.. Flashcards
IV.
Genetik
man vermutet eine multifaktoriell-polygene Erkrankung, zu deren Entstehung mehrere relevante Gene sowie Umweltfaktoren beitragen müssen Genetische Risikofaktoren (Exner & Lincoln, 2012):
o Einer der entscheidendsten der bisher bekannten Risikofaktoren für Schizophrenie: Erkrankung
naher Verwandter
o Erkrankungsrisiko für einen eineiigen Zwilling, wenn anderer erkrankt ist und für Kinder, bei denen
beide Elternteile an Schizophrenie erkrankt sind, bei ca. 50%
o Bei zweieiigen und wenn nur ein Elternteil erkrankt, Risiko sinkt auf unter 20%
Familienstudien
Aus Familienstudien geht hervor, dass Schizophrenie eine Krankheit ist, die vermehrt in Familien Schizophrener auftaucht.
Schizophrenierisiko der Kinder, bei denen beide Elternteile an Schizophrenie erkrankt sind, liegt unter dem erwähnten 100% oder 75%-Risiko bei dominantem oder rezessivem Erbgang; ein ausgeprägter Risikoanstieg für ein Kind besteht jedoch, wenn man von einem zu zwei erkrankten Elternteilen übergeht
Prä- und Perinatale Risikofaktoren
Prä- und Perinatale Risikofaktoren
Metaanalysen: Geburtskomplikationen verdoppeln das Risiko einer Schizophrenie-Diagnose vor dem 25. LJ.:
o Prä: Fieberhafte Erkrankungen oder Unterernährung der Mutter während Schwangerschaft
o Peri: Atemstillstand des Kindes während oder nach Geburt
(Exner & Lincoln, 2012)
High-Risk-Studien
High-Risk-Studien beachten insbesondere das Zusammenwirken von genetischen Dispositionen und Umweltfaktoren. Aus diesen Untersuchungen geht hervor, dass die Kombination von genetischer Disposition, Schwangerschafts- und Geburtsschwierigkeiten sowie ein gest rtes Familienumfeld eine besondere Schizophreniegef hrdung ausmacht. Um die Rolle eines gemeinsamen Umfeldes und gemeinsamer Erfahrungen n her zu definieren, werden Adoptionsstudien durchgef hrt.
Zusammenfassung: Genetischer zusammenhang
o Studien legen Anlage-Umwelt-Interaktion nahe
o gewisse Vulnerabilit t wird vermutlich vererbt: polygene Vererbung, wobei die mutierten Gene
vermutlich auf den Chromosomen 13 und 15 lokalisiert sind; Frage nach „dem“ Schizophreniegen
kann jedoch verneint werden
o möglicherweise genetisch übertragene Prädisposition für die Schizophrenie, die erst
Zusammenspiel mit bestimmten Umweltfaktoren zum Ausbruch führt (Vulnerabilit ts- Stress-
Ansatz; Nuechterlein & Dawson, 1984)
o F r die erw hnten belastenden und sich negativ auf den Gesundheitszustand einer
pr dispositionierten Person auswirkenden Umweltfaktoren kommen im famili ren Umfeld vor allem in Frage: Labeling-Effekt, Double-Bind-Hyphothese nach Bateson und andere famili re Kommunikationsstörungen
o Molekulargenetik: Empirische Ergebnisse noch sehr dürftig, aber auch junge Forschungsrichtung o Bestätigung, der aus den Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien gezogenen Vermutung der polygenen Vererbung der Disposition zu Schizophrenie: Ob diese Haupteffekte aufweist oder nicht, nicht eindeutig belegt; molekulargenetische Methoden aber in der Lage, konkrete Angaben zu machen, wo diese Genregionen auf dem Genom gelegen sind und teilweise sogar, welche Gene
direkt dafür verantwortlich sind
Psychosoziale Risikofaktoren
- belastenden Kindheitserfahrungen: über verschiedene Studiendesigns hinweg signifikante Zusammenhänge mit späterem Auftreten psychotischer Störungen - Personen mit psychotischer Störung fast drei Mal so häufig Kindheitstrauma wie KG (Metaanlyse: Varese et al., 2012)
- Häufung von kritischen Lebensereignissen vor Beginn psychotischer Episode, aber unklar, ob mehr belastende Ereignisse zu Anstieg der Symptomatik führen oder umgekehrt Symptome eine Zunahme an Belastungen begünstigen (Lincoln, 2014)
- chronische soziale Stressoren tragen zum Ausbruch oder Verschlechterung psychotischer Symptome bei
o Besonders eindeutig: Migration und Wohnen in städtischen Ballungsgebieten; auch reale
Diskriminierungserfahrungen könnten Einfluss auf die Entwicklung paranoider Ideen haben (Veling
et al., 2007)
o Expressed Emotion (EE-): Familien in „high EE“ und „low EE“ nach Analyse
des innerfamili ren
Kommunikationsstils eingeteilt („high EE“, wenn ein Familienmitglied Komm.stil hat, der dem Patienten ggü. von übermäßiger Kritik, Feindseligkeit oder auch emotionalem Überengagement geprägt ist), high EE = chronischer Stressor
Fazit zur Äthiologie
Fazit:
Annahmen zur Ätiologie der schizophrenen Erkrankungen heterogen, kaum überschaubar, keineswegs immer durch Replikationsstudien bestätigt und gelegentlich recht spekulativ keiner dieser Ansätze kann für sich genommen die Ätiologie und Pathogenese der Schizophrenie erklären
Multikausalität!
Medikamentöse Behandlung
seit wann?
was sind die Behandlungsziele
Medikamentöse Behandlung
- Seit 1954 mit der Entdeckung von Chlorpromazin sind Antipsychotika (Neuroleptika) fester Teil der Behandlung > darauffolgenden Jahrzehnten etliche sog. typische Neuroleptika und mit der Entdeckung des Clozapinim (Cloazapin) 1967 auch viele atypische Neuroleptika entwickelt
- Ende der 1980er Jahre Entdeckung weiterer Atypika und durch zusätzliche neuere Befunde aus der Grundlagen- und der klinischen Forschung Anfang der 1990er Jahre Überdenken der Behandlungsschemata
3 allgemeine Behandlungsziele:
1. Reduzierung der akuten Krankheitssymptome,
2. Psychische Stabilisierung in der postakuten Krankheitsphase,
3. Aufrechterhaltung der sozialen Funktionsfähigkeit, Wiederherstellung der Lebensqualität und
eventuelle Reduktion möglicher Negativsymptome bzw. kognitiver Beeinträchtigungen
KVT bei Schizophrenie
Ziele: Beeinträchtigung durch psychotische Symptome lindern, womöglich Symptomreduktion, Unterstützung des Patienten soziale und berufliche Aktivitäten im Rahmen seiner Möglichkeiten zu verfolgen durch:
- emotionale Entlastung und Ermutigung des Patienten
- Erarbeitung von funktionalen Bewertungen der Symptome
- Copingstrategien herausarbeiten
- Verbesserung der Fähigkeit, Symptome oder ihre Vorboten zu erkennen und adäquat zu reagieren
Aufbau einer guten Therapiebeziehung
Aufbau einer guten Therapiebeziehung
- Herausforderungen bei Schizophrenie-Patienten:
o negative Erfahrungen durch Psychiatrieaufenthalte, NW der Medikamente, Stigmatisierung und
Angst vor Rückfällen – evt. Gefühl im Grundsatz gestört zu sein und fehlende Hoffnung auf ein
normales Leben
o einige Pat. leugnen Vorhandensein einer psychotischen Störung: Mangelnde Wahrnehmung oder
Nicht-Wahrhaben-Wollen, denn Pat. haben Eindruck, dass das worunter sie wirklich leiden,
Verfolgung oder schlechte Behandlung durch andere Personen ist
o Verständnis für Gefühle und Bewertungen des Pat., aber schmaler Grat zwischen Signalisierung
von Verständnis einerseits und Bekräftigung des Pat. in seinen wahnhaften Bewertungen
andererseits
o Ausgeprägte Negativsymptomatik und/oder starke Beeinträchtigungen der
Konzentrationsfähigkeit
> Maßnahmen:
o eher Verständnis und Empathie für die emotionalen Reaktionen auf die Symptome ausdrücken als für die Bewertungen selbst
o Versuch nachzuvollziehen, wie Pat. zu seinen Überzeugungen gelangt ist und auf welche Weise versucht wird Symptome zu bewältigen
o Häufigere Pausen, Teil der Therapie während Spaziergang, zunächst kürzere und häufigere Sitzungen durchführen
Interventionen bei akustischen Halluzinationen
- Ziel: Erhöhung der wahrgenommenen Kontrolle über das Symptom
- Methode: Grundprinzip KVT-Erklärungsmodelle folgend - Annahme das Symptome in Kontext auftreten, der durch emotionale, kognitive und psychophysiologische Faktoren charakterisiert ist, die auslösende oder aufrechterhaltende Funktion haben können
o Auslösende Faktoren: z.B. ungünstige Lebensumstände oder Stressoren (Hinweis dafür, wenn
akus. Halluzinationen bspw. immer bei/nach familiären Konflikten auftreten) oder innere Zustände
wie Grübeln/ Ärger
o Aufrechterhaltende Faktoren: dysfunktionale Reaktionen auf Halluzinationen (wie z.B. sozialer
Rückzug oder verbale Auseinandersetzung mit Halluzinationen) oder katastrophisierende, wahnhafte Bewertungen der Halluzinationen, die ihre Auftretenswahrscheinlichkeit erhöhen, indem sie Angst und Anspannung begünstigen - Evt. Einsatz Copingstrategien gemeinsam optimieren:
o z.B. soziale Kommunikation, Entspannungsübungen, Musik, sozialer Rückzug in Maßen oder
Austausch mit anderen über die Inhalte der Halluzinationen Protokollbogen führen, um Erfolg
systematisch zu prüfen - Dysfunktionale Bewertungen der Halluzinationen mithilfe kognitiver Interventionen infrage stellen: Sammeln von Beweisen, Abklopfen von Überzeugungen im Hinblick auf ihre Funktionalität; auch Verhaltensexperimente sinnvoll
- Katastrophisierende Interpretationen von Stimmen anhand von Normalizing-Techniken entgegenwirken: Entlastung durch Entpathologisierung der Symptomatik
o z.B. Aufklären, dass auch gesunde Personen gelegentlich oder sogar regelmäßig akustische
Halluzinationen haben, ohne als verrückt und krank eingeordnet zu werden
o Pat. erklären, dass unsere Wahrnehmung allgemein vielen Irrtümern unterliegt, weil sie lediglich Konstruktion der Umgebung ist, die auch durch Erwartungseffekte beeinflusst wird; z.B. Hören des
klingelnden Telefons bei Erwartung eines wichtigen Anrufs
Die Arbeit mit Wahn
- alternative
Die Arbeit mit Wahn
o Veränderung von Wahn indiziert, wenn Wahn mit extremer Beeinträchtigung einhergeht
Voraussetzungen:
o Therapeut kann nachvollziehen, wie und warum sich Wahnüberzeugungen entwickelt haben
o Klarheit über die motivationale Basis für Veränderung der Wahnüberzeugungen
o Verständigung des Therapeuten und Patienten, dass die Überzeugungen eine Hypothese sind, die
wahr, teilweise wahr oder auch nicht wahr sein können
Vorgehen:
o Untersuchen der positiven und negativen Konsequenzen, die die Beibehaltung oder Aufgabe der wahnhaften Überzeugung haben könnte: anhand von Vier-Felder-Tafel
– hilft Patienten sich mit Wahninhalten auseinanderzusetzen
– dem Therapeuten liefert sie die Möglichkeit, die motivationale Lage des Patienten und die Funktion des Wahns einzuschätzen
o Bei hinreichend motivationaler Basis: alternative Erklärungen für Erlebnisse besprechen, die Rolle der Vulnerabilität, Stressoren und psychologische Mechanismen berücksichtigen
o Wenn Pat. offen dafür, direkte Infragestellung der Wahnvorstellung: Sammeln und Untersuchen von Beweisen sowie Technik des geleiteten Entdeckens; Ermutigen gezielt falsifizierende Informationen zu suchen oder Rollenspieltechniken (bei denen Pat. Rolle des Gegenparts übernimmt und eigene Überzeugungen infrage stellen muss)
Alternative zur kognitiven Umstrukturierung Interventionen der „Dritten Welle der KVT“ – eher auf Gedankenprozesse als auf Inhalte fokussieren: metakognitive und mindfulness-basierte Ansätze
o Wahnhafte Bewertungen zunächst einmal lediglich Gedanken, die kommen und gehen können
o Lernen Gedanken wahrzunehmen, ohne sie zu bewerten
o Gezieltes Umlenken der Aufmerksamkeit: Beschäftigung mit den Gedanken auf eine bestimmte Zeit limitieren
Interventionen für Negativsymptomatik
Interventionen für Negativsymptomatik
- Betonung, dass innerer oder auch äußerer Rückzug des Pat. zunächst nachvollziehbare und sinnvolle Reaktion darstellt, um sich vor weiterer Belastung zu schützen Therapeut gesteht Pat. Zeit zur Erholung explizit zu und setzt ihn nicht durch zu hohe Erwartungen unter Druck
- nach Phase der Validierung – motivationserhöhende Maßnahmen: Erarbeitung kurz- und langfristiger Ziele, dabei auf Balance zwischen Attraktivität und Erreichbarkeit achten
- individuelle Problemanalysen für Entstehung und Aufrechterhaltung erarbeiten: Verhaltensanalysen der Situationen, in denen sich Patient nicht in Einklang mit seinen Zielen verhalten hat:
o Herausarbeitung der Reaktionen auf kognitiver, emotionaler und Verhaltensebene sowie kurz- und langfristige Konsequenzen
– Faktoren, die in Zusammenhang mit Negativsymptomatik relevant sind: neuropsychologische Defizite, reizarme Umgebung, Mangel an bedeutsamen Beschäftigungsmöglichkeiten, ungewollte Effekte der Medikation, chronische Stressoren oder auch Positivsymptomatik, gesundheitliche Probleme, mangelnde Bewegung, Schlafmangel und Drogenkonsum
– Kognitive Ebene: (zweifel umstrukturieren) spez. dysfunktionale Gedanken, die geringe Erwartung von Freude und Erfolg sowie Zweifel im Hinblick auf die eigenen Fähigkeiten ausdrücken durch kognitive Umstrukturierung intervenieren
-Therapeut macht deutlich, wie durch dysfunktionale Bewertungen ein Teufelskreis aus R ckzug und Verst rkung der Symptomatik in Gang gesetzt werden kann > Umstrukturierung solcher dysfunktionalen Annahmen erfolgt durch die bekannten Techniken kognitiver Umstrukturierung
Rückfallprävention
Rückfallprävention
- Ziel: Pat. soll zukünftig frühe Anzeichen oder erste Symptome rechtzeitig erkennen
- Auswertung des Verhaltens, der Gefühle und Gedanken im Vorfeld der letzten psychotische Episoden
o empfohlen: Kalender verwenden, möglicherweise auch Freunde, Angehörige miteinbeziehen
- Bewusstsein für Anzeichen und Stressoren erhöhen
- (Katastrophisierende Bewertungen von rückfällen vermeiden - Self forfilling profecy wegen der Angst davor) möglichst Vermeidung katastrophisierender Bewertungen von Rückfällen, die durch übermäßige Sensibilisierung für Frühwarnzeichen noch verstärkt werden können – denn Bewertungen können zu Angstanstieg führen und machen somit Rückfall wahrscheinlicher > richtige Balance zwischen Sensibilisierung für Rückfälle und gleichzeitig Verhinderung von übermäßiger Angst vor Rückfällen
- als Reaktion auf Frühwarnzeichen kann ein Krisenplan erstellt werden, der Maßnahmen enthält, die in diesem Fall angewendet werden können:
o - Stressreduktion
o - Auffrischung von Therapieinhalten
o - Einholen sozialer Unterstützung
o - Einnahme von Bedarfsmedikation
o - Aufsuchen von Therapeuten oder Arzt
bei frühen Warnsignalen eher Selbstmanagement, bei späten Signalen oder ersten Symptomen eher therapeutische Hilfe gefragt
- Auseinandersetzung mit Medikation in diesem Teil der Therapie, da viele Pat. unzureichendes Vorwissen über Wirkungsweise dieser mitbringen – mangelndes Wissen kann sich negativ auf Behandlungsmotivation auswirken:
o - Pro- und Contra-Liste bei Pat., die nach Aufklärung ambivalent eingestellt sind
o - Auch auf Nebenwirkungen eingehen: entweder andere Dosis oder Umgang mit diesen lernen
(Auflistung häufiger NW und möglicher Bewältigungsstrategien)
Das „Integrierte psychologische Therapieprogramm“ (IPT)
Das „Integrierte psychologische Therapieprogramm“ (IPT)
Roder, Brenner, Kienzle und Hodel (1988)
- Fokus: Training kognitiver, kommunikativer und sozialer Fertigkeiten chronisch schizophrener Patienten
- Durchführung:
o nicht akute psychotische Patienten
o 5 aufeinander aufbauende Module: „kognitive Differenzierung“, „soziale Wahrnehmung“,
„verbale Kommunikation“, „soziale Fertigkeiten“ und „interpersonelles Problemlösen“:
-(Zuerst kongnitven prozesse steigern. Konzentration und merkfähigkeit ist wichtig für komplexeres soziales verhalten) Zunächst vermehrt kognitive Prozesse und erst später allgemeine soziale Kompetenz und andere soziale Fertigkeiten, da zunächst Grundfunktionen wie Konzentration und Merkfähigkeit eingübt werden müssen, um komplexere soziale Verhaltensweisen ausführen zu können
- ( die Programme bauen sich auf sodass die anforderungen stetig bleiben) Jedes Unterprogramm so gestaltet, dass mit zunehmender Therapiedauer Anforderungen an die Einzelnen und an die Gruppe steigen
- (schweregrad steigt)auch über die einzelnen Module hinweg steigt der Schweregrad nicht nur inhaltlich, sondern auch von hoher Strukturiertheit und Aufgabenorientierung zu vermehrten unstrukturierten, spontanen Gruppeninteraktionen an
- (zuerst sachlich dann immer emotional belastender um high expressed emotion zu reduzieren)
Übungen zun chst mit „sachlichem“ Therapiematerial, dann in sp teren Programmteilen sukzessiv emotional belastende Inhalte, um das R ckfallrisiko wegen „high expressed emotion“ zu reduzieren - Wirksamkeit (Roder, 1990; Brenner & Pfammatter, 2000):
o Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit
o Psychopathologie etwas verbessert
o das Sozialverhalten nur geringfügig verbessert - Pro: Module individuell kombinierbar, 1.-3. können alleine am Computer geübt werden; Vermeidung einer Über- oder Unterstimulierung, da Therapiematerial auf zwei Dimensionen, von einfach zu komplex und von sachlich zu emotional veränderbar; Voraussetzungen für gelingende Anwendung Motivation und Üben der Patienten (Roder et al., 1988)
- Contra: eingeschränkte Generalisierung des Verhaltens, wenig Alltagstransfer (Brenner & Pfammatter, 2000)
