1. Ictère Flashcards
Définit l’ictère + sa cause.
Coloration jaune de la peau et muqueuses causée par hyperbilirubinémie.
(visible quand bili : 34-51 um/L)
Quelle est la pathophysio de l’ictère ?
METABOLISME DE LA BILIRUBINE:
1-Bilirubin = produit de dégradation de l’Hb (durée 120j) en bilir non-conjuguée (NC). (rappel: dégradation GR par système RE/macrophage).
***Hème = dégradé en protoporphyrin = dégradé en bili NC
2- Bilir NC se lie à albumine dans le plasma pour se transporter au foie dans les hépatocytes.
3- Bili se fait conjuguer par l’acide glucuronique (enzyme UGT) dans l’hépatocyte pour devenir soluble.
= devient bili conjugué (C) et sera stocké dans vésicule biliaire
4- Bili C est excrété dans la bile vers le duodénum (via vésicule biliaire qui le sécrète dans le duct commun biliaire au duodenum du petit intestin)
5- Dans intestin = bili C convertie en urobilinogen (via bactéries intestinales)
6- Partie de urobilinogen est éliminé aux selles (donne couleur brun via oxydation), partie est réabsorbée (non-oxydée)+extraite par hépatoc, et re-excrétée dans la bile (via circul entéro-hépatique): 90% au foie, 10% au rein = pipi jaune.
Quel est un signe clinique vu tôt en hyperbilirubinémie ?
jaunisse de sclère des yeux (car contient elastine qui a ++affinité à bilirubine!)
Nomme 5 maladies qui augmente Bili N-C ?
1) Anémie hémolytique extra-vasculaire
2) Hématopoièse inefficace (macrophage détruit ++ les GR).
Rappel : hépatocytes peut pas convertir tout les BNC et va dans la bile. Monte le CB soluble dans la bile qui a réussit a convertir = donne couleur foncée aux urines. BiliNC n’est pas excrété car non-hydrosoluble (aka, gras-soluble!)
3) Jaunice physiolo du nouveau-né: causé par moins d’enzymes hépatiques UGT.
- donc conjugue -bien = cumul de BiliNC dans le plasma.
- BiliNC va dans ganglions basaux qui sont fat-soluble = cause kernictère (risk mort+brain damage)
-trx de kernictère = photothérapie
4) Maladies génétiques: syndrome de Gilbert.
- via baisse d’activité de UGT enzyme dans le foie.
- quand montée de l’hémolyse (ex: infection, stress, jeûne) = + de BiliNC = jaunisse
5) Maladie génétique : syndrome de Crigler-Najjar (fatal)
- via PAS d’enzyme hépatique UGT = pas de conjugaison possible
- niveaux très élevés de biliNC + risk kernictère
Nommer 3 maladies qui monte la Bili conjuguée (BiliC) et causent l’ictère ?
1) Maladie génétique: Dubin-Johnson syndrome
- déficience dans protéine (MRP2) qui déplace la biliC de l’hépatocyte à la bile.
- cause buildup de biliC dans l’hépatocyte (donc foie sera très foncé)
- cause uprégul d’une autre protéine transporteur dans l’hépatocyte (MRP2), mais bili va dans l’espace interstitiel puis au sang = excrété via reins = urine foncée++ .
2) Jaunisse obstructive
- causé par blocage du flow de la bile (gallstone, carcinome pancréatique, carcinome cholangique, liver fluke).
- expli: causera montée de pression au conduit biliaire blocké, donc bile va leak entre hépatocytes avec les autres composantes dont sels biliaires +cholestérol.
Sx et signes cliniques engendrés :
i) prurit + xanthoma + cholestérolémie. Urine foncée.
ii) la perte de bile cause baisse d’absorption du gras et cause + excrétion du gras (stéathorée) + baisse d’absorption de vitamines fat-soluble (ADEK)
3) Hépatite virale
- hépatocytes infectés meurt. Peut pas conjuguer = monte biliNC dans sang + biliC (car leak de la bile adjacente qui contient biliC).
- Montée de biliC excrétée = urine foncée
Lister brièvement les mécanismes de hyperbilirubinénie
A) Hyperbilirub NC:
- montée de production (ex: hémolyse GR, infx, stress, hémolyse extravasc)
- baisse de l’absorption hépatique
- Baisse de la conjugaison par l’enzyme
B) Hyperbilirub C:
- Dysfonction hépatocellulaire (ex: baisse d’excrétion par protéine transport de l’hépatocyte MRP3 vers bile)
- Cholestase intrahépatique (bile fuit)
- Cholestase extrahépatique (obstructive)
EFFETS :
- dépend de la cause d’ictère (C vs NC), et sévérité de dysfonction hépatique.
- dysfonction hép cause aussi : coagulopathie, encéphalopathie hépatique (avec asterixis), hypertension portale (causera GI bleed)
Nommer les étiologies causant un ictère combiné (causé par hyperbili NC + C)
1- Hépatite inflammatoire (viral, auto-immune, toxic)
2- Maladie du foie lié à alcool
3 - Obstruction biliaire
4 - Iatrogénique (rx)
Nommer des mécanismes par lesquels les meds causent l’ictère
4 - Iatrogénique (rx)
- via montée de biliNC par hémolyse : drugs causant hémolyse (+chez pts avec déficit de G6PD) : nitrofurantoin+sulfa
- via baisse de uptake hepato: rifampin
- via baisse de conjugaison: ethinyl estradiol
- via dx hepatocell: acetaminophen (overdose), amiodarone, NSAID, statin, isoniazid, phosphore
- via cholestase intrahep: amox/clav, steroides anaboliques, contraceptif oral, phenothiazines
L’anamnèse de l’ictère, éléments à questionner:
1) HMA :
- apparition+durée de l’ictère ;
- demander si urine foncée + onset (+précis)
- GI: chng de couleur des selles, stéatorrhée, dlr abdo (ou, sévérité, durée, irradiation)
- Sx associés: fièvre, prodrome avant jaunisse (malaise, myalgie), prurit
- Sx de sévérité: No+ Vo, perte poids, sx de coagulopathie (easy bleed or bruise, tarry or bloody stools), de déficience de vitamine liposolubles ADEK
- encéphalopathie hépatique (voir si astérixis)
2) Revue des systèmes (chercher sx de causes possibles, ex cancer)
- penser hémolyse : fièvre, infx, meds
- Sx B : perte poids, perte appétit,dlr abdo, sensation de plénitude, No/Vo, sudations, frissons.
- Hep virale/autoimm: joint pain + oedème + raideur
- Hep toxique : prise de meds (lister rifampin, oestrogène, ACO, advil, NSAID)
- Prise d’alcool/quantifier
- Causes à penser: cholangite primaire sclérosante, sarcoidose, hemochromatose, hép virale/autoimm
3) ATCD medicaux :
- chercher maladies hépatobil : gallstone, hépatite, cirrhose
- Maladies du foie: hémochromatose
- Désordres d’hémolyse : hémoglobinopathy, G6PD déficience, prise de méds à effet hémolytique
- Maladie lié à bile: IBD
- Maladies infiltratives: Sarcoidose, TB, amyloidose, lymphome
- Infx : HIV ou AIDS
4) ATCD meds familial: jaunisse, maladies du foie héréditaire
5) ATCD Chx: past surg du tractus biliaire (cause potentielle de strictures)
6) HdeVie:
- alcool (+durée/qté) + drogues
- FdeR d’hépatite (HARSAH, inj de drogue, hx sex)
7) Meds:
- meds affectant le foie : sulfa, rifampin, Advil, AINS, amiodarone, statine, amox/clav, CO.
- stéroides anabolisants
Examen physique du patient ictérique.
1) Apparence générale: BEG, couleur, cachexie, léthargie
*** noter aussi odeur haleine : pour fetor hepaticus
2) SV : check fièvre + signes de toxicité systémique (ex: hypoT, tachyC)
3) ORL: inspecter sclères yeux + langue, + si anneaux Keiser-Fleisher aux yeux (slit lamp). Palper ganglions (r/o cancer). Checker si lésions de prurit + xanthélasma
4) Peau: jaunisse, erythème palmaire, needle tracks, angiome stellaire, xanthomas (cholangite biliaire primaire!), ecchymoses, petechie, purpura, baisse de poils, hyperpigm
5) GI:
i- abdomen: cicat chir ; vascul collat (ex : hyperT portale) angiome stellaire, ascite (shifting dullness), hernie, masse, dlr, tenderness
ii- Checker foie (hépatomégalie, masse, nodule, sensibilité)
iii- Checker rate: splénomégalie
6) Extrémités des doigs: check si contratures de Dupuytren
7) Neuro: mental status + asterixis (flap tremor of hands pour r/o encephalo Hép)
8) *** HOMME : check gynecomastie + atrophie testiculaire
LISTER LES REDFLAGS À R/O :
- Altered mental status / asterixis
- Ecchymoses, petechiae, or purpura
- Marked abdo pain and tenderness
- GI bleed (occult or gross)
- Aussi sx B : r|o néo
*attention au pt gériatrique: sx peut être manqués !
- ex: abdo pain léger ou absent malgré hépatite virale).
- ex: sleep disturb ou confusion = encephalopathie VS démence
ICTÈRE SÉVÈRE = cholangite ascendante (urgence!)
Aussi, la sévérité d’un ictère dépend du degré de dysfonction hépatique !
INDICATEURS DE SÉVÉRITÉ DE LA DYSFONCTION HÉPATIQUE dans l’ictère
- encephalopathy (eg, mental status change, asterixis)
- coagulopathy (eg, easy bleeding, bruise, purpura, tarry or heme-positive stool)
- signe d’HyperT portale (vasc abdo collatérale, ascite, splénomégalie).
- Si saignement haut digestif: penser à variceal bleeding via HyperT portale
Causes de la jaunisse
Aigu:
- Ictère aigu chez jeune+santé = suggère #1) hép virale, surtout si c prodrome viral, FdeR ou #2) intox acetaminophène
- Ictère aigu post-drug ou rx chez pt autrement sain = iatrogénique, causé par substance.
Chronique:
- Abus ROH = ASH surtout si stigmates associés. Ex: perte d’équilibre par ROH’s effect on cervelet
- Ictère chronique non-dlr chez pt agé avec sx B + masse, et peu prurit = cancer obstructif.
- Hx perso ou fam de jaunisse légère, sans dsfx hepatobil = maladie héréditaire (+ = Gilbert syndrome).
- Ictère graduel, avec prurit, perte poids + de gras, selles couleur argile = cholestase intra/extrahep
Quels examens / tests / imagerie pour ictère ?
-Test sanguin : bilirubin tot + directe, AST/ALT, PALC
=différencie cholestase VS dfx hépatocel
-Imagerie abdo (RX + CT-scan) :
- faire surtout si suspicion de cholestase ou suggérée par test sanguin
- faire si dlr, obstruction, cholangite susx
** Ultrasono abdo en 1er (+précis pour gallstone). Si + cholestase: MRCP, EUS, ERCP (+si stricture, obstruction, stone removal)
** CT scan (+si pancréas) ou IRM : alternatives
-Parfois biopsie foie : rare. infitr, hepatite, hemochromatose, Wilson disease.
- Si jaunisse inexpliquée: laparoscopie
Aussi selon suspicion clinique / signes/ initial tests:
- Si suspecte hémolyse (ex: infx, fièvre, meds/toxique) : frottis sanguin
- Si signes insuff hép (ascite+ecchym) ou GI bleed: coagulogramme (PTT, PT)
- Si FdeR hepatite / dsfx hepatocell après résultats initiaux du test sanguin : Tests serolo d’Hep virale/autoimmune
- Si F, dlr abdo, tenderness : CBC, si semble toxique : hémoc
*** INTERPRÉTER BILAN SANGUIN+HÉP:
Dsfx hépatocell: élévation MARQUÉE des aminotransférases (>500 U/L) + PALC modérée (<3X N)
Cholestase: Élév MODÉRÉE des aminotrans (<200 U/L) + PALC ÉLEVÉE (>3X N)
*** Dans cholestase + dsf hépatocell : les urines sont foncées car cumul de biliC excrété dans l’urine
*** INTERPRÉTER BILI: distinguer C vs NC
- AST/ALT + PALC = N: bili oriente les causes : Gilbert syndrome ou hémolyse (NC) vs Dubin-Johnson ou Rotor (C).
