שריר שלד Flashcards
1
Q
מה מכיל מפרק?
A
- סחוס
- סינוביום
- ליגמנטים
- גידים
- בורסה
2
Q
מה תפקיד הסינוביום?
A
מדובר בממברנה התוחמת את המפרק,
ותפקידה הפרשת נוזל מונע חיכוך.
3
Q
האם יש בורסה בכל המפרקים, ומה תפקידה?
A
לא, רק חלק מהמפרקים.
מדובר בשק נוזל שתפקידו להפחית חיכוך בין שתי עצמות.
4
Q
מהם שלושת סוגי המפרקים?
סיווג מבני
A
- פיברוטיים, מכילים קולגן למשל סוטרות גלגלת.
- סחוסיים, למשל בין צלעות לסטרנום.
- מפרק סינוביאלי, מכיל נוזל סינוביאלי, מאפשר תנועה.
5
Q
איזה מפרק מאפשר הכי הרבה תנועה?
A
מפרק סינוביאלי מסוג
6
Q
מהם שלושת סוגי המפרקים?
סיווג תפקודי
A
- Synarthrosis - מקובע, לא מאפשר תנועה, תואם לפיברוטי.
- Amphiarthrosis - סחוסי, מאפשר מעט תנועה, סימפזיס פוביס
- Diarthrosis - תנועה חופשית
7
Q
כמה אחוז מהחולים האונקולוגים הגרורתיים יפתחו מעורבות שלד?
A
כ-50%
בהמשך המצגת כתוב 64-80%
8
Q
מהו המקום השכיח ביותר למעורבות מחלה גרורתית בשלד?
ומדוע?
A
עמוד השדרה הגבי:
THORACIC SPINE
- Balstons vertebral plexus - פלקסוס ורידי חסר שסתומים, ניקוז פחות טוב, לגרורות “יש זמן” להתיישב שם.
מקום שני - פמור
9
Q
מהו המקום השכיח ביותר להיווצרות של שבר כתוצאה ממחלה גרורתית?
A
PROXIMAL FEMUR
50% - צוואר הירך
30% - סביב טרוכנטר
20% - סאב טרוכנטרים
10
Q
מראה רנטגני של גרורות,
גרורה ליטית
A
- גרורה ליטית
- מאופיינת בליזיס של העצם
- העצם תראה יותר רגיולוצנטרית
- ריאה תירואיד כליה
11
Q
מראה רנטגני של גרורות,
גרורה בלסטית
A
יצירה עודפת של עצם
- אזור צפוף יותר ברנגטן, רדיואופקאי
מפרישים פקטורים שמשפעלים אוסטאובלסטים:
- אנדותלין 1, VEGF, PDGF
- פועל כפרוטאזה PSA
מאפיין: פרוסטטה ב-90%.
12
Q
גרורת MIXED
A
עירוב של ליטי ובלסטי,
מאפיין:
סרטן שד.
13
Q
באיזה סוג סרטן נחשוד בממצאים של נגעים בשלד דיסטליים למרפק ולברך?
A
- ריאות
- כלייה
14
Q
SEED & SOIL מודל
A
תיאוריה להסברת מנגנון היווצרות של גרורת.
1. אנגיוגנזה
2. INVASION - פלישה לכלי דם
3. אמבוליזם - מתיישב באתר
4. אדהזיה
5. אקסטרווזציה -נוצרת גרורה
15
Q
מנגנון הליזיס של העצם
(גרורות ליטיות)
A
תאי גידול מפרישים:
TGF-b, PTHRP, IL-11
במנגנון של הפרשת RANKAL מאוסטאובלסטים,
שגורם לשפעול של קלסטיים.
16
Q
מאילומה
A
מפרישים פקטורים לשפעול אוסטאוקלסטים, והרס של עצם:
RANKL, TNF-a, MCSF, IL-6
17
Q
תופעות סיסטמיות של הרס עצם
A
- היפרקלצמיה, כאבים בעצמות, שברים פתולוגיים.
18
Q
מה הבירור במידה ואנחנו חושדים בגרורה ממקור סרטני טרם ידוע?
ומה הסבירות לגילוי המקור
A
בירור:
היסטוריה רפואית, בדיקה פיזיקלית, מעבדה, הדמייה.
הסיכוי - 85%
19
Q
מהו הבירור במידה וחושדים בגידול עצם ממקור ראשוני?
A
למשל סרקומה,
MRI, CT של העצם החשודה
20
Q
מהו גידול העצם הראשוני הנפוץ ביותר?
A
מיאלומה נפוצה:
-נפוצה יותר בגברים, שחורים
- מעל גיל 40
- ריבוי תאי פלסמה שמייצרים אימונוגלובולינים
תסימנים:
- אנמיה, עייפות
- כאבים בשלד
- מועדות לשברים פתולוגיים
- אס”כ
- היפרקלצמיה
- ירידה במשקל
21
Q
מנגנון הרס עצם במיאלומה
+מנגנון מפורט
A
גורמת להסננה של העצם עם תאי פלסמה,
מייצרים ציטוקינים שמעודדים הרס עצם.
תוצאה של כאבים מפושטים בשלד והיפרקלצמיה.
מפורט:
IL3, IL-7, TNF דיכוי בלסטיים באמצעות.
RANKL שפעול קלסטיים עם
22
Q
Punched out leisions
A
בהדמייה,
MM קלאסיים ל
23
Q
שני טיפולים סיסטמיים ל-MM
וגידולי עצם
A
- ביספוספטיים:
- עיכוב קלאסטיים
- אנאלוג של פירופוספט
- פגיעה במיטוכנדריה ואפופטוזיס - DENOSUMAB:
24
Q
DENOSUMAB
A
- נוגדן מונוקלונאלי ממקור הומני ל
RANKL.
הליגנד שמשחררים בלסטיים להפעלת קלאסטיים.
25
למה מייחסים את השיפור בשרידות של חולי סרקומה?
טיפול נאו-אדג'ובנטי.
26
סוגים של ביופסיות
27
בן 40, נגע גידולי בע"ש,
אבחנה מבדלת?
מקום ראשון - גרורה
שני - MM
28
ממברנה סינוביאלית
- עוטפת את המפרק מהחלק הפנימי של הקופסית.
- באופן תקין לא מערבת את הסחוס
- עוטף גם גידים
- שולט על הרכב הנוזל הסינוביאלי, מפרישו
- מפריש ציטוקינים דוגמת IL1 (פרו)
29
שכבות הסינוביום
מורכב משתי שכבות:
1. אינטימה, מכילה שני סוגי תאים:
- מאקרופאגים TYPE A
- פיברובלסטיים TYPE B
2. סאבאינטימה:
מכילה כלי דם ולימפה, עצבים, מאקרופאגים בכמות קטנה.
30
סינוסיטיס
דלקת של הסינוביום:
- גורמת לעלייה במאקרופגים+פיברוסלטים RA
מתקבלת התעבות אינטימה - אינטימה היפרפלסטית
- הפרשת ציטוקינים מסאב-אינטימה:
1. נאוווסקולציה
2. הזנה של האינטימה
- נוצרת הורסת את הסחוס והמפרק PANNUS
- פאנוס מפריש אנזימים פרוטאוליטים שהורסים את המפרק.
31
נוזל סינוביאלי
איך נוצר, הרכב, תפקיד, ערכים תקינים
- נוצר באולטרפילטקרציה
- מכיל חומצה הילוארונית וגלוקופרוטאינים
- תפקידו:
1. הפחתת חיכוך
2. בלימת זעזועים
3. חילוף חומרים
ערכים תקינים בנוזל:
צבע צהוב, בהיר וצלול, ויסקוזיות גבוהה.
תאים עד 200
גלוקוז, אוראה, חלבון - כמו בדם
32
כאבי פרקים - סחוס
הסחוס לא יכול היות מקור הכאב, משום שלא מכיל עצבוב.
33
סינוביטיס/ארתריטיס
סימנים קליניים
1. אודם
2. נפיחות
3. חום מקומי
4. אובדן תנועה
5. כאב
34
TENOSYNOVITIS
דלקת של המעטפת הסינוביטית של הגיד,
הנפוצים ביותר:
גידי כף יד ורגל,
שורש כף יד
רקע מכני - סוכרת, עומס
רקע זיהומי
רקע דלקתי - RA, PSA, מחלת גבישים
35
Enthesitis
התייצגות
- דלקת באתר החיבור של גיד לעצם
- רקע מכני - מרפק טניס, דורבן
- PSA, אנקילוזיס ספונדיליטיס
התייצגות:
כאב בתחילת תנועה, ללא כאב בתנועה פסיבית,
36
ארתרופתיה
שם כללי למחלה שמערבת מפרק
37
ארטריטיס=סינוביסטיס
אבחנה של דלקת במפרק:
- נסמכת על קליניקה
- לאחר בדיקה גופנית והדמיה
38
דלקת פרקים אקוטית לעומת כרונית
אקוטית עד 6 שבועות
כרונית מעל 6 שבועות
התקפי - גבישית, גאוט
39
מעורבות של MTP1
במקום ראשון גאוט
40
מפרקי DIP
מעורבים באיזו מחלת פרקים?
RA, PSA
41
אבחנה בין כאב מכני לדלקתי
דלקתי:
- בבוקר
- מוקל בפעילות מוחמר בחוסר
- קשיון בוקר מעל 30 דקות
- מדדי דלקת תקינים או מוגברים
- בבדיקה - נפיחות יתכן אודם מקומי
מכני:
- ערב
- מוחמר בפעילות מוקל במנוחה
- קשיון בוקר מתחת ל 30 דקות
- מדדי דלקת תקינים
- בבדיקה - נפיחות קלה תתכן, ללא אודם וחום
42
בדיקה גופנית -
אבחון מקור חוץ מפרקי (גיד, אנטזיס)
- רגישות מחוץ למפרק
- מגבלת תנועה במישור אחד
- כאב יותר בתנועה אקטיבית
- נפיחות ממוקמת
43
בדיקה גופנית -
אבחון מקור מפרקי
- רגישות בקו המפרק
- מגבלת תנועה בכל הכיוונים
- כאב יותר דומה בתנועה אקטיבית ופסיבית
- נפיחות קפסולרית
44
אטיולוגיות למונוארטריטיס אקוטית
- זיהום
- טראומה
- מחלת גבישים
45
אטיולוגיות למונוארטריטיס כרונית
- זיהומים
- גאוט מתקדם
- שמערב מפרק אחד RA
46
אטיולוגיות לפוליארטריטיס אקוטית
- ויראלית: צ'יקוגוניה, פרבו
- סרקואידוזיס
- Rheumatic fever
47
אטיולוגיות אוליגוארטריטיס כרונית
PSA ,ankylosing spondylitis ספונדילוארטרופתיות
- OA
48
פוליארטריטיס כרונית - אטיולוגיות
- דלקתי: PSA, SLE, RA
- לא דלקתי: OA
49
אנמיה בהקשר של דלקת פרקים?
יכולה להיות ביטוי למחלה כרונית
כמו גם היפואלבומינמיה.
ב-SLE
טרומבוציטופניה, ולימפופניה
50
דלקת פרקים
CPK מוגבר,
במה נחשוד?
מיוזיטיס
51
ניקור נוזל סינוביאלי
תקין - בהיר, צלול ללא תאים
דלקתי - 2000-50,000 לויקוציטים, בגאוט - גבישים.
ספטי - מאוד עכור ומגעיל, מעל 50,000, 90% נויטרופילים, חיובי בתרבית רק בחצי מהמקרים.
52
גבישים בנוזל סינוביאלי
אבחנה במיקרוסקופ.
מחטים - גאוט
מעוינים - פסאודוגאוט CPPD
53
כונדרוקלצינוזיס
ממצא הדמייתי מחשיד לפסאודוגאוט.
54
Osteoarthritis (OA)
- מחלה דגנרטיבית של הסחוס המפרקי
- הכי נפוצה
- ראשונית או משנית
- גורמי סיכון:
נשים
גיל מבוגר
גנטיקה
השמנה
סוכרת
- כאב מכני ולא דלקתי
ממצא קלאסי בבדיקה גופנית -
Heberden nodes: תפיחות במפרקי ה-DIP
:Bouchard's nodes - PIP
ברנטגן:
היצרות חלל מפרק, אוסטאופיטים, ציסטות
55
Septic arthritis
זיהום בקטריאלי של מפרק.
גורמי סיכון:
החלפת מפרק, סוכרת, IVDU, RA, זיהום עורי
מקור המטוגני לרוב, חדירה בטראומה,
מעצם סמוכה OA.
התייצגות:
אקוטית, מפרק נפוח, אדום וחם. חום סיסטמי (פרט לקשישים ומדוכאי חיסון).
הכי נפוץ ברך,
ב-20% מעורבות של יותר ממפרק אחד.
מעבדה:
עליה במדדי דלקת, תרבית חיובית 50%
אבחנה בניקור.
56
מטופל שמגיע עם מונוארטריטיס,
RA ברקע
במה נחשוד?
:Septic arthritis
57
אבחנה של ארטריטיס ספטית - גונוקוק
לא תהיה צמיה בתרבית,
PCR צריך.
58
אבחנה בין מחלות אוטו אינפלמטוריות/אימוניות
אוטואינפלמטורי - מולדת
אוטואימונית - נרכשת
*יש גם מחלות באמצע, ספקטרום.
59
FMF
מחלה אוטואינפלמטורית,
פגיעה בגן יחיד
60
גאוט
- 10:1 בגברים
- MTP1
- התקפית
- SELF LIMITED לרוב
- היפראוריצמיה מעל 6.8
- אבחנה - לרוב קלינית, ספק - ניקור
61
ממה נובעת היפראוריצמיה בגאוט ברוב המקרים?
לרוב בעיה בהפרשה.
מושפע ממחלות כליות, תרופות - משתנים.
62
Tophaceous gout
מחלת גאוט מתקדמת,
גבישים שמצטברים, יכולים להיות מודלקים ולהזדהם.
אופייני - אוזניים, גידים ובורסות
63
ממצאים הדמייתיים בגאוט
בצילום נראה ארוזיות,
MTP 1 היצרות של
64
:Pseudogout (CPPD)
- שקיעה של גבישי קלציום פירופוספט
- גיל מבוגר יותר
- שיכחות זהה נשים/גברים
- בעיקר ברך, ושורש כף יד קרסול
- טריגר - מחלה זיהומית, טראומה, UTI
- אבחנה - ניקור, גבישים רומבואידים
65
ממצאים הדמייתיים בפסאודוגאוט
- כונדרוקלצינוזיס - לא ספציפית
- שולחים לצילום ברכיים ושורשי כפות ידיים בכל חשד!
66
דלקת פרקים שגרונית
RA
- דלקת הפרקים הדלקתית הכי נפוצה
- שכיחות של 0.5-1%
- יותר בנשים
- 40-60
- אטיולוגיה אוטואימונית לא ברורה
- קרוב משפחה דרגה 1 פי 3, דרגה 2 פי 2
- עישון! שכיח פי 2
67
התייצגות של RA
68
נוגדנים ב RA
RF:
- IgG כנגד IgM
- לא ספציפי
- חיובי ב 70-80%
- שיוגרן
- יותר חיובי = יותר ספציפי
Anti-CCP:
- ספציפי
מחלה סרופוזיטיבית = נוגדנים חיוביים
69
:Rheumatoid nodules
- 20% מחולי RA
- באיזור לחץ אקסטנסורים דוגמת מרפק ןכף יד
- מאפיין יותר מחלה סרופוזיטיביים
70
RA סימנים הדמייתיים של
- אוסטאופניה - מאופיינת בהרס של עצם
- היצרויות במפרקים
- ארוזיות
- תפיחות ברקמה רכה
*רנטגן פחות רגיש למחלה התחלתית ויותר מתאים למחלה מתקדמת.
71
Ankylosing spondylitis (AS)
- מערבת מפרקים סאקרואיליאקליים וע"ש
- ללא טיפול - איחוי, ע"ש בקבוק
- נפוצה יותר בגברים
- אבחנה בגיל מוקדם 20-30
- אבחנה חמקמקה
- דימות מועדף MRI
72
Ankylosing spondylitis (AS)
התייצגות קלינית
- מעורבות של מפרקים נוספים
- קשר לפסוריאזיס, IBD
- 27HLAB positive in 80-90%
- NSAID תגובה טובה
- סיפור משפחתי תומך
73
כאב גב דלקתי
- מעל גיל 40
- מעל 3 חודשים
- לסרוגים כאבים בישבן
- מעיר במחצית השנייה של הלילה
- קשיון בוקר בינוני, 30-45 דקות
- עלייה קלה במדדי דלקת
74
מהו קצב ייצור האנרגיה בכל אחת מהמערכות?
1. קריאטנין פוספט - 73
2. גליקוליזה אנאירובית - 39
3. נשימה תאית - 16.7
75
שריר נתפס כאשר?
ATP אין מספיק אנרגיית
הדרושה כדי לשחרר את המיוזין מהאקטין.
76
שני סוגי עצם
1. למלרית - עצם תקינה, יכולה להיות
- קורטיקלית - מרכז העצם
- טרבקולרית - ספוגית, קרובה למפרק
2. WOVEN BONE - עצם בילדים או עצם חולה.
77
עצם למלרית - קורטיקלית
- הרוב הגדול של השלד - 80%
- עצם מסודרת מורכבת מיחידות אוסטאונים.
- haversian canals - עוברות במרכז כל אוסטאון.
- volkman canals - עוברות ב-90 מעלות להאברסיאן.
- הסידור מייצר עצם חזקה.
78
עצם למלרית - טרבקולרית
- CORTICAL/CANCELLOUS
- ספוגית ופחות דחוסה
- מתעצבת בתגובה ללחצים חיצוניים, אלסטית יותר
79
התאים שמרכיבים את העצם:
1. MSC - mesenchymal stem cell
| ומה משפיע על ההתמיינות שלהם?
תא אב מזנכימאלי, מתמיין ל:
שריר, סחוס, עצם.
- נמצא לאורך ה haversian canals, אנדוסטיום, פריאוסטיום.
- מתמיין בעקבות גירוי מתח פנים וריכוז חמצן:
גבוה + מתח פנים קטן - אוסטאובלסטים.
נמוך + מתח פנים בינוני - כונדרובלסטים.
מתח פנים גבוההה - פיברובלסטים
80
התאים שמרכיבים את העצם:
2. אוסטאובלסט
- תא ריבועי
- שני תפקידים עיקריים:
1. יצירת עצם
2. וויסות פעילות האוסטאוקלסטים
81
התאים שמרכיבים את העצם:
3. אוסטאוציטים
- 90% מרקמת השלד
- תפקידם - שימור עצם, ויסות סידן ופוספט.
- אוסטאובלסטים לשעבר שנתקעו במטריקס.
82
התאים שמרכיבים את העצם:
4. אוסטאוקלס
- מקור המטופויטי
- תפקידו העיקרי ספיגת עצם
83
Hawship lacune
האזור באוסטאוקלסט בו נעשית ספיגת העצם.
- בעל גבול משונן
- ניתן לראות תאי ענק מרובי גרעינים.
84
ECM בעצם
- אורגניים: 40%, קולגן, פרוטאגליקנים ועוד.
אנאורגניים: 60%, מינרלים, כמו קלציום םוסםט.
85
אספקת הדם לעצם
1. nutrient artery system - שני שלישים פנימיים של הדיאפיזה
2. periosteal system - נימים שמגיעים מגידים ורצועות, השליש החיצוני של הקורטקס הדיאפיזרי.
3. system epiphyseal Metaphyseal - מע' נימים עשירה באיזור המטאפיפיזרי, בילדים, ל"ד נמוך שם.
86
פריאוסטיום
שכבה חיצונית שמהווה רקמת חיבור שעוטפת את העצם.
- מפותחת בלידים
- חשובה באיחוי שבר
- CAMBIUM שכבה פנימית נקראת:
מאוד ווסקולרית ומכילה תאי אב רבים.
- עוזרת בייצור קאלוס.
87
שברים - חלוקה לפי מעורבות
1. COMPLETE - מערב את שני חלקי הקורטקס.
2. INCOMPLETE - בילדים, למשל שבר ענף ירוק, רק צד אחד של הקורטקס נשבר.
88
שברים - חלוקה לפי פתולוגיה
1. טראומה
2. פתולוגי
3. STRESS - שבר מאמץ
4. AVULSION - שבר תלישה, נפוץ בילדים, נוצר מכוח עקיף ולא חבלה ישירה בעצם.
89
AO classification
שפה משותפת לאפיון שברים:
מיקום השבר: 1,2,3,4
1- הומרוס
2- רדיוס אולנה
3- פמור
4- טיביה, פיבולה
סגמנט בעצם:
1 - פרוקסימלי
2 - דיאפיזרי
3 - דיסטלי
אותיות: A,B,C (B=wedge)
90
Salter Harris classification
סיווג לשברים בילדים, המתייחסת למיקום השבר ביחס ללוחית גדילה.
91
פריקה מול תת פריקה
פריקה - אין מגע בין המשטח המפרקי והעצם.
תת פריקה - נותר מגע בין המשטח המפרקי לעצם. SUBLUXATION
92
Length תזוזת שבר מסוג
עם חפיפה - קיצור של העצם, נפוץ יותר.
ללא חפיפה - הארכה.
93
חוק וולף
עצם מתחדשת בתגובה לכוח מכני שמופעל עליה.
ללא כוח מכני - אובדן עצם
94
Cutting cones
ריפוי עצם ברמה המיקרוסקופית.
- מבנים היסטולוגיים שמופיעים לאחר טראומה לעצם.
- בראש יש אוסטאוקלסטים שסוללים דרך לכלי דם.
- בדפנות תאי אב ואוסטאובלסטים
- בנוסף מכיל פיברובלסטיים.
95
שתי צורות ליצירת עצם
1. Intramembranous ossification:
- ריפוי ראשוני
- חיבור קשיח ללא תזוזה
- אין יצירת קאלוס
2. Endochoradl ossificatio:
- ריפוי טבעי
- מאפיין קיבוע פחות קשיח או ללא טיפול.
- ריפוי עצם שניוני
96
איך יודעים ששבר עבר איחוי?
1. קליני - יציב, קשיח, ללא כאב
2. רנטגן - קאלוס
97
שלבי איחוי עצם אנדוכונדרלי
1. המטומה - מס' דקות
2. שלקת
3. קאלוס - מס' ימים, סחוסי
4. Boney callus - 4 שבועות
5. קונסידילציה - Woven to lamellar
6. רימודלינג
*המעבר בין השלבים תלוי בתנועה וריכוז החמצן
98
גורמים שמשפיעים על ריפוי שבר
פנימיים:
אספקת דם, נזרק לפריאוסטיום, גיל, חסר עצם מטראומה, סוכרת.
חיצוניים:
ניקוטין, תרופות, דיאטה, קרינה, זיהום, קיבוע לא מתאים
99
תרופות שפוגעות באיחוי שברים
סטרואידים - שנוי במחלוקת
קווינילונים
NSAIDS
100
איך מתבטא חוק השתיים בצילומים לאבחון שבר בילדים?
נצלם את הגפה הפגועה ואת התקינה להשוואה
101
חוק ה-2 ברנטגן
- 2 מנחים
- מעל ומתחת למפרק
- 2 גפיים בילדים
- שני פרקי זמן שונים
102
מתי יש צורך בטיפול דחוף בשבר?
6 מצבים
1. שבר פריקה - סכנה למפרק ולסחוס.
2. שבר עם נזק עצבי/כלי דם
3. שבר פתוח - זיהום
4. שבר בצוואר הירך/ירך - אימובליזציה
5. שברים בחוליות - חוט השדרה
6. תסמונת מדור
103
- רדוקציה פונקציונלית
- ריפוי שניוני עם יצירת קאלוס
- קיבוע מאפשר תזוזה
104
טיפול בשברים תוך מפרקיים
- רדוקציה אנטומית מדויקת!
- ללא שום תזוזה
- ריפוי ראשוני ללא קאלוס
105
סיבוכים מוקדמים בשברים
- פגיעה ווסקולרית: נפוץ סביב ברך, מרפק, זרוע וירך. אבחון בסיטי אנגיו
- פגיה עצבית - סביב המרפק, ברך. בודקים אם תלונות נעלמות אחרי הרדוקציה.
- תסמונת מדור - בעיקר באמה ובטיביה
- זיהומים - STAPH A
106
מתי חושדים בתסמונת מדור?
1. כאב לא פרופרציונלי ללא תגובה למשככים
2. כאב בהנעה פסיבית - למשל כיפוף של הבהונות בתסמונת מדור בשוק
3. לאיסכמיה של הגפה P5:
pain, paresthesia, pallor, paralysis, pulselessness
107
שלבים בבדיקה פיזיקלית של שברים:
1. הסתכלות
2. מישוש
3. הנעה
108
שברים:
מצבים בהם יש פגיעה במנגנון יישור הברך
1. QUAD קרע של גיד ה
2. קרע של גיד הפטלר
3. שבר תשליה של הטיביאל טוברוסיטי
4. שבר בפיקה
