10. Maladies infectieuses Flashcards
Cellulite
Connaître les 2 principaux agents responsables
streptocoques β-hémolytiques
Staphylococcus aureus
Cellulite Circonstance particulières
Quels sont les agents à suspecter en plus de strep b et staph lors de :
- Morsure animale
- Morsure humaine
- Origine dentaire
- Périorbitaire ou origine sinusale
- Blessure immergée dans l’eau
- Neutropénique
- Trouble trophique du pied des db
**-Morsure animale ** : Strep du groupe viridans, anaérobes buccaux
-Morsure humaine : Strep viridans, anaérobes buccaux, eikenella corrodens
- Origine dentaire : Strep viridans, anaérobes buccaux (Fusobacterium, peptostreptocoques)
- Périorbitaire ou origine sinusale : Strep pneumoniae, H influenza
- Blessure immergée dans l’eau : Aeromonas hydrophila (eau douce) vibrio en eau salée
**- Neutropénique ** : Pseudomonas aeruginosa, pathogènes fongiques
- Trouble trophique du pied des db : Pseudomonas, entérobactéries, anaérobes (Peptostreptococcus, bactéroïdes, clostridium)
Cellulite
Vrai ou faux: Les cellulites infectieuses sont rarement causées par le S Aureus résistant à la méthicilline (SARM)
VRAI
Cellulite
Quels sont les facteurs de risque?
1. Porte d’entrée ou réservoir potentiel :
2. Comorbidité et autres facteurs:
1. Porte d’entrée ou réservoir potentiel : :
- Blessure
- UDIV
- Prob cutané (ex eczéma)
- Fissures et macération interdigitale (Ex tinea pedis)
- Problème d’hygiène ou négligence
- Prob dentaire non traité
2. Comorbidité et autres facteurs:
- Insuff veineuse ou artérielle
- Lymphoedème
- Db mal contrôlé
- Immonosupp
- ATCD cellulite infectieuse
Cellulite
VRAI ou FAUX : La cellulite infectieuse ne cause généralement aucun changement épidermique (squames, croûtes, vésicules, etc.)
Vrai. Si de tels changements sont présents, suspecter une pathologie autre ou associée (p. ex. eczéma ou autre).
Cellulite
Bilan à demander?
Si suspiscion fasciite : Bx stat
FSC (+ hémoc si fébrile)
Écouvillonnage seulement si plaie ouverte avec pus
Cellulite
Quels sont les principes de traitement?
Tx du problème en cause (ex si prob dentaire, sinusite, corps étranger, eczéma, tinea pedis etc)
Incision et drainage si abcès
ATB systémique
Cellulite
Traitement de soutien ?
- Élévation membre atteint favorise drainage de l’oedème
- Analgésie antipyrétique
- Vaccin rage si morsure, plaie traumatique
Cellulite
Si forte suspicion de Strep ou S Aureus, quel sera le tx ATB de 1ere ligne?
PO: 5 à 10 jours de tx
- Céfadroxil 500-1000 mg PO BID
- Céphalexine 500-1000 mg PO QID
- Cloxacilline 500 PO QID
- Amoxil clav 875/125 PO BID
IV :
- Céfazoline 1g-2g mg IV TID
- Ceftriaxone 1g-2g IV DIE
- Cloxacilline 2g IV QID
Si morsure (chat chien ou humain), si origine dentaire, périorbitaire d’origine sinusale :
Amoxil clav PO
Endocardite
Signes et symptômes classiques
FROM JANE
F ièvre (80-90%)
R oth tache
O sler nodules
M urmure
J aneway lesions
A némie
N ail-bed hemorragia
E mbolie
Endocardite
L’endocardite entraîne 5 catégories de sx. Lesquelles?
- Systémiques
- Cardiaques
- Bactériémie
- Emboliques (septiques/vasculaires)
- Complexes immuns
Endocardite
Symptômes a/n systémique?
État inflammatoire systémique
- Fièvre, frissons
- Sueurs nocturnes
- Faiblesse
- Perte de poids
- Anorexie
Endocardite
Symptôme a/n cardiaque?
- Dyspnée
- DRS
- Clubbing
- Murmure de régurgitation (De novo ou d’intensité augmentée) ou souffle cardiaque
- Signe d’IC chronique congestive (Secondaire à régurgitation)
- Abcès périvalvulaire
- Infarctus du myocarde (Si embolie dans artère coronaire)
Endocardite
Les abcès périvalvulaires causent quoi?
- Fistules intracardiaques et nouveaux souffles
- Péricardite lorsque l’abcès se creuse dans l’anneau de la valvule Ao par l’intermédiaire de l’épicarde
- Bloc cardiaque si abcès se creuse dans cloison ventriculaire supérieure
- Anomalies de conduction très rarement car éloignés
Endocardite
Symptôme a/n bactériémie?
- Discite et arthrites septiques
- Abcès viscéraux
Endocardite
Symptômes a/n emboliques septiques/vasculaires?
- Pétéchies des jambes
- Hémorragie inguéale en splinter
- Lésions de janeway
- Signes neurologiques focaux (emboles), AVC, céphalées (anévrisme mycotique)
- Splénomégalie surtout en subaiguë
- Infarctus (rénal, splénique, ischémie vasculaire péri)
- Hématurie micro, dlr au flanc (Embolie rénale)
Endocardite
Qu’est-ce qu’une lésion de Janeway?
Lésions non-douloureuses papulaires/nodulaires, érythémateuses, hémorragiques sur les paumes et les plantes
Endocardite
Symptômes a/n complexes immuns?
2e à stimulation immunitaire continue
- Nodules d’osler
- Glomérulonéphrite
- Arthrite
- Tâche de Roth
- Atteintes cutanées
Endocardite
Différencier nodules d’osler et taches de roth
Osler : Nodules sous-cutanés élevés douloureux, rougeâtre sur la pulpe des doigts et orteils
Roth : Hémorragie rétinienne avec centre pâle
Endocardite
L’endocardite du coeur G est souvent liée à un problème valvulaire. Dans quel contexte y’a t’il plus d’endocardite du** coeur D **?
Manifestations associées?
Surtout chez UDIV
Se présente surtout par complic pulmonaires
- Fièvre persistante
- Dlr pleurétique
- Murmure faible ou absent
- Toux, hémoptysies, drs
- Infiltrats pulmonaires
- Pyo-pneumothorax
- Peut mimer pneumonie
Endocardite
Quels sont les facteurs de risques ?
Haut - modéré - faible
**Haut risque : **
- Valve cardiaque prosthétique
- ATCD d’endocardite infectieuse
- Maladie cardiaque congénitale (ex bicuspidie)
- Transplant cardiaque avec maladie valvulaire
Risque modéré :
- Autres défauts cardiaques congénitaux
- Dysfonction valvulaire acquise
- Cardiomyopathie hypertrophique
**Risque faible : **
- Défaut de septation auriculaire ou réparé chirurgicalement, prolapsus mitral, maladie cardiaque
ischémique, ATCD de pontage
Endocardite
Nommer des opportunités de bactériémie
- UDIV
- Cathé IV
- Hémodialyse chronique
- Matériel intracardiaque
- Dentition pauvre
- Db
- HIV
Endocardite
Quelle est la valve la + touchée chez les UDIV?
Tricuspide
Endocardite
Étiologies sur une valve native?
Streptococcus (surtout viridans)
S. aureus
Staphylocoques coag -
Enterococcus
S. epidermidis
Bactéries Gram négative du groupe HACEK
Autres
Endocardite
Quels sont les bactéries du groupe HACEK ?
Endocardite
Étiologies chez UDIV?
S. aureus
Streptococcus
Pseudomonas
Enterococcus
Bactérie Gram négative
Polymicrobienne
Corynebacterium sp
Candida
Autres : dépend de la substance utilisée pour diluer la drogue (eau du robinet = Pseudomonas, salive = flore orale, eau de toilette = flore intestinale
Endocardite
Étiologies chez valve prosthétique récente <1 an post chx
**Staphylocoques surtout : S. aureus **
bacilles Gram négative
S. epidermidis
Enterococcus
Endocardite
Étiologies chez valve prosthétique ancienne >1 an post-op
Staphylocoques (coag -, S aureus)
Streptococcus (Viridans, bovis)
Enterococcus
Bacilles gram -
Endocardite
Bilan à prescrire
- HC sériées (3 sets) sur intervalle > 1h
- Écho cardiaque le + tôt possible.
( ETT + accessible, mais ETO plus sensible recommandée si valve prosthétique, soupçon abcès…) - Contrôler 2 HC q24-48h après début ATB ad négatives
- FSC, É+, créat, analyse d’urine, FR, VS, CRP
- RX PMS
- ECG réguliers (PR prolongé peut témoigner abcès-périvalvu)
- Si endocardite avec HC négatives, considérer sérologie, histologie, PCR sur matériel chx etc selon pathogène suspecté.
Endocardite
Quelle bactérie nécessite une coloscopie pour R/O néo si retrouvée aux HC ?
Strep gallolyticus (Anciennement S bovis)
Endocardite
Comment faire le DX ?
Endocardite définitive si:
- 2 critères majeurs ou
- 1 critère majeur et **3 mineurs **ou
- 5 critères mineurs ou
- Présence micro-organismes ou de changements histopathologiques caractéristiques sur une végétation ou d’une végétation qui a embolisé ou dans un abcès intracardiaque.
Endocardite possible si:
- 1 critère majeur et 1 mineur ou
- 3 critères mineurs
Endocardite
Dans quel cas on rejète le DX?
Diagnostic rejeté si
- diagnostic alternatif pour les manifestations de l’endocardite ou
- résolution des manifestations de l’endocardite avec antibiothérapie en 4 jours ou moins ou
- absence de preuve pathologique d’endocardite infectieuse à la chirurgie ou à l’autopsie, après 4 jours ou moins d’antibiotiques.
Endocardite
Quels sont les critères majeurs de dukes modifiés
1. Hémocultures positives :
a. Bactériémie (≥ 2 prélèvements séparés positifs) à microorganisme typique de l’endocardite
(streptocoque gr. viridans, gallolyticus – anciennement bovis, pathogènes du groupe HACEK* ou
S. aureus ou entérocoque acquis en communauté en l’absence de foyer primaire)
b. Bactériémie persistante (≥ 2 hémocultures séparées positives à plus de 12 heures d’intervalle ou 3/3 ou une majorité de ≥ 4 hémocultures positives prises à au moins une heure d’intervalle) à
microorganisme pouvant être compatible avec endocardite infectieuses ;
c. Une seule hémoculture + pour Coxiella burnetti ou titre d’anticorps IgG phase I > 1:800.
**2. Preuve d’atteinte endocardique **: échographie cardiaque ou TDM cardiaque positif pour endocardite : masse intracardiaque oscillante ou abcès ou déhiscence partielle nouvelle d’une prothèse ou régurgitation valvulaire nouvelle.
Endocardite
Quels sont les critères mineurs de dukes modifiés
**1. Prédisposition : **
- ATCD endocardite infectieuse
- Maladie cardiaque prédisposant (Valve prosth, réparation valvulaire, maladie cardiaque cong, sténose ou régurg, cardiomyopathie hypertrophique obstructive) ou
- Utilisation de drogues IV.
**2. Fièvre **> 38,0 °C.
3. Phénomène vasculaire : embolie artérielle, anévrisme infectieux, infarctus pulmonaire septique, abcès cérébraux ou spléniques,
hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, lésions de Janeway, purpura purulent
4. Phénomène immunologique : glomérulonéphrite, nodules d’Osler, tache de Roth, facteur rhumatoïde +
**5. Preuve microbiologique **: hémoculture positive mais ne remplissant pas les critères majeurs (excluant une
hémoculture positive isolée pour un Staphylocoque à coagulase négative ou un microorganisme non- associé à l’endocardite) ou sérologie d’infection avec organismes compatibles avec endocardite infectieuse.
Endocardite
Principes de traitement
- Si dispositif intracardiaque, attendre aumoins 14j d’HC négatives pour réimplantation si tjrs requis
- ATB
- Chirurgie
Endocardite
Indication de chirurgie ?
Coeur G : Insuffisance cardiaque réfractaire au tx médical dû à régurgitation, fistule ou obstruction par végétation.
Régurgitation valvulaire
Endocardite à mycose ou bact très résistante
Invasion extra-valvulaire
Infection persistante
Coeur D:
Mêmes indications et
Si insuf cardiaque D sur régur tricuspide
embolies pulmonaires récidivantes
Végétation tricuspide > 20 mm persistante malgré ATB
Endocardite
Principes du tx atb
Commencer le décompte des jours à partir de la 1ere journée d’HC négative.
Si pt instable, tx empirique : cloxa +/- Ampi +/- genta +/- vanco
ATB ciblée une fois germe identifié 4-6 semaines dépendamment germe et type de valve
VIH
Quelles sont les phases de l’infection ?
- Primo-infection (syndrome mononucléosique)
- Phase latence asympto
- Phase symptomatique (SIDA)
VIH
X% des patients auront des sx X semaines après infection primaire. Dure en moyenne X jours.
- Apparaissent en même temps que le X initial et disparaissent lors du développement d’une X et la diminution de la X
- **40-90% **des patients auront des sx **2-6 **semaines après infection primaire. Dure en moyenne 10-15 jours.
- Apparaissent en même temps que le pic de virémie initial et disparaissent lors du développement d‘une réponse immunitaire adaptative et la diminution de la virémie
VIH
Symptômes de la primo-infection
VIH
Phase de latence: Qu’est-ce qui se produit?
Réplication et infection dans nodules lymphatiques et diminution des lymphocytes T CD4+ de 60-100 cellules/mm3/année
Après 10 ans : 50% ont le SIDA, 30% ont des symptômes plus modérés et <20% demeurent asymptomatiques
VIH
Définir le SIDA
VIH positif ET une ou plus des maladies qui caractérisent le SIDA incluant :
- **Infections opportunistes **: pneumonie à Pneumocytis jirovecii, candidose œsophagienne, CMV, MAC, TB,
toxoplasmose, HSV avec ulcères chroniques (>1 mois), crypotococcose/cryptosporidiose
- Malignité : sarcome de Kaposi (touche peau, ganglions lymphatiques et autres organes / lésions mauves-
bleues), cancer du col invasif si F ou anale si H
- Cachexie (wasting syndrome) : perte de poids, diarrhée, asthénie chronique, fièvre
- OU CD4 <200, mais définition historique
- Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP), encéphalite liée au VIH, septicémie à Salmonella récidivante
VIH
Manifestations cliniques selon le décompte de CD4
VIH
Principales complications:
Pulmonaires
Infectieuses : bronchite, sinusite, pneumonie bactérienne, pneumonie à Pneumocystis jiroveci, MAC,
pneumonie mycosique
- Non-infectieuse : sarcome de Kaposi, pneumonite interstitielle, HTP
VIH
Principales complications:
Neurologiques
- Méningite aseptique, à VIH, cryptocoques, TB, histoplasmose
- Masse intracérébrale : toxoplasmose, néoplasie, lymphoïde primaire, leucoencéphalopathie multifocale
progressive (LEMP) - Encéphalite à CMV, HSV, syphilis, toxoplasmose
- Trouble neurocognitif majeur à VIH
- Myélopathie vacuolaire
- Polyneuropathie, mononévrite multiplex, myopathie
VIH
Principales complications:
GI
Orale : candidose, HSV,VIH, CMV, syphilis, angiomatose, leucoplasie orale chevelue, sarcome de Kaposi , néo
lymphoïde, aphte, 2aire à médicaments
- Œsophage : candidose, CMV, HSV, VIH, œsophagite médicamenteuse
- Diarrhée : bactéries, virus, parasites, Rx
- Hépatopathie : MAC, CMV, TB, Kaposi, hépatite, Pneumocystis jiroveci
- Voies biliaires : CMV, crypto
- Pancréatite médicamenteuse
- Rectite : gonorrhée, chlamydia, HSV, CMV, syphilis
- Perte d appétit (Rx)
VIH
Principales complications:
Autres
- Lipodystrophie
- Néoplasie : Kaposi (lié à HHV8), lymphoïde (lié à EBV), col chez la femme, anale chez l’homme
- Atteintes cutanées, opthalmo, cardiaque (athéro), rénale, rhumato (ostéopénie, ostéoporose),
endocriniennes, hémato - Néphropathie VIH : HSF, membraneuse, membranoproliférative, PTT-SHU (rare)
VIH
Bilans à prescrire
Sérologie : Test ELISA pour dépistage anticorps VIH et antigène p24, et western blot pour confirmation.
Séroconversion en 2-12 semaines chez 95% sujets
CD4 : Indicateur indirect degré d’immunodéficience : Utile pour ligne de conduite du tx antiviral et prophylactique. À faire 2-8 semaines post début tx ou après modif du tx antirétroviral et aux 3-6 mois.
Charge virale : Mesure ARN virale, pour éval initiale d’une personne non traitée et suivi de l’infection.
**Test de génotypage **(Phénotype virtuel): mesure la résistance du VIH ou antiviraux
VIH
CAT bilan
Évaluation initiale : antécédents d’infections opportunistes, exposition infectieuse à risque (toxicomanie, relations sexuelles non protégées, ITSS, tuberculose, histoplasmose, vaccination antérieure…), examen physique et mental de base, éducation et prévention transmission, support psychosocial…
Bilan de base : FSC, biochimie de base, analyse d’urine, triglycérides + cholestérol à jeun, R-X poumons, CD4, charge virale, test cutané à la tuberculine, sérologie syphilis, toxoplasmose (IgG), VHB, VHC, CMV, PAP test aux 6 mois, génotypage si charge virale > 1000 copies/mL, recherche de Chlamydia/N. gonorrhoeae, HLA-B5701 (si abacavir prévu au régime thérapeutique).
Immunisation avec vaccins contre pneumocoque (conjugué et polysaccharidique), hépatites A et B, influenza
