C3 ligam-se às IgG e sinalizam a célula para fagocitose via opsonização
Que sucede quando a taxa de destruição dos glóbulos vermelhos supera a capacidade de resposta da medula?
Anemia hemolítica
Qual o gold-standard para comprovar a sobrevivência diminuída dos glóbulos vermelhos em circulação?
Estudo da sobrevivência dos glóbulos vermelhos com crómio-51
Nota: é pouco disponível, raramente necessário e por isso pouco usado
Nota: também na policitemia se usam GV marcados com cromio-51 para documentar o aumento da massa eritrocitária!
Quais as consequências a curto prazo das anemias hemolíticas?
Nenhumas ou apenas o aumento da necessidade de fatores eritropoiéticos como o ácido fólico
Quais as consequências a longo prazo das anemias hemolíticas?
(1) Formação de cálculos biliares
(2) Esplenomegalia
- pode conduzir a hiperesplerenismo com neutropenia e/ou trombocitopenia
Como se encontra o metabolismo no ferro nas anemias hemolíticas intravasculares?
E nas extravasculares?
Intravasculares: perda de ferro por via urinária com necessidade de reposição
Extravasculares: sobrecarga de ferro sobretudo na presença de transfusões repetidas
Quais os defeitos enzimáticos mais comuns por ordem decrescente de prevalência?
(1) Glicose 6-fosfato desidrogenase
(2) Piruvato-cinase
(3) Pirimidina 5’-nucleotidase
(4) Glicose 6-fosfato isomerase
O que distingue a hemólise compensada da descompensada?
Na hemólise compensada a destruição dos glóbulos vermelhos leva a uma estimulação da eritropoiese que é efetiva e equilibra completamente o ritmo de destruição não havendo anemia.
Quatro causas de descompensação de anemias hemolíticas
(1) Défice de ácido fólico
(2) Insuficiência renal
(3) Gravidez
(4) Infeção aguda (parvovirus B19 associado a crises aplásticas)
Quais os três principais componentes da membrana do glóbulo vermelho?
Fosfolípidos, colesterol e proteínas
Quais as proteínas mais abundantes da membrana do glóbulo vermelho?
A banda 3 (mais abundante de todas) e as glicoforinas
Qual a principal proteína do citoesqueleto do glóbulo vermelho?
A espectrina (formada por dímeros de unidades alfa e beta)
Quais as proteínas que ancoram a membrana ao citoesqueleto do glóbulo vermelho?
A anquirina, a banda 4.1 e a banda 4.2
Qual a prevalência da esferocitose hereditária?
1 em 5000, relativamente comum!
Quais as quatro formas morfologicamente distintas de anemia hemolítica congénita por defeitos do complexo membrana-citoesqueleto?
(1) Esferocitose hereditária
(2) Eliptocitose hereditária
(3) Estomatocitose hereditária
(4) Xerocitose hereditária
Qual o principal teste diagnóstico da esferocitose hereditária?
Teste de fragilidade osmótica positivo com lise em meio hipotónico
Qual o padrão de hereditariedade da esferocitose hereditária?
Maioria são formas autossómicas dominantes mas existem formas graves autossómicas recessivas!
Quais as proteínas mutadas na esferocitose hereditária por ordem decrescente de frequência?
E qual o seu padrão de hereditariedade?
(1) Anquirina - maioria dos casos, gene ANK1, forma AD
(2) Banda 3 - 25% dos casos, gene SLC4A1, forma AD
(3) Banda 4.2 - 3% casos, gene EPB42, forma AR
(4) Alfaespectrina - rara, gene SPTA1, forma AR
Quais os principais achados clínicos na esferocitose hereditária?
Icterícia, esplenomegalia e cálculos biliares (podem ser o achado que despoleta a investigação em doentes jovens)
Que achado num hemograma de rotina levanta a suspeita de esferocitose hereditária?
Aumento da concentração hemoglobina corpuscular média (praticamente patognomónico!)
Quais as características laboratoriais da esferocitose hereditária?
Anemia normocítica
Esferócitos no esfregaço
Aumento da CHCM
Qual o papel do baço na esferocitose hereditária?
Tem um papel duplo:
- local major de destruição de GV
- torna os GV defeituosos mais esféricos quando passam na sua circulação aumentando a destruição na passagem subsequente
Qual a marcha diagnóstica na esferocitose hereditária?
Frequentemente:
- história clínica
- hemograma completo
- esfregaço de sangue periférico
- teste de fragilidade osmótica
Eventualmente:
- teste de lise em glicerol ácido
- teste da eosina 5-maleimida
- eletroforese em gel SDS
Raramente:
- estudos moleculares das mutações genéticas
Qual o tratamento da esferocitose hereditária?
Não há tratamento curativo! Apenas se pode considerar a esplenectomia em alguns casos
Quais as indicações para esplenectomia na esferocitose hereditária?
Casos leves - EVITAR
Casos moderados - atrasar o procedimento até à puberdade
Casos graves - atrasar até aos 4-6 anos
Vacina antipneumocócica de forma universal e obrigatória antes da esplenectomia!
Profilaxia pós-esplenectomia com penicilina é controversa!
Quais as indicações para colecistectomia na esferocitose hereditária?
Evitar por rotina, apenas quando clinicamente indicado
“A morfologia dos glóbulos vermelhos na eliptocitose hereditária correlaciona-se com a gravidade clínica da doença”
Verdadeiro ou Falso?
Falso, não há qualquer correlação direta entre a gravidade e a morfologia!
Qual a prevalência da eliptocitose hereditária?
Semelhante à da esferocitose com 1:5000
Há uma forma chamada ovalocitose do sudeste asiático que pode chegar aos 7% em certas populações pela pressão seletiva exercida pela malária!
“A hereditariedade e a clínica da eliptocitose hereditária são semelhantes à da esferocitose hereditária”
Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro!
É uma doença heterogénea tanto do ponto de vista hereditário como clínico tal como a esferocitose
Qual o tratamento da esferocitose hereditária?
Semelhante mas o baço não desempenha um papel tão específico pelo que a esplenectomia pode beneficiar apenas os casos GRAVES
Quais as três proteínas mutadas na eliptocitose hereditária por ordem decrescente de frequência?
E qual o seu padrão de hereditariedade?
(1) Alfaespectrina - 65% dos casos, gene SPTA1, forma AD
(2) Betaespectrina - 30% dos casos, gene SPTAB, forma AD
(3) Banda 4.1 - 5% casos, gene EPB41, forma AD
Nota: banda 3 - gene SLC4A1, forma AD, corresponde à ovalocitose do sudeste asiático!
Qual o padrão de hereditariedade e prevalência dos distúrbios do transporte membranar de catiões?
São doenças raras autossómicas dominantes
Qual a consequência dos distúrbios do transporte membranar de catiões nos níveis intracelulares de sódio e potássio?
Acumulação de sódio intracelular e espoliação do potássio intracelular
Três diferenças laboratoriais entre a estomatocitose hereditária e a xerocitose hereditária.
Estomatocitose: GV hiperhidratado com baixa CHCM e palidez linear central.
Xerocitose: GV desidratados com alta CHCM e rigidez elevada
Que três genes podem estar mutados na estomatocitose hereditária?
SLC2A1, um transportador de glicose
SLC4A1, banda 3
RHAG, gene Rhesus
Que gene está mutado na xerocitose hereditária?
PIEZO1
“A esplenectomia está contraindicada no tratamento da estomatocitose hereditária”
Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro!
Está FORTEMENTE contraindicada uma vez que levou a subsequentes complicações tromboembólicas graves!
Quais as duas principais funções da maquinaria enzimática do glóbulo vermelho?
(1) Fornecer energia sob a forma de ATP
(2) Prevenir o stress oxidativo da hemoglobina e restantes proteínas à custa do NADPH
Quais os três principais grupos de alterações enzimáticas provocadoras de anemia hemolítica?
Exemplos de enzimas alteradas para cada um deles.
(1) Alterações da via glicolítica: piruvato cinase, glicose 6-fosfato isomerase
(2) Alterações do metabolismo redox: glicose 6-fosfato desidrogenase, poiquilocitose infantil
(3) Alterações do metabolismo nucleótico: pirimidina 5’-nucleotidase
Qual é a alteração enzimática da via glicolítica mais comum?
Qual a sua prevalência
São todas raras mas a mais comum é o défice de piruvato-quinase
Prevalência de 1:10 000
Qual o tratamento do défice de piruvato-cinase?
Suporte: na maioria dos casos, com folato, transfusões quando necessário e terapêutica quelante do ferro em caso de sobrecarga.
Esplenectomia em casos graves
Curativo: 1 caso de cura pós transplante medular descrito na literatura, terapia genética em estudo com sucesso em ratos
Qual o padrão de hereditariedade do défice da G6PD?
Ligada ao X
- homens mais afetados
- mulheres heterozigóticas são mosaicos!
Qual a prevalência do défice de G6PD?
Estima-se que 400 milhões de pessoas em todo o mundo sejam portadoras de um gene deficiente
Quais as manifestações clínicas associadas ao défice de G6PD?
Maioria: assintomáticos
Icterícia neonatal e anemia hemolítica aguda
Qual a principal complicação da anemia hemolítica por défice de G6PD?
Lesão renal aguda (geralmente com recuperação completa)
Quais os fatores desencadeantes de hemólise no défice de G6PD?
Favas, agentes infeciosos e fármacos
Que fármacos se associam a hemólise no défice da G6PD?
Primaquina, sulfametoxazol, cotrimoxazol, nitrofurantoína, naftaleno, azul de metileno, rasburicase (fatal!), entre outros
Qual o teste clássico perante a suspeita de défice de G6PD e quais os achados?
Coloração supravital com metil violeta que evidencia corpos de Heinz que são evidência de dano oxidativo aos GV
Que tipo de hemólise se associa ao défice de G6PD: intra ou extravascular?
Ambas!
O que é a anemia hemolítica não esferocítica crónica?
Um subtipo mais grave de défice de G6PD, quase sempre homens que pode afetar também a população de granulócitos e aumentar suscetibilidade a infeções.
Qual a marcha diagnóstica no défice de G6PD?
Métodos semiquantitativos, seguidos de métodos quantitativos e por fim se necessário testes genéticos
O que é a poiquilocitose infantil?
É uma forma rara e autolimitada de anemia hemolítica no primeiro mês de vida associada a défices nutricionais de selénio com atividade reduzida da glutationa peroxidase e aumento da suscetibilidade ao stress oxidativo
Qual a característica distintiva do défice de pirimidina 5’ nucleotidase no esfregaço de sangue periférico?
Pontilhado basofílico nos glóbulos vermelhos
Cinco características do défice de pirimidina 5’ nucleotidase
(1) Rara
(2) Terceira mais comum
(3) Fisiopatologia não esclarecida
(4) Crónica e de intensidade variável
(5) Esplenectomia pode ser benéfica
Qual o tratamento da anemia hemolítica não esferocítica crónica?
Casos ligeiros: ácido fólico
Casos graves: transfusões, quelante do ferro e esplenectomia
Quais as três características do síndrome hemolítico urémico atípico?
(1) anemia hemolítica microangiopática
(2) trombocitopenia geralmente ligeira
(3) lesão renal aguda
Qual a prevalência do síndrome hemolítico urémico atípico?
Rara, ocorrendo sobretudo em crianças
Quais as mutações associadas ao síndrome hemolítico urémico atípico?
Proteínas reguladoras do complemento como:
- fatores B, H e I
- C3
- CD46
- trombomodulina
Quais as consequências a curto e longo prazo do síndrome hemolítico urémico atípico?
Curto prazo: mortalidade de 15%
Longo prazo: 50% casos têm progressão para falência renal; pode recidivar após remissão espontânea com pior prognóstico que o episódio inicial
Qual o tratamento do síndrome hemolítico urémico atípico?
Padrão: troca de plasma que fornece o elemento regulador em falta
Eculizumab: anti-fração C5 do complemento melhorando a hemólise, a trombocitopenia e a função renal diminuindo a necessidade de troca de plasma
Que atividades podem desencadear a hemoglobinúria da marcha?
Maratonas, rituais de dança descalços e tocar tambor
Qual a etiologia mais frequente da anemia hemolítica microangiopática?
Iatrogénica devido a próteses valvulares
Qual o tratamento da anemia hemolítica microangiopática?
Casos Ligeiros: suplementação com ferro se houver descompensação
Casos Graves: cirurgia para corrigir o posicionamento da válvula
Quais as causas infeciosas das anemias hemolíticas?
Malária - mais comum em áreas endémicas
E. coli O157:H7 - mais comum no resto do mundo, sobretudo em crianças
Sépsis a Clostridium perfringens - grave e potencialmente fatal
Mais raramente sépsis e endocardite e outras infeções virais e bacterianas por mecanismos indiretos
Qual a fração de Ig classificada como anticorpo frio? E como quente?
IgM (fria)
IgG (quente)
Qual a tríade que obriga a suspeitar de anemia hemolítica autoimune?
(1) Descida abrupta e pronunciada dos níveis de hemoglobina
(2) Icterícia
(3) Esplenomegalia
Quais os mecanismos de anemia hemolítica autoimune?
Ativação do sistema fagocitário pela IgG ou do complemento pela IgM
Três formas de anemia hemolítica imunológica
(1) Autoimune
(2) Hemoglobinúria Paroxística a Frio
(3) Doença da Aglutinina a Frio
Qual a mortalidade da anemia hemolítica autoimune sem tratamento?
Até 10%, é uma condição GRAVE
Qual o teste diagnóstico da anemia hemolítica autoimune ?
Teste de Coombs direto
Que nome tem o síndrome que conjuga anemia hemolítica e trombocitopenia autoimunes?
Síndrome de Evans
“No tratamento da anemia hemolítica autoimune podem usar-se transfusões de sangue de qualquer grupo ainda que incompatível com o do doente”
Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro!
Mas apenas em casos de emergência em que a vida do doente possa depender da transfusão imediata.
Quais as armas terapêuticas no tratamento da anemia hemolítica autoimune ?
Prednisona a 1mg/kg/dia + Rituximab dose baixa de 100mg/kg/semana durante 4 semanas
Rituximab dose alta como segunda linha
Azatioprina, Ciclosporina e Imunoglobulina IV como terceira linha
Se recidiva ou caso refratário considerar esplenectomia e como última linha transplante de células estaminais
Qual o anticorpo específico para a hemoglobinúria paroxística ao frio?
Anticorpo anti-P de Donath-Landsteiner
De que tipo de linfoma de baixo grau é a doença de aglutinina ao frio uma manifestação inicial?
Macroglobulinemia de Waldenström
Qual a mais eficaz forma de tratamento para a doença de aglutinina ao frio moderada a grave?
Rituximab
Qual a tríade da hemoglobinúria paroxística noturna?
Anemia hemolítica intravascular persistente, pancitopenia e risco acrescido de trombose venosa
Qual a etiologia da hemoglobinúria paroxística noturna?
Adquirida e não hereditária!
Com que doença hematológica está associada a hemoglobinúria paroxística noturna?
Com leucemia mielóide aguda em cerca de 1-2% dos casos
Qual o método gold standard para o diagnóstico da hemoglobinúria paroxística noturna?
Citometria de fluxo
Qual o defeito molecular associado à hemoglobinúria paroxística noturna?
Défice de CD55 e CD59 devido a mutação do gene PIG-A (codifica a proteína que as ancora na membrana)
Que duas formas de anemia hemolítica se devem a mutações no cromossoma X?
Hemoglobinúria paroxística noturna (de novo)
Défice de G6PD (hereditária)
Sete causas de hemólise predominantemente intravascular
(1) Transfusão incompatível
(2) Hemoglobinúria paroxística ao frio
(3) Hemoglobinúria paroxística noturna
(4) Septicemia
(5) Microangiopatia
(6) Hemoglobinúria da marcha
(7) Favismo
