10. Maladies infectieuses

Question 1

Cellulite
Connaître les 2 principaux agents responsables

Answer 1

streptocoques β-hémolytiques
Staphylococcus aureus

Question 2

Cellulite Circonstance particulières
Quels sont les agents à suspecter en plus de strep b et staph lors de :
- Morsure animale
- Morsure humaine
- Origine dentaire
- Périorbitaire ou origine sinusale
- Blessure immergée dans l’eau
- Neutropénique
- Trouble trophique du pied des db

Answer 2

**-Morsure animale ** : Strep du groupe viridans, anaérobes buccaux
-Morsure humaine : Strep viridans, anaérobes buccaux, eikenella corrodens
- Origine dentaire : Strep viridans, anaérobes buccaux (Fusobacterium, peptostreptocoques)
- Périorbitaire ou origine sinusale : Strep pneumoniae, H influenza
- Blessure immergée dans l’eau : Aeromonas hydrophila (eau douce) vibrio en eau salée
**- Neutropénique ** : Pseudomonas aeruginosa, pathogènes fongiques
- Trouble trophique du pied des db : Pseudomonas, entérobactéries, anaérobes (Peptostreptococcus, bactéroïdes, clostridium)

Question 3

Cellulite
Vrai ou faux: Les cellulites infectieuses sont rarement causées par le S Aureus résistant à la méthicilline (SARM)

Answer 3

VRAI

Question 4

Cellulite
Quels sont les facteurs de risque?
1. Porte d’entrée ou réservoir potentiel :
2. Comorbidité et autres facteurs:

Answer 4

1. Porte d’entrée ou réservoir potentiel : :
- Blessure
- UDIV
- Prob cutané (ex eczéma)
- Fissures et macération interdigitale (Ex tinea pedis)
- Problème d’hygiène ou négligence
- Prob dentaire non traité
2. Comorbidité et autres facteurs:
- Insuff veineuse ou artérielle
- Lymphoedème
- Db mal contrôlé
- Immonosupp
- ATCD cellulite infectieuse

Question 5

Cellulite
VRAI ou FAUX : La cellulite infectieuse ne cause généralement aucun changement épidermique (squames, croûtes, vésicules, etc.)

Answer 5

Vrai. Si de tels changements sont présents, suspecter une pathologie autre ou associée (p. ex. eczéma ou autre).

Question 6

Cellulite
Bilan à demander?

Answer 6

Si suspiscion fasciite : Bx stat
FSC (+ hémoc si fébrile)
Écouvillonnage seulement si plaie ouverte avec pus

Question 7

Cellulite
Quels sont les principes de traitement?

Answer 7

Tx du problème en cause (ex si prob dentaire, sinusite, corps étranger, eczéma, tinea pedis etc)
Incision et drainage si abcès
ATB systémique

Question 8

Cellulite
Traitement de soutien ?

Answer 8

• Élévation membre atteint favorise drainage de l’oedème
• Analgésie antipyrétique
• Vaccin rage si morsure, plaie traumatique

Question 9

Cellulite
Si forte suspicion de Strep ou S Aureus, quel sera le tx ATB de 1ere ligne?

Answer 9

PO: 5 à 10 jours de tx
- Céfadroxil 500-1000 mg PO BID
- Céphalexine 500-1000 mg PO QID
- Cloxacilline 500 PO QID
- Amoxil clav 875/125 PO BID

IV :
- Céfazoline 1g-2g mg IV TID
- Ceftriaxone 1g-2g IV DIE
- Cloxacilline 2g IV QID

Si morsure (chat chien ou humain), si origine dentaire, périorbitaire d’origine sinusale :
Amoxil clav PO

Question 10

Endocardite
Signes et symptômes classiques
FROM JANE

Answer 10

F ièvre (80-90%)
R oth tache
O sler nodules
M urmure

J aneway lesions
A némie
N ail-bed hemorragia
E mbolie

Question 11

Endocardite
L’endocardite entraîne 5 catégories de sx. Lesquelles?

Answer 11

1. Systémiques
2. Cardiaques
3. Bactériémie
4. Emboliques (septiques/vasculaires)
5. Complexes immuns

Question 12

Endocardite
Symptômes a/n systémique?

Answer 12

État inflammatoire systémique
- Fièvre, frissons
- Sueurs nocturnes
- Faiblesse
- Perte de poids
- Anorexie

Question 13

Endocardite
Symptôme a/n cardiaque?

Answer 13

• Dyspnée
• DRS
• Clubbing
• Murmure de régurgitation (De novo ou d’intensité augmentée) ou souffle cardiaque
• Signe d’IC chronique congestive (Secondaire à régurgitation)
• Abcès périvalvulaire
• Infarctus du myocarde (Si embolie dans artère coronaire)

Question 14

Endocardite
Les abcès périvalvulaires causent quoi?

Answer 14

• Fistules intracardiaques et nouveaux souffles
• Péricardite lorsque l’abcès se creuse dans l’anneau de la valvule Ao par l’intermédiaire de l’épicarde
• Bloc cardiaque si abcès se creuse dans cloison ventriculaire supérieure
• Anomalies de conduction très rarement car éloignés

Question 15

Endocardite
Symptôme a/n bactériémie?

Answer 15

• Discite et arthrites septiques
• Abcès viscéraux

Question 16

Endocardite
Symptômes a/n emboliques septiques/vasculaires?

Answer 16

• Pétéchies des jambes
• Hémorragie inguéale en splinter
• Lésions de janeway
• Signes neurologiques focaux (emboles), AVC, céphalées (anévrisme mycotique)
• Splénomégalie surtout en subaiguë
• Infarctus (rénal, splénique, ischémie vasculaire péri)
• Hématurie micro, dlr au flanc (Embolie rénale)

Question 17

Endocardite
Qu’est-ce qu’une lésion de Janeway?

Answer 17

Lésions non-douloureuses papulaires/nodulaires, érythémateuses, hémorragiques sur les paumes et les plantes

Question 18

Endocardite
Symptômes a/n complexes immuns?

Answer 18

2e à stimulation immunitaire continue
- Nodules d’osler
- Glomérulonéphrite
- Arthrite
- Tâche de Roth
- Atteintes cutanées

Question 19

Endocardite
Différencier nodules d’osler et taches de roth

Answer 19

Osler : Nodules sous-cutanés élevés douloureux, rougeâtre sur la pulpe des doigts et orteils
Roth : Hémorragie rétinienne avec centre pâle

Question 20

Endocardite

L’endocardite du coeur G est souvent liée à un problème valvulaire. Dans quel contexte y’a t’il plus d’endocardite du** coeur D **?
Manifestations associées?

Answer 20

Surtout chez UDIV
Se présente surtout par complic pulmonaires
- Fièvre persistante
- Dlr pleurétique
- Murmure faible ou absent
- Toux, hémoptysies, drs
- Infiltrats pulmonaires
- Pyo-pneumothorax
- Peut mimer pneumonie

Question 21

Endocardite

Quels sont les facteurs de risques ?
Haut - modéré - faible

Answer 21

**Haut risque : **
- Valve cardiaque prosthétique
- ATCD d’endocardite infectieuse
- Maladie cardiaque congénitale (ex bicuspidie)
- Transplant cardiaque avec maladie valvulaire

Risque modéré :
- Autres défauts cardiaques congénitaux
- Dysfonction valvulaire acquise
- Cardiomyopathie hypertrophique

**Risque faible : **
- Défaut de septation auriculaire ou réparé chirurgicalement, prolapsus mitral, maladie cardiaque
ischémique, ATCD de pontage

Question 22

Endocardite

Nommer des opportunités de bactériémie

Answer 22

• UDIV
• Cathé IV
• Hémodialyse chronique
• Matériel intracardiaque
• Dentition pauvre
• Db
• HIV

Question 23

Endocardite

Quelle est la valve la + touchée chez les UDIV?

Answer 23

Tricuspide

Question 24

Endocardite
Étiologies sur une valve native?

Answer 24

Streptococcus (surtout viridans)
S. aureus
Staphylocoques coag -
Enterococcus
S. epidermidis
Bactéries Gram négative du groupe HACEK
Autres

Question 25

Endocardite
Quels sont les bactéries du groupe HACEK ?

Answer 25

Question 26

Endocardite
Étiologies chez UDIV?

Answer 26

S. aureus
Streptococcus
Pseudomonas
Enterococcus
Bactérie Gram négative
Polymicrobienne
Corynebacterium sp
Candida
Autres : dépend de la substance utilisée pour diluer la drogue (eau du robinet = Pseudomonas, salive = flore orale, eau de toilette = flore intestinale

Question 27

Endocardite
Étiologies chez valve prosthétique récente <1 an post chx

Answer 27

**Staphylocoques surtout : S. aureus **
bacilles Gram négative
S. epidermidis
Enterococcus

Question 28

Endocardite
Étiologies chez valve prosthétique ancienne >1 an post-op

Answer 28

Staphylocoques (coag -, S aureus)
Streptococcus (Viridans, bovis)
Enterococcus
Bacilles gram -

Question 29

Endocardite
Bilan à prescrire

Answer 29

• HC sériées (3 sets) sur intervalle > 1h
• Écho cardiaque le + tôt possible.
  ( ETT + accessible, mais ETO plus sensible recommandée si valve prosthétique, soupçon abcès…)
• Contrôler 2 HC q24-48h après début ATB ad négatives
• FSC, É+, créat, analyse d’urine, FR, VS, CRP
• RX PMS
• ECG réguliers (PR prolongé peut témoigner abcès-périvalvu)
• Si endocardite avec HC négatives, considérer sérologie, histologie, PCR sur matériel chx etc selon pathogène suspecté.

Question 30

Endocardite

Quelle bactérie nécessite une coloscopie pour R/O néo si retrouvée aux HC ?

Answer 30

Strep gallolyticus (Anciennement S bovis)

Question 31

Endocardite
Comment faire le DX ?

Answer 31

Endocardite définitive si:
- 2 critères majeurs ou
- 1 critère majeur et **3 mineurs **ou
- 5 critères mineurs ou
- Présence micro-organismes ou de changements histopathologiques caractéristiques sur une végétation ou d’une végétation qui a embolisé ou dans un abcès intracardiaque.

Endocardite possible si:
- 1 critère majeur et 1 mineur ou
- 3 critères mineurs

Question 32

Endocardite
Dans quel cas on rejète le DX?

Answer 32

Diagnostic rejeté si
- diagnostic alternatif pour les manifestations de l’endocardite ou
- résolution des manifestations de l’endocardite avec antibiothérapie en 4 jours ou moins ou
- absence de preuve pathologique d’endocardite infectieuse à la chirurgie ou à l’autopsie, après 4 jours ou moins d’antibiotiques.

Question 33

Endocardite
Quels sont les critères majeurs de dukes modifiés

Answer 33

1. Hémocultures positives :
a. Bactériémie (≥ 2 prélèvements séparés positifs) à microorganisme typique de l’endocardite
(streptocoque gr. viridans, gallolyticus – anciennement bovis, pathogènes du groupe HACEK* ou
S. aureus ou entérocoque acquis en communauté en l’absence de foyer primaire)
b. Bactériémie persistante (≥ 2 hémocultures séparées positives à plus de 12 heures d’intervalle ou 3/3 ou une majorité de ≥ 4 hémocultures positives prises à au moins une heure d’intervalle) à
microorganisme pouvant être compatible avec endocardite infectieuses ;
c. Une seule hémoculture + pour Coxiella burnetti ou titre d’anticorps IgG phase I > 1:800.
**2. Preuve d’atteinte endocardique **: échographie cardiaque ou TDM cardiaque positif pour endocardite : masse intracardiaque oscillante ou abcès ou déhiscence partielle nouvelle d’une prothèse ou régurgitation valvulaire nouvelle.

Question 34

Endocardite
Quels sont les critères mineurs de dukes modifiés

Answer 34

**1. Prédisposition : **
- ATCD endocardite infectieuse
- Maladie cardiaque prédisposant (Valve prosth, réparation valvulaire, maladie cardiaque cong, sténose ou régurg, cardiomyopathie hypertrophique obstructive) ou
- Utilisation de drogues IV.

**2. Fièvre **> 38,0 °C.

3. Phénomène vasculaire : embolie artérielle, anévrisme infectieux, infarctus pulmonaire septique, abcès cérébraux ou spléniques,
hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, lésions de Janeway, purpura purulent

4. Phénomène immunologique : glomérulonéphrite, nodules d’Osler, tache de Roth, facteur rhumatoïde +

**5. Preuve microbiologique **: hémoculture positive mais ne remplissant pas les critères majeurs (excluant une
hémoculture positive isolée pour un Staphylocoque à coagulase négative ou un microorganisme non- associé à l’endocardite) ou sérologie d’infection avec organismes compatibles avec endocardite infectieuse.

Question 35

Endocardite
Principes de traitement

Answer 35

• Si dispositif intracardiaque, attendre aumoins 14j d’HC négatives pour réimplantation si tjrs requis
• ATB
• Chirurgie

Question 36

Endocardite
Indication de chirurgie ?

Answer 36

Coeur G : Insuffisance cardiaque réfractaire au tx médical dû à régurgitation, fistule ou obstruction par végétation.
Régurgitation valvulaire
Endocardite à mycose ou bact très résistante
Invasion extra-valvulaire
Infection persistante

Coeur D:
Mêmes indications et
Si insuf cardiaque D sur régur tricuspide
embolies pulmonaires récidivantes
Végétation tricuspide > 20 mm persistante malgré ATB

Question 37

Endocardite
Principes du tx atb

Answer 37

Commencer le décompte des jours à partir de la 1ere journée d’HC négative.
Si pt instable, tx empirique : cloxa +/- Ampi +/- genta +/- vanco

ATB ciblée une fois germe identifié 4-6 semaines dépendamment germe et type de valve

Question 38

VIH
Quelles sont les phases de l’infection ?

Answer 38

1. Primo-infection (syndrome mononucléosique)
2. Phase latence asympto
3. Phase symptomatique (SIDA)

Question 39

VIH
X% des patients auront des sx X semaines après infection primaire. Dure en moyenne X jours.
- Apparaissent en même temps que le X initial et disparaissent lors du développement d’une X et la diminution de la X

Answer 39

• **40-90% **des patients auront des sx **2-6 **semaines après infection primaire. Dure en moyenne 10-15 jours.
• Apparaissent en même temps que le pic de virémie initial et disparaissent lors du développement d‘une réponse immunitaire adaptative et la diminution de la virémie

Question 40

VIH
Symptômes de la primo-infection

Answer 40

Question 41

VIH
Phase de latence: Qu’est-ce qui se produit?

Answer 41

Réplication et infection dans nodules lymphatiques et diminution des lymphocytes T CD4+ de 60-100 cellules/mm3/année

Après 10 ans : 50% ont le SIDA, 30% ont des symptômes plus modérés et <20% demeurent asymptomatiques

Question 42

VIH
Définir le SIDA

Answer 42

VIH positif ET une ou plus des maladies qui caractérisent le SIDA incluant :
- **Infections opportunistes **: pneumonie à Pneumocytis jirovecii, candidose œsophagienne, CMV, MAC, TB,
toxoplasmose, HSV avec ulcères chroniques (>1 mois), crypotococcose/cryptosporidiose
- Malignité : sarcome de Kaposi (touche peau, ganglions lymphatiques et autres organes / lésions mauves-
bleues), cancer du col invasif si F ou anale si H
- Cachexie (wasting syndrome) : perte de poids, diarrhée, asthénie chronique, fièvre
- OU CD4 <200, mais définition historique
- Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP), encéphalite liée au VIH, septicémie à Salmonella récidivante

Question 43

VIH
Manifestations cliniques selon le décompte de CD4

Answer 43

Question 44

VIH
Principales complications:
Pulmonaires

Answer 44

Infectieuses : bronchite, sinusite, pneumonie bactérienne, pneumonie à Pneumocystis jiroveci, MAC,
pneumonie mycosique
- Non-infectieuse : sarcome de Kaposi, pneumonite interstitielle, HTP

Question 45

VIH
Principales complications:
Neurologiques

Answer 45

• Méningite aseptique, à VIH, cryptocoques, TB, histoplasmose
• Masse intracérébrale : toxoplasmose, néoplasie, lymphoïde primaire, leucoencéphalopathie multifocale
  progressive (LEMP)
• Encéphalite à CMV, HSV, syphilis, toxoplasmose
• Trouble neurocognitif majeur à VIH
• Myélopathie vacuolaire
• Polyneuropathie, mononévrite multiplex, myopathie

Question 46

VIH
Principales complications:
GI

Answer 46

Orale : candidose, HSV,VIH, CMV, syphilis, angiomatose, leucoplasie orale chevelue, sarcome de Kaposi , néo
lymphoïde, aphte, 2aire à médicaments
- Œsophage : candidose, CMV, HSV, VIH, œsophagite médicamenteuse
- Diarrhée : bactéries, virus, parasites, Rx
- Hépatopathie : MAC, CMV, TB, Kaposi, hépatite, Pneumocystis jiroveci
- Voies biliaires : CMV, crypto
- Pancréatite médicamenteuse
- Rectite : gonorrhée, chlamydia, HSV, CMV, syphilis
- Perte d appétit (Rx)

Question 47

VIH
Principales complications:
Autres

Answer 47

• Lipodystrophie
• Néoplasie : Kaposi (lié à HHV8), lymphoïde (lié à EBV), col chez la femme, anale chez l’homme
• Atteintes cutanées, opthalmo, cardiaque (athéro), rénale, rhumato (ostéopénie, ostéoporose),
  endocriniennes, hémato
• Néphropathie VIH : HSF, membraneuse, membranoproliférative, PTT-SHU (rare)

Question 48

VIH
Bilans à prescrire

Answer 48

Sérologie : Test ELISA pour dépistage anticorps VIH et antigène p24, et western blot pour confirmation.
Séroconversion en 2-12 semaines chez 95% sujets

CD4 : Indicateur indirect degré d’immunodéficience : Utile pour ligne de conduite du tx antiviral et prophylactique. À faire 2-8 semaines post début tx ou après modif du tx antirétroviral et aux 3-6 mois.

Charge virale : Mesure ARN virale, pour éval initiale d’une personne non traitée et suivi de l’infection.

**Test de génotypage **(Phénotype virtuel): mesure la résistance du VIH ou antiviraux

Question 49

VIH
CAT bilan

Answer 49

Évaluation initiale : antécédents d’infections opportunistes, exposition infectieuse à risque (toxicomanie, relations sexuelles non protégées, ITSS, tuberculose, histoplasmose, vaccination antérieure…), examen physique et mental de base, éducation et prévention transmission, support psychosocial…

Bilan de base : FSC, biochimie de base, analyse d’urine, triglycérides + cholestérol à jeun, R-X poumons, CD4, charge virale, test cutané à la tuberculine, sérologie syphilis, toxoplasmose (IgG), VHB, VHC, CMV, PAP test aux 6 mois, génotypage si charge virale > 1000 copies/mL, recherche de Chlamydia/N. gonorrhoeae, HLA-B5701 (si abacavir prévu au régime thérapeutique).

Immunisation avec vaccins contre pneumocoque (conjugué et polysaccharidique), hépatites A et B, influenza